Le Revisioni Sistematiche Donatella Tiberti Cochrane Vaccines Field SEPI Asl 20 Alessandria
Cos è una revisione sistematica Un tentativo di sintetizzare le prove disponibili e ricavarne l essenza, un indirizzo, una indicazione. Metodo nato nelle scienze sociali Le Revisioni Sistematiche Sono l applicazione di un metodo esplicito per identificare, localizzare, raccogliere e analizzare i dati pubblicati e non pubblicati su un determinato argomento, allo scopo di minimizzare gli errori e generalizzare le conclusioni. Perché effettuare una Revisione Sistematica Grandi quantità di dati Non strutturati Dispersi Di qualità variabile Necessari per decidere Necessari per prevedere (?) Perché effettuare una revisione sistematica E UNA METODOLOGIA POTENTE ED EFFICIENTE Piu veloce e meno cara di uno studio primario Stabilisce la generalizzabilità e la consistenza dei risultati Interpreta inconsistenze e contraddizioni dei risultati Aumenta il potere Perché effettuare una Revisione Sistematica Aumenta la precisione delle stime Permette una maggiore accuratezza (è un tentativo esplicito di ridurre l errore casuale e sistematico)
Usi delle Revisioni Sistematiche Ambito decisionale Per procurare stime di effetto (efficacia e sicurezza) Identificazione di lacune nella ricerca / Sguardo d orizzonte Usi delle Revisioni Sistematiche Evitare errori già commessi Come componenti di overview Peer review (revisione fra pari) Linee guida Terminologia e Avvertenze Revisione sistematica < > Metanalisi Studi primari vs secondari GIGO (Garbage IN Garbage OUT) Non è una panacea Non sono completamente accettate Limitate dalla disponibilità Esistono diversi tipi di revisione Editoriali Descrittive Sistematiche (rapide) Sistematiche Cochrane Le Revisioni: differenze Le Revisioni Cochrane Outline Background Formulazione del problema Localizzazione e selezione degli studi Approccio critico agli studi Background
Breve sintesi delle motivazioni Scelte concrete Outcomes significativi per chi opera Metodi ottimali Dichiarare quando non ci sono prove attendibili La formulazione del problema Tipi di studio da considerare: RCT (per l efficienza dei trattamenti) Caso controllo o coorte (per l etiologia) Trasversali (per l accuratezza dei test) Di solito si usano gli RCT, perché garantiscono maggiormente il controllo del confondimento e di alcuni bias. La formulazione del problema La formulazione del problema Per formulare il problema in modo esatto, occorre definire : Tipo di popolazione Tipo di confronto Tipo di outcome POPOLAZIONE Prima si definisce la condizione e poi la popolazione ed il contesto, giustificando le possibili restrizioni CONFRONTO Definire bene l intervento Identificare il termine di paragone (placebo, altro intervento?)
OUTCOMES TUTTI GLI OUTCOME RILEVANTI Quelli utili per decidere La qualità della vita Gli outcome indiretti Attenzione a non annegare negli outcome, ma sintetizzare e dichiarare ciò che si sta facendo Le revisioni sistematiche I metodi dovrebbero essere: Resi espliciti Validi Riproducibili Approccio critico agli studi: Validità Fonti di errore Bias di selezione Bias di performance (trattamento) Attrition bias (persi di vista) Bias di valutazione Inclusione della validità nella revisione Come soglia per includere gli studi Come interpretazione delle differenze di risultato Nell analisi di sensitività Le Revisioni Sistematiche Ci sono delle regole da seguire per poter condurre una revisione sistematica e per riportarne i risultati. Le revisione sistematiche sono studi osservazionali retrospettivi sulle ricerche sanitarie (V. Cullum) E essenziale minimizzare i bias in tutti i passaggi del lavoro e rendere chiaro il
modo in cui si sono prese delle decisioni E essenziale una chiara comunicazione dei risultati Abstract Si usa un formato strutturato Obiettivi Fonte dei dati Metodi di revisione Risultati Conclusioni Metodi Risultati Descrive le caratteristiche degli studi inclusi ed esclusi I risultati qualitativi e quantitativi (ad es. stime puntuali e intervalli di confidenza) L analisi di sottogruppi QUORUM Quality Reporting Of Meta-analyses (of RCT S) E ora utilizzato come standard da molte riviste scientifiche E stato sviluppato tramite consensus conference Propone una checklist di 18 item, 8 dei quali hanno una base empirica. Un diagramma di flusso descrive il passaggio degli RCT attraverso le fasi della revisione (inclusione/esclusione). Introduzione Descrive esplicitamente il problema clinico, il rationale biologico dell intervento e il rationale della revisione
Metodi RICERCA degli STUDI Descrive dettagliatamente: le fonti di informazione (database, registri, dati personali, esperti, agenzie, handsearching) le caratteristiche (anno di pubblicazione, se pubblicati o meno, lingua in cui sono scritti gli articoli) Metodi SELEZIONE Descrive i criteri di INCLUSIONE ed ESCLUSIONE in base a: popolazione intervento outcome principali disegno dello studio Metodi VALIDITA degli STUDI Descrive i criteri e i procedimenti utilizzati, come il modo in cui si è valutata la validità degli studi Metodi Metodi SINTESI QUANTITATIVA DEI DATI Misure di effetto (rischio relativo, ecc.) Metodi usati per combinare i risultati (test statistici e intervalli di confidenza) Trattamento dei dati mancanti Il rationale per ulteriori analisi di sensitività e per sottogruppi La verifica della presenza di bias di pubblicazione Risultati Meta analisi Dati descrittivi di ciascun trial in modo particolareggiato: Età dei partecipanti Dimensione del campione Tipo di intervento Dose Durata Follow up
Risultati Sintesi QUALITATIVA dei dati: Presenta semplici riassunti dei risultati (ad es. per ogni gruppo di trattamento, per ogni outcome primario) I dati necessari per calcolare l effetto del campione e gli intervalli di confidenza per l analisi considerando l intention to treat (tabelle 2x2, medie, deviazione standard, proporzioni). Discussione Riassume i risultati piu importanti Discute le possibili inferenze basate sulla validità interna ed esterna Interpreta i risultati alla luce di tutta l evidenza esistente Descrive i possibili errori avenuti nel processo di revisione Suggerisce futuri campi di ricerca The Community Guide Uno strumento per ottenere il massimo dagli investimenti in Prevenzione The Community Guide A chi serve? I risultati possono e dovrebbero essere utilizzati da chiunque sia coinvolto nella pianificazione, nel finanziamento e nell implementazione dei servizi e delle politiche di salute pubblica per migliorare la salute della comunità. Quali sono gli argomenti da revisionare? Comportamenti a Rischio Condizioni specifiche Ambiente Comportamenti a Rischio Fumo Attività fisica non adeguata
Prevenzione di HIV, MTS e gravidanze non desiderate Abuso di alcol Abuso di altre sostanze Malnutrizione Condizioni specifiche Malattie prevenibili da vaccino Incidenti stradali Diabete Igiene orale Esiti della gravidanza Violenza Cancro Depressione Ambiente Argomenti sociali e culturali Cosa funziona? Interventi sulla comunità Aggiunta di fluoro nell acqua potabile Programmi basati sulla comunità scolastica Campagne di educazione su tutta la comunità per aumentare l attività fisica Programmi di sviluppo sui bambini piccoli Campagne attraverso i mass media per ridurre l uso del tabacco Sistemi di supporto telefonico per chi smette di fumare Legislazione Lista di condizioni per determinare lo stato di sobrietà Riduzione dei livelli legali di alcol nel sangue al di sotto dello 0.08% Leggi per i seggiolini per bambini in auto Leggi sulle cinture di sicurezza Aumento del prezzo dei tabacchi Bando e restrizioni del fumo Interventi ambientali
Creare o migliorare l accesso alle strutture sportive e fornire informazioni Assistenza per famiglie qualificate nel trasloco in quartieri con minor rischio di violenza Educazione e cambiamenti comportamentali Distribuzione di seggiolini di sicurezza per bambini e di programmi educativi Programmi di cambiamento comportamentale adattati all individuo per aumentare l attività fisica Educazione fisica scolastica Programmi di sviluppo per bambini di 3/5 anni Metodi consigliati Sviluppare la piattaforma concettuale Cercare e raccogliere l evidenza Analizzare la qualità dell evidenza Riassumere l evidenza Tradurre la forza dell evidenza in un risultato (Fortemente raccomandato, Raccomandato, Evidenza insufficiente)