1 QUESTIONARIO ALIMENTARE Barbara Naldi 2015
2 DATI PERSONALI Nome e Cognome Data di nascita Via, Numero CAP / Paese Numero telefonico Indirizzo email Cassa Malati Nome del medico di famiglia Se donna: nome del ginecologo SALUTE Ha problemi di salute in particolare? Assume regolarmente dei farmaci? Come è la pressione? q Alta q Bassa q Normale Malattie importanti nella famiglia (genitori, nonni, ) Soffre di allergie? (dettagli in pagina allergie) Se donna: data ultimo ciclo Se donna: il ciclo è regolare? Se donna: assume la pillola anticoncezionale (o altri metodi)? I suoi valori del sangue presentano: q Colesterolo alto q Trigliceridi q Diabete q Sindrome X Sindrome metabolica Ha o ha avuto disturbi del comportamento alimentare? q Anoressia q Bulimia q Compulsività alimentare BED Soffre o ha sofferto di depressione? Altre osservazioni
3 ATTIVITÀ FISICA Pratica attività fisica? Con che frequenza settimanale? Tipo di attività svolta: Altre osservazioni: ABITUDINI ALIMENTARI Ama di più q Dolce q Salato q Entrambi Beve abbastanza durante il giorno? (almeno 8 bicchieri da 2 dl) q No q Si Numero di caffè giornalieri: q Latte q Zucchero q Cremino q.. Partecipa spesso ad aperitivi? Se si con che frequenza settimanale Altre osservazioni LA COLAZIONE Cosa mangia di solito a colazione? LO SPUNTINO / LA MERENDA A metà mattina e metà pomeriggio fa uno spuntino?
4 I PASTI PRINCIPALI Lunedì: Martedì: PRANZO CENA Mercoledì: Giovedì:
5 Venerdì: Sabato: Domenica: Quanto dura la pausa pranzo?.. Se mangia in mensa/ristorante: Dove mangia? Che pasti trova tipicamente?.. q Buffet di insalate q Pasta q Riso q Carni q Pesce q Panini q. q.. Beve vino o alcolici? q SI q No q Raramente
6 ALIMENTI: SI O NO? (marcare i si mettendo una crocetta nel riquadro) LATTE FORMAGGI BURRO E OLI YOGURT E BUDINI q Intero q Pasta molle q Burro q Yogurt Intero q Parz. scremato q Pasta dura q Margarina q Yogurt no lattosio q Di soia q Delattosato q Yogurt Magro q Di riso q Da spalmare q Yogurt Di soia q Panna q Cottage cheese q Budino tradizionale q Cremino q Ricotta q Budino di soia q Latte vaccino q Latte di capra q Mozzarella q Olio extrav. d oliva q Olio di cartamo q Budino di riso q Birchermüsli q Olio di soia q Olio di mais q Olio di borragine q Olio di semi di lino q Olio di girasole q Olio di zucca
7 PESCE CROSTACEI MOLLUSCHI CONCHIGLIE q Pesce fresco q Gamberetti q Polipo q Cozze q Pesce surgelato q Gamberoni q Piovra q Vongole q Pesce in scatola q Gamberoni tigre q Ciuffetti q Ostriche q Pesce affumicato q Aragosta q Calamari q Salmone q Granchio q Tonno q Cannocchie q Merluzzo q Platessa q Trota q Branzino q Orata q Pesce spada q Nasello q Pesce persico q Sogliola q Triglie q Pangasius
8 CARNE UOVA CEREALI LEGUMINOSE Carne bianca: q Uova sode q Frumento e grano q Fagioli q Vitello q Uova alla coque q Frumento integrale q Ceci q Agnello q Frittata q Riso integrale q Lenticchie q Maialino di latte q Stracciatella q Riso arborio-vialone q Fave Volatili: q Pollo q Tacchino q Gallina q Fagiano Carni rosse: q Manzo q Puledro q Coniglio q Selvaggina q Maiale Affettati: q Prosciutto Crudo q Prosciutto Cotto q Fesa di tacchino q Fesa di pollo q Bresaola (Carne secca) q Riso basmati-thai q Farro q Orzo q Segale q Avena q Miglio q Amaranto q Mais q Insalata di farro q Insalata di cuscus q Insalata di bulgur q Insalata di quinoa q Polenta di mais q Polenta di saraceno q Tondelli di riso/mais q Pane bianco q Pane integrale q Pane senza lievito q Soia q Piselli q Germogli di soia q Tofu
9 SEMI E FRUTTA A GUSCIO FRUTTA VERDURA VEGETARIANI q Semi di girasole q Mela q Cipolla q Aglio q Yasoya q Semi di zucca q Mela cotta q Sedano q Soyaso q Semi di lino q Pera q Carote (q Cotte) q Mc Soyana Burger q Semi di sesamo q Pera cotta q Carciofi q Seitan q Banana q Finocchi q Seitan affettato q Noci q Arancia q Peperoni q Quorn / Cornatur q Noce del brasile q Pompelmo q Pomodori (q Cotti) q Tofu q Noce di pecan q Mandarino clementina q Melanzane q Nocciole q Lampone q Patate q Anacardi q Mirtilli q Cetrioli q Mandorle q Mango q Zucchine q Arachidi q Papaia q Asparagi q Pistacchi q Pinoli q Ananas q Avocado q Spinaci q Verze q Broccoli q Cavolfiori q Zucca Insalate: q Foglie verdi q Foglie rosse
10 CIBI DEL MONDO q Giapponese q Cinese q Vietnamita q Greco q Turco q Messicano q Thai q Indiano q. ALLERGIE (Da pollini e da cibo) INTOLLERANZE
11 ANNOTAZIONI DELLA NUTRIZIONISTA Peso Iniziale: Kg Peso desiderato: Kg Statura: cm