Spesa sanitaria e invecchiamento della popolazione: il ruolo delle patologie croniche

Vol. 8, N. 4, Ottobre-Dicembre 2007 Politiche sanitarie Spesa sanitaria e invecchiamento della popolazione: il ruolo delle patologie croniche Carmelo Scarcella 1, Annamaria Indelicato 2, Rosella Levaggi 3, Fulvio Lonati 4, Michele Magoni 4 1 Direzione generale, Asl Brescia; 2 Direzione Sanitaria, Asl Brescia; 3 Dipartimento Cure Primarie, Asl Brescia; 4 Dipartimento di Scienze Economiche, Università di Brescia Riassunto. La letteratura individua diverse cause per l aumento della spesa sanitaria e fra queste, nei paesi dell Occidente, l invecchiamento della popolazione è certamente uno dei fattori principali, soprattutto dove l indice di vecchiaia si associa anche ad indice di dipendenza sempre più elevato. Occorre tuttavia notare che non tutta la letteratura è d accordo circa il vero effetto che l invecchiamento ha sulla spesa, soprattutto se consideriamo solo quella sanitaria in senso stretto, escludendo le spese che derivano dalla long term care. Un secondo motivo importante di aumento della spesa sanitaria è certamente correlato alle malattie croniche. In questo lavoro, partendo dai dati contenuti negli archivi informatici utilizzati dall Asl di Brescia per motivi gestionali-amministrativi ci proponiamo di studiare il fenomeno della spesa nella popolazione anziana cercando di distinguere, per quanto possibile, il costo che deriva dal semplice aumento dell età da quello che può essere attribuito all aggravarsi della patologia cronica. Sebbene infatti i due fenomeni siano fra loro strettamente legati, le implicazioni dal punto di vista di policy sono molto diverse: mentre l invecchiamento della popolazione è in qualche modo un fattore inevitabile sul quale la Asl e l intero Ssn non possono agire, la malattia cronica può in qualche modo essere, se non prevenuta, almeno posticipata e/o arginata nelle sue complicanze. Parole chiave. Invecchiamento della popolazione, patologie croniche, spese sanitarie. Abstract. The growth of health care expenditure in Western countries has been explained by the theoretical and empirical literature. The process of ageing certainly plays an important role, but it is difficult to establish whether it is the real cause for a growing expenditure. Other important factors are the expenditure that is borne in the last period of life of each individual and other epidemiological factors such as the growing number of people that are affected by a chronic illness. The Asl of Brescia, which covers a population of about one million, has linked several database so that for each resident a profile of cost, details of hospitalisation, drugs, specialists visits etc, has been obtained. The linked databases determine whether they are affected by 13 different chronic illnesses. In this work we use such a dataset to evaluate the cost of patients over 65 and we tried to assess the impact of age on chronic diseases. Key words. Chronic pathologies, health care expenditures, population ageing. 1. Introduzione La spesa pubblica nei paesi industrializzati è caratterizzata da un costante aumento che diventa preoccupante in quanto sembra inarrestabile e nel tempo potrebbe diventare non sostenibile. La letteratura individua diverse cause che determinano questo trend crescente e fra queste, nei paesi dell occidente, l invecchiamento della popolazione è certamente uno dei fattori principali, soprattutto dove l indice di vecchiaia si associa anche ad indice di dipendenza sempre più elevato Secondo i più recenti dati Istat (2007) la popolazione ultrasessantacinquenne in Italia rappresenta il 19,9% del totale e dovrebbe arrivare nel 2051 al 34,3% (nel 2040 sarà inferiore solo al 35,3% del Giappone secondo le stime Oms). Gli ultraottantenni passeranno dal 4% al 10% della popolazione totale (percentuale inferiore solo al 14,1% del Giappone e all 11,1% della Svizzera). L aumento della popolazione anziana e dell indice di dipendenza pone seri interrogativi circa la sostenibilità dei sistemi finanziari moderni. Occorre tuttavia notare che non tutta la letteratura è d accordo circa il vero effetto che l invecchiamento ha sulla spesa, soprattutto se consideriamo solo quella sanitaria, escludendo le spese che derivano dalla componente socio-assistenziale della long term care.

178 Politiche sanitarie, 8, 4, 2007 La curva di costo pro capite, infatti, sebbene abbia un andamento quasi esponenziale nella fascia d età dai 65 agli 80 anni tende poi a decrescere. Questo fenomeno può essere in gran parte spiegato dal fatto che chi sopravvive dopo tale età probabilmente riesce a farlo per effetto di un patrimonio genetico migliore della media e senza ricorrere a cure particolarmente costose. Questo andamento campanulare della curva è stato spiegato in parte dalla teoria dei costi relativi all ultimo anno di vita, un fenomeno che alcuni definiscono come il costo della morte e che ha trovato qualche riscontro empirico recente (Zweifel et al., 1999 e 2004; Felder et al., 2000). Un secondo motivo importante di aumento della spesa sanitaria è certamente correlato alle malattie croniche che stanno diventando l elemento di spesa più rilevante per i sistemi sanitari moderni. Lo sviluppo e la diffusione di interventi preventivi, diagnostici e terapeutici efficaci sta portando ad un progressivo incremento della durata media della vita nell intera popolazione, ma non ad una corrispondente riduzione della morbilità. Per questa ragione vi è una prolungata convivenza del malato con la sua malattia, che di per sé induce un aumento progressivo del numero totale di soggetti trattati per patologie croniche. Tale aumento è inoltre determinato dal costante processo di medicalizzazione che tendenzialmente porta ad estendere i criteri di presa in carico di soggetti per patologie croniche. Ne consegue la rapidissima trasformazione della configurazione anagrafico-epidemiologica dell intera popolazione che, oltre a richiedere di rimodellare numerosi aspetti e regole della vita sociale, comporta inevitabili ripercussioni di natura professionale, organizzativa ed economica, sui servizi sanitari. In questo lavoro, partendo dai dati contenuti negli archivi informatici utilizzati dall Asl di Brescia per motivi gestionali-amministrativi, ci proponiamo di studiare il fenomeno della spesa nella popolazione anziana cercando di distinguere, per quanto possibile, il costo che deriva dal semplice aumento dell età da quello che può essere attribuito all aggravarsi della patologia cronica. Sebbene infatti i due fenomeni siano fra loro strettamente legati, le implicazioni dal punto di vista di policy sono molto diverse: mentre l invecchiamento della popolazione è in qualche modo un fattore inevitabile sul quale la Asl e l intero Ssn non possono agire, la malattia cronica può in qualche modo essere, se non prevenuta, almeno posticipata e/o arginata nelle sue complicanze. Il lavoro si svilupperà in questo modo: nella prossima sezione presentiamo una breve rassegna della letteratura; la sezione 3 presenta le caratteristiche del database utilizzato, mentre nella sezione 4 presentiamo i risultati dell analisi. Infine nella sezione 5 presentiamo le conclusioni della nostra analisi. 2. La crescita della spesa sanitaria La relazione fra aumento della spesa sanitaria ed età della popolazione ha ricevuto molta attenzione da parte della letteratura negli ultimi anni. Sebbene una parte consistente degli autori sostenga che l aumento dell età media della popolazione sia la causa principale dell aumento attuale e futuro della spesa sanitaria, tale opinione non è condivisa da tutti. Un primo segnale dissonante nell importanza dell effetto età sulla spesa può essere tratto dalla letteratura empirica sulla determinazione del mix fra spesa pubblica e spesa privata. I modelli basati sulla domanda che hanno come base teorica la massimizzazione della funzione di utilità dell elettore mediano trovano spesso una relazione negativa fra età e mix spesa pubblica-spesa privata sia a livello nazionale che regionale (Gouveia, 1995 e 1996; Levaggi, 2000). Tale fenomeno viene di solito giustificato con un differente livello di partecipazione della popolazione più anziana alla vita sociale (in particolare al voto), ma tale relazione spiega solo il mix fra i due tipi di spesa e non l andamento complessivo della stessa. Getzen (1992) è uno dei primi autori che cerca di studiare il fenomeno in modo più sistematico. Utilizzando un panel di dati per il periodo 1966-1988 per diversi paesi dell Oecd l autore conclude che l aumento della spesa sanitaria pro capite in questi paesi è fortemente correlato sia all aumento del reddito che a quello dell età media al punto che non è possibile distinguere fra i due fattori. Questa conclusione viene parzialmente messa in discussione da altri autori. Zweifel et al. (1999 e 2004) e Felder et al. (2000) propongono invece una diversa spiegazione che ha aperto un nuovo ed interessante dibattito in letteratura. Secondo questi autori, infatti, il costo molto elevato che si osserva per gli anziani è legato ai costi della morte che possono essere approssimati dai costi delle cure prestati nell ultimo anno di vita e non al costo di chi, pur con qualche patologia, sopravvive. Nel 1988 il 5,1% dei beneficiari di Medicare che morirono in quell anno ha generato una spesa pari al 29,1% e lo stesso rapporto stima che il costo per un deceduto sia oltre sette volte quello di un sopravvissuto. L autore, utilizzando dati per la Svizzera, sostiene alcuni punti molto importanti: l analisi della spesa per i deceduti nei due anni precedenti tale evento non mostra variazioni sostanziali con l età e in qualche modo il costo della morte è indipendente da quando avviene; inoltre se fra le variabili esplicative della spesa si introduce una variabile in grado di cogliere la distanza fra la spesa e il momento della morte, l età

C Scarcella et al: Spesa sanitaria e invecchiamento della popolazione 179 diventa una variabile molto meno significativa. La spesa sanitaria è invece sensibilmente più alta per i morti che hanno una copertura assicurativa più completa, fenomeno che può essere interpretato in termini di domanda indotta. Sebbene questo modello sia stato criticato per alcuni problemi di natura metodologica (Dow e Norton, 2002; Salas e Raftery, 2001; Seshamani e Gray, 2004a e b), tale spiegazione non può essere rifiutata a priori e ha chiare e importanti conseguenze dal punto di vista di policy. Per l Italia esistono ancora pochi studi sulla spesa legata all aumento dell età nella popolazione; come in altri settori in verità esiste anche una certa penuria di dati. Lo studio più recente sulla spesa sanitaria della popolazione anziana è rappresentato da un rapporto del Ministero della Salute che risale all anno 2000 e che dà qualche indicazione di massima circa i costi per la popolazione anziana. Per quanto riguarda singole realtà locali Mapelli (2004a e b) tratta il tema specifico della spesa sanitaria correlata ai bisogni della popolazione e all invecchiamento. L autore mostra come la spesa abbia una distribuzione abbastanza variabile sia per età che per patologia. Nobilio e Taroni (2004) esaminano la spesa nella regione Emilia-Romagna per il periodo 2000-2001 e mostrano un consistente costo collegato alla morte. Protonotari et al. (2007) studiano il problema dell assorbimento di risorse da parte della popolazione anziana nel contesto della Ausl di Bologna. Gli anziani rappresentano circa il 23% della popolazione e assorbono circa il 44% delle risorse con delle differenze abbastanza importanti nella spesa a livello distrettuale. In particolare, i distretti urbani sembrano assorbire più risorse a causa della maggiore offerta e della maggiore presenza di anziani che vivono da soli. Un quadro più completo e sistematico, soprattutto con riferimento all ipotesi dei costi dell ultimo anno di vita, viene fornito da Gabriele et al. (2006), in cui, utilizzando i dati dei costi relativi ai ricoveri di pazienti in Lombardia, Toscana, Abruzzo e Puglia si cerca di testare l ipotesi dell esistenza di una correlazione fra costo sanitario e vicinanza alla morte. Gli autori, partendo dall archivio dei deceduti nelle varie regioni, costruiscono un campione di soggetti di controllo i cui costi vengono confrontati con un campione analogo di pazienti sopravvissuti. Lo studio raggiunge alcune importanti conclusioni: viene confermato l andamento campanulare della curva dei sopravvissuti, pur con qualche variazione regionale; esiste un costo della morte che tuttavia tende a diminuire con l età. A parte alcuni aspetti di carattere tecnico, questo studio non tiene in considerazione un altro problema e cioè l impatto della tecnologia medica sull aumento di salute e della speranza di vita. Dai dati a nostra disposizione, infatti, possiamo solo notare una correlazione fra età e spesa; quello che non possiamo stabilire è il verso della causalità. Potrebbe essere infatti la tecnologia medica che, facendo aumentare la speranza di vita, crea questa correlazione. Questo tipo di legame è in parte la spiegazione dell aumento di spesa nell ultimo anno di vita: si cerca di fare il possibile per i pazienti più gravi, che forse sopravvivono qualche mese in più, ma non spiega il fenomeno completamente. Un secondo aspetto importante, che lo studio non riesce a cogliere, è l impatto della spesa per la cura delle malattie croniche sul sistema sanitario. Sebbene tali malattie si manifestino con l aumento dell età, la causa va spesso ricercata in stili di vita sbagliati mantenuti per anni prima del loro manifestarsi e su questi è possibile intervenire con la prevenzione primaria. In questo lavoro cercheremo di studiare più a fondo proprio il legame fra età e patologie croniche. 3. Spesa sanitaria per la popolazione anziana nella Asl di Brescia In questo lavoro, al fine di attribuire i costi sanitari alle diverse classi di età, anche in rapporto alla presenza di patologie croniche singole o associate, è stata utilizzata una metodologia di elaborazione integrata degli archivi informatici utilizzati dalla Asl per motivi gestionali-amministrativi, denominata Banca Dati Assistito (BDA) 1. Tale metodologia prevede di considerare soggetto preso in carico per patologia cronica l assistito che presenta, nel corso dell anno studiato, almeno una delle seguenti condizioni, evidenziabili dall analisi di uno dei database a disposizione della Asl: esenzione per la patologia; terapia farmacologia cronica specifica per la patologia; ricovero con Drg o diagnosi correlati alla patologia; prestazioni specialistiche specifiche per la patologia. La caratteristica specifica della BDA della Asl di Brescia, che la rende diversa da analoghi strumenti e che ci ha consentito di effettuare lo studio qui presentato, consiste nella ulteriore identificazione degli assistiti presi in carico per ciascuna delle patologie croniche indagate. La BDA consente, per ogni assistito, di individuare informazioni a carattere generale (età, sesso, residenza, medico curante), indici di spesa per tipo di trattamento (ricovero ospedaliero, day hospital, ri- 1 Per una descrizione completa si veda Indelicato et al., 2004.

180 Politiche sanitarie, 8, 4, 2007 covero riabilitativo, specialistica, farmaceutica) e la particolare combinazione delle diverse patologie croniche. I costi per paziente non si riferiscono alla specifica patologia, ma al totale della spesa che la Asl, come terzo pagatore, ha sostenuto per il paziente stesso. In questo modo, si assume che anche le manifestazioni concomitanti non attribuibili alla malattia cronica (per esempio, un influenza con conseguente consumo di farmaci, evento traumatico a cui segue un ricovero) si configurino come condizioni di minor salute e di peggiore qualità di vita, comunque correlate alla malattia cronica. Sono stati considerati i costi lordi attribuiti alla Asl, con l esclusione dell eventuale compartecipazione alla spesa del cittadino e dell effetto di sconti o abbattimenti, poiché soggetti a variazioni dipendenti dall evoluzione della normativa nazionale e regionale in materia. Pertanto i costi effettivamente ascritti a bilancio non trovano perfetta aderenza con quanto emerge dalla presente analisi. 4. Risultati In questo lavoro abbiamo preso in considerazione gli anni 2002 e 2004, con l obiettivo di studiare in tale periodo l evoluzione anagrafico-epidemiologica ed il correlato cambiamento nei costi per la popolazione anziana assistita. La popolazione analizzata prende in considerazione tutti i soggetti residenti e iscritti alla Asl di Brescia entro la data del 31.12.2004 con codice sanitario registrato, comprendendo anche tutti i soggetti trasferiti o deceduti nel corso dell anno e risulta formata da 1.092.201 soggetti. L età media nel 2004 era di 41,28 anni (deviazione standard = 22,48), più elevata che nel 2002 (media = 41,09, ds = 22,37) e mostra una distribuzione molto diversa anche per classi di età. Si noti come (tabella 1) all avanzare dell età il sesso femminile sia progressivamente più rappresentato con ben i tre quarti degli ultraottantacinquenni di sesso femminile. Rispetto al 2002, la popolazione totale ha subito, nell arco di due anni, un incremento del 5,3% (da 1.037.158 a 1.092.201) e tutte le classi d età sono aumentate; tuttavia l aumento della popolazione anziana è stato maggiore fino a più del doppio nella fascia tra i 75-84 anni con un incremento pari al 12,7%. È interessante notare come nelle fasce oltre i 65 anni gli uomini aumentino più delle donne. Questo dato potrebbe dipendere dal progresso della tecnologia medica soprattutto nella cura delle malattie croniche che consente agli uomini, geneticamente più deboli o con stili di vita mediamente più a rischio, di sopravvivere più a lungo. Nonostante il periodo molto breve, il dato è in linea con i più recenti dati sulle aspettative di vita della popolazione che vedono il gap fra uomini e donne ridursi. 4.1. La cronicità Aumento dell età media della popolazione e malattia cronica sono due fenomeni che nel tempo stanno diventando sempre più correlati fra loro. Il rapporto di causalità fra i due potrebbe tuttavia essere diverso per effetto della tecnologia medica. Su questa correlazione incidono infatti due differenti fattori. Le malattie croniche, soprattutto quelle degenerative, insorgono con l età; esiste quindi un legame di causalità tra l età e l aumento della cronicità. Negli ultimi anni tuttavia il progresso della tecnologia medica ha aumentato la speranza di vita degli individui con patologie croniche multiple e complesse, permettendo un aumento della vita media proprio dei malati cronici. Il rapporto di causalità è quindi di difficile definizione; in questa sezione ci limiteremo ad una prima analisi descrittiva. Prima di presentare i dati, occorre fare una premessa che aiuterà nella interpretazione degli stessi. La Asl di Brescia ha intrapreso dal 2001 un percorso volto alla diagnosi precoce delle patologie croniche e alla riduzione dei casi misconosciuti; questa politica ha portato ad un aumento dei pazienti presi in carico per patologie croniche, ma in un modo inaspettato. La tabella 2, infatti, mostra la prevalenza delle patologie croniche per età e sesso e la differenza nel- Tabella 1 - Distribuzione della popolazione della Asl di Brescia per classi di età (in anni) Classi d età 0-39 40-64 65-74 75-84 >85 Totale Asl Numerosità 534.053 362.480 105.500 68.866 21.302 1.092.201 Percentuale femmine 48,1% 49,1% 54,2% 63,9% 75,9% 50,5% Aumento percentuale rispetto al 2002 3,6% 6,2% 7,5% 12,7% 0,2% 5,3% Aumento femmine 3,3% 6,5% 6,0% 12,3% -0,2% 5,1% Aumento maschi 4,0% 6,0% 9,2% 13,3% 1,3% 5,5%

C Scarcella et al: Spesa sanitaria e invecchiamento della popolazione 181 Tabella 2 - Quadro di insieme dei presi in carico per patologia cronica per categorie d età e sesso Assistiti presi in carico per patologia cronica per categorie di età 0-39 40-64 65-74 75-84 >85 Totale Asl Numero nel 2004 28.468 109.138 70.847 52.522 14.626 275.601 Prevalenza 5,3% 30,1% 67,2% 76,3% 68,7% 25,2% Variazione prevalenza rispetto al 2002 0,5% 2,6% 6,4% 8,3% 9,9% 2,8% N. medio di patologie (solo per i pazienti con patologia cronica) 1,12 1,42 1,67 1,72 1,62 1,52 Percentuale dei presi in carico per patologia cronica di sesso femminile 48,1% 49,7% 54,2% 63,5% 75,4% 54,7% Prevalenza maschi 5,3% 29,7% 67,3% 77,1% 70,1% 23,1% Prevalenza femmine 5,3% 30,5% 67,0% 75,8% 68,2% 27,3% la prevalenza fra il 2002 e il 2004. La prevalenza dei presi in carico per patologie croniche, bassa prima dei 40 anni (5,3%), aumenta progressivamente all aumentare dell età fino ad un picco massimo del 76,3% nella classe d età 75-84, per poi diminuire negli ultraottantacinquenni. Il numero medio di patologie per i soli pazienti cronici segue un simile schema di aumento all avanzare dell età e di riduzione negli ultraottantacinquenni. Il confronto della prevalenza dei presi in carico per patologia cronica tra 2004 e 2002 mostra come l azione della Asl, volta a prendere in carico casi misconosciuti, abbia fatto aumentare in modo sensibile il numero di malati riconosciuti come cronici e come tale aumento sia stato infatti più sensibile nelle classi di età più avanzate 2. Ciò potrebbe essere determinato da due fattori: 1. una maggiore sensibilità del sistema sanitario nella presa in carico dei soggetti misconosciuti più anziani; 2. il tendenziale processo di allungamento della vita dei malati, che ha come conseguenza la maggior prevalenza di patologie croniche nella popolazione anziana. Il 54,7% dei pazienti con patologia cronica è di sesso femminile e tale percentuale aumenta con l età, ma questo dipende dal fatto che nelle classi di età più avanzata le donne sono una percentuale molto più alta degli uomini. Quando infatti si confronta la prevalenza di presa in carico per patologia cronica nei due sessi per fasce d età, si può notare che è al contrario leggermente più bassa nelle donne anziane rispetto ai maschi anziani. La presa in carico per le singole patologie croniche per classi di età è presentata nella tabella 3. Si noti come la prevalenza dei presi in carico per la maggior parte delle patologie croniche (cardiovasculopatie, diabete, E/G/duodenopatie, dislipidemie, 2 Per maggiori approfondimenti si veda Lonati et al., 2006. neoplasie, malattie endocrine, malattie autoimmuni) aumenti notevolmente con l aumentare dell età per scendere però negli ultraottantacinquenni, talora in modo drammatico come per le dislipidemie. Nel caso di neuropatie, broncopneumopatie e insufficienza renale l aumento della prevalenza dei presi in carico con l età è invece costante e comprende anche la categoria dei più anziani. Un andamento diverso presentano invece le restanti tre patologie croniche: per le epatoenteropatie la prevalenza maggiore dei presi in carico si riscontra tra gli assistiti fra i 40 e i 74 anni; per l Hiv/Aids la prevalenza maggiore dei presi in carico si riscontra nella classe tra i 40-64 anni seguita dai più giovani; per i trapianti la prevalenza maggiore dei presi in carico si riscontra nella classe tra i 40-64 anni seguita dalla classe 65-74 anni. La tabella 4 riporta i valori del 25, 50 e 75 centile delle età dei soggetti affetti per ognuna delle patologie considerate. Per tutte le malattie croniche, ad eccezione dell insufficienza renale, almeno il 50% dei pazienti ha meno di 68 anni. Le patologie croniche, soprattutto quelle determinate dallo stile di vita, cominciano quindi a pesare sulla spesa ben prima che gli individui vengano considerati anziani ai fini delle analisi. Per alcune patologie (broncopneumopatie, neuropatie, malattie endocrine, epato-enteropatie, malattie autoimmuni, Hiv/Aids, trapianti) un quarto dei pazienti presi in carico risulta relativamente giovane, sotto i 45 anni. Confrontando i centili riscontrati nel 2004 rispetto ai corrispondenti del 2002 si conferma per tutte le patologie un incremento, variabile fino ad un massimo di 5 anni. Il fenomeno appare di estremo interesse e conferma l innalzamento diffuso dell età delle popolazioni prese in carico per le patologie esaminate.

182 Politiche sanitarie, 8, 4, 2007 Tabella 3 - Numero e prevalenza dei presi in carico per diversa tipologia di patologia cronica Classi di età Patologia cronica 0-39 40-64 65-74 75-84 >85 Totale Asl Cardiovasculopatie Numero 3.978 66.296 56.673 45.126 12.606 184.679 Prevalenza 0,74% 18,29% 53,72% 65,53% 59,18% 16,91% Diabete Numero 1.774 14.418 12.858 8.863 2.115 40.028 Prevalenza 0,33% 3,98% 12,19% 12,87% 9,93% 3,66% E/G/Duodenopatie Numero 2.512 13.253 10.385 8.804 2.531 37.485 Prevalenza 0,47% 3,66% 9,84% 12,78% 11,88% 3,43% Dislipidemie Numero 592 13.068 11.284 6.244 486 31.674 Prevalenza 0,11% 3,61% 10,70% 9,07% 2,28% 2,90% Neoplasie Numero 2.030 13.223 9.136 5.887 1.175 31.451 Prevalenza 0,38% 3,65% 8,66% 8,55% 5,52% 2,88% Neuropatie Numero 5.743 9.214 5.674 5.739 1.807 28.177 Prevalenza 1,08% 2,54% 5,38% 8,33% 8,48% 2,58% Broncopneumopatie Numero 7.688 6.991 5.537 5.699 1.958 27.873 Prevalenza 1,44% 1,93% 5,25% 8,28% 9,19% 2,55% Malattie endocrine Numero 3.257 8.190 3.279 2.358 624 17.708 Prevalenza 0,61% 2,26% 3,11% 3,42% 2,93% 1,62% Epato-enteropatie Numero 1.970 5.676 1.944 446 40 10.076 Prevalenza 0,37% 1,57% 1,84% 0,65% 0,19% 0,92% Malattie autoimmuni Numero 837 1.756 727 464 84 3.868 Prevalenza 0,16% 0,48% 0,69% 0,67% 0,39% 0,35% Insufficienza renale Numero 246 902 844 928 309 3.229 Prevalenza 0,05% 0,25% 0,80% 1,35% 1,45% 0,30% Hiv/Aids Numero 1.265 1.717 114 6 1 3.103 Prevalenza 0,24% 0,47% 0,11% 0,01% 0,00% 0,28% Trapianti Numero 117 366 71 1 0 555 Prevalenza 0,02% 0,10% 0,07% 0,00% 0,00% 0,05% Tabella 4 - Descrizione per età dei soggetti presi in carico per le diverse patologie croniche Età Incremento tra 2004 e 2002 Patologia cronica 25 50 75 Media DS 25 50 75 Cardiovasculopatie 59 68 77 67,5 12,8 1 1 2 Diabete 59 67 75 66,1 13,4 1 1 1 E/G/Duodenopatie 56 67 76 65,3 15,1 1 1 1 Dislipidemie 58 66 73 65,4 10,9 2 2 2 Neoplasie 55 65 73 63,3 14,4 1 1 - Neuropatie 43 63 75 58,8 20,4 3 3 2 Broncopneumopatie 37 63 76 54,9 25,9 1 1 2 Malattie endocrine 44 57 70 56,3 17,9 2 1 1 Epato-enteropatie 42 55 64 53,4 14,2 2 1 2 Malattie autoimmuni 42 57 68 54,4 18,7 1 2 3 Insufficienza renale 58 71 79 67,0 16,4 2 2 2 Hiv/Aids 37 41 47 42,6 10,4 3 4 5 Trapianti 41 53 61 50,0 14,4 1 1 2

C Scarcella et al: Spesa sanitaria e invecchiamento della popolazione 183 4.2. Il consumo di risorse sanitarie In questa sezione presentiamo alcuni dati di costo per la popolazione assistita dalla Asl di Brescia, cercando dove possibile di distinguere fra i costi derivanti dall età e quelli che conseguono alle patologie croniche. L Asl di Brescia nel 2004 ha avuto una spesa lorda complessiva (per le tre voci prese in considerazione e cioè ricoveri, farmaci, specialistica) di 948 milioni di euro, pari ad una spesa per assistito di 868 euro. I soggetti presi in carico per patologie croniche, che rappresentano il 25% della popolazione assistita (275.601/1.092.201), erano responsabili del consumo del 72% delle risorse (683 milioni) con una spesa pro capite di 2479 euro rispetto ai 324 euro di chi non ha patologie croniche. La figura 1 riporta i dati di costo totale e pro capite per classi di età. Come possiamo notare, la spesa totale ha un andamento campanulare con una crescita costante con l età fino a un massimo in corrispondenza della classe di età 70-79 anni per poi scendere in modo drastico. La spesa pro capite, a parte il picco di spesa nel primo anno d età, ha un Milioni 0 50 100 150 200 250 <1 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 >100 Ricoveri Farmaceutica Specialistica (a) 0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 <1 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 >100 (b) Figura 1 - (a) Consumo assoluto risorse sanitarie. (b) Consumo pro capite risorse sanitarie.

184 Politiche sanitarie, 8, 4, 2007 Tabella 5 - Consumo pro capite di risorse sanitarie per classi di età e presa in carico per patologia cronica, Asl di Brescia BDA 2004 Classi età Senza patologia cronica Con patologia cronica Differenza percentuale di spesa pro capite portatori patologie croniche N. assistiti Spesa N. assistiti Spesa versus non portatori pro capite pro capite <1 10.705 1.288 196 8.658 6,7 X 1-9 93.796 217 3.334 7.799 35,9 X 10-19 96.079 188 3.359 5.786 30,7 X 20-29 127.253 298 6.036 7.755 26,1 X 30-39 177.752 323 15.543 4.992 15,5 X 40-49 137.622 281 27.191 5.894 21,0 X 50-59 87.005 348 49.249 5.171 14,9 X 60-69 49.746 469 69.395 5.403 11,5 X 70-79 23.331 647 64.207 5.770 8,9 X 80-89 9.760 789 31.210 5.301 6,7 X 90-99 3.417 647 5.818 4.057 6,3 X >100 134 353 63 2.184 6,2 X Totale Asl 816.600 324 275.601 2.474 7,6 X andamento simile con crescita costante con l età fino a un massimo in corrispondenza della classe di età 80-89 anni per poi decrescere. Ricoveri e spesa farmaceutica sono le due componenti più dinamiche di tale spesa. Il grafico appena presentato conferma quanto evidenziato nella parte introduttiva: la spesa aumenta in modo quasi esponenziale con l aumentare dell età, ma diminuisce nei grandi anziani. Ciò che il grafico non mostra è però quanto giochi la prevalenza delle patologie croniche all interno delle singole fasce d età. Nella tabella 5 vengono presentati i costi pro capite per età e presa in carico per patologia cronica. Ciò che emerge è che per i soggetti non presi in carico per patologie croniche il costo, dopo il picco del primo anno di vita, aumenta costantemente con l età, ma con costi pro capite abbastanza modesti. Il costo pro capite dei presi in carico per patologie croniche non risulta invece correlato con l avanzare dell età, ma anzi è più elevato proprio per le categorie d età più giovani, ove sono presenti i malati cronici più severi e più bisognosi di cure. La presenza di una patologia cronica sembra dunque il vero elemento che determina un aumento consistente della spesa e sembra in realtà il vero driver della spesa stessa. Questa affermazione può essere meglio compresa utilizzando i dati presentati nella figura 2. Nella figura 2 per ogni singola patologia cronica viene confrontato il costo tra anziani (> 65 anni nella barra superiore) e non anziani. Per tutte le patologie, ad eccezione dei trapianti, la spesa per gli anziani risulta superiore ma, ad eccezione di broncopneumopatie e malattie endocrine, la differenza si assesta intorno al 30-50% in più. Quasi simile il costo nel caso di Hiv/Aids e insufficienza renale. Confrontando i dati della tabella 5 con quelli della figura 2 appare quindi chiaro che la patologia cronica aumenta il costo in modo molto sensibile. Questo effetto è anzi più marcato nei giovani che negli anziani. Va tenuto inoltre conto che negli anziani è maggiore la probabilità di avere altre patologie associate 3 e che quindi il maggiore costo potrebbe essere dovuto alla concomitanza di più patologie negli stessi individui. Nella figura 3 vengono riportate le associazioni per alcuni tra i gruppi di copatologie più frequenti (in cui il singolo individuo può comparire in un solo gruppo). Anche in questo caso la spesa per gli anziani risulta superiore con una differenza moderata, ad eccezione delle broncopneumopatie isolate ove la differenza è notevole. 5. Conclusioni La spesa sanitaria sia pubblica che privata mostra, dopo il rallentamento dei primi anni del 2000, un nuovo costante aumento. Le cause di tale fenomeno sono state a più riprese spiegate dagli economisti 4. Una delle cause che con sempre maggiore forza viene proposta per la crescita della spesa pubblica è rappresentata dall aumento della popolazione anziana. Tale causa è anche forse una delle più di- 3 A questo proposito e con riferimento al diabete si veda Scarcella et al., 2006. 4 Per una rassegna si veda Levaggi e Capri, 2007, capitolo 1.

C Scarcella et al: Spesa sanitaria e invecchiamento della popolazione 185 Trapianti 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 16.000 18.00 Insufficienza renale Hiv + Aids E/G/Duodenopatie Neoplasie Dislipidemie Neuropatie Broncopneumopatie Malattie autoimmuni Epatoenteropatie Diabete Cardiovasculopatie Malattie endocrine Ricoveri Farmaceutica Specialistica Figura 2 - Spesa pro capite per patologia: confronto anziani/non anziani. battute in quanto sempre di più appare chiaro che il legame che esiste fra spesa sanitaria ed invecchiamento della popolazione non è così lineare come si potrebbe immaginare. Infatti, la spesa sanitaria riferita a questa popolazione ha un andamento campanulare: cresce nelle fasce di età fino ai 75-80 anni e poi decresce. Parallelamente all invecchiamento della popolazione aumentano i presi in carico da parte del Ssn per malattie croniche ed aumenta il numero di pazienti anziani cronici. Tale fenomeno è legato a diverse cause: certamente l invecchiamento della popolazione, dal momento che le principali patologie croniche sono di tipo degenerativo, ed inoltre un miglioramento tecnologico che consente di sopravvivere anche ai malati pluripatologici. In questo studio abbiamo utilizzato i dati della Banca Dati Assistito della Asl di Brescia per studiare questi due fenomeni fra loro correlati e cioè la spesa per la popolazione anziana e quella per le patologie croniche. La nostra analisi presenta uno studio della spesa media pro capite lorda a livello di popolazione per l anno 2002-2004 e conferma l andamento campanulare della spesa sanitaria rapportata all età. Nel nostro lavoro abbiamo inoltre preso in considerazione i costi che possono essere attributi alla cronicità e abbiamo notato come, soprattutto in presenza di pazienti pluripatologici, la malattia cronica sia un driver molto più importante dell età nell aumentare la spesa. Questa conclusione è in parte supportata dall osservazione che per i grandi anziani, almeno dal punto di vista sanitario, si spende meno che per pazienti più giovani. Questi individui hanno infatti di solito un patrimonio genetico migliore e arrivano ad età avanzate proprio perché non sono affetti da patologie croniche importanti. Questo studio è molto interessante in quanto, sebbene i due fenomeni siano legati, gli effetti e gli interventi dal punto di vista della politica sanitaria sono tuttavia molto differenti. Le patologie croniche, soprattutto quelle più diffuse, hanno alcune caratteristiche importanti: da un lato il loro costo dipende dalla presenza di copatologie che spesso ne individuano la gravità. A questo proposito, Scarcella et al. (2006) fanno notare come la curva del costo del diabete sia esponenziale. Mentre un diabetico non complicato costa circa 30 euro in più del costo medio, già la presenza di una copatologia cardiovascolare fa quasi duplicare il costo. Inoltre molte di queste patologie possono essere utilmente prevenute e si può ritardare la degenerazione mediante l adozione di un corretto stile di vita. Questo elemento è molto importante e mette in luce ancora una volta l importanza della prevenzione primaria.

186 Politiche sanitarie, 8, 4, 2007 Cardiovasculopatie isolate 0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 4.500 5.000 Broncopneumopatie isolate Neoplasie isolate Diabete isolato E/G/Duodenopatie isolate Diabete + Cardiovasculopatie Cardiovasculopatie + Dislipidemie Diabete + Cardiovasculopatie + Dislipidemie Neoplasie + Cardiovasculopatie Cardiovasculopatie+E/G/Duodenopatie Ricoveri Farmaceutica Specialistica Figura 3 - Spesa pro capite per copatologie più frequenti: confronto anziani/non anziani. Bibliografia Dow WH, Norton EC (2002), The red herring that eats cake: Heckit versus two-part model redux, Triangle Health Economics, Working Paper Series, n. 1, University of North Carolina at Chapel Hill. Felder S, Meier M, Schmitt H (2000), Health care expenditure in the last months of life, J Health Econ, 19: 679-695. Gabriele S, Cislaghi C, Costantini F et al. (2006), Demographic factors and health expenditure profile by age: the case of Italy, ENEPRI Research report, n. 18, maggio. Getzen TE (1992), Population aging and the growth of health expenditures, J Gerontol, 47: S98-104. Gouveia M (1995), Majority rule and the public provision of a private good, Public Choice, 1: 1-24. Gouveia M (1996), The public sector and health care, International Tax and Public Finance, 3: 329-349. Indelicato A, Lonati F, Saleri N, Buzzetti R (2004), La Banca

C Scarcella et al: Spesa sanitaria e invecchiamento della popolazione 187 Dati Assistito: le persone con patologia cronica prese in carico nell ASL della provincia di Brescia nell anno 2002, a cura della Asl di Brescia, luglio. Istat (2000), Rapporto annuale. La situazione sociale del paese nel 2000, Roma. Levaggi R (2000), Health care expenditure across Oecd countries: a public choice approach, Economia Internazionale, LIII, 2: 203-220. Levaggi R, Capri S (2007), Economia sanitaria, Milano, Franco Angeli. Lonati F, Saleri N, Magoni M, Buzzetti R, Indelicato A (2006), Le persone con patologia cronica prese in carico nell Asl di Brescia: 2002-2004, a cura della Asl di Brescia. Lubitz JD, Riley GF (1993), Trends in Medicare payments in the last year of life, NEJM, 328: 1092-1096. Istat (2007), Statistiche demografiche, http://demo.istat.it/ pop2007/index.html. Mapelli V (2004), Bisogni sanitari, consumi e spesa nella base dati di una Asl lombarda, in Fiorentini G (a cura di), I servizi sanitari in Italia 2004, Bologna, Il Mulino, pp. 147-170. Mapelli V (2004), Invecchiamento della popolazione e spesa sanitaria, Monitor, 11: 11-21. Ministero della Salute (2000), Stato di salute e prestazioni sanitarie nella popolazione anziana, Roma. Protonotari A, Buriani A, Mezzetti F et al. (2007) Analisi economica sull assorbimento di risorse da parte della popolazione anziana dell Ausl di Bologna, Politiche sanitarie, 8: 89-94. Salas C, Raftery JP (2001), Econometric issues in testing the age neutrality of health care expenditure, Health Econ Letters, 10: 669-671. Scarcella, Indelicato A, Lonati F et al. (2006), Il costo del diabete: l esperienza della Asl di Brescia, Pharmacoeconomics Italian Research Articles, 8 (2): 95-146. Schellhorn M, Stuck AE, Minder CE, Beck JC (2000), Health services utilization of elderly Swiss: evidence from panel data, Health Econ, 9: 533-545. Seshamani M, Gray A (2004a), Ageing and health care expenditure: the red herring argument revisited, Health Econ, 13: 303-314. Seshamani M, Gray A (2004b), A longitudinal study of the effects of age and time to death on hospital costs, J Health Econ, 23: 217-235. Smith RB (2005), An alternative perspective of information asymmetry: implications for consumer authority in physician services market, J Econ Manag Strategy, 14: 665-699. Taroni F, Nobilio L (2004), Concentrazione e persistenza della spesa sanitaria: evidenze empiriche e implicazioni per le politiche sanitarie, in G Fiorentini (a cura di), I sevizi sanitari in Italia, 2004, Bologna, Il Mulino. Zweifel P, Felder S, Werblow A (2004), Population ageing and health care expenditure: new evidence on the Red Herring, The Geneva Papers on Risk and Insurance, 29 (4): 652-666. Zweifel P, Felder S, Meier M (1999), Ageing of population and health care expenditure: a red herring?, Health Econ, 8: 485-496.