Alberta Caleffi Parma

Proposta di Linee Guida per la fase Post analitica Metodologia di Costruzione La presente proposta di Linea guida della fase Post analitica è stata sviluppata da un gruppo di Professionisti del Laboratorio componenti il Gruppo di studio Italiano Analisi delle Urine (GIAU) In particolare in queste linea guida si sono volute affrontare le problematiche relative alla fase Post La linea guida si basa su una revisione sistematica della letteratura alla ricerca di prove di efficacia per fornire risposte ai quesiti individuati dal gruppo di lavoro Ricerca di linee guida (studi terziari) pubblicate su questo argomento, selezionate sulla base di criteri di qualità, come indicato e riferimento nella stesura di questo documento: ECLM- European Urinalysis Guidelines. The Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 60: 1-96, suppl. 231, 2000. CLSI GP-16 A3 Urinalysis and Collection, transportation, and Preservation of Urine Specimens;; Approved Guideline third Edition vol.29: n4: 4-21. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. A National Clinical Guideline. Edinburgh (Scotland), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN);; July 2006. SIGN publication n. 88. Kouri T, Gyory A, Rowan M. ISLH reference procedure for the enumeration of particles in Urine. Laboratory Hematology 2003;;9:58-63. Studi primari e secondari e Clinical Evidence o o Il grado della raccomandazione (forte o debole) è un giudizio finale basato sulla valutazione di diverse componenti Tutte le raccomandazioni sono discusse, condivise e accettate dai componenti del gruppo di lavoro 2

Urina Esame chimico fisico e morfologico della Fase Post-analitica elaborate dal GIAU 3

European Urinalysis Guidelines. The Scandivian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 60: 1-96, suppl. 231, 2000 NCCLS GP-16 A2 Urinalysis and Collection, trasportation, and Preservation of Urine Specimens; Approved Guideline Second Edition vol.21: n.19: 4-21 CLSI. Urinalysis; Approved GuidelineThird Edition. CLSI document GP16-A3. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2009 Fase Post analitica 4

(per Esame chimico fisico e morfologico) 6

La Rivista Italiana della Medicina di Laboratorio (2011) 7:2535 R A S S E G NA e colturale: proposta di linee guida per una procedura standardizzata della fase pre-analitica. Fabio Manoni et al. 8

A Fase PreAnalitica Contenitore non idoneo Volume minimo non accettabile di urina Non Idoneo intervallo di tempo dalla raccolta Non idonee condizioni di trasporto dei campioni Non idoneo il Tempo intercorso dalla raccolta del campione al Laboratorio Non idoneo il Tempo intercorso dalla Accettazione del Laboratorio al Settore di Analisi Non idonea Temperatura di trasporto e temperatura di conservazione. Identificazione di precisi e standardizzati Criteri del Campione in Laboratorio 1 valutare e refertare la non idoneità del campione 9

Identificazione di precisi standardizzati, condivisi CRITERI Per le NON CONFORMITA Commenti di Non Idoneità nel Referto DA INSERIRE NEL REFERTO Il Contenitore non è conforme ai criteri di idoneità: inviare nuovo campione (secondo le Indicazioni e le modalità prescritte dal Laboratorio) Volume Insufficiente: inviare nuovo campione (secondo le Indicazioni del Laboratorio: volume ottimale/volume accettabile/età) La Temperatura rilevata non è conforme ai criteri di idoneità: inviare nuovo campione raccolto e trasportato entro i termini indicati dal Laboratorio Il tempo intercorso tra la raccolta e al laboratorio non è conforme ai criteri di idoneità: inviare nuovo campione raccolto e trasportato entro i termini indicati dal Laboratorio 1 valutare e refertare la non idoneità del campione 10

B rilevate nella Fase Analitica La contaminazione Commento nel Referto: C seguendo le indicazioni del Laboratorio Identificazione di precise condizioni per la Non Idoneità da CONTAMINAZIONE del Campione 2- Valutare e Refertare la Contaminazione del campione 12

chimici metabolici emazie, leucociti, cellule epiteliali, cilindri, batteri, cristalli, miceti, contaminanti, protozoi, cellule anomale lesione/flogosi 14

Risulta evidente come il tradizionale profilo chimico necessita di essere rivisto focalizzando i parametri realmente utili alla valutazione della lesione e della la morfologia è cambiata affiancando alla 15

In relazione agli obiettivi analitici e diagnostici Legenda: Parametri fondamentali ( fortemente raccomandati e necessari nel referto) Parametri utili (raccomandati ma ad uso interno, possono essere omessi nel referto) Parametri non più utili (da non dosare, da non refertare più) 16

la espressione nel referto preferibilmente con un metodo privo di interferenze legate alla presenze di molecole non ioniche (Conduttivita 20

Tutti i metodi in dip- colora di blu-verde. Il test risulta reattivo sia per Emoglobina che per Mioglobina in quanto entrambe contengono un anello tetrapirrolico Metodo Quantitativo La quantificazione della albumina urinaria dovrebbe essere eseguita con una metodica in grado di rilevare con adeguata sensibilità e specificità la albumina anche a basse concentrazioni. Il dosaggio dovrebbe essere eseguito su un campioni di urine estemporaneo ed il risultato dovrebbe essere espresso in rapporto con la concentrazione della creatinina. Il termine microalbuminuria dovrebbe essere evitato. La quantificazione delle proteine urinarie dovrebbe essere eseguita con una metodica in grado di rilevare con adeguata sensibilità sia la albumina che le globuline. Il dosaggio dovrebbe essere eseguito su un campioni di urine estemporaneo ed il risultato dovrebbe essere espresso in rapporto con la concentrazione della creatinina. Il Laboratorio dovrebbe essere attrezzato per il dosaggio nelle urine almeno delle catene leggere L e K, della transferrina e delle IgG (gli ultimi due dosaggi necessari per la valutazione della selettività della proteinuria) Metodo Quantitativo 21

Bergamo Chimica Secca Chimica Liquida Confronto prestazioni diagnostiche metodi Emoglobina Urinaria Confronto Prestazioni diagnostiche Esterasi Leucocitaria 25

cosa 26

Espressione dei risultati vengono espressi secondo una scala di tipo qualitativo ordinale. limiti: uno di sensibilità analitica (LD) uno di conferma (LC) che racchiudano una zona grigia di incertezza. LC dovrebbe essere (decisione arbitraria basata LC ed LD sono però anche legati alla decisione clinica: per esempio, 100-200 leucociti per micro/l sono indicativi di infezione urinaria, mentre meno di 10-20 la escludono. 28

Livelli di cut-off su scala ordinale La valutazione della striscia verrebbe effettuata separatamente a LC e LD. A LC è raccomandato che i falsi negativi siano inferiori al 10%, mentre A LD è raccomandato che siano i falsi positivi ad essere inferiori al 10%. Nella zona grigia si può accettare un numero di falsi negativi inferiori al 30%. Le raccomandazioni ideali potrebbero essere abbassate al livello minimo rispettivamente di 20%, 20% e 50% 29

Livelli di cut-off valutazione quantitativa risultati per i parametri di indubbia utilità clinica va perseguita, in quanto in grado di permettere una misurazione continua e quindi una più accurata valutazione degli indicatori. 30

Curva R.O.C. Concordanza 31

Espressione quantitativa dei risultati automazione della frazione corpuscolata, con profili di imprecisione molto prossimi a quelli dei contaglobuli ematologici, permette di proporre senza incertezze una espressione quantitativa dei risultati dei parametri di provata utilità clinica. 32

Espressione quantitativa dei risultati (automazione) Bisogna tenere conto di due importanti fattori: la variabilità biologica principalmente allo stato di idratazione ed alla postura la precisione del metodo 33

Nel referto e per tutti i parametri dare le indicazioni del metodo utilizzato e degli ambiti di riferimento. 37

RISULTATI E RIFERIMENTI contempli dei termini di riferimento che possano essere interpretati con facilità. Da questo deriva che le espressioni letterali quali rari, alcuni, etc. non dovrebbero mai essere utilizzate per la soggettività che tali parole hanno insita sia in chi scrive in chi legge. 39

I RANGE DI RIFERIMENTO NEL REFERTO 40

I Valori di RIFERIMENTO (NCCLS C34-A2 How to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical Laboratory;; Approved GuidelineSecond Edition 03/11/2003 CLSI C28-A3 Defining, Establishing, and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory 03/18/2009 CLSI. Urinalysis;; Approved GuidelineThird Edition. CLSI document GP16-A3. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute;; 2009) 41

MID-STREAM VERSUS FIRST-VOIDED URINE COLLECTION BY USING AUTOMATED ANALYZERS FOR PARTICLE EXAMINATION IN HEALTHY SUBJECTS: AN ITALIAN MULTICENTRE STUDY Fabio Manoni1, Gianluca Gessoni2, Maria Grazia Alessio3, Alberta Caleffi4, Graziella Saccani5, Maria Grazia Silvestri6, Donatella Poz7, Mauro Ercolin1, Agostino Tinello1, Sara Valverde2, Cosimo Ottomano3 and Giuseppe Lippi4 1 Servizio di Medicina di Laboratorio Ospedali di Este e Monselice (PD) 2 Servizio di Medicina di Laboratorio Ospedale di Chioggia (VE) 3 Servizio di Medicina di Laboratorio Ospedali Riuniti di Bergamo 4 Unità Operativa di Diagnostica Ematochimica, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma 5 Servizio di Medicina di Laboratorio Ospedale di Bussolengo (VR) 6 Servizio di Medicina di Laboratorio Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna CCLM 2012 43

Males Females Wilcoxon Males Females Wilcoxon Mean Mean Median Median E C 1 17.2 19.4 P<0.05 6.0 8.4 P<0.05 E C 2 3.1 2.9 NS 1.0 2.0 NS RB C 1 20.2 35.1 P<0.01 9.0 13.0 P<0.01 RB C 2 9.2 11.8 NS 6.0 7.0 NS W B C 1 35.1 44.2 P<0.01 10.0 12.0 P<0.01 W B C 2 6.5 7.2 NS 3.0 2.0 NS C ASTS 1 C ASTS 2 0.12 0.26 NS 0.1 0.1 NS 0.05 0.04 NS 0.0 0.0 NS In first-void urine the number of EC, RBC and WBC was significantly higher in female than in males;; these difference disappeared in mid-stream urine samples 44

RBC WBC EC CASTS BACT NSEC Infants Median 5.4 11.8 3.9 0 83 0.7 95 36 56.8 124 1 471 4.6 Children Median 3.6 3.6 1.4 0 50 0.3 95 25.9 17 30 0.8 197 1.9 Lun A. el alii Clin Chem 1999 Sysmex UF-100 Adults Median 2.6 2.8 2.1 0.1 38 97.5 13.9 15.7 8.9 1.7 174 Regeniter A. et alii Clin Neph 2001 Sysmex UF-100 45

ELEMENTI CORPUSCOLATI SU URINA IN POPOLAZIONE ADULTA * PRIMA MINZIONE MATTINO MITTO INTERMEDIO RANGE Emazie (n / µl ) < 12 Leucociti < 15 Cellule epiteliali < 15 Cellule transizionali < 5 Batteri < 3000* * UF100 GRUER 2008 46

ELEMENTI CORPUSCOLATI SU URINA IN POPOLAZIONE PEDIATRICA SANA (0-12 anni) PRIMA MINZIONE MATTINO MITTO INTERMEDIO RANGE Emazie (n / µl ) < 8 Leucociti < 9 Cellule epiteliali < 9 Cellule transizionali < 3 Batteri < 3000/ < 30* * UF- 100/UF 1000i GRUER 2011 1 Congresso Nazionale della Medicina di Laboratorio Parma, 15-18 novembre 2011 47

Hb + pseudo perossidasi /emazie Esterasi+/leucociti Nitriti batteri + Leuco+/batteri- Batteri +/leuco- 50

Valutazione delle discordanze Nel caso di discordanze la valutazione con metodi di conferma deve essere perseguita e, in relazione al metodo utilizzato, potrà essere: Valutazione di report grafici/di allarmi, revisione delle immagini su sistemi automatizzati;; Esame microscopico;; Esecuzione in chimica liquida o in immunochimica. 51

Esempi di Commenti per Risoluzione di Discordanze Commenti per urocoltura \PAR: ORARIO esami possibili: Par test escluso. \LB: LEUCO+ BACT- La presenza di leucocituria senza batteriuria va inquadrata clinicamente. In presenza di sintomi di IVU, si consiglia la specifica richiesta per patogeni non comuni (es: Micoplasmi o Clamidia o Micobatteri o Neisserie). \IU: LEUCO- BACT+ Batteriuria significativa in assenza di leucocituria puo' coesistere con inquinamento della raccolta, leucopenia, portatori di catetere permanente. Si consiglia di verificare la presenza di una o piu' di queste situazioni prima di iniziare la terapia.si consiglia invio nuovo campione secondo le modalità indicate dal Laboratorio \FB: BACT MIX Presenza di flora batterica mista: probabile contaminazione. Si consiglia ripetizione dell'esame, attenendosi alle modalita' di raccolta raccomandate dal Laboratorio. 52

Profilo di base analiticamente affidabile correttamente interpretabile Profilo di approfondimento appropriato efficace 54

Commento per Referto Esame terzo livello Referto tipo per Ricerca Morfologia Emazie : Emazie isomorfiche : 15 % Emazie dismorfiche: 78 % Acantociti: 7 % Cilindri : Rari cilindri granulosi (n /HP) Altro: Rare cellule epiteliali squamose (N HP) fase ha evidenziato Microematuria dismorfica ed acantocituria, di probabile origine glomerulare. 55

Esame delle Urine: quali livelli diagnostici? LIVELLO NON SPECIALISTICO Sola striscia reattiva ILIVELLO SPECIALISTICO Chimico+ Morfologico II LIVELLO SPECIALISTICO Chimico+Morfologico+Approfondimento III LIVELLO SPECIALISTICO Risposta a quesito clinico 59

Referto tipo per Ricerca Morfologia Emazie : Emazie isomorfiche : 15 % Emazie dismorfiche: 78 % Acantociti: 7 % Cilindri : Rari cilindri granulosi (n /HP) Altro: Rare cellule epiteliali squamose (N HP) evidenziato Microematuria dismorfica ed acantocituria, di probabile origine glomerulare. Competenza professionale Referto per organizzazione 60

Percorsi specifici per patologie specifiche, con risposte focalizzate sul quesito clinico: morfologia delle ematurie, studio delle cristallurie, ricerca di parassiti, citologia devono seguire iter diagnostici propri 61

Dichiarare nel referto quale livello diagnostico applica il Laboratorio 62

Il Referto: Metodi in uso e struttura organizzativa 63

Analita Livello Metodo (procedura) 1 2 3 4 1 2 3 Striscia Citometria Sedimento standardizzato Conta in camera Striscia Misura quantitativa Misura quantitativa accurata 1 2 3 4 Striscia Rifrattometria Misurazione quantitativa di Osmolalità Referto per metodica 64

Referto modulabile per struttura organizzativa 65

ESAME CHIMICO FISICO E MOFOLOGICO DELLE URINE ESAME CHIMICO Metodo Range di riferimento adulto bambino Albumina Emoglobina Nitriti Esterasi leucocitaria Densità Relativa Conduttività Creatinina g/l mg/dl n/µl ms/cm mg/dl ESAME DELLA FRAZIONE CORPUSCOLATA (METODO CITOFLUORIMETRICO) Esame microscopico:luce chiara, Contrasto di fase, Luce polarizzata, Campo oscuro Approfondimento diagnostico: studio morfologia emazie Commento interpretativo Livello diagnostico 69

La fase Post analitica e la verifica di qualità 71

RACCOMANDAZIONI PER UNA CORRETTA REFERTAZIONE Valutare idoneità campione Se contaminazione consigliare la nuova raccolta del materiale Esprimere i risultati in termini quantitativi Utilizzare unità di misura non arbitrarie I valori di riferimento misurati su popolazione in esame Risoluzione delle discordanze Commentare in modo esplicativo/interpretativo i risultati Segnalare sempre i reperti patologici Eseguire, ove possibile, o suggerire/prescrivere gli approfondimenti diagnostici necessari 72

Riassumendo Segnalare la non idoneità del campione Commentare i campioni contaminati Selezionare i parametri di chimica utili alla diagnosi Descrivere il metodo utilizzato e le appropriate Unità di Misura Emazie, leucociti, cellule, cilindri devono essere espressi in termini quantitativi (numero elementi) per µl (automazione) o campo microscopico (200/400 hpf) Stabilire i range di riferimento su popolazione sana Esprimere MO se a luce trasmessa o contrasto di fase.. Esprimere un commento interpretativo e se è il caso proporre gli approfondimenti da eseguire. 73

Riassumendo La fase post analitica: Ridefinire e riqualificare gli obiettivi diagnostici Garantire la qualità del campione refertando la non idoneità, aderendo a controlli di processo (VEQ) Fornire risultati affidabili, chiari, universalmente comprensibili Fornire commenti utili alla diagnosi e facilmente interpretabili 74

TENTATIVI ERRATI DI RISPOSTA : 75

5 Adeguata e standardizzata Refertazione Adeguato aggiornamento scientifico del laboratorista per migliorare e rendere corretta del referto Adeguata e appropriata interpretazione del referto (medico di base, nefrologo, urologo) Condivisione e divulgazione delle Linee Guida tra i laboratoristi ed i medici clinici 77