IL SISTEMA NERVOSO Dott.ssa Anna Gaudenzi UO Neurologia - Ospedale di Conegliano ULSS7-Pieve di Soligo
Anatomia e Fisiologia Emisfero Il Sistema Nervoso è costituito da: - cervello (o encefalo): all interno del cranio (emisferi, cervello basale, cervelletto, tronco encefalico..) - midollo spinale: all interno del canale vertebrale -nervi cranici e periferici: dal cervello e dal midollo spinale verso i muscoli, la cute, gli organi, (fibre efferenti) e viceversa (fibre afferenti)
Anatomia e Fisiologia L unità di funzionamento del sistema nervoso è la cellula nervosa (o neurone). Essa è formato da un corpo cellulare e un prolungamento (assone), attraverso il quale entra in contatto con gli altri neuroni. La cellula nervosa funziona come una piccola pila, emette dei segnali di tipo elettrico e comunica con le altre cellule nervose tramite una corrente elettrica che viaggia lungo gli assoni e viene trasmessa attraverso le sinapsi. Le cellule nervose sono riunite in gruppi di cellule che presiedono alle varie attività dell organismo. Esistono perciò gruppi che regolano il movimento, gruppi che regolano la parola, altri la sensibilità tattile, dolorifica e termica, la vista, l udito, il gusto, l olfatto, l equilibrio, etc.
Anatomia e Fisiologia Tra le varie funzioni regolate dall attività cerebrale, è utile, a fini didattici, distinguere tra: Vita vegetativa, per il funzionamento degli organi, del respiro, della circolazione del sangue, etc.. I suoi centri di controllo sono nel cervello basale; quando viene a mancare la loro funzione si ha la morte del paziente Vita di relazione (quella che ci permette di avere rapporti con i nostri simili), per la funzione dei muscoli volontari, che permettono il movimento, la parola, etc.. I suoi centri sono nella corteccia, parte superficiale del cervello; quando viene a mancare rimane solo una vita vegetativa
Segni e Sintomi Terminologia Sintomo è quello che il paziente vi dice Segno è quello che vedete voi
Segni e Sintomi Terminologia Occhi Miosi: pupille piccole Midriasi: pupille grandi Anisocoria: asimmetria del diametro delle pupille Deviazione dello sguardo Parola Afasia: incapacità ad esprimersi con la parole (afasia motoria) e/o a comprendere il significato delle parole (afasia sensitiva). L afasia è globale se sono presenti entrambe. Disartria: incapacità a pronunciare correttamente le parole.
Segni e Sintomi Terminologia Forza Plegia: mancanza completa di forza (incapacità totale a muovere un arto) Paresi: deficit parziale di forza (incapacità parziale) Questi termini possono essere preceduti dai prefissi: mono-: interessamento di un solo arto; emi-: se sono coinvolti il braccio e la gamba dello stesso lato; para-: se ci si riferisce agli arti inferiori; tetra- se sono interessati tutti e quattro gli arti (le due braccia e le due gambe).
STATO DI INCOSCIENZA/COMA Un paziente privo di coscienza (o in stato di incoscienza) è quello privo della vita di relazione: non parla, non ha movimenti attivi presenta solo le funzioni della vita vegetativa (cioè quelle funzioni che avvengono senza che noi ce ne accorgiamo : il respirare, il battito cardiaco..) Condizione opposta è il paziente vigile, in cui le funzioni della vita di relazione sono conservate. Tra queste due forme ci sono situazioni intermedie, in cui il paziente può rispondere al richiamo di stimoli verbali o dolorosi.
STATO DI INCOSCIENZA/COMA Per definire queste condizioni occorre chiamare il paziente e cercare di fargli eseguire comandi semplici come aprire gli occhi, tirare fuori la lingua, o anche apportare uno stimolo doloroso (torcere il capezzolo o comprimere l unghia); se il paziente risponde prontamente è solo sonnolento, invece se la risposta è lenta e confusa si dice che è in stato soporoso. Quindi, dal più grave al meno grave: - Incosciente - Soporoso (risponde solo a stimoli intensi) - Sonnolento (risponde a stimoli lievi) - Vigile Si parla di Paziente Confuso riferendosi al contenuto del discorso
Cosa fare Di fronte ad un paziente in stato di incoscienza bisogna valutare: A (la pervietà delle vie aeree), B (se il paziente respira), C (se ci sono i segni di circolo MOTORE). In caso negativo va iniziata la RCP, altrimenti va messo in posizione laterale di sicurezza.
STATO DI INCOSCIENZA/COMA Il COMA è uno stato di incoscienza prolungato, dovuto a un danno/sofferenza (permanente o reversibile) della corteccia cerebrale. Le cause possono essere varie: traumi, mancanza di ossigenazione, sostanze tossiche, ipo/iperglicemie etc.. Il pz in coma: - mantiene la vita vegetativa se adeguatamente assistito; - perde il riflesso della deglutizione; - la lingua cade all indietro occludendo le vie aeree; - risponde in maniera variabile (poco o nulla) agli stimoli esterni
GLASGOW COMA SCALE (GCS) Apertura degli occhi: - spontanea 4 - allo stimolo verbale 3 - allo stimolo doloroso 2 - assente 1 Risposta verbale: - appropriata 5 - confusa 4 - inappropriata 3 - incomprensibile 2 - assente 1 Risposta motoria: - esegue su richiesta 6 - localizza il dolore 5 - allontana il dolore 4 - flette 3 - estende 2 - nessuna risposta 1 Totale 3-15
STATO VEGETATIVO e STATO DI MINIMA COSCIENZA Lo stato vegetativo è una condizione di possibile evoluzione del coma caratterizzato dalla ripresa della veglia, ma senza contenuto di coscienza e consapevolezza di sé e dell'ambiente circostante. Viene definito persistente se protratto nel tempo e permanente quando si presume che sia irreversibile (anche se questo aspetto è oggi molto dibattuto) Nello stato di minima coscienza il paziente presenta comportamenti minimi che dimostrano una consapevolezza di sé o dell ambiente (apertura degli occhi, guarda l esaminatore o uno stimolo visivo, ha risposte motorie semplici, a volte suoni o comportamenti affettivi, per lo più riacquisisce la capacità di deglutire). Questa condizione presenta differenze minime con lo stato vegetativo; anche questa condizione è stata ampiamente dibattuta
TRAUMA CRANICO Qualsiasi evento traumatico al cranio con o senza lesioni sul cervello o sullo stesso cranio Per commozione cerebrale si intende una perdita di coscienza legata all evento traumatico, che può essere transitoria o persistente (coma) -> Trauma cranico commotivo = trauma cranico con perdita di coscienza In caso di coma, la gravità di questo determina la gravità del trauma
Classificazione del trauma cranico Ricordare il GCS!! LIEVE GCS 14-15 MODERATO GCS 9-13 GRAVE GCS < 8
ANATOMIA: DOVE NASCE IL PROBLEMA? RIGIDITA DEL CONTENITORE cranio E DELLE STRUTTURE LIGAMENTOSE falce cerebrale tentorio cerebellare Il trauma può dare lesioni dei tessuti cerebrali e/o rotture di vasi (il sangue che fuoriesce nel cranio va a comprimere il cervello; la formazione dell ematoma può essere anche ritardata, dopo ore o giorni dall evento traumatico)
TRAUMA CRANICO Non vi è relazione tra la lesione cerebrale e le lesioni rilevabili dall esterno (possibilità di lesioni gravissime, anche in assenza di lesioni esterne) Quindi: Tutti i traumatizzati cranici vanno portati in ospedale!
TRAUMA CRANICO In particolare in caso di: - vomito - agitazione psico-motoria o sopore; segni neurologici - amnesia - perdita di coscienza - crisi epilettica - bradicardia N.B: ricorda che le condizioni possono aggravarsi improvvisamente, in qualsiasi momento
TIPOLOGIA DELLE LESIONI Cuoio capelluto FERITE
TIPOLOGIA DELLE LESIONI Cranio FRATTURE
TIPOLOGIA DELLE LESIONI Intracraniche SANGUINAMENTI
TRAUMA CRANICO Cosa fare: - coprire le ferite con materiale sterile; - se il paziente è incosciente: controllare i parametri vitali ed eventualmente metterlo in posizione di sicurezza - in caso di ferite che comportano fuoriuscita di sangue (o liquor) dal naso o dalle orecchie (rinorragia, liquorrea od otorragia): NON comprimere ma favorire il deflusso dei liquidi
CRISI EPILETTICA La CRISI EPILETTICA è scatenata da una attività eccessiva e incontrollata delle cellule cerebrali, che compromette il normale funzionamento delle stesse. La scarica eccessiva può: - restare confinata a un gruppo di cellule del cervello ----> crisi parziale oppure - interessare all inizio solo un gruppo di cellule e successivamente diffondere all insieme delle altre ----> crisi secondariamente generalizzata oppure - interessare fin dall inizio e nello stesso tempo tutte le cellule del cervello ----> crisi generalizzata
CRISI GENERALIZZATA TONICO-CLONICA (Crisi convulsiva, tipo Grande Male) Improvvisa perdita di coscienza e caduta a terra. Il paziente può emettere un grido, tutta la muscolatura del corpo è interessata da uno spasmo; la respirazione diventa irregolare (fino ad arrestarsi con comparsa di cianosi), il battito cardiaco si accelera e la pressione arteriosa sale (fase tonica) Si verificano scosse muscolari in tutto il corpo, spesso il paziente si morde la lingua (fase clonica) Alla fine tutti i movimenti cessano, il paziente giace immobile, come in uno stato di coma profondo, dopo di che apre gli occhi e si riprende, ma spesso appare confuso e disorientato e quindi si addormenta esausto (fase post-critica). Durante la crisi è possibile la perdita di urine e feci. Alla fine il pz non ha alcun ricordo (o quasi) dell accaduto.
COSA FARE se la perdita di coscienza è preceduta da sintomi premonitori, aiutare la persona a stendersi in un luogo dove non si faccia male; se avviene improvvisamente cercare comunque di evitare pericoli (es.: allontanare oggetti contundenti) posizionare un cuscino o qualcosa di morbido sotto la testa togliere occhiali, aprire le vesti strette, soprattutto intorno al collo COSA NON FARE non introdurre in bocca alcun oggetto (non è possibile che la persona si soffochi con la propria lingua; evitate danni a voi stessi) non cercare di ostacolare i movimenti (rischio di provocare fratture o lesioni muscolari)
Quando è terminata la fase tonico-clonica (il soggetto può impiegare parecchi minuti a risvegliarsi e potrà essere, all inizio, confuso e disorientato -> fase post-critica): mettere la persona in posizione laterale di sicurezza; se è confusa o spaventata, tranquillizzarla somministrare ossigeno con una mascherina e controllare eventuali traumi; misurare una glicemia se è diabetico. approfondire l anamnesi, in particolare: -se è un epilettico noto, se prende farmaci antiepilettici; -se prende altri farmaci (es. coumadin), se ha avuto traumi o febbre nei gg scorsi
Ospedalizzare il paziente se: - non ha storia di epilessia (non ha mai avuto crisi epilettiche in precedenza) - presenta crisi ripetute, in particolare se subentranti - stenta a riprendersi - presenta evidenti deficit neurologici (o altri problemi, lesioni traumatiche, etc) Non ospedalizzare il paziente se: - È un epilettico noto e sta bene dopo la crisi!
ICTUS DEFINIZIONE Segni o sintomi neurologici a esordio improvviso riferibili a disfunzione globale o focale delle funzioni cerebrali non attribuibile ad altra causa apparente se non a una vasculopatia cerebrale
Insorgenza improvvisa di: deficit motorio / sensitivo di volto, arti superiori / inferiori (specie se monolaterale); difficoltà del linguaggio / della comprensione; improvviso deficit visivo mono o bilaterale; improvvisa difficoltà della deambulazione; o perdita dell equilibrio e/o della coordinazione; cefalea improvvisa e severa, da causa ignota; coma. NB: come nel caso del dolore toracico, i sintomi dell ictus possono essere negati dai pazienti o mal interpretati
VI E UN DEFICIT NEUROLOGICO MISURABILE? USA LA CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE DISTURBO DELLA PAROLA: chiedere al paziente di dire trentatre trentini entrarono trotterellando a Trento NORMALE: il paziente usa le parole giuste e le pronuncia in modo chiaro e comprensibile ANORMALE: il paziente pronuncia le parole in modo non corretto, o non comprensibile, o non usa le parole giuste, o non parla del tutto ASIMMETRIA DEL VOLTO: chiedere al paziente di sorridere o mostrare i denti NORMALE: entrambi i lati del volto si muovono in modo simmetrico (uguale) ANORMALE: un lato del volto si muove in modo differente rispetto all altro DEVIAZIONE DEGLI ARTI SUPERIORI: chiedere al paziente di chiudere gli occhi ed estendere completamente gli arti superiori con le palme verso l alto per 10 secondi NORMALE: entrambi gli arti si muovono nella stessa direzione, oppure non si muovono affatto ANORMALE: uno dei due arti non si muove, oppure uno dei due devia di più rispetto all altro, oppure il palmo di una mano ruota verso il basso (pronazione) BASTA UN PUNTO ANORMALE PER ESSERE POSITIVA
L ictus è distinto in due categorie ICTUS ISCHEMICO ICTUS EMORRAGICO È dovuto alla chiusura di un vaso, quindi al mancato apporto di sangue (ossigeno e nutrienti) al cervello -> infarto cerebrale Circa l 80% degli ictus nella popolazione bianca E dovuto alla rottura di un vaso; anche in questo caso si andrà incontro a morte cellulare per mancato apporto di sangue ma anche per le conseguenze dell emorragia stessa 15-20% di tutti gli ictus
E molto importante riconoscere un ictus in tempi brevi perché (in caso di ictus ischemico) è possibile eseguire una terapia, la cosiddetta TROMBOLISI, che consiste nella somministrazione di un farmaco capace di riaprire il vaso cerebrale ostruito. Non proprio a tutti si può fare ma questa decisione va presa dal neurologo in Pronto Soccorso!!!
Il neurologo verifica: CRITERI DI INCLUSIONE - Età: >18 anni - Diagnosi clinica di ictus ischemico determinante un deficit neurologico misurabile - Esordio dei sintomi noto e definito entro 4,5 ore dalla somministrazione della terapia (N.B.: entro queste ore più la terapia è precoce, maggiori sono le possibilità di successo!!!) CRITERI DI ESCLUSIONE sono tanti e in continua evoluzione! In alcuni di questi casi è anche possibile trattare il pz con una procedura intraarteriosa, eseguibile solo presso un centro di secondo livello (..per noi Treviso!)
Quindi: se il sospetto di ictus è molto elevato bisogna agire con rapidità, IL TEMPO È CERVELLO e noi abbiamo poche ore di tempo per poter procedere con la trombolisi o centralizzare il paziente!!! Per aiutare il neurologo a valutare i criteri di esclusione, è molto importante recuperare farmaci e lettere di dimissione da portare con il paziente e sollecitare i familiari a raggiungere il paziente in pronto soccorso nel minor tempo possibile: ossia SUBITO!