Approccio diagnostico e monitoraggio i del Dolore Vittorio Guardamagna IPAS Unità Operativa Complessa di Cure Palliative e Medicina del Dolore AO G.Salvini Garbagnate Milanese Direttore Furio Zucco
Strutture nervose e Dolore Tl Talamo NEURONE DI TERZO ORDINE ENCEFALO Corteccia Vie neuromodulatorie discendenti NEURONE DI SECONDO ORDINE stimolo MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE CUTE O VISCERI RECETTORE
Valutazione del Paziente algico La valutazione del paziente deve basarsi su: anamnesi clinica esame obiettivo generale e specifico raccolta dati algologici e sintomatologici analisi dati strumentali analisi dei dati laboratoristici raccolta dati funzionali raccolta dati di contesto
Valutazione del Paziente algico ANALISI DATI STRUMENTALI COMUNI Radiologia tradizionale T.A.C. R.M.N. E.M.G. P.E.S.S. Scintigrafia ossea total body Ecografia
Valutazione del Paziente algico ANALISI DATI STRUMENTALI NON COMUNI PE P.E.T. Valutazioni funzionalità sensitive Valutazioni ergonomiche Termografia
Valutazione del Paziente algico ANALISI DEI DATI LABORATORISTICI EMATOCHIMICI: - flogosi aspecifica - flogosi specifica - infettivologici - markers oncologici - endocrini URINARI FECI ALTRI SECRETI
Verso una classificazione del Dolore neuropatico basata sui meccanismi patogenetici Sintomi e segni Meccanismo patogenetico Terapia specifica del dolore Woolf CJ, Bennet GJ, Doherty M et al. Towards a mechanism - based classification of pain? Pain 1998; 77:227
Patogenesi del Dolore vertebrale Meccanocettori Articolari (d. nocicettivo) Componente neuropatica
Valutazione clinica del Dolore
LEGGE 38 15 Marzo 2010 (GU 19-3-2010) Art. 6 Progetto OSPEDALE- TERRITORIO senza dolore Art. 7 Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all interno della cartella clinica
Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Qualitative Quantitative Temporali
Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Qualitative Vengono in genere definite attraverso l utilizzo di aggettivi ad es. urente, a scarica, compressivo, a tenaglia, a morsa, a puntura
Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Qualitative Definiscono anche le caratteristiche causali che cosa provoca e calma il dolore spaziali dove nasce e dove si irradia
Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative VENGONO IN GENERE VALUTATE ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPO SEMANTICHE: aggettivi quantitativi NUMERICHE: 0-10; 0-100; 0-3 ANALOGICHE: lineari, colori
Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative È FONDAMENTALE Adeguare la scala al paziente Utilizzare la stessa scala Definire sempre il min. e il max.
Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative VALUTAZIONI SEMANTICHE: aggettivi quantitativi assente, lieve, forte, fortissimo (4 items) assente, leggero, medio, forte, insopportabile (5 items)
Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative SCALE NUMERICHE 0-10 0-100 0-3
Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative Scala categorica NUMERICA
Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative VALUTAZIONI ANALOGICHE LINEARI VAS verticale, orizzontale COLORI grigi, rossi
Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative SCALE ANALOGICHE Lineari Il più forte dolore Scala VAS verticale 10 cm Nessun dolore
Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative SCALE ANALOGICHE Colori Nessun dolore Il massimo dolore Nessun dolore Il massimo dolore
Il Dolore nel Paziente Scala verbale Scala descrittiva dell intensità ità del dolore Molto Nessuno Lieve Moderato Intenso intenso Il peggiore possibile Scala delle facce di Wong- Baker 1: Adattata da: Jacox A et al. 2. Da Wong D.C., et al. Copyrighted by Mosby, Inc.
Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Temporali quanto dura ore al giorno (es. min, ore) (es. 3 ore) durante la giornata (es. di notte) ) ciclicità ità (es. di notte)
Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Temporali DOLORE ACUTO segnale d allarme in presenza di specifica lesione tissutale t DOLORE CRONICO dolore che si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia
Esempi di Dolore Acuto Dolore chirurgico e post-operatorio Dolore da lesione osteo articolare (frattura) Dolore da spasmo organo cavo (colica) Dolore da parto Dolore ischemico miocardico Dolore da ischemia acuta arteriosa periferica Dolore cefalalgico
Esempi di Dolore Cronico DOLORE DEGENERATIVO muscolo/osteo/articolare / ti l DOLORE NEUROGENO DOLORE DA ISCHEMIA CRONICA
Breakthrough Pain Dolore INTERCORRENTE che si manifesta con riacutizzazioni indipendenti d o no da cause evidenti Intens sità Do olore Dolore Dolore soglia Dolore tempo
Il Dolore nel Paziente METODICHE DI VALUTAZIONE MONODIMENSIONALI (ad es. intensità) Scale, Indici, ecc. MULTIDIMENSIONALI Questionari (McGill Pain Questionnaire) Metodo P.Q.R.S.T.
Metodiche MULTIDIMENSIONALI Questionario di McGill del Dolore Parte 1. Dove è localizzato il Dolore? Parte 2. Come è il Dolore? Parte 3. Come cambia nel tempo? Parte 4. Quanto forte è il suo Dolore?
Il Dolore nel Paziente - Valutazione L estensione del dolore, locale o riferito, e le sue eventuali irradiazioni i i si riportano su una mappa metamerica del dolore
Il Dolore nel Paziente - Valutazione Valutazione somatosensitiva Distribuzione dei dermatomeri cutanei
Metodiche di Valutazione (PQRST) P. Palliative Provocative Q. Quality R. Radiation S. Severity Cosa calma il Dolore? Cosa provoca il Dolore? Caratteristiche Si irradia, dove? Quanto? (scale) T. Timing Quando? AGGIUNGERE: SEDE O SEDI
PQRST.
Metodiche di Valutazione (PQRST) P. 1-Palliative Cosa calma il Dolore? 2-Provocative Cosa provoca il Dolore? ESEMPI di RISPOSTA A P 1 Se mi sdraio il Dolore passa Se rannicchio le gambe il Dolore passa Nessun farmaco antiinfiammmatorio mi calma il Dolore Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi
Metodiche di Valutazione (PQRST) P. 1-Palliative Cosa calma il Dolore? 2-Provocative ESEMPI di RISPOSTA A P 2 Se mi sdraio il Dolore peggiora Cosa provoca il Dolore? Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore Se cammino 50 metri compare il Dolore Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile Vento e freddo fanno comparire il Dolore Il Dolore compare quando bevo vino bianco
Metodiche di Valutazione (PQRST) Q. Quality Tipologia di definizione Che caratteristiche ha il suo Dolore? Comprimente A scarica elettrica A morsa, stringente A crampo A coltellata Bruciante Battente Pulsante Altro
Metodiche di Valutazione (PQRST) S. Severity Quanto è forte? È possibile, una volta scelta la scala da utilizzare, chiedere al paziente una valutazione specifica: del Dolore attuale del valore minimo e massimo nell ultima settimana del valore durante le crisi i (Dolore accessionale) L importante è valutare nel tempo ciascun paziente utilizzando sempre la stessa scala
Metodiche di Valutazione (PQRST) T. Timing Quando le compare il Dolore? Esprime le caratteristiche temporali e dipende molto dalla specificità e dall approfondimento dell intervista da parte del sanitario. Si tratta di una valutazione molto importante
Metodiche di Valutazione (PQRST) T. Timing Quando? Devono essere evidenziate con opportune domande le caratteristiche temporali del Dolore Circadiane giornaliere Settimanali Mensili Annuali
Metodiche di Valutazione (PQRST) T. Timing Quando? Devono essere evidenziate con opportune domande le caratteristiche temporali del Dolore RELATIVE ALLA CONTINUITÀ RELATIVE ALL ACCESSIONALITÀ ACCESSIONALITÀ (ad es. n. episodi/die)
Metodiche di Valutazione La sola raccolta dei dati anamnestici algologici, attraverso l analisi delle caratteristiche del Dolore, è in grado di facilitare la DIAGNOSI PATOGENETICA
Il Dolore nel Paziente Insieme alla valutazione del Dolore sta sempre più diffondendosi, sia in clinica, sia nelle sperimentazioni, la rilevazione di: CONSUMO DI ANALGESICI INDICI E SCALE DI AUTONOMIA INDICI DI QUALITÀ DI VITA ALTRI SINTOMI CORRELATI
Il Dolore nel Paziente Indice di autonomia A.D.L. Activities of Daily Living S.I.P. B.P.I. P.D.I. P.A.I.R.S. Sickness Impact Profile Brief Pain Inventory Pain Disability Index Pain And Impairment Relationship Scale
Il Dolore nel Paziente Scala A.D.L. (Index of Indipendence in Activities of Daily Living) FARE IL BAGNO VESTIRSI USO DEI SERVIZI IGIENICI SPOSTARSI CONTINENZA ALIMENTARSI
Il Dolore nel Paziente QUALITÀ DI VITA Propria personale esperienza, connessa alla percezione di: Stato t funzionale Livello di autonomia Benessere psicosociale Stato di salute Sintomi della malattia Effetti del trattamento
Il Dolore nel Paziente OBIETTIVI DELLA VALUTAZIONE Definire una diagnosi algologica, se possibile analizzando il/i meccanismo/i patogenetico/i Classificare la patologia algologica utilizzando le codifiche più accettate I.C.D. 9 CM: in uso amministrativo clinico IASP:in I.A.S.P.: uso algologico
Il Dolore nel Paziente CLASSIFICAZIONE I.C.D. ICD 9CM IASP I.A.S.P. NON C È CORRISPONDENZA BIUNIVOCA
Il Dolore nel Paziente CLASSIFICAZIONE ESEMPIO N. 1 Definizione Codifica I.C.D. 9 CM Radicolite lombare 724.4 IASP I.A.S.P. Radicolopatia lombo-sacrale l da osteoartrosi XXVI-5.5 R
Il Dolore nel Paziente CLASSIFICAZIONE ESEMPIO N. 2 Definizione Codifica I.C.D. 9 CM Radicolite lombare 724.4 IASP I.A.S.P. Radicolopatia lombo-sacrale l da stenosi articolare XXVII-6 R
Il Dolore nel Paziente CLASSIFICAZIONE ESEMPIO N. 3 Definizione Codifica I.C.D. 9 CM Radicolite lombare 724.4 IASP I.A.S.P. Radicolopatia lombo-sacrale in F.B.S.S. XXVI-10 R
Il Dolore nel Paziente OBIETTIVI DELLA VALUTAZIONE Valutare l autonomia del paziente Valutare l aspettativa di vita Valutare le possibilità tecniche di approccio terapeutico Elaborare la strategia terapeutica algologica Valutare l efficacia
Tecniche antalgiche e livelli d azione Talamo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi) NEURONE DI SECONDO ORDINE NEURONE DI TERZO ORDINE TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (SCS) ) ENCEFALO TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (DBS) (D.B.S.) FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE RECETTORE