II Medico di Medicina Generale nella gestione del Paziente con adenocarcinoma gastrico ti D M i M Dr. Mario Marone MMG
Primo punto di contatto Accesso aperto ed illimitato per tutti i problemi connessi alla salute
Diagnosi precoce Capire se il pz. presenta sintomi di allarme ed ha quindi bisogno di approfondimenti diagnostici
Diagnosi differenziale Mancanza di segni o sintomi specifici Disturbi dispeptici gastrointestinali non specifici
Diagnosi Differenziale La diagnosi differenziale dei sintomi dispeptici e l avvio ad esami di approfondimento sono compiti del MMG che deve richiederli con una specificità tale da evitare esami inutili ma con una sensibilità sufficiente a non farsi sfuggire i pazienti con patologia importante
Diagnosi differenziale I sintomi dispeptici tendono a recidivare e cronicizzare rendendo più difficile identificare un carcinoma gastrico in un paziente classificato come affetto da dispepsia benigna
EPIDEMIOLOGIA 2 causa di morte per k dopo polmone Nel 2010 negli USA 21000 casi e 10570 decessi negli USA pop. 308,745,538
EPIDEMIOLOGIA In Lombardia 22/100.000 abitanti
1 caso ogni 3 anni per MMG con 1500 scelte Casi per medico
Prevenzione Diagnosi precoce Corretto riconoscimento dei segni e dei sintomi Avvio ad approfondimento diagnostico Follow up in collaborazione con lo specialista RUOLO MMG
Prevenzione Una buona parte del lavoro del MMG è di tipo preventivo.
Prevenzione E possibile per il carcinoma gastrico?
PREVENZIONE Dieta Rapporto diretto con elevata assunzione di sale e nitrati e nitriti (cibi conservati) Diete ricche di vitamina A e C associate a basso rischio Diffusione della refrigerazione ha contribuito alla riduzione del carcinoma gastrico nel mondo
Fattori di riduzione della prevalenza Catena del freddo: Maggior consumo di frutta e verdura fresche Ridotta assunzione di cibi salati Minori carcinogeni da degradazione della carne non refrigerata Eradicazione di H. pylori
PREVENZIONE Helicobacter pylori (rischio 3 volte maggiore) gastrite atrofica gruppo sanguigno A (1,2 volte sup.) anamnesi familiare positiva tabagismo (1.5-1.6 1.6 volte) anemia perniciosa
Anemia perniciosa Atrofia della mucosa fundica; perdita di cc. parietali e principali; ipocloridria; ipergastrinemia 3% della popolazione 60aa % di sviluppo di carcinoma (e carcinoide) raddoppia dopo 5aa di malattia
PREVENZIONE Pregressa chirurgia gastrica (rischio 3 volte maggiore >15-25aa) Gastrectomia per patologie benigne Vagotomia Gastrectomia Chimica (H2 antagonisti o inibitori della pompa protonica)
PREVENZIONE adenoma gastrico poliposi familiare (rischio 2-3 volte maggiore) HNPCC (Ca colorettale familiare senza poliposi rischio = 10%) s. di Peutz-Jeghers m. di Ménétrier (rischio = 5-10%)
Cure al paziente e alla famiglia Il MMG segue per molti anni i pazienti nel loro ambito familiare
Conoscenza del paziente Strategia t dei piccoli passi Il MMG Conosce il paziente il suo ambito familiare e le sue patologie Attività di prevenzione utilizzando le molteplici occasioni di contatto offerte dal rapporto continuativo
Marker tumorali Antigene Carcino-Embrionario (CEA) 45-50% 50% dei casi CA19-9 20% dei casi
MARKER Impossibilità di usare i marcatori tumorali per lo screening Assenza di utilità diagnostica
Screening Un programma di screening, con frequenti esami endoscopici e radiologici, esiste solo in Giappone ed ha portato ad una significativa riduzione della mortalità per questo tumore.
Programmi di Screening Solo in paesi con alta incidenza di Carcinoma gastrico In Giappone 60 gr. di bario seguita da 7 radiogrammi Durata dell esame 4 minuti In altri paesi non economico e non consigliabile
SINTOMI Aspecifici e prevalentemente tardivi ( inoperabiltà) Difficile DD fra malattie benigne, k precoce, k avanzato perdita di peso (62%) dolore addominale(52%) nausea (34%) anoressia (32%) disfagia (26%) melena (20%), sazietà precoce (17%) dolore di tipo ulceroso (17%)
Prevalentementi tardivi: SEGNI massa addominale palpabile linfonodo sovraclaveare (di Virchow) linfonodo periombelicale (di Sister Mary Joseph) metastasi peritoneale palpabile all esplorazione rettale (Blumer s shelf) massa ovarica palpabile (tumore di Krukenberg) epatomegalia, ascite, ittero L anemia nel 40% dei pazienti
Rudolf Ludwig Karl Virchow Nato a Świdwin (Polonia) il 13 ottobre 1821; morto a Berlino il 5 settembre 1902. Patologo e scienziato, sostenne e che le malattie att nascono nelle cellule. Si prodigò, anche come politico, per lo sviluppo dell igiene pubblica.
Sister Mary Joseph Dempsey Nacque a Salamanca a a a il 14 maggio 1856 da famiglia di immigrati Irlandesi, morì a Rochester il 29 marzo 1939. Lavorò con il dottor Mayo come infermiera e amministratrice di ospedale e partecipò alla creazione del St. Mary s Hospital (poi Mayo Clinic).
Sospetto diagnostico EGDS con biopsie multiple TC/RMN per stadiazione Ecoendoscopia (per stadiazione T & N locali) PET per stadiazione in pz. ad alto rischio candidati a interventi di resezione maggiore
Strategia dell attesa vigile Tentativo terapeutico seguito da un attento riesame del paziente Approfondimento diagnostico in caso di mancata risposta alla terapia o rapida recidiva dei sintomi alla sospensione della terapia
Diagnosi E spesso il MMG chè fa la diagnosi e la comunica al Pz.
MMG Qualsiasi altro Operatore è prima della malattia un estraneo, mentre il medico di famiglia è il consulente abituale, spesso confidente e amico.
Invio al chirurgo Scelta del centro a cui inviare il paziente
Rapporto Medico Paziente io che sono il medico decido per te, perché so che cosa è bene per te. evoluzione da una medicina "paternalistica" ad una medicina i "partecipata"
Rapporto medico paziente paziente è più informato rispetto al passato e più attento alle proprie p esigenze di salute e pertanto rivendica un ruolo sempre più attivo nelle scelte che riguardano la propria salute.
Rapporto medico paziente Accade spesso che dal medico si presentano pazienti, i quali ancor prima di elencare i sintomi che accusano, chiedono se è possibile praticare questa o quella cura
Rapporto medico paziente Ha messo in crisi un rapporto che fondava l autorità e l autorevolezza del Medico sulle scarse conoscenze del paziente
Rapporto medico paziente Paziente apprezza ancora molto il medico che si prende cura di lui, che lo investe globalmente, che prende delle decisioni ma le spiega discutendone con lui.
Stretta collaborazione con i colleghi Anche durante il periodo di ospedalizzazione
Trattamento chirurgico Possibilità di partecipare p a riunioni con specialisti e discussione del caso clinico del paziente Possibilità di seguire procedure chirurgiche in sala operatoria Possibilità di seguire in reparto il decorso post operatorio
Richiede uno stretto contatto tra specialista e MMG Decorso post chirurgico con controllo dei problemi nutrizionali (Dumping syndrome, esofagite da reflusso, malnutrizione, diarrea, anemia sideropenica, i malassorbimento di calcio) Terapia medica degli effetti collaterali Follow Up
Gestione multidisciplinare i li e multiprofessionale Maggiore comunicazione tra MMG e specialisti Uso di tecnologie che consentano minori spostamenti Uso di cartelle cliniche condivise importante anche nel follow up