NERVI CRANICI E INTRAPPOLAMENTI FUNZIONALI

NERVI CRANICI E INTRAPPOLAMENTI FUNZIONALI Dipartimento di Osteopatia Cranio-Sacrale 2013 Tutti i diritti sono riservati

I NERVI CRANICI In numero di 12 paia sono suddivisi in nervi sensitivi, motori e misti. NERVI SENSITIVI: Nervo olfattivo (I) Nervo ottico (II) Nervo vestibolo-cocleare (VIII) NERVI MOTORI: Nervo oculomotore (III) Nervo trocleare (IV) Nervo abducente (VI) Nervo accessorio (XI) Nervo ipoglosso (XII) NERVI MISTI: Nervo trigemino (V) Nervo facciale (VII) Nervo glossofaringeo (IX) Nervo vago (X) 2

INTRODUZIONE I nervi cranici, come anche quelli periferici, possono essere soggetti ad alterazioni patologiche e/o funzionali. In quanto osteopati ci occuperemo delle alterazioni funzionali che determineranno una sintomatologia tipica, di cui sarà comunque necessario fare una buona diagnosi differenziale per escludere la presenza di patologia. L alterazione funzionale a cui possono essere soggetti i nervi cranici, quindi, non è necessariamente legata ad una patologia; sovente la causa è una compressione, un irritazione di tipo meccanico. Still sosteneva che Every nerve must be free to act and do its part, riconoscendo l importanza che ha la struttura per esplicare una corretta funzione e viceversa. Analogamente Kopell e Thompson Un area di lesione o infiammazione localizzate, di un nervo periferico, può essere il risultato di un irritazione di tipo meccanico dovuta all interferenza di una struttura vicina anatomicamente. La sintomatologia neurologica legata ai nervi cranici può avere dunque diversi tipi di eziologia, data da alterazioni funzionali o patologiche. Da un punto di vista osteopatico si può avere un coinvolgimento del nervo in relazione a: Disfunzione cranica o del MRP Tensioni delle MTR Disfunzione d organo innervato dal nervo cranico di riferimento. Le neuropatie da intrappolamento si possono risolvere con il trattamento osteopatico, dopo aver individuato la causa meccanica-funzionale. Le patologie neurologiche possono essere causate ad esempio da virus, tumori, emorragie cerebrali post trauma, patologie sistemiche, vascolari, metaboliche, che creano una compressione delle radici nervose o del nervo lungo il suo decorso. Per qualunque specialista che si occupi principalmente della salute del proprio paziente quanto detto precedentemente è la base per poter operare in tutta sicurezza. Risulta dunque fondamentale la diagnosi differenziale ai fini di evidenziare quando una condizione clinica può risolversi attraverso l osteopatia, in particolare attraverso il trattamento cranio-sacrale, oppure quando è necessario l intervento di un medico specialista. 3

NERVO OLFATTIVO Nervo dell olfatto. Le sue cellule sensoriali sono situate a livello del tratto postero-superiore delle cavità nasali. Il bulbo olfattorio si trova adagiato sulla superficie intracranica della lamina cribrosa dell etmoide. Le fibre olfattive fuoriescono da tale lamina andando ad innervare la mucosa nasale. CAUSE DI ANOSMIA NASALI Ostruzioni nasali delle vie aeree Riniti acute Polipi intranasali Sinusiti etmoidali Carcinomi paranasali e del rinofaringe Lesioni della mucosa olfattoria Riniti croniche atrofiche Lesioni del V nervo cranico Eccesso di fumo, cocaina Lesioni delle cellule recettoriali Infezioni virali Sostanze tossiche (piombo) INTRACRANICHE Traumi cranici: lesioni del nervo olfattorio, fratture della lamina cribrosa, ematomi della base (fossa anteriore) Tumori: meningiomi della doccia olfattiva, meningiomi dell ala dello sfenoide, gliomi frontali, lesioni parasellari. Infezioni: meningiti della base fossa anteriore, ascessi. Vascolari: aneurismi giganti fossa anteriore, occlusione arterie cerebrali anteriori, idrocefalo. Congenite: selettive, complete (pandisautonomia). Isteriche 4

ESAME NEUROLOGICO Durante l esame è importante verificare l eventuale presenza di anosmia ed escludere la presenza di patologia endonasale. INDICAZIONI AL TRATTAMENTO OSTEOPATICO Anosmia post-traumatica Disturbi psico-emozionali Disturbi alimentari Distonia neuro-vegetativa Alcune forme d ansia Disfunzioni viscerali Diminuzione della libido Disturbi mestruali CONSIDERAZIONI OSTEOPATICHE Il primo nervo cranico può andare incontro ad alterazione funzionale a causa di disfunzioni di: frontale, etmoide, vomere, sfenoide ( ad esempio in caso di compressione ssb), tensioni della dura madre cranica (si ricordi l inserzione della falce) e sacro coccigea. Un alterazione di queste strutture può modificare indirettamente la funzionalità del nervo. Secondo Magoun questi intrappolamenti possono provocare il gocciolamento cronico del naso o congestioni nasali. NERVO OTTICO Nervo che fornisce la vista, si colloca in 4 zone: Il bulbo oculare L orbita Il canale ottico La cavità cranica 5

Presenta tre rivestimenti durali: il rivestimento esterno formato dalla dura madre si continua poi con la sclera, i rivestimenti medio e interno sono dati dall aracnoide e dalla pia madre. Dapprima intraorbitario il nervo diventa intracranico, attraversando il canale ottico inguainato dalla dura. Il nervo ottico fuoriesce dal cranio attraverso il foro ottico insieme all arteria oftalmica; la porzione intracranica passa sopra la parte anteriore del seno cavernoso fino ad arrivare al chiasma ottico (dove i due nervi si uniscono, al di sopra della sella turcica). Posteriormente al chiasma il tratto ottico contatta il 3 ventricolo e termina a livello del nucleo genicolato del talamo. Le vie ottiche vanno dalla retina al lobo occipitale. All interno dello spazio orbitale la lunghezza del nervo è leggermente superiore alla distanza fra il forame ottico e l occhio, esso ha quindi un percorso sinuoso. Essendo racchiuso tra gli strati delle meningi craniche (potenziale via d accesso batterica) può essere soggetto a infezioni. A causa di tali connessioni, in caso di importante dolore oculare e fotofobia, potrebbe essere presente un irritazione meningea. ESAME NEUROLOGICO La maggior parte degli esami per la funzionalità visiva vengono fatti dagli specialisti tramite appositi macchinari. I più comuni test vengono effettuati per valutare l acuità visiva e il fondo oculare (esame oftalmoscopico). Noi possiamo valutare manualmente i 4 quadranti della visione: nasale, frontale, superiore e inferiore. È importante che la valutazione sia fatta prima ad un occhio poi all altro. Cover test. INDICAZIONI AL TRATTAMENTO OSTEOPATICO Lesioni intraossee Disfunzioni craniche Tensioni durali Patologie meccaniche dell occhio (strabismo, difetti di coordinazione) Traumi Problemi circolatori dell occhio e della faccia Disturbi della vista Equilibrio delle pressioni intracraniche (es.cefalee per aumento della pressione intracranica) 6

CONSIDERAZIONI OSTEOPATICHE La porzione più soggetta a intrappolamento è quella in cui il nervo attraversa il canale ottico. Spesso questa zona subisce lesioni in età infantile. La correzione di una disfunzione cranica può avere un ottimo riscontro nel miglioramento dell acuità visiva, in quanto può aver creato un intrappolamento funzionale del nervo oppure un alterazione della conformazione orbitaria che modifica la capacità di visione del soggetto. Il trattamento avrà effetti anche a livello del canale ottico e del tendine di Zinn. Controllare e trattare: sfenoide, sinfisi sfeno basilare, cavità orbitaria ossea e annessi, dura madre cranica ( tenda del cervelletto) e sacrale, occipite (area di ricezione). PATOLOGIA Paget Acromegalia Tumore ipofisario Tumore del III ventricolo Meningioma della piccola ala Neurinoma del canale ottico Aneurisma della carotide interna Glaucoma Deputati alla funzione dei muscoli extraoculari. NERVI OCULOMOTORI III OCULOMOTORE: m. elevatore della palpebra, m. retto superiore, inferiore, mediale, m. obliquo inferiore. M. sfintere dell iride. IV TROCLEARE: m. obliquo superiore VI ABDUCENTE: m. retto laterale 7

NERVO OCULOMOTORE COMUNE Il nervo oculomotore origina nel mesencefalo a livello del tubercolo quadrigemino inferiore. Fuoriesce dalla parte ventrale del mesencefalo, attraversa lo spazio subaracnoideo ricoperto da una guaina durale. Scorre tra l arteria cerebrale posteriore e cerebellare superiore che negli anziani può assumere un aspetto tortuoso e comprimere il nervo. Scorre attraverso la cisterna interpeduncolare, insieme all arteria comunicante posteriore. Perfora poi l aracnoide e la dura madre passando tra i margini libero ed inserito del tentorio del cervelletto, posteriormente al processo clinoideo posteriore. Decorre infine nello spessore della parete del seno cavernoso (parte più cefalica). All interno del seno cavernoso il nervo riceve fibre simpatiche provenienti dal plesso carotideo interno. Penetra poi nell orbita attraverso la fessura orbitale superiore. Entra nell orbita dividendosi in due branche: -superiore (retto superiore, elevatore della palpebra), -inferiore (retto mediale, retto inferiore, obliquo inferiore), una radice al ganglio ciliare che innerva la parte anulare del ganglio ciliare, muscolo sfintere dell iride. E elevatore, adduttore e abbassatore del globo oculare. Innerva tutti i muscoli oculomotori estrinseci tranne l obliquo superiore e il retto esterno. Le fibre parasimpatiche innervano lo sfintere dell iride (miosi). INDICAZIONI AL TRATTAMENTO OSTEOPATICO Strabismo Difetti di accomodazione Disturbi visivi Disordini propiocettivi CONSIDERAZIONI OSTEOPATICHE Il nervo oculomotore è molto vulnerabile alla compressione e all irritazione a causa del suo lungo tragitto: particolarmente importante è l area in cui attraversa il tentorio e l area in cui perfora la dura interna, entrambe queste aree sono soggette a strain ossei e membranosi. (Carreiro) Le maggiori sedi di intrappolamento del nervo sono situate tra i margini liberi e aggregati del tentorio del cervelletto, a livello delle inserzioni durali, nel seno cavernoso e nella fessura orbitaria superiore. L interessamento disfunzionale di occipite, temporale, sfenoide può creare una modificazione delle strutture intracraniche provocando un irritazione del nervo tale da modificare le sue capacità di trasmissione. Andranno controllate e liberate: fessura orbitaria superiore (piccola e grande ala), sutura fronto-sfenoidale (lamina orizzontale/piccola ala), sutura petro-sfenoidale, dura madre (manicotto orbitario, tentorio del cervelletto), seni cavernosi, tendine di Zinn. 8

PATOLOGIA adenoma ipofisario sindrome del seno cavernoso aneurisma carotideo tumore ipofisario. CLINICA PATOLOGICA: ptosi palpebrale, strabismo esterno, diplopia crociata ( a causa del retto interno), midriasi con immobilità pupillare. NERVO TROCLEARE Il nervo trocleare emerge a livello della superficie dorsale del tronco encefalico, si insinua tra l arteria cerebrale inferiore e l arteria cerebellare superiore, insieme all oculomotore comune, circonda il peduncolo cerebellare e prosegue verso i margini liberi del tentorio del cervelletto. Entra nel seno cavernoso, dove si anastomizza con fibre del plesso simpatico carotideo. Emerge infine attraverso la fessura orbitaria superiore, esternamente all anello di Zinn, arrivando all orbita. Innervazione: muscolo obliquo superiore e innervazione sensitiva della dura. La sua funzione è: abbassare lateralmente il globo oculare, ruotarlo medialmente > la pupilla si sposta in basso e lateralmente. INICAZIONI AL TRATTAMENTO OSTEOPATICO Strabismo e difetti di convergenza Traumi cranici Esiti neurologici CONSIDERAZIONI OSTEOPATICHE Le sedi più comuni di intrappolamento sono a livello della dura madre, nel seno cavernoso e nella fessura orbitale superiore. Sarà opportuno considerare, nella valutazione e nel trattamento, lo sfenoide (piccola e grande ala), la sutura fronto-sfenoidale, la sutura petro-sfenoidale, la dura madre (manicotto orbitario, tentorio del cervelletto), seni cavernosi. 9

PATOLOGIA Sindrome del seno cavernoso Tumori della base cranica Paget Aneurisma carotideo Meningite Diabete Tumore del IV ventricolo CLINICA PATOLOGICA Diplopia omonima (per compensare questa diplopia il paziente inclina la testa dal lato opposto), deviazione verso l alto del globo oculare con limitazione dei movimenti verso il basso. NERVO ABDUCENTE Origina nella porzione inferiore del tronco encefalico, si porta in avanti fino a penetrare la dura madre in prossimità della sella turcica; passa poi lungo la rocca petrosa del temporale sotto al legamento petrosfenoidale. Attraversa il seno cavernoso dove scambia fibre con il simpatico (questo gli conferisce un certo ruolo vegetativo). Arriva all orbita passando nella fessura orbitaria superiore. Innerva il muscolo retto laterale. INDICAZIONI AL TRATTAMENTO OSTEOPATICO Strabismo divergente (se vi è ipertonia o spasmo del retto laterale). Strabismo convergente (se il retto laterale è ipotonico o paralizzato). Disturbi vasomotori della faccia. CONSIDERAZIONI OSTEOPATICHE Date le diverse relazioni del nervo con le strutture intracraniche, qualunque lesione della funzionalità cranica può portare ad un intrappolamento funzionale del nervo. 10

Da non sottovalutare le alterazioni occlusali post traumatiche, le quali modificano la mobilità delle ossa temporali con le quali il nervo mantiene un importante relazione anatomo-funzionale. Secondo Carreiro il VI nervo cranico ha due aree maggiormente suscettibili alla compressione: l area di passaggio sulla sommità petrosa dove può essere sottoposto a stiramento a causa di una posizione anomala del temporale, oppure alla compressione da parte del legamento, e l area in corrispondenza del passaggio attraverso il legamento anulare dove la meccanica dell orbita, la posizione dei muscoli circostanti e della fascia potrebbero alterare la forma del legamento. Da considerare in particolare il temporale, lo sfenoide, la sutura fronto-sfenoidale, la sutura petrosfenoidale, la dura madre, i seni cavernosi, il tendine di Zinn. PATOLOGIA Meningioma della piccola ala Sindrome del seno cavernoso Tumore intra-orbitario CLINICA PATOLOGICA Perdita dell abduzione del globo oculare ( il globo non oltrepassa la linea mediale per dirigersi lateralmente), strabismo convergente per azione del retto mediale, diplopia omonima (per ridurre tale diplopia il paziente effettua una rotazione del capo dal lato della lesione). PATOLOGIA COMBINATA Sindrome del seno cavernoso e fessura sfenoidale (III, IV, VI), anestesia della cornea (V1) Sindrome apex rollex (apice orbitarlo): sintomi analoghi alla precedente e cecità per danneggiamento del II Sindrome di Gradenigo (apice della rocca): paralisi del retto laterale e nevralgia del V (VI,V) ESAME NEUROLOGICO DEI NERVI III IV VI Test di mobilità oculare, valutazione dei quadranti. Test di convergenza-divergenza Cover test Analisi del riflesso pupillare 11

NERVO TRIGEMINO Nervo sensitivo della faccia. Origina dal bordo superiore della superficie ventrale del ponte. E costituito da una maggior radice sensitiva e da una minore motoria. Il ganglio Semilunare è situato sulla rocca petrosa del temporale nel cavo di Meckel e a lato del seno cavernoso. Dal ganglio emergono tre radici che danno origine ai nervi: oftalmico, mascellare e mandibolare. Il trigemino possiede tre nuclei: SENSITIVO: il più importante dei nuclei dei nervi cranici > Ganglio di Gasser. MOTORE: le fibre motorie si uniscono al V3 parte sensitiva ma sono indipendenti dal ganglio di Gasser. VEGETATIVO: relazioni con i gangli oftalmici, sfenopalatini e ottici. NERVO OFTALMICO (V1) Penetra nel terzo posteriore del seno cavernoso, riceve fibre dal plesso carotideo. Dà origine al Nervo ricorrente di Arnold (tenda del cervelletto). Esce dal cranio attraverso la fessura orbitaria superiore. Ha funzione sensitiva (bulbo oculare, ghiandole lacrimali, mucosa nasale, seni paranasali, sensibilità della cute della fronte, del cuoio capelluto, delle palpebre e del naso). 12

Si divide in: lacrimale, frontale e nasale o nasociliare. NERVO NASALE Passa all interno del tendine di Zinn. Fornisce una branca la ganglio ciliare. È situato sul lato esterno del nervo ottico costituendo la radice sensitiva del ganglio. Dà origine a: 1. Nervo nasale esterno o infatrocleare, si dirige al canale lacrimale e alla parte mediale della palpebra. 2. Nervo nasale interno o sovratrocleare per la lamina cribrosa. 3. Ramo per la dura madre frontale. INTERESSE OSTEOPATICO Grazie alle branche del nervo nasociliare si può avere un effetto a livello dei seni etmoidali e sfenoidali, della dura madre frontale e del canale lacrimale. NERVO FRONTALE Si divide in: 1. Nervo frontale interno o sovratrocleare: angolo mediale dell occhio, filamenti per il periostio frontale, pelle della fronte, palpebra superiore. 2. Nervo frontale esterno o sovraorbitario: passa nel foro sovraorbitario, innerva la congiuntiva, la palpebra superiore e la pelle della fronte. INTERESSE OSTEOPATICO Il nervo frontale permette di raggiungere il seno frontale e la sutura lambdoidea, come gran parte delle suture craniche. I rami del nervo sovratrocleare (branca frontale del V1) si anastomizzano a livello dello scalpo con alcune branche del Nervo di Arnold (C1-C2). NERVO LACRIMALE Attraversa la fessura sfenoidale e si porta esternamente al tendine di Zinn. Raggiunge la ghiandola lacrimale. Si anastomizza con il V2 e con il ramo orbitario del IV. RIASSUNTO INNERVAZIONE V1 Pelle della fronte, palpebre superiori, congiuntiva, globo oculare, riflesso corneale, mucosa del seno sfenoidale ed etmoidale, mucosa del fondo delle fosse nasali, dura madre: tenda del cervelletto, parte frontale ed occipitale, ruolo nella secrezione lacrimale, radice sensitiva del ganglio ciliare. 13

PATOLOGIA V1 Sidrome di Foix Aneurisma carotideo meningioma della piccola ala Tumore dell etmoide Sindrome del ganglio ciliare (caratterizzata da sindrome dolorosa con componente simpatica senza lesione oculare) Sindrome dolorosa spesso preceduta da coryzia Sindrome simpatica vasomotrice (congestione, fotofobia, rossore ) NERVO MASCELLARE Esce dal cranio attraverso il foro grande rotondo, passa nel seno cavernoso. Penetra la fossa pterigo-palatina nella sua parte posteriore, entra nell orbita attraverso la fessura orbitaria inferiore. Si incanala nel solco infraorbitario ed emerge a livello della faccia attraverso il forame infraorbitario. Dà diversi rami collaterali: rami meningei, rami orbitari, rami dentari (posteriori, medi, anteriori). Dà origine ai nervi: sfeno-palatino, orbitali, nasali superiori, naso-palatino, faringeo. Il nervo sfeno-palatino dà innervazione sensitiva della volta e velo del palato, del seno sfenoidale, costituisce la radice sensitiva del ganglio sfeno-palatino. INNERVAZIONE DEL V2 Funzione sensitiva cute del viso, guancia, palpebra inferiore, naso, labbro superiore mucosa nasofaringea seni mascellari palato (volta e velo del palato) arcata dentaria superiore (denti e gengive) dura madre (fossa temporo sfenoidale) radice sensitiva del ganglio sfeno-palatino componente ortosimpatica ( congestione) 14

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO OSTEPATICO fissità della dura madre nella fossa cranica media trauma cranio-facciale problemi gengivo-dentali allergie sinusiti mascellari russamento apnee notturne esiti di chirurgia maxillo-facciale CONSIDERAZIONI OSTEOPATICHE Tener presente nel trattamento in particolare: mascellare, palatino, sfenoide, zigomatico, temporale, fessura orbitaria inferiore, dura madre. PATOLOGIA V2 tumore orbitario tumore del seno mascellare neurinoma della doccia infraorbitaria sindrome del ganglio sfenopalatino (dolore, sintomi oculari, rinorrea, carenza gusto 2/3 ant lingua) NERVO MANDIBOLARE Nervo misto sensitivo/motore. Percorre la fossa temporo-sfenoidale, esce dal foro ovale, percorre la regione interpterigoidea. Presenta diverse diramazioni tra cui i nervi temporo-buccale, temporale profondo, temporo-masseterino, rami meningei per la dura madre, rami per i muscoli masticatori tra cui pterigoidei, peristafilo esterno, tensore del velo palatino, massetere, martello, miloiodei, fascio anteriore del digastrico e rami per l innervazione propiocettiva della muscolatura mimica. Il nervo auricolo temporale che si anastomizza col VII per la parotide, il nervo linguale che si anastomizza con il VII bis per le mucose. Nervo dentale inferiore. 15

La componente sensitiva innerva il meato acustico esterno, l articolazione temporo mandibolare, i 2/3 anteriori della lingua, la pelle di temporale, guancia e mento, la mucosa buccale, denti e gengive dell arcata mandibolare, costituisce le radici sensitive dei gangli otico, sublinguale e mascellare. INDICAZIONI OSTEOPATICHE Fissità anteriori o laterali della dura madre eventualmente di origine post-traumatica Fissità unilaterali del tentorio Nevralgie trigeminali Paralisi facciali (per via delle anastomosi col VII) Alterazioni della sensibilità delle aree innervate dal nervo CONSIDERAZIONI OSTEOPATICHE Il nervo mandibolare può rimanere intrappolato all unione delle due radici tra il ganglio e la porzione petrosa del temporale, e a livello del foro ovale. Verificare quindi fori e strutture interessate, eventuali tensioni durali, disfunzioni di temporale, occipite, sfenoide, articolazione temporo mandibolare, tratto cervicale e dorsale alto in particolare nei problemi implicanti i gangli in relazione al V: ciliare, sfenopalatino e otico. PATOLOGIA Neurinoma del foro ovale e metoniero Aneurisma del sifone carotideo e seni cavernosi Tumore mandibolare ESAME NEUROLOGICO DEL TRIGEMINO Esaminare la sensibilità delle tre branche. Indagare il riflesso corneale e mentoniero. Valutare la capacità di contrazione della muscolatura masticatoria. In generale tener presente che il cavo di Meckel è in stretta relazione con lo sdoppiamento del tentorio e con il bordo postero-superiore della rocca petrosa del temporale. Essendo il trigemino deputato all innervazione delle meningi e delle arterie meningee e corticali, svolge un ruolo importante nell emicrania. Prestare attenzione al trattamento osteopatico in caso di ipertensione arteriosa, patologie arteriose intracraniche, ipertensione endocranica 16

INTRAPPOLAMENTI DEL V Riassumendo La sede principale di intrappolamento risulta quella dell articolazione sfeno-petrosa in quanto è una struttura che mantiene un certo grado di mobilità e di conseguenza i meccanismi disfunzionali cranici vi si ripercuotono in maniera importante. Più in generale l alterata mobilità dei temporali influenza questo nervo [Malis]. Per quanto riguarda il nervo oftalmico si segnalano il seno cavernoso e la fessura orbitaria superiore. Il foro rotondo, la fossa pterigopalatina e la fessura orbitaria superiore per quanto concerne il nervo mascellare. Il nervo mandibolare può rimanere intrappolato all unione delle due radici tra il ganglio e la porzione petrosa del temporale e a livello del foro ovale. NERVO FACCIALE Il nervo facciale emerge con due radici, motoria e sensitiva, dal tronco encefalico a livello dell angolo ponto-cerebellare. Le due radici percorrono la fossa posteriore del cranio all interno della dura madre per poi entrare nel meato acustico interno. Si separa dal nervo acustico ed entra nel canale del facciale (parte petrosa dell osso temporale) in cui originano il nervo grande petroso, il nervo stapedio e la corda del timpano. Emerge dal foro stilo mastoideo. E costituito dal nervo facciale propriamente detto, che contiene efferenze somatiche, e dal nervo intermediario di Wrisberg, che contiene afferenze sensitive ed efferenze parasimpatiche. COMPONENTE MOTORIA Le efferenze somatiche originano dal nucleo motore del facciale. Le fibre prima di portarsi in avanti e in fuori verso la loro emergenza dal tronco cerebrale, si dirigono indietro descrivendo un semicerchio attorno al nucleo del VI (ginocchio del facciale). Innerva i muscoli mimici della faccia, collo e cuoio capelluto, compresi gli orbicolari, il buccinatore, lo stapedio, staffa, stilo-faringeo, velo del palato. COMPONENTE SENSITIVA Le fibre afferenti hanno il corpo cellulare nel ganglio genicolato, raggiungono il tronco cerebrale con il nervo intermediario di Wrisberg. Comprendono: fibre di origine cutanea provenienti dal condotto uditivo esterno che teminano nel nucleo spinale del trigemino, e afferenze gustative che veicolano la sensibilità del palato molle, della regione tonsillare e del gusto proveniente dai 2/3 anteriori della lingua. Queste percorrono il nervo linguale, la corda del timpano, il nervo facciale, l intermediario del Wrisberg, terminando nella parte superiore del tratto solitario. 17

COMPONENTE NEUROVEGETATIVA Le fibre efferenti parasimpatiche provengono dal nucleo salivare superiore. Seguono l intermediario del Wrisberg e innervano: 1) tramite il nervo grande petroso superficiale: le ghiandole lacrimali e la mucosa delle fosse nasali (ganglio sfeno-palatino), 2) tramite la corda del timpano: ghiandole sottomandibolare e sublinguale (ganglio sottomandibolare) ANASTOMOSI Il nervo facciale si anastomizza con V2, V3, VIII, IX, X. A livello della rocca petrosa dà sette rami collaterali: Anastomosi con VIII Nervo gran petroso superficiale (VII) + nervo petroso profondo (IX) = NERVO VIDIANO Nervo piccolo petroso superficiale (VII) + nervo piccolo petroso (IX)>GANGLIO OTICO Nervo per lo STAPEDIO raggiunge il muscolo del timpano attraversando la parete ossea che lo separa dal canale facciale. La CORDA DEL TIMPANO > stesso tragitto del VII bis > GANGLIO GENICOLATO RAMO GIUGULARE (anastomosi del X: ramo auricolare del X di Arnold) > unione con il ganglio superiore del nervo vago. Ramo sensitivo del meato acustico esterno INDICAZIONI OSTEOPATICHE Traumi cranio-facciali Esiti di chirurgia maxillo-facciale Paralisi facciale Turbe dell udito Acufeni Problemi odontoiatrici CONSIDERAZIONI OSTEOPATICHE Il nervo facciale ed i suoi rami si trovano a decorrere in numerosi canali che possono essere sottoposti a stress nei traumi cranio-facciali. E importante allentare le tensioni durali, in particolare la dura madre a livello della fossa cerebrale posteriore e il tentorio, dare corretta mobilità alle ossa temporali, mascellari, palatini, sfenoide (ap. pterigoidee), articolazione temporo mandibolare, sutura 18

temporo-occipitale. Il nervo può essere intrappolato a livello del meato acustico interno, nel canale del facciale, all emergenza del foro stilo-mastoideo, nel canale pterigoideo attraversato dal nervo vidiano. PATOLOGIA Tumore dell angolo ponto-cerebellare Neurinoma intra/extra-canalare di VII, VII bis, VIII Tumore della parotide ( segni motori) ESAME NEUROLOGICO È importante saper distinguere le paralisi idiopatiche ( paralisi di Bell ) da altre patologie più specifiche che richiedono terapie mediche mirate. Valutare il tono della muscolatura mimica: chiedere al paziente di contrarre la muscolatura innervata dal facciale: platisma, orbicolare della bocca e buccinatore; valutare inoltre la capacità di chiudere le palpebre. NERVO ACUSTICO Nervo sensoriale che conduce stimoli provenienti dall orecchio interno. È costituito da: NERVO VESTIBOLARE: conduce gli stimoli correlati con la postura e con i movimenti del capo. Il nervo vestibolare origina nel condotto uditivo esterno ( ganglio dello Scarpa), sacculo, utricolo e canali semicircolari convogliano informazioni vestibolari, il nervo raggiunge il cocleare e segue il percorso oculo-cefalo-giro. NERVO COCLEARE: conduce gli stimoli acustici. Origina nella chiocciola: cellule del Corti. Entrambe le sezioni decorrono nel meato acustico interno e penetrano nel tronco encefalico a livello dell angolo ponto-cerebellare. Il nervo vestibolo-cocleare, o acustico, porta quindi due tipi speciali di sensibilità: acustica, dalla coclea, e vestibolare, deputata all equilibrio, dai canali semicircolari. Contiene fibre efferenti, che provengono dal complesso olivare superiore del tronco encefalico, che ricevono imput dalla corteccia uditiva, e dal follicolo inferiore forse per inibire segnali uditivi non voluti. INDICAZIONI OSTEOPATICHE Vertigini Malattia di Menière Disturbi dell equilibrio 19

Chinetosi Ipoacusia Disordini propriocettivi Disordini posturali ricorrenti CONSIDERAZIONI OSTEOPATICHE Gli intrappolamenti funzionali del nervo avvengono molto spesso per una lesione cranica delle ossa temporali che si posizionano in rotazione opposta; questo causa un alterazione del segnale nervoso, che arriva distorto ai centri vestibolari. Inoltre trasmissioni differenti provenienti dalle due ossa temporali provocano alterazioni dell orientamento del capo causando nel paziente sensazioni di confusione. Liberare eventuali tensioni durali presenti, in particolare a livello della fossa cranica posteriore e del tentorio del cervelletto. Le ossa temporali devono essere libere da disfunzioni ed essere sincrone fra loro. Da tenere in considerazione la tuba uditiva. Si associa generalmente la manipolazione dell VIII a quella del VII nervo cranico. PATOLOGIA Neurinoma dell VIII a livello dell angolo ponto-cerebellare Otosclerosi degli ossicini Vertigini di Menière Tumore timpano-giugulare Timpanosclerosi che demineralizza il meato acustico esterno. ESAME NEUROLOGICO Funzione vestibolare: fondamentali sono i sintomi riferiti dal paziente in fase di anamnesi; test utilizzati nella pratica clinica sono il test di Romberg e il test della marcia a stella. Funzione uditiva: test audiometrici effettuati con specifici macchinari. 20

NERVO GLOSSOFARINGEO Nervo sensitivo motore con componente neurovegetativa. Nervo deglutitorio. Emerge dal bulbo appena al di sopra del nervo vago (fossetta retro-olivare). Esce dal foro lacero posteriore insieme al vago e all accessorio spinale. Uscito dal cranio incontra i suoi due gangli dove si trovano i corpi cellulari delle fibre sensitive del nervo; decorre dietro alla carotide interna, la incrocia e raggiunge la giugulare. Presenta diverse diramazioni all emergenza dal bubo: rami collaterali FARINGEI: faringe ( insieme al X e ortosimpatico cervicale) STILOFARINGEO: muscolo stilo-faringeo TONSILLARI: tonsilla palatina, istmo delle fauci N. TIMPANICO (di JACOBSON): ghiandola parotide e ghiandole salivari minori N. del PLESSO CAROTICO: seno carotideo e glomo carotideo N. CAROTICO-TIMPANICO: ghiandole lacrimali, mucosa nasale e buccale COMPONENTE MOTORIA Fibre motrici per i muscoli: stilofaringeo, stiloglosso, costrittore della faringe. COMPONENTE SENSITIVA Fibre sensoriali per: faringe, 1/3 posteriore della lingua, mucosa tromba di Eustachio, orecchio. COMPONENTE NEUROVEGETATIVA parasimpatica Ganglio otico, ganglio sfenopalatino, plesso carotico ( ritmo cardiaco e tensione arteriosa). 1) Dal nucleo salivatorio inferiore > ganglio inferiore> NERVO DI JACOBSON > plesso timpanico > nervo piccolo petroso > ganglio otico > ghiandola parotide. 2) Dal plesso carotico interno (nervo carotico-timpanico)> nervo petroso profondo (IX) + nervo grande petroso superficiale (VII) = NERVO VIDIANO > ganglio sfenopalatino o pterigopalatino > ghiandole lacrimali, mucosa nasale e buccale. INDICAZIONI OSTEOPATICHE Perdita del gusto di origine traumatica Tracheite, rinite 21

Tonsillite Disturbi linfatici del collo Ipertensione Difficoltà nell eloquio CONSIDERAZIONI OSTEOPATICHE Il foro lacero posteriore è sicuramente uno dei punti maggiori di intrappolamento; spesso se l intrappolamento è funzionale la sintomatologia del glossofaringeo può essere celata da sintomi vagali e del nervo accessorio. Tener presente le ossa temporali, l osso ioide, il foro lacero posteriore, la sutura temporo-occipitale, la dura madre cranica a livello della fossa cranica posteriore e del tentorio. PATOLOGIA Tumore angolo ponto-cerebellare, neurinoma acustico-facciale, sindrome del foro lacero posteriore. ESAME NEUROLOGICO Si analizza il riflesso glossofaringeo: la risposta alla stimolazione del riflesso prevede la contrazione della muscolatura faringea e lo stimolo al vomito. NERVO VAGO Nervo sensitivo e motore, con componente neurovegetativa. È il più importante nervo parasimpatico e provvede all innervazione della testa e delle regioni toraciche e addominali. Origina nel midollo allungato tra i nervi glossofaringeo e accessorio. Scorre sopra il tubercolo giugulare. Emerge dal cranio attraverso il foro lacero posteriore. COMPONENTE MOTORIA Innerva il velo del palato, le corde vocali, i muscoli della faringe ( medio e inferiore > ultima fase della deglutizione), i muscoli della laringe. COMPONENTE SENSITIVA Innerva laringe, faringe, epiglottide, velo del palato (insieme al IX), base della lingua (sensibilità gustativa epiglottica), parete posteriore del meato acustico esterno e zona retro auricolare. 22

COMPONENTE NEUROVEGETATIVA Deputata all apparato respiratorio, cardiovascolare, digestivo, ghiandolare: pancreas esocrino e ghiandole endocrine > tiroide e surrene. ANASTOMOSI VII a livello della rocca petrosa del temporale IX >ganglio giugulare con ganglio di Andersh IX sotto ganglio plexiforme XII > ganglio plexiforme Ganglio plexiforme e ganglio cervicale superiore Ganglio stellato e nervo laringeo inferiore NUCLEI BULBARI DEL VAGO Nucleo ambiguo: efferenze per le fibre striate del velo, faringe e laringe. Nucleo dorsale del vago: efferenze vegetative cardio-pneumo-enterico. Fascicolo solitario: afferenze vegetative. Le afferenze cutanee del nervo auricolare vanno al nucleo spinale del V. INDICAZIONI OSTEOPATICHE Cefalea occipitale ( ad esempio per congestione della branca meningea) Tosse, asma Vomito Rigurgito neonatale Regolazione del tono parasimpatico viscerale Ipotonia del palato molle, disfagia, tachicardia transitoria ( probabile lesione del nervo) Problemi del ritmo cardiaco e del polso Problemi di salivazione, deglutizione e reflusso Problemi di fonazione 23

CONSIDERAZIONI OSTEOPATICHE Si possono avere disfunzioni craniche o extracraniche. Verificare la corretta funzionalità e posizionamento in particolare di occipite, mastoide, foro lacero posteriore, cervicale, stretto toracico superiore, e le numerose strutture con cui il nervo si relaziona durante il suo decorso ( tra cui muscoli e fasce che possono presentare problematiche funzionali). PATOLOGIA Tumori a livello delle meningi, processi infettivi o granulomatosi, lesioni vascolari. Malattie del motoneurone. Aneurisma dell aorta può comprimere il ricorrente di sinistra che ha decorso più lungo del destro. Neoplasie del mediastino e del torace Chiari Sindrome del foro lacero posteriore Sindrome di Collet- Sicard Sindrome dello spazio retro stiloideo associata a sindrome di Claude Bernard Horner ESAME NEUROLOGICO Non vi sono test clinici specifici come per gli altri nervi cranici. Considerando le numerose strutture innervate dal nervo vago risulta fondamentale l anamnesi clinica del paziente. NERVO ACCESSORIO Nervo esclusivamente motore con due nuclei motori. E costituito da due radici con destino diverso: radice bulbare e radice midollare. La radice bulbare origina dalla parte caudale del nucleo ambiguo, esce dal bulbo e si accolla con la radice midollare, formando il tronco del nervo accessorio. Esce dal foro lacero posteriore. Si divide in due branche: interna ed esterna. La branca interna costituisce il nervo vago accessorio e fornisce al vago le fibre motorie per il nervo ricorrente e per i muscoli intrinseci della laringe. La radice midollare ( nervo spinale propriamente detto),origina dal corno anteriore di C1-C6. sale nel canale rachideo, passa nel forame magno e si unisce per un breve tratto alla radice bulbare. Esce dal foro lacero posteriore e forma la branca terminale esterna. Innerva lo sterno-cleido-mastoideo ed il trapezio. 24

INDICAZIONI OSTEOPATICHE Spasmi muscolari di SCOM e/o trapezio Torcicollo miogeno (primario o secondario a strain della base cranica, a spasmi dello scom o degli scaleni, a strain della giunzione cranio cervicale che possono creare irritazione del nervo accessorio) CONSIDERAZIONI OSTEOPATICHE Come il nervo vago può essere intrappolato a livello del foro lacero posteriore, considerare quindi occipite, mastoide, atlante, metameri cervicali, dura madre cranica e sacrale, sutura temporooccipitale, foro giugulare, eventuali punti trigger a livello di scom e trapezi. ESAME NEUROLOGICO Si richiede l esame della funzionalità muscolare di trapezio e sternocleidomastoideo. Nervo motorio. NERVO IPOGLOSSO Il nucleo è nel bulbo, esternamente alla linea mediana. Esce tra la piramide e l oliva e per il canale condiloideo anteriore. Discende poi verso la faccia laterale della lingua. Innerva i muscoli della lingua, il genio-ioideo, il tiro-ioideo, i muscoli sotto e sovraioidei. La branca discendente si anastomizza con il plesso cervicale profondo e forma l ansa dell ipoglosso (che innerva i muscoli sotto-ioidei). INDICAZIONI OSTEOPATICHE Difficoltà di suzione nel neonato Problemi nella motricità linguale Prognatismo Disturbi della deglutizione Disturbi dell eloquio Disfonie funzionali Esiti chirurgici ( in particolare chirurgia del collo, cicatrici) Esiti traumatici ( cranici, cervicali ) Insufficienze vertebro-basilari 25

CONSIDERAZIONI OSTEOPATICHE Lesioni intraossee dell occipite nel neonato/lattante, relazioni occipito-atlantoidee, disfunzioni cervicali ( relazione con il ganglio cervicale superiore, l ansa dell ipoglosso rappresenta una connessione importante fra il plesso cervicale ed il nervo ipoglosso), fissità della dura madre cranio rachidea, fissità severe dei condili, fissità delle radici cervicali alte strain e tensioni anomale dei tessuti molli o cartilaginei della base cranica potrebbero risultare in un alterazione della conduzione e in segni di depolarizzazione. Si ricorda che nel neonato il canale dell ipoglosso è cartilagineo, il condilo è diviso in due parti, quindi dimensioni e forma del lume possono essere compromesse da distorsioni fra le due parti. ESAME NEUROLOGICO Si verifica la funzione linguale e la sua forza. MAGGIORI SEDI DI INTRAPPOLAMENTO FUNZIONALE DEI NERVI CRANICI Seno cavernoso Fessura orbitaria superiore Tentorio del cervelletto Seno petroso inferiore Foro ovale Foro rotondo Cavo del Meckel Passaggi nelle guaine durali Muscoli pterigoidei Apice della rocca petrosa (legamento petrosfenoidale) Foro lacero posteriore Canale dell ipoglosso 26

LETTURE CONSIGLIATE Carreiro JE. Un approccio osteopatico per i bambini. San Benedetto del Tronto: Futura publishing society, 2008. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Anatomia del Gray. Bologna: Zanichelli editore S.p.A., 1993. Barral JP, Croibier A. Manipolazione dei nervi cranici. Roma: Esomm, 2009. Bonica JJ. Il dolore-diagnosi prognosi terapia. Roma: Antonio Delfino Editore, 1992. Magoun HI. Oteopatia in ambito craniale. San Benedetto del Tronto: Futura Publishing Society, 2008. Richter P., Hebgen E. Trigger point e catene muscolari in osteopatia. Roma: Verduci Editore, 2010. Willard FH, Holt JA. Neuroanatomia medica. San Benedetto del Tronto: Futura Publishing Society, 2012. 27