Università degli Studi di Napoli Federico II ASL NA-1 Centro - DSB 30 La Malattia di Menière Vincenzo Marcelli Fiuggi, 16 maggio 2013
Prosper Menière 18 giugno 1799 7 febbraio 1862
L Accento Come si scrive? Meniere Mèniere Mèniére Meniére
Cenni Storici Fine 1700, inizi 1800 OI organo dell udito
Cenni Storici Fine 1700, inizi 1800 Disturbi equilibrio: SNC Pz psichiatrici sottoposti a stimoli roto-acceleratori
Cenni Storici 1789: Prime correlazioni con OM Cefalea ed instabilità scomparse dopo otorragia e suppurazione
Cenni Storici 1824-1842: Flourens Effetto della distruzione dei CS Scarsa considerazione generale
Cenni Storici 8 Gennaio 1861: Menière Profonda ipoacusia da lesione OI
Cenni Storici 15 Gennaio 1861: Trousseau Apoplessia cerebrale ed epilessia Cita Menière (lesione OI) per la DD
Cenni Storici 26 Gennaio 21 Settembre 1861 Esperimenti della natura
Cenni Storici 26 Gennaio 21 Settembre 1861 Rivalutazione del primo caso che si arricchisce dei sintomi vestibolari
Il Libro Jeffrey P Harris edt
Definizione (AAO-HNS, 1995) Malattia di Menière Affezione idiopatica
Definizione (AAO-HNS, 1995) Malattia di Menière Idrope endolinfatico cronico Erroneamente considerati sinonimi!
Tassonomia? Semantica? Definizione orfana non chiarisce Sintomi Fasi temporali Strategie terapeutiche
Quale definizione per la MM? Malattia di Menière Idrope endolinfatico cronico Intossicazione da K + ricorrente!!!
Quale definizione per la MM? Malattia idiopatica caratterizzata da IEC ed Intox da K + ricorrenti Schuknecht, HF.: Meniere's Disease: A Correlation of Symptomatology and Pathology. Laringoscope, 73:651-665, 1963. Schuknecht, HF.: The Pathophysiology of Meniere's Disease. Am. J. Otol., 5:526-527, 1984. McClure JA et al.: Membrane rupture theory of Menière disease. Is it valid? Laryngoscope, 98: June 1988
IEC e K + Tox ricorrente Bersagli: Cellule Ciliate (V-I-E) e di Sostegno Trasduzione Meccano-Elettrica (MET) Tempi diversi! Manifestazioni cliniche diverse!
Concentrazione (mm) I Liquidi Labirintici 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 Perilinfa ST Perilinfa SV Endolinfa LCR NA+ K+ Cl- Bicarbonati Calcio Proteine
Definizione (AAO-HNS, 1995) Malattia di Menière Menière symptom complex (MSC)
Definizione (AAO-HNS, 1995) Malattia di Menière Acufeni e/o fullness Ipoacusia Vertigine
Scala Diagnostica MM certa MM definita e conferma istologica
Scala Diagnostica MM definita 2 o più episodi di V di almeno 20 Ipoacusia in almeno 1 occasione Acufene e/o fullness omolaterale
Scala Diagnostica MM probabile 1 episodio di V di almeno 20 Ipoacusia in almeno 1 occasione Acufene e/o fullness omolaterale
Scala Diagnostica MM possibile 1 episodio di V suggestiva Sintomi cocleari non documentati Disequilibrio
Classificazione MM intrinseca Idiopatica (fattori genetici)
Classificazione MM estrinseca : Sindrome Trauma, OMC, Otosclerosi, Virus, Dismetabolismi
La MM: il Delitto Perfetto Vittime Imputato Nessun Movente
Vittime Cellule, strutture e meccanismi OI Inner Hair Cells (IHC) Outer Hair Cells (OHC) Vestibular Hair Cells (VHC)
Vittime Cellule, strutture e meccanismi OI Trasduzione Meccano-Elettrica (MET)
Vittime Cellule, strutture e meccanismi OI Cochlear Amplification (CA) VOR e VSR
Principale Imputato Sacco Endolinfatico
Principale Imputato: SE
Istopatologia Collasso labirinto membranoso Rottura membrane Fistole peri-endolinfatiche Distorsione meccanica di macule, cupole e cellule vestibolari e cocleari
Istopatologia Fibrosi
Istopatologia Blocco Dotto Endolinfatico e del Flusso Longitudinale
Istopatologia Lesioni cellulari e neurali retrograde
Fisiopatologia Idrope endolinfatico Ostruttivo Secretorio D pressione perilinfa
Fisiopatologia Idrope endolinfatico Dotto cocleare e sacculo Successiva generalizzazione
Fisiopatologia Normale Idrope
Reperti neuroradiologici Il mdc (ev, IT) incrementa il segnale della perilinfa rispetto al segnale dell endolinfa e consente quindi di differenziare i due compartimenti del labirinto membranoso
Reperti neuroradiologici La presenza di idrope endolinfatico viene individuata indirettamente sotto forma di difetti di riempimento del compartimento perilinfatico Alta dose di mdc ev (0.4 ml/kg) Scansioni eseguite dopo 4-24 ore
Reperti neuroradiologici
Fisiopatologia Graduale distensione SE e labirinto membranoso
Fisiopatologia Distorsione meccanica
Fisiopatologia Intossicazione da K +
Fisiopatologia Degenerazione meccano-sensoriale progressiva
Fisiopatologia I fenomeni non sono contemporanei
Fisiopatologia Ognuno è responsabile di una fase distinta della malattia
Fisiopatologia Distinguere: Effetti dell idrope Effetti dell intossicazione da K +
Fisiopatologia Idrope Endolinfatico Effetti meccanici Aspetti clinici
IE 1: Effetti Meccanici Ridotto riassorbimento endolinfa nel SE
IE 1: Effetti Meccanici Aumento [I] e p.o nella Scala Media
IE 1: Effetti Meccanici Passaggio di acqua nell endolinfa H 2 O
IE 1: Effetti Meccanici Disaccoppiamento MT-St delle OHC
IE 1: Effetti Meccanici Stress meccanico su tight junction
IE 1: Effetti Meccanici Rotture e fistole nelle pareti della Scala Media (Reissner e lamina reticolare)
IE 2: Aspetti Clinici Alterazione Amplificatore Cocleare Ipoacusia
IE 2: Aspetti Clinici Scomparsa feedback AC Acufeni
IE 2: Aspetti Clinici L IE non provoca vertigine!
Fisiopatologia Distinguere: Effetti dell idrope Effetti dell intossicazione da K +
Fisiopatologia Intossicazione da K + Effetti chimico-fisici Aspetti clinici
K + Intox 1: Effetti C-F Passaggio endolinfa da SM a Nuel
K + Intox 1: Effetti C-F Aumento [K + ] area basolaterale OHC Inibizione dell efflusso cellulare K + K +
K + Intox 1: Effetti C-F Aumento [Ca ++ ] endocellulare Depolarizzazione e contrazione OHC Ca ++
K + Intox 1: Effetti C-F Disaccoppiamento MT-Stereociglia
K + Intox 2: Aspetti Clinici Alterazione e scomparsa feedback CA
K + Intox 2: Aspetti Clinici Inibizione Trasduzione Meccano- Elettrica (MET)
K + Intox 2: Aspetti Clinici MSC Ipoacusia Acufeni Vertigine
K + Intox 2: Aspetti Clinici Risoluzione
K + Intox 2: Aspetti Clinici Riduzione [K + ] peri-nuel e passaggio del K + in Scala Tympani K +
K + Intox 2: Aspetti Clinici Apertura canali basolaterali OHC (delayed rectifier e maxi-k + Ca ++ dipendenti) CA ++
K + Intox 2: Aspetti Clinici Ripristino funzioni cellulari
Patogenesi
Ridotto Riassorbimento IE Disaccoppiamento MT-St.ciglia Commistione E-P
Disaccoppiamento MT-St.ciglia AC Feedback AC Ipoacusia Acufene
Commistione E-P K + Intox Cellulare MET Feedback AC MET VHC IHC IHC-OHC Vertigine Acuta Acufene Acuto Ipoacusia Acuta
Commistione E-P Degenerazione Cellulare Feedback AC MET IHC-OHC Acufene Cronico Ipoacusia Cronica
Nuove ipotesi Sofferenza cellulare primaria ed idrope secondaria, con ulteriore sofferenza cellulare
Nuove ipotesi Ipotesi vascolare Stasi venosa (vena Acquedotto V) Flogosi endoteliale (MMPs) e angioite Idrope
Clinica Acufene, fullness Ipoacusia percettiva fluttuante* Ipofunzione labirintica progressiva (canalare e quindi maculare)
L ipoacusia L aumento della pressione nella scala media determina uno spostamento della membrana basilare verso la scala timpani e della membrana di Reissner verso la scala vestibuli
L ipoacusia Le ciglia delle CCE si trovano in una posizione di ridotta responsività con conseguente ipoacusia percettiva prevalentemente a carico delle frequenze inferiori a 3 khz
L ipoacusia L aumento di impedenza dell OI è responsabile di un aumento della soglia per via area
L ipoacusia Il risultato è una ipoacusia pseudotrasmissiva, almeno nelle fasi iniziali della malattia
L ipoacusia
Il Nistagmo Ny irritativo Ny deficitario Ny recupero Possibile recruitment vestibolare
Il Nistagmo Ny deficitario Ny irritativo Ny deficitario Ny di recupero Nishikawa e Nishikawa, 1986 Bance et al, 1991 Osservazione personale, 2008
Il Nistagmo Ny deficitario Gradiente pressorio transcupolare
Il Nistagmo Rottura Membrane Ny irritativo K + e perilinfa Eccitazione FA I
Il Nistagmo Ny deficitario K + e perilinfa Blocco FA I
Il Nistagmo Asimmetria Floating Bias Nuovo Zero point Recupero Funzione Ny di recupero Manifestazione FB
Il Nistagmo MdM destra in fase inattiva NIV destro (recruitment?)
Il Nistagmo MdM destra in fase attiva Ny spontaneo destro irritativo
I VEMPs MdM destra in fase inattiva
I VEMPs MdM destra in fase post-critica
I VEMPs MdM destra in fase acuta Interessamento subclinico del sacculo sinistro (ridotta ampiezza cvemps) N 10 N 23 P 13 A P 13 B
Lesione tricanalare destra Ny orizzontale con componente torsionale oraria senza componenti verticali, da modulazione intralabirintica
Lesione tricanalare destra o o
Terapia I think if we sit as a jury of honest judges looking on the results, I doubt that we could approve one single drug in the treatment of Menière s disease Schuknecht, 1976
Terapia Un trattamento è efficace quando della malattia è chiara l eziologia
Terapia Nel caso della MdM possiamo ritenere abbastanza chiari due aspetti fisiopatologici Idrope endolinfatico Intossicazione da K +
Terapia La terapia farmacologica non modifica la storia naturale della MM
Terapia L obbiettivo clinico deve essere discusso con il paziente ed è fondamentale per la pianificazione del trattamento
Terapia Il paziente deve conoscere la storia naturale della malattia ed i differenti stadi clinici della stessa
Storia Naturale Prodromi Fase Florida Fase Inveterata
Storia Naturale Fase Florida Acufeni e/o fullness Ipoacusia fluttuante Vertigine oggettiva e disequilibrio
Storia Naturale Fase Inveterata ( tregua labirintica ) Acufeni Ipoacusia stabile Disequilibrio
Storia Naturale Tregua labirintica non definitiva Ritorno in fase florida Bilateralizzazione della malattia Catastrofe otolitica di Tumarkin
Storia Naturale Prudenza e corretta informazione!!!
Follow-Up e Stadiazione 0 prodromi 24 % 1 disabilitante a b Ipoacusia Ipoacusia fluttuante stabile Entro 2 aa 2 stabilizzata Entro 9 + 4 aa 10 % 9 % 3 bilaterale 11 % Entro 8 + 5 aa Catastrofe di Tumarkin
Terapia Obiettivo clinico e terapia specifici per lo stadio clinico F. Florida: prevenire la vertigine
Terapia Obiettivo clinico e terapia specifici per lo stadio clinico F. Inveterata: controllo disequilibrio
Terapia Fase Florida Prevenire idrope Controllare la Vertigine
Quale approccio? Dieta iperidrica ed iposodica
Prevenzione dell Idrope Betaistina
Quale approccio? Glicerolo personalizzato 10%, 1.5 ml/kg, goccia lenta Progressiva riduzione somministrazioni
Prevenzione dell Idrope Cortisonici
Prevenzione dell Idrope Sulodexide
Prevenzione dell Idrope Coenzima Q terclatato
Prevenzione dell Idrope Scutellaria Gaba mimetico Emoreologico
Prevenzione dell Idrope Diuretici?
Terapia della crisi Cortisonici Diuretici (?) Osmotici (?) Tietilperazina maleato Procinetici Betaistina
Terapia della Fase Inveterata Betaistina Scutellaria Rieducazione vestibolare
Forme non responsive Steroidi IT desametasone (4mg/ml x 3-6 gg) metilprednisolone
Forme non responsive Gentamicina IT multiple daily multiple weekly low-dose (1 or 2 injections with long interval) 80mg/2ml + 1ml NaHCO / 3 = 27mg (1ml)
Conclusioni Terapia strettamente personalizzata
Conclusioni Viraggio sintomatologico Idrope confinata al sacculo
Conclusioni Nessun controllo sintomi cocleari
Grazie