Lo screening della preeclampsia nel 1 trimestre Federico Prefumo Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia Università di Brescia A.O. Spedali Civili di Brescia
Trasformazione fisiologica Gravidanza precoce 93% delle gravidanze a 21-22 settimane
Pre-eclampsia Resistenza elevata: Bassa velocità media Pulsatilità elevata Incisura (notch) in protodiastole
Uterine Artery Doppler at 23 wks for PET n = 16,344; ; PET = 348 (2.1 %) Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group 100 Mean PI > 95 centile Sensitivity % 81% Gestation at delivery (wks) 40 35 30 25 75 50 38% 51% 63% 73% 20 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 25 Mean uterine artery PI King s, Greenwich, Lewisham, King George, Sidcup, Harold Wood, Basildon, Brazil, Sou Africa, Chile 0 All <38 <36 <34 <32 Gestation at delivery (wks)
Rischio di pre-eclampsia N= 16,344 Papageorghiou et al. 2005 5.0 16.0 0.0 % 4.5 14.0 4.0 Race Race Smoking Smoking Previous Uterine Previous Pregnancy Pregnancy Artery PI PET 5% Abnormal 15.2% 12.03.5 10.0 3.0 2.5 8.0 2.0 6.0 1.5 4.0 1.0 0.5 2.0 0.0 0.0 White 2.6% PET 2.6% White 2.6% Black 3.0% Black 3.0% Asian 2.6% Asian 2.6% Yes 1.5% No Yes 2.8% 1.5% No 2.8% PET 5% No PET 1.5% No PET 1.5% Normal 1.2%
Pre-eclampsia: prevenzione Sandro Soravia www.soravia.it
Meads CA, et al. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess 2008;12(6)
Antiossidanti Antiossidants per la prevenzione della pre-eclampsia. Cochrane 2008 10 studi, 6533 pazienti 5 considerati di alta qualità In quasi tutti gli studi, una combinazione di vitamine C ed E
Antiossidanti Esito N. di studi N. di partecipanti RR Pre-eclampsia 9 5446 0.73 [0.51, 1.06] Pre-eclampsia severa 2 2495 1.25 [0.89, 1.76] Parto pretermine 5 5198 1.10 [0.99, 1.22] SGA 5 5271 0.83 [0.62, 1.11] Morte perinatale 4 5144 1.12 [0.81, 1.53] Rumbold A et al. Antioxidants for preventing pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008
Calcio Meads CA, et al. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic modelling. Health Technol Assess 2008;12(6)
Eparina Esito N. di studi N. di partecipanti Morte perinatale 3 237 0.60 [0.16, 2.19] Parto pretermine <34 settimane 1 110 0.55 [0.22, 1.37] Ritardo neurologico 1 107 Non calcolabile Pre-eclampsia 2 100 0.23 [0.08, 0.68] Eclampsia 1 110 0.13 [0.02, 0.97] Emorragia antepartum 1 107 Non calcolabile Trombocitopenia 1 107 Non calcolabile Parto pretermine <37 settimane 3 237 0.64 [0.41, 1.01] Peso alla nascita <2500 g 1 110 0.82 [0.37, 1.82] Peso alla nascita <10 centile 4 319 0.35 [0.20, 0.64] Dodd JM et al. Antithrombotic therapy for improving maternal or infant health outcomes in women considered at risk of placental dysfunction. Cochrane Database of S t ti R i 2010 RR
Aspirina Askie et al. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007; 369: 1791 98
Doppler uterine + Aspirina Bujold E et al. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Sep;31(9):818-26
Aspirina prima di 16 settimane Roberge S et al. Fetal Diagn Ther 2012 Mar 21; DOI: 10.1159/000336662
Doppler uterine nel I trimestre n Cut-off Esito Sensibilità (%) Specificità (%) VPP(%) VPN(%) Martin et al. 2001 Parra et al. 2005 Gomez et al. 2005 3324 PI >2.35 Pre-eclampsia (tutte) Pre-eclampsia <32 sett 1447 PI >2.43 Pre-eclampsia (tutte) 1091 RI >95th percentile 27.0 60.0 25.0 95.4 95.1 95.2 11.0 3.9 10.3 98.4 99.9 98.3 Pre-eclampsia <34 sett 66.6 95.1 6.8 99.8 Pre-eclampsia (tutte) 24.0 95.1 11.3 97.9 Plasencia et al. 2007 5148 PI >90th percentile Pre-eclampsia (tutte) Pre-eclampsia <34 sett 41.1 81.8 90.0 90.0 Pilalis et al. 2007 Melchiorre et al. 2008 878 PI >2.52 Pre-eclampsia (tutte) 23.1 3058 RI >0.85 Pre-eclampsia (tutte) 7.0 Pre-eclampsia <37 sett 24.2 95.8 6.7 99.1
Doppler uterine nel I trimestre n Cut-off Esito Sensibilità (%) Specificità (%) VPP(%) VPN(%) Martin et al. 2001 Parra et al. 2005 3324 PI >2.35 Pre-eclampsia <32 wks 60.0 95.1 3.9 99.9 1447 PI >2.43 Pre-eclampsia <34 weeks 66.6 95.1 6.8 99.8 Plasencia et al. 2007 5148 PI >90th percentile Pre-eclampsia <34 weeks 81.8 90.0 Melchiorre et al. 2008 3058 RI >0.85 Pre-eclampsia <37 weeks 24.2 95.8 6.7 99.1
Il Doppler delle aa. uterine nel II trimestre ha una perfomance migliore che nel I trimestre 100 86% 81% Sensitivity for PET (%) 70% 60% 54% 41% 50% 40% 34% 27% 0 ALL 11-14 weeks 22-24 weeks <38 <36 <34 <32 GA at delivery (weeks) Martin AM, Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583-586 Papageorghiou AT, Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 441-449
Marcatori sierici materni nel I trimestre
Fase 1 Insufficiente invasione trofoblastica PAPP-A, PP-13, ADAM 12, PlGF hcg, activina A, inibina A Fase 2 Stress ossidativo placentare IMA, ADMA sflt-1, seng DNA fetale, microparticelle Fase 3 Danno endoteliale Risposta infiammatoria Pre-eclampsia
Pressione arteriosa materna nel I trimestre Cnossen, J. S et al. BMJ 2008;336:1117-1120
Marcatore Controlli (n=480) Pre-eclampsia (n=88) P PP13 0.99 (0.19) 0.68 (0.20) <0.0001 PlGF 1.00 (0.14) 0.73 (0.19) <0.0001 ADAM12 1.00 (0.13) 1.02 (0.17) 0.76 PAPP-A 0.99 (0.25) 0.82 (0.31) <0.02 fβ-hcg 0.98 (0.24) 0.98 (0.28) 0.93 Marcatori Tasso di falsi positivi 5% 10% PlGF 31 (22 41) 41 (32 53) PP13 24 (16 34) 36 (27 47) PAPP-A 14 (8 22) 22 (14 31) PlGF e PP13 44 (34 55) 54 (43 63) PlGF, PP13 e PAPP-A 45 (35 56) 55 (44 66) PlGF e PAPP-A 32 (23 42) 43 (33 54) PP13 e PAPP-A 26 (18 36) 37 (27 47) Wortelboer et al. BJOG 2010;117:1384 1389
Sensibilità (intervallo di confidenza 95%) per 10% FP PE precoce (<34 w) PE intermedia (34-37 w) PE tardiva (>37 w) Test di screening 10% 10% 10% Fattori materni 46.4 (36.9 56.1) 37.4 (28.6 47.2) 34.7 (26.1 44.4) Fattori materni più PAPP-A 58.3 (49.5 67.5) 43.2 (33.2 53.0) 37.2 (28.4 47.0) PI arterie uterine 66.1 (56.4 74.6) 48.9 (39.3 58.6) 38.6 (29.7 48.4) Pressione arteriosa media 62.6 (52.8 71.5) 53.7 (44.0 63.2) 44.6 (35.2 54.4) PlGF 65.0 (55.3 73.6) 52.7 (43.0 62.2) 38.7 (29.7 48.5) PP13 51.9 (42.2 61.4) 41.4 (32.2 51.2) 37.8 (28.9 47.6) sendoglina 58.8 (49.0 68.0) 42.2 (33.0 52.0) 37.1 (28.3 46.9) Inibina-A 56.7 (46.9 66.0) 44.2 (34.9 54.0) 42.5 (33.3 52.3) Activina-A 53.1 (43.4 62.6) 46.0 (36.6 55.7) 47.0 (37.5 56.7) PTX3 50.1 (40.5 59.7) 43.2 (33.9 53.0) 36.8 (28.0 46.6) P-Selectina 50.5 (40.9 60.1) 42.6 (36.8 55.9) 40.5 (31.4 50.3) Fattori materni e marcatori biofisici 77.8 (68.7 84.8) 61.2 (51.4 70.2) 46.6 (37.1 56.3) più PAPP-A e PlGF 86.7 (78.7 92.0) 68.9 (59.3 77.1) 48.5 (38.9 58.2) più PAPP-A, PlGF, Inibina-A e Activina-A 90.0 (82.6 94.5) 74.8 (65.5 82.3) 61.4 (51.6 70.4) più PAPP-A, PlGF, Inibina-A, Activina-A and sendoglina 92.1 (85.1 96.0) 79.5 (70.6 86.3) 64.2 (54.4 72.9) Fattori materni più tutti i marcatori 95.2 (89.1 98.0) 88.3 (80.5 93.2) 71.1 (61.6 79.1) Akolekar et al. Prenat Diagn 2011; 31: 66 74
Nicolaides KH. Prenat Diagn 2011; 31: 3 6.
D Ottavio et al. 2011 (unpublished)
D Ottavio et al. 2011 (unpublished)
Validazione di algoritmi predittivi Problemi I modelli non validati non dovrebbero essere usati nella pratica clinica La validazione di un modello predittivo dovrebbe essere eseguita su dati diversi da quelli utilizzati per lo sviluppo del modello stesso, preferibilmente su pazienti di altri centri Nella pratica clinica, i modelli posso non avere buone prestazioni a causa di difetti nel loro sviluppo, o perché la popolazione a cui vengono applicati è troppo diversa dall originale Altman et al. BMJ 2009; 338 doi: 10.1136/bmj.b605
Validazione di algoritmi predittivi Algoritmo originale: 80% sensitibilità per PE <34 sett 152 donne ad alto rischio Herraiz et al. 2009
Validazione di algoritmi predittivi Algoritmo originale Detection rate (%) of early pre-clampsia for a fixed false-positive rate (95% CI) Poon et al. Prenat Diagn 2010; 30: 216 223 2294 donne in popolazione non selezionata Pre-eclampsia <34 settimane n=7 (0,3%) Sensibilità del 50% con 20% di falsi positivi Stirnemann et al. ISUOG Congress 2011
Aspirina prima di 16 settimane Roberge S et al. Fetal Diagn Ther 2012 Mar 21; DOI: 10.1159/000336662
Aspirina prima di 16 settimane Tutte popolazioni ad alto rischio anamnestico Roberge S et al. Fetal Diagn Ther 2012 Mar 21; DOI: 10.1159/000336662
Aspirina prima di 16 settimane Mai pubblicato su rivista Roberge S et al. Fetal Diagn Ther 2012 Mar 21; DOI: 10.1159/000336662
Aspirina prima di 16 settimane Niente placebo Roberge S et al. Fetal Diagn Ther 2012 Mar 21; DOI: 10.1159/000336662
Aspirina prima di 16 settimane Pre-eclampsia <37 settimane 20% 11% 37% 2% 8% Roberge S et al. Fetal Diagn Ther 2012 Mar 21; DOI: 10.1159/000336662
Conclusioni
Conclusioni Modalità ottimali di screening non definite Mancanza di studi prospettici Misure preventive tuttora non definite Aspirina se precedente preeclampsia / ipertensione cronica
Grazie
VIII Corso di Medicina Materno Fetale Il Parto Difficile Brescia, 6-7 giugno 2012 ARGOMENTI TRATTATI il periodo espulsivo il parto nella precesarizzata la cardiotocografia nel periodo espulsivo e la tocolisi acuta il parto operativo vaginale la distocia di spalla il parto nella gravidanza gemellare Il parto nella gravidanza con sospetto accretismo placentare il taglio cesareo in condizioni particolari Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università degli Studi di Brescia chiara@incentivecongressi com