PIANO AZIENDALE QUALITA E RISCHIO CLINICO

Pagina 1 di 53 TIPO DI DISTRIBUZIONE CONTROLLATA NON CONTROLLATA PIANO AZIENDALE QUALITA E RISCHIO CLINICO

Pagina 2 di 53 PREPARATO VERIFICATO APPROVATO Responsabile Qualità Dott.ssa Maria Anelli Direttore Sanitario Aziendale Dott.ssa M. C. Martorana Direttore Generale Dott. Fabrizio De Nicola Risk Manager Aziendale dott.ssa M.C. Riggio Responsabile Qualità Dott.ssa Maria Anelli REV. DATA MOTIVO 0 30/09/2011 PRIMA EMISSIONE 1 31/12/2011 REVISIONE ANNUALE 2 27/06/2012 REVISIONE PER INTEGRAZIONE OBIETTIVO PROGRAMMATICO AZIENDALE 2012 MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ PER IL CITTADINO ALL. 001.

Pagina 3 di 53 SOMMARIO PIANO QUALITA AZIENDALE Presentazione pag. 4 La politica della Qualità pag. 4 Le scelte aziendali: una strategia per la qualità pag. 8 La struttura organizzativa per la progettazione, pag. 8 l implementazione e la gestione del sistema qualità Priorità d intervento per l anno 2012 pag. 11 Sistema regionale di valutazione della qualità percepita pag. 12 Accreditamento: Manuali per la Qualità pag. 23 Progetto Audit Civico pag. 24 Piano formazione per la Qualità pag. 25 PIANO AZIENDALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Presentazione pag. 27 Strategia e politica aziendale pag. 27 Mission e Vision pag. 28 Obiettivi generali pag. 28 Struttura del sistema pag. 29 Metodologia pag. 29 Sistemi di reportistica pag. 30 Strutture coinvolte pag. 30 Report Attivita Rischio Clinico 2011 Manuale per la gestione del rischio clinico: pag. 31 standard per gli ospedali Audit 2011 pag. 32 Sistema per il monitoraggio degli errori in Sanità: flusso SIMES pag. 34 Informazione rivolta ai cittadini/pazienti pag. 34 Piano Operativo Rischio Clinico 2012 Obiettivi generali pag. 35 Mappatura rischi e Pianificazione attività pag. 35 Piani di Miglioramento 2012 pag. 37 Allegato ALL. 001.

Pagina 4 di 53 PIANO QUALITA AZIENDALE Presentazione Il presente piano strategico per la qualità rappresenta uno strumento che disegna le linee di sviluppo dell organizzazione nell ottica del Total Quality Management. L idea guida che caratterizza questo piano è rappresentata dalla centralità del cittadino/cliente e dal perseguimento della sua soddisfazione attraverso il miglioramento continuo della qualità del servizio, della qualità tecnica delle prestazioni erogate, dell efficienza organizzativa. Nel piano vengono ricontestualizzate le iniziative già in essere ed esplicitati i criteri di definizione delle aree prioritarie d intervento in completa integrazione con la Mission, la Vision e gli obiettivi aziendali. LA POLITICA DELLA QUALITÀ L impegno prioritario che l azienda intende perseguire è quello di implementare un Sistema Aziendale per la Qualità Totale. Infatti se è necessario che tutti gli operatori si attivino e vengano coinvolti nel processo di miglioramento continuo della qualità, è anche necessario che sia elaborata una strategia globale definita a livello di top managment che abbia il compito precipuo di organizzare e coordinare le attività di miglioramento della qualità. I progetti che verranno condotti nel corso del 2012/2013 trovano la loro giustificazione nella duplice esigenza di dare da una parte la necessaria continuità a quelle specifiche iniziative che nel corso degli anni passati hanno avuto modo di consolidarsi, dall altra di dare una risposta alle esigenze che i nuovi dettami normativi hanno posto in evidenza. Questo duplice carattere di continuità e nel contempo di innovazione si manifesta operativamente in una articolazione progettuale attraverso la quale

Pagina 5 di 53 l Azienda Sanitaria Provinciale di Trapani si vuole porre come punto di riferimento nel campo della prevenzione, diagnosi, cura ed assistenza territoriale ed ospedaliera all interno della provincia di Trapani. I programmi prioritari per la valutazione e il miglioramento della qualità individuati dalla Direzione Aziendale hanno lo scopo di migliorare uno o più dei seguenti aspetti della qualità delle prestazioni sanitarie: qualità professionale; qualità organizzativa; qualità percepita. Nella tabella 1 sono elencati i programmi per la qualità e i rispettivi aspetti della qualità che si intendono migliorare a partire dal 2012 Tabella 1: Programmi per la qualità Programmi Qualità professionale Qualità organizzativa Qualità percepita Risk Management Accreditamento istituzionale Customer satisfaction Evidence-based Medicine Formazione Accreditamento Eccellenza (Certificazione ISO; EFQM, Joint Commission ) L Azienda ritiene indispensabile, come mezzo per la realizzazione di questi principi, l implementazione di un sistema qualità diffuso a tutti i livelli organizzativi.

Pagina 6 di 53 La Direzione identifica nella sua politica della qualità quattro aree di azione prioritarie: 1. Organizzazione Generare trasparenza diffusa degli atti Ridurre i costi della non qualità, recuperare produttività Favorire il miglioramento della qualità della gestione sia in termini di efficienza che di efficacia. Ottimizzare l utilizzo delle risorse Sviluppare le risorse umane in coerenza con il sistema organizzativo. Migliorare in modo continuo il sistema della comunicazione interna ed esterna Gestire lo sviluppo delle strutture nel rispetto dei requisiti ambientali e della collettività. 2. Rapporto con il cliente /utente interno ed esterno Sostenere una politica di umanizzazione della struttura ad ogni livello mirando ad abbattere le differenze fra la qualità della vita esterna e quella interna all organizzazione. Orientare i comportamenti degli operatori all attenzione continua alla persona. Garantire la soddisfazione dei bisogni dell utente/cliente sia interno che esterno sia esso singola persona che istituzione Mantenere un dialogo costante con l utente e le associazioni che lo rappresentano 3. Attività Avere sotto controllo e migliorare in modo continuo e progressivo tutti i processi Definire standard professionali di elevato valore tecnico

Pagina 7 di 53 Prevenire ed eliminare le cause di errore e gli eventi a rischio. Garantire l appropriatezza e l efficacia dei comportamenti Assicurare appropriati livelli di sicurezza per i clienti e gli operatori. Stabilire un sistema di misurazione continua della qualità a livello di processo, struttura, esito, soddisfazione dell utenza, costi. Promuovere una pratica medica basata su criteri di efficacia ed appropriatezza. 4. Miglioramento ed Innovazione tecnologica Operare per la costante ricerca di aree di eccellenza Garantire la formazione permanente del personale. Sviluppare le competenze in rapporto ai bisogni. Mantenere il livello della tecnologia al passo con le innovazioni documentate e approvate dalla comunità scientifica.

Pagina 8 di 53 LE SCELTE AZIENDALI: UNA STRATEGIA PER LA QUALITÀ. Una tappa fondamentale nella creazione del sistema qualità è la descrizione della struttura dei processi aziendali, con l identificazione di quelli strategici e di quelli critici. L obiettivo è avere sotto controllo e migliorare in modo continuo e progressivo la catena delle attività che compongono i processi, intendendo come vero management la prevenzione e la eliminazione delle cause di errore e di disturbo. L azione sui processi è intesa sia in senso verticale (lungo la linea di produzione ed erogazione di prestazioni e servizi ) che trasversale (lungo la catena delle attività di supporto). Questa strategia è volta a: identificare ed eliminare i costi della non qualità definire le competenze e i livelli di performance richiesti nelle singole funzioni e ruoli rilevare le criticità studiare interventi migliorativi identificare obiettivi e stabilirne il grado di priorità identificare strumenti di misurazione porre le basi per esercitare un controllo sulla produzione degli esiti fornire gli strumenti di comprensione della comprensione ( outcome ) identificare quali siano gli eventi che impediscano il raggiungimento di obiettivi e standard attesi. LA STRUTTURA ORGANIZZATIVA PER LA PROGETTAZIONE, L IMPLEMENTAZIONE E LA GESTIONE DEL SISTEMA QUALITÀ Il progetto prevede la costruzione di un sistema articolato a più livelli con la creazione di gruppi di miglioramento, trasversali su tutta l azienda.

Pagina 9 di 53 Ogni azione, procedura, progetto che prenda l avvio in Azienda dovrà essere conforme al sistema qualità aziendale, così come dovrà esserlo tutto l apparato documentale. La struttura operativa del sistema qualità avrà il compito di verificare questa conformità. La Direzione Strategica Responsabile della politica della qualità Aziendale, con il supporto tecnico del Responsabile Qualità Aziendale, stabilisce gli indirizzi, gli obiettivi, gli orientamenti, le priorità conformemente alla mission aziendale nell ambito della progettazione e gestione del sistema qualità. L U.O. Sistema Qualità Posta in staff alla Direzione Generale, ha il compito di: Diffondere la cultura della qualità Predisporre piani e programmi per la realizzazione della politica della qualità Analizzare i processi aziendali;individuare gruppi di miglioramento a cui affidare lo studio e la realizzazione di progetti; Proporre, in collaborazione con l U.O. formazione, interventi formativi integrati finalizzati alla crescita del sistema della qualità aziendale; Pianificare, di concerto con l U.O. Comunicazione, indagini mirate all analisi della customer satisfaction finalizzate all attivazione di programmi di miglioramento continuo della qualità; Fornire indicazioni sui sistemi premianti orientati alla qualità;. Porre in atto politiche di promozione della qualità, in linea con le azioni previste nel Programma Nazionale per la Promozione permanente della Qualità nel S.S.N (PROQUAL), come previsto all art. 16, punto 4 dell Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano concernente il nuovo Patto per la Salute per gli anni 2010-2012

Pagina 10 di 53 Collaborare con la funzione permanentemente dedicata alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza dei pazienti e delle cure, in particolare nella predisposizione del piano aziendale annuale per la gestione del rischio clinico e per l implementazione delle buone pratiche; Fornire supporto tecnico-metodologico per la predisposizione di procedurelinee guida aziendali del sistema qualità Effettuare la supervisione nella implementazione dei processi di accreditamento e di certificazione Supportare la Direzione strategica nella predisposizione del Piano delle Performance e in materia di carta dei servizi alla luce della Delibera CIVIT n 88 del 2010 L articolazione operativa periferica del Sistema Qualità Aziendale è costituita da: Rete di referenti qualità Individuati e formalizzati dalla Direzione strategica su proposta dei responsabili di struttura e approvazione del responsabile qualità assumono il compito di sostenere la partecipazione ai programmi e ai progetti per la qualità attivati presso la propria struttura; utilizzare la metodologia TQM e promuoverne l applicazione nel proprio ambito lavorativo I Gruppi di Miglioramento (comitati o gruppi di lavoro settoriali) Individuati e formalizzati dal Responsabile della Qualità su delega ricevuta dalla Direzione Strategica, sono composti da personale operativo, volontario, appartenente a diverse UU.OO. o servizi. Il gruppo si riunisce periodicamente coordinato da un referente organizzativo; al suo interno vengono affidati ruoli e compiti precisi, stabiliti i tempi di lavoro e le modalità delle verifiche.

Pagina 11 di 53 Task forces o gruppi ad hoc Costituiti su progetti di miglioramento definiti; sono individuati ed attivati dall Ufficio Qualità Aziendale, hanno durata limitata per il tempo di realizzazione del singolo progetto. PRIORITÀ DI INTERVENTO PER L ANNO 2012/2013 Sono stati identificati e selezionati come prioritari i seguenti programmi: Programma Sistema regionale di valutazione della qualità percepita. Monitoraggio requisiti organizzativi generali e specifici definiti dal decreto sull accreditamento istituzionale. Il programma vedrà coinvolti per il 2012 i presidi ospedalieri capofila dell ASP al fine di pervenire alla stesura o revisione dei Manuali per la Qualità delle singole Unità Operative con particolare attenzione alle evidenze oggettive ( linee guida, protocolli, procedure ) a supporto della attività clinicoassistenziali. Implementazione del programma Audit Civico. Percorsi formativi per la rete di referenti qualità costituita nel 2011. Implementazione del Piano Aziendale per la Gestione del Rischio Clinico, in linea con quanto definito dalla Regione Sicilia in merito alla realizzazione di interventi mirati al contenimento degli eventi avversi nelle strutture sanitarie, parte integrante del presente Piano Qualità aziendale.

Pagina 12 di 53 SISTEMA REGIONALE DI VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ PERCEPITA Descrizione del contesto L ASP di Trapani ha avviato la raccolta sistematica della valutazione della qualità percepita dal mese di settembre al mese di dicembre nei Presidi Ospedalieri di Trapani, Marsala, Castelvetrano, Alcamo, Salemi, Pantelleria sia dei ricoverati che degli ambulatoriali. Non si è avviata la somministrazione presso il presidio di Mazara in quanto molti reparti erano e sono in fase di trasferimento presso altre sedi. La somministrazione è stata avviata inoltre presso tutti i Distretti territoriali della Provincia, nello specifico: Distretto di Trapani (PTA di Trapani, poliambulatorio di Valderice, poliambulatorio di Paceco); Distretto di Marsala ( poliambulatorio di Marsala, Poliambulatorio di Petrosino); Distretto di Castelvetrano ( poliambulatorio Castelvetrano, poliambulatorio Partanna,) Distretto di Alcamo (poliambulatori di Alcamo, Castellammare del golfo, Calatafimi) Distretto di Pantelleria (PTA), Distretto di Mazara del Vallo (poliambulatorio di Mazara, PTA di Salemi). Il processo di monitoraggio della qualità percepita, in coerenza con le linee guida regionali è stato caratterizzato dalle seguenti attività: 1. Individuazione di un responsabile del processo e rete operativa. E' stato identificato quale responsabile del processo il Responsabile U.O.S. Sistema Qualità Aziendale. Nel processo di rilevazione della qualità percepita e stata individuata una rete di referenti composta da personale URP e Referenti Qualita. Sono stati coinvolti capisala, personale infermieristico, Tribunale dei Diritti del Malato, volontari del servizio civile. 2. Informazione agli operatori Sono state trasmesse note informative a tutto il personale, per il tramite dei Coordinatori sanitari e Direttori di UU.OO. Sono state fatte riunioni informative/formative con tutti gli attori coinvolti nel processo e affisse locandine informative. L'obiettivo di coinvolgimento degli operatori è stato complessivamente raggiunto grazie alla rete dei referenti qualità e agli uffici URP che hanno operato per una capillare informazione e coinvolgimento degli operatori. Le difficoltà riscontrate attengono quelle realtà dove sono in atto trasferimenti causa condizioni logistiche, strutturali ed organizzative. 3. Informazione agli utenti. Si è provveduto a promuovere l iniziativa attraverso Cittadinanzattiva-Tribunale dei Diritti del Malato, grazie anche alla rete operativa costituita per il progetto Audit Civico. Si è provveduto alla trasmissione dei Decreti Assessoriali al

Pagina 13 di 53 Comitato Consultivo Aziendale, dando comunicazione dell avvio del progetto a livello aziendale. Sono state prodotte locandine che si stanno diffondendo in tutte le articolazioni organizzative coinvolte nel processo. I questionari sono a disposizione della cittadinanza presso tutte le sedi URP della provincia e presso le sezioni di Trapani, Marsala e Castelvetrano del TDM. E stata pubblicata una pagina informativa sul sito web aziendale ed è possibile scaricare i due questionari con le informazioni sulle modalità di restituzione agli uffici URP (completi di indirizzi di posta elettronica, fax, indirizzo postale) 4. Periodicità della rilevazione a. La rilevazione viene effettuata mensilmente, in periodi predefiniti. b. Criteri di scelta :campionamento casuale su periodo finestra, con somministrazione mensile del 20% dei questionari rispetto ai dati di attività riferiti all anno precedente per gli utenti ricoverati. Per gli utenti ambulatoriali, sia ospedalieri che territoriali, è stata effettuata una somministrazione mensile dei questionari pari al 2%, rispetto ai dati di attività riferiti all anno precedente, in quanto l ampia distribuzione territoriale delle sedi oggetto della rilevazione e l esiguità del personale addestrato da impiegare nella somministrazione non permetteva, in questa fase di avvio del programma, una somministrazione maggiore dei questionari e l attendibilità dei risultati. 5. Oggetto della rilevazione a. Presidi Ospedalieri. E stato escluso il P.O. di Mazara. In atto sono già state trasferite presso altri presidi della provincia diverse UU.OO. che non sono state oggetto di rilevazione causa motivi organizzativi. b. Sono state escluse le terapie intensive, i pronto soccorso, i SPDC e i reparti dove si effettua DH/DS, in quanto il questionario non si adatta alla tipologia d utenza relativa a tali reparti. c. Per ciò che attiene al questionario sulle prestazioni diagnostiche ed ambulatoriali, la rilevazione ha coinvolto tutti gli ambulatori e le specialistiche all interno dei presidi ospedalieri e tutte le strutture ambulatoriali del territorio che erogano prestazioni specialistiche (sono stati esclusi : Consultori e salute mentale) 6. Modalità di consegna a) Modalità adottate per consegnare il questionario : in ambulatorio dopo la prestazione. In ricovero alla dimissione. b) Chi consegna il questionario: in relazione all articolazione organizzativa si è definito con la rete di referenti l utilizzo di modalità diversificate finalizzate ad un controllo del percorso e al raggiungimento dell obiettivo. Pertanto nei presidi ospedalieri, per i ricoverati, la consegna del questionario viene fatta dai capo sala o da persona delegata; per gli ambulatori ospedalieri da personale infermieristico o da volontari servizio civile o referenti urp/qualita.

Pagina 14 di 53 Negli ambulatori territoriali la somministrazione viene effettuata dai coordinatori infermieristici o da personale infermieristico o da referenti urp/qualita. c) approccio:laddove i percorsi di rilevazione non erano mai stai implementati si è proceduto ad addestrare il personale prevedendo la comunicazione delle modalità di restituzione del questionario ( dove, a chi?) d) e' stata adottata una modalità per verificare in itinere i problemi riscontrati nella consegna del questionario (audit interni con eventuali azioni correttive e preventive) 7. Modalità di somministrazione a) Prevalentemente autosomministrati. Solo in alcuni casi somministrati da personale addetto. b) Criteri con cui sono state scelte le diverse modalità. Si è definito che la somministrazione da parte di personale addetto va effettuata solo su richiesta dell utente (es. anziani, persone con difficoltà fisiche) 8. Modalità di restituzione A seconda delle strutture e/o in relazione alla tipologia di somministrazione le modalità risultano le seguenti: cassette o consegna del questionario in busta chiusa a personale addetto, sempre al termine della prestazione o in fase di dimissione 9. Modalità di raccolta Le modalità di raccolta dei questionari avvengono mensilmente tramite personale addetto 10. Modalità di elaborazione dati e reporting a) Sono stati identificati i responsabili dell'elaborazione dei dati b) Sono stati identificati ed addestrati i soggetti addetti al data entry c) Sono state definite le modalità di reporting aziendale ed è stata prevista una modalità strutturata di analisi dei dati e comunicazione dei risultati al management e ai responsabili delle UU.OO. coinvolte nel programma al fine di definire adeguati piani di miglioramento. Gli esiti dei questionari di valutazione dei servizi di ricovero e cura in ospedale e dei questionari di valutazione dei servizi diagnostici ed ambulatoriali dell intera ASP sono pubblicati sul sito web aziendale. ANALISI DEI DATI sulla valutazione della qualità dei servizi di ricovero e cura in ospedale Qual è il Suo giudizio rispetto alla qualità del servizio che ha ricevuto durante il ricovero? Il primo giudizio complessivo espresso dagli utenti ricoverati nei presidi ospedalieri dell ASP di Trapani sulla qualità del servizio ricevuto durante il

Pagina 15 di 53 ricovero, restituisce un dato complessivamente positivo. L indice di gradimento globale, sintesi dei valori rispondenti alle singole voci: buono (54%) e sufficiente (29%), è pari all 83%. Qual è il Suo giudizio rispetto all accoglienza al momento del ricovero per gli aspetti qui elencati? Anche l indice di gradimento complessivo che emerge sull accoglienza al momento del ricovero, per gli aspetti richiesti dal questionario, è complessivamente positivo. Un maggiore indice di soddisfazione si rileva per la dimensione gentilezza e cortesia all accoglienza (D2a) buono+sufficiente=87%) mentre si osserva un leggero calo di gradimento sulla disponibilità del personale a dare informazioni (D2b: insuff. 14%) e sul tempo intercorso tra l ingresso in reparto e l assegnazione del posto letto (13%). Su tali criticità si predispone piano di miglioramento. Qual è il Suo giudizio rispetto al personale medico per ciascuno degli aspetti qui elencati? Il giudizio complessivo (IGr 86%) indica degenti complessivamente soddisfatti dei professionisti che li hanno seguiti. Gentilezza (suff. =29% buono=59%), informazioni ricevute sulla diagnosi ( suff. 33% buono=57%),e i rischi legati alle cure e alle terapie ( suff. 33% buono=54%),informazione al momento della dimissione( suff. 29% buono=54%), sono valutati con un buon gradiente di soddisfazione. Qual è il Suo giudizio rispetto al personale infermieristico per ciascuno degli aspetti qui elencati? I degenti intervistati risultano molto soddisfatti del personale infermieristico. Gentilezza e disponibilità all ascolto, capacità di tranquillizzare e mettere a proprio agio, disponibilità a dare informazioni sono dimensioni valutate con il massimo gradiente di soddisfazione Qual è il Suo giudizio rispetto agli ambienti e all organizzazione per quanto riguarda gli aspetti qui elencati? Il dato aggregato sul gradimento complessivo rispetto agli ambienti e all organizzazione rileva un gradimento complessivamente buono. Una analisi più dettagliata, pur attenendosi i valori sull asse positivo, mette in evidenza alcuni punti di debolezza, rilevati in tutti i Presidi Ospedalieri, che attengono in particolare il vitto, nello specifico la qualità ( 30% tasso di insoddisfazione) e soprattutto possibilità di scelta del menù (32% tasso di insoddisfazione). Su tali criticità si predispone piano di miglioramento (allegato 2). Gli utenti inoltre esprimono alcune criticità sulla funzionalità dei servizi igienici e sulle condizioni di trasporto. Complessivamente positivo il giudizio sul rispetto della privacy (58% buono;31% sufficiente).

Pagina 16 di 53 Rispetto alle sue aspettative, il servizio che ha ricevuto è stato Complessivamente per il 55% degli intervistati la qualità del servizio ricevuto corrisponde alle aspettative; per il 31% risulta migliore delle aspettative, per il 11% peggiore. ANALISI DEI DATI sulla valutazione della qualità dei servizi diagnostici ed ambulatoriali Qual è il Suo giudizio rispetto alla qualità del servizio che ha ricevuto? Il primo giudizio espresso dagli utenti che accedono ai servizi diagnostici ed ambulatoriali dell ASP di Trapani sulla qualità del servizio ricevuto restituisce un dato ampiamente positivo, tale giudizio è sintesi di valori rispondenti alle singole voci: Buono (64%), Sufficiente (29%). Il gradimento complessivo è pari al 93%. E' la prima volta che si reca in questo ambulatorio? Cosa ha effettuato? Quale è il motivo prevalente per cui ha scelto questa struttura? Chi le ha richiesto la visita specialistica? Il 37% degli intervistati non è la prima volta che si reca presso l ambulatorio oggetto della rilevazione, mentre il 59% vi accede per la prima volta. Di tutti gli intervistati il 56% ha effettuato una visita, il 20% sia una visita che un esame, il 14% un esame; l 8% una terapia. E il medico di famiglia principalmente a orientare la scelta della struttura (65%) ed è il principale inviante, segue lo specialista o un controllo in seguito ad un ricovero. Altro motivo di scelta (22%) è dato dalla competenza della struttura e/o del professionista. Come ha effettuato la prenotazione? La modalità di prenotazione è stata agevole Come valuta il tempo di attesa tra la prenotazione e la prestazione, rispetto al suo stato di salute? L 84% degli intervistati ha effettuato la prenotazione personalmente e per il 77% la modalità di prenotazione è stata agevole. Per ciò che attiene la valutazione del tempo di attesa tra la prenotazione e la visita il 24% degli intervistati lo ritiene lungo e il 15% molto lungo. Analizzando i dati a livello di distretto e di presidio ospedaliero, poiché tale criticità è presente in quasi tutte le articolazioni organizzative, si predispone piano di miglioramento (allegato 2) Qual è il suo giudizio sull'accessibilità alla struttura rispetto ai seguenti aspetti? Emergono criticità rispetto alla disponibilità di parcheggi. Complessivamente sufficiente il giudizio sulla segnaletica interna alla struttura sebbene un 17% la giudichi insufficiente.

Pagina 17 di 53 La valutazione complessiva sulle barriere architettoniche è sufficiente per il 43%, buona per il 28%, insufficiente per il 13%, pessima per il 9%. Al momento della prenotazione Le è stato precisato un orario? Se Le è stato indicato un orario o una fascia oraria, quanto tempo è trascorso tra l'orario in cui Le è stato fissato l'appuntamento ed il momento in cui è stato chiamato per effettuare la visita/esame/terapia? Rispetto alla definizione di un orario al momento della prenotazione, il 74% risponde che è stato precisato un orario. Il 46% degli intervistati afferma che è sono trascorsi meno di 30 minuti tra l orario fissato e l espletamento della prestazione e per il 30% tra 30e 60 minuti Qual è il Suo giudizio rispetto alla pulizia degli ambienti (sale di attesa, ambulatori, sale diagnostiche)? Qual è il Suo giudizio rispetto alla comodità degli ambienti (sale di attesa, ambulatori, sale diagnostiche)? Nel complesso positivo è il giudizio rispetto alla pulizia e alla comodità degli ambienti,anche se il 12% degli intervistati ritiene insufficiente la pulizia degli ambienti e il 17% non li ritiene comodi. Come valuta l'attenzione che Le ha dedicato il professionista che l'ha assistita? Qual è il Suo giudizio in merito alle informazioni che ha ricevuto sulla diagnosi e sulle Sue condizioni di salute Qual è il Suo giudizio in merito alle informazioni che ha ricevuto sulle terapie e sui comportamenti da seguire a casa? Qual è il Suo giudizio sul rispetto della riservatezza durante la visita/terapia/esame Qual è il Suo giudizio in merito alla gentilezza e alla cortesia del personale? Buona la soddisfazione dell utenza rispetto all attenzione dedicata dal professionista (55%). Il 62% degli utenti risulta soddisfatto delle informazioni ricevute su diagnosi e su terapie e comportamenti da seguire a casa, nonché sulla riservatezza durante la prestazione (64%). Il gradimento sulle dimensioni gentilezza e cortesia del personale risulta pari al 93% ( suff. 25%; buono 68%). Se ha pagato il ticket, come valuta il tempo di attesa per il pagamento? Il risultato delle rilevazioni risulta distorto dall elevata percentuale di non risposte pari al 37%. Il 40% degli intervistati esprime un giudizio positivo; il 23% negativo Se ha fatto un esame, come valuta il tempo di consegna del referto? Il risultato delle rilevazioni è quanto distorto dall elevata percentuale di non risposte pari al 33%, anche se, relativamente ai tempi di consegna dei referti, sembra rilevabile una valutazione prevalentemente positiva ( 55%) Rispetto alle Sue aspettative, il servizio che ha ricevuto è stato

Pagina 18 di 53 Complessivamente per il 59% degli intervistati la qualità del servizio ricevuto corrisponde alle aspettative; per il 31% risulta migliore delle aspettative, per il 6 % peggiore. AZIONI DI MIGLIORAMENTO 1) AREA INFORMAZIONE ED ACCOGLIENZA 2) ASPETTI ALBERGHIERI: VITTO 3) TEMPI DI ATTESA TRA LA PRENOTAZIONE E LA PRESTAZIONE DIAGNOSTICA E AMBULATORIALE. 1) AREA INFORMAZIONE ED ACCOGLIENZA Tutte le UU.OO. di degenza di tutti i Presidi Ospedalieri dell ASP Descrizione azione di miglioramento APPLICAZIONE PROTOCOLLO SULLA QUALITÀ PROGETTATA NEL RICOVERO A CICLO CONTINUATIVO ORDINARIO. L Azienda ha stabilito che tutti i pazienti al momento del ricovero in ospedale vengono accolti secondo un protocollo scritto di comportamento. Si interverrà pertanto sulla verifica della applicazione del protocollo aziendale, in particolare sulle prime informazioni date al paziente e/o ai familiari dal personale di reparto responsabile dell accoglienza, che tengano conto delle necessità immediate dell utente. Come da protocollo, l operatore informa il paziente e/o i familiari o accompagnatori (anche mediante stampati) sui regolamenti della Unità Operativa, sull orario di visita dei familiari e le linee di condotta, sull orario di distribuzione dei pasti, sul funzionamento delle attrezzature in dotazione (campanello di chiamata, luce testa letto, meccanismo di articolazione, ecc..), sull ubicazione dei bagni e docce, gli orari e le modalità per ricevere informazioni dal medico. I pazienti vengono informati dei propri diritti in maniera ad essi comprensibile e contestualmente delle norme comportamentali e dei doveri da rispettare

Pagina 19 di 53 all interno dell ospedale. L operatore accompagna il paziente al letto assegnatogli, evitando il diluirsi dei tempi di attesa. Professionista responsabile Direttori U.O. e Direttori Sanitari di Presidio dell ASP Tempi di attuazione : 9 mesi Obiettivo Favorire l accoglienza dell utente all interno dei reparti di degenza garantendo, nella relazione operatore/utente,: professionalità e competenza; chiarezza nell informazione; disponibilità all ascolto Indicatori per monitorare il raggiungimento dell'obiettivo Indicatore Aspetto verificato 1) Applicazione protocollo aziendale accoglienza Conformità al percorso descritto dal protocollo (accoglienza, informazioni,assegnazione posto letto) Audit interno 2) Valutazione complessiva del servizio nell area Accoglienza Soddisfazione dell utente nell area Accoglienza Modalità di rilevazione Questionario utenza Domande D2); D3a) Metodo di calcolo Numero fasi del percorso Numero risposte con conformi/totale delle fasi valori previste dal protocollo Suff./buono (area *100 accoglienza) / N risposte totali (area accoglienza) * 100 Valore obiettivo > 50% > 50% Periodicità della misurazione degli indicatori adottati per il raggiungimento degli obiettivi: Trimestrale

Pagina 20 di 53 2). ASPETTI ALBERGHIERI: VITTO: Tutte le UU.OO. di degenza di tutti i Presidi Ospedalieri dell ASP Premessa Il servizio di ristorazione nell ASP di Trapani è un servizio esternalizzato che vede interfacciarsi responsabilità che attengono alle ditte fornitrici e responsabilità dell azienda. Il programma di miglioramento vede pertanto come prima attività l analisi del processo e la individuazione dei punti critici nel percorso che va dall arrivo del pasto nei punti di accettazione dei vari presidi, alla consegna del vitto all utente in conformità alla procedura aziendale sul vitto. Descrizione azione di miglioramento Monitorare la possibilità di scelta del menù, ottimizzando le modalità di prenotazione al fine di assicurare una organizzazione in grado di garantire la conformità tra i pasti richiesti dalle Unità Operative e i pasti consegnati. Verificare meglio i punti critici nel percorso che va dall arrivo del pasto nei vari punti di accettazione alla consegna. Attivare la Commissione vitto aziendale sulla predisposizione delle verifiche come da competenze istituzionali, in funzione del giudizio espresso dall utenza sul gradimento del vitto. Professionista responsabile Commissione aziendale sul vitto ospedaliero; Commissione vitto; Servizio infermieristico aziendale ; Tempi di attuazione: 12 mesi

Pagina 21 di 53 Obiettivo: migliorare il gradimento dell utente sul vitto ospedaliero ottimizzando la personalizzazione del menù intervenendo sulla organizzazione in funzione dei bisogni dell utente. Indicatori per monitorare il raggiungimento dell'obiettivo Indicatore Aspetto verificato 1) Applicazione procedura vitto aziendale Conformità al percorso descritto dalla procedura 2) Valutazione complessiva del servizio nell area vitto Soddisfazione dell utente nell area vitto Modalità di rilevazione Audit interno Questionario Domande D5g); D5i Metodo di calcolo Numero fasi del percorso conformi/totale delle fasi previste dal protocollo *100 Numero risposte con valori Suff./buono (area vitto)/ N risposte totali (area vitto) * 100 Valore obiettivo > 50% > 50% Periodicità della misurazione degli indicatori adottati per il raggiungimento degli obiettivi: Trimestrale

Pagina 22 di 53 3).TEMPI DI ATTESA TRA LA PRENOTAZIONE E LA PRESTAZIONE DIAGNOSTICA E AMBULATORIALE Presidi ospedalieri e Distretti dell ASP Descrizione azione di miglioramento Attivazione di focus group finalizzate alla individuazione delle priorità e delle relative azioni sulla domanda e sull offerta attraverso lo sviluppo di tecniche per la gestione ottimale delle liste d attesa. Implementazione linee guida per la gestione dell accesso e il monitoraggio dei tempi d attesa Professionista responsabile Responsabile CUP; Coordinatori Sanitari di presidio e di distretto; Direttori di Presidio/Distretto. Tempi di attuazione : 12 mesi Obiettivo Migliorare l accesso alle prestazioni in tempi congrui con i bisogni di salute Indicatori per monitorare il raggiungimento dell'obiettivo Indicatore Aspetto verificato Modalità di rilevazione Metodo di calcolo 1)Linee guida per la gestione dell accesso e il monitoraggio dei tempi d attesa Conformità al percorso descritto dalla Linea guida Audit interno Numero fasi del percorso conformi/totale delle fasi previste dalla linea guida *100 2)Valutazione complessiva del servizio nell area tempi di attesa Soddisfazione dell utente nell area tempi di attesa Questionario Domanda D8 Numero risposte con valori Suff./buono (area tempi d attesa)/ N risposte totali (area tempi d attesa) * 100 Valore obiettivo > 50% > 50% Periodicità della misurazione degli indicatori adottati per il raggiungimento degli obiettivi: semestrale

Pagina 23 di 53 Accreditamento: Manuali per la Qualità Il manuale della qualità di una Unità Operativa, pur non previsto fra i requisiti dell accreditamento, rappresenta un riferimento per l attuazione del modello stesso di accreditamento, consentendo la raccolta ordinata della documentazione necessaria, e descrive il sistema Qualità implementato nell U.O. di riferimento. Ha pertanto un duplice obiettivo: facilitare l organizzazione nel compito di descrivere il proprio Sistema Qualità e documentarlo adeguatamente costituire un riferimento utile anche per i valutatori indirizzandoli nell acquisizione delle evidenze documentali. L U.O. sistema qualità aziendale fornisce supporto metodologico ai vari referenti aziendali per la stesura dei manuali nonché attività di consulenza per la loro revisione, sottoponendoli a verifica ed approvazione. Tutte le UU.OO. operative devono elaborare pertanto uno strumento che ne enuncia la politica e ne descrive il Sistema Qualità secondo le seguenti articolazioni: 1. Politica 6. Sistema informativo 2. Pianificazione 7. Procedure 3. Comunicazione 8. Verifica dei risultati 4. Attrezzature 9. Miglioramento 5. Formazione L U.O. Sistema qualità provvede alla conservazione su file dei manuali per una immediata consultazione. L originale, su file e in cartaceo, è disponibile presso le singole UU.OO., completo di allegati, procedure,linee guida e protocolli. Azioni Stesura, Revisione e implementazione dei manuali di qualità nelle UU.OO. dei Presidi ospedalieri di Trapani e Marsala. Indicatori da monitorare Numero di manuali revisionati/tot delle UU.OO> 60%

Pagina 24 di 53 Tempi di attuazione: 1 anno Periodicità della misurazione degli indicatori: semestrale Progetto Audit Civico La Direzione generale ha aderito per l anno 2011/2013 al programma nazionale promosso dall assessorato alla salute regione Sicilia in collaborazione con Cittadinanza attiva Tribunale per i diritti del malato, denominato Audit Civico. La Regione Siciliana, attraverso l Audit civico, intende così realizzare un sistema di valutazione permanente dei servizi sanitari con il coinvolgimento attivo dei cittadini in attuazione, anche, di quanto previsto nel Piano Regionale della Salute 2011-2013. L audit civico integra tre approcci metodologici: l analisi civica, le normative volte a sostenere la partecipazione dei cittadini alla valutazione dei servizi e le procedure della qualità. Il programma consiste in un analisi critica e sistematica dell azione delle aziende sanitarie promossa dalle organizzazioni civiche e si articola nelle seguenti componenti : a. L orientamento ai cittadini, cioè l attenzione dimostrata dall azienda per ambiti spesso problematici per gli utenti dei servizi sanitari, la cui cura può favorire una sempre maggiore fiducia nel SSN (accesso alle prestazioni, rispetto dell identità personale, culturale e sociale, ecc.) b. L impegno dell azienda nel promuovere alcune politiche di particolare rilievo sociale e sanitario c. Il coinvolgimento delle organizzazioni civiche nelle politiche aziendali A cura dell equipe nazionale ogni componente è articolata in fattori e ogni fattore è indagato attraverso la rilevazione diretta di una serie di indicatori (circa 250) proposti secondo un approccio nazionale, strutturato centralmente, volto ad assicurare la copertura di alcune aree tematiche e la successiva possibilità di sviluppare esperienze di benchmarking.

Pagina 25 di 53 L audit si svolge seguendo le indicazioni dettate dall equipe nazionale che provvederà alla redazione del rapporto finale. La valutazione comparativa delle performance aziendali prevede la divulgazione dei dati comparati in forma anonima e, successivamente, la comunicazione a ciascuna azienda dei dati comparati con la sola indicazione del nome della singola azienda. Compito dell equipe locale è quello di produrre una analisi dei punti di forza e di debolezza, aree critiche ed azioni correttive finalizzata alla implementazione di percorsi di miglioramento. Nel corso del 2011 si è provveduto, in seguito alla costituzione dell equipe locale formata da rappresentanti dell azienda e da rappresentanti del TDM, a effettuare gli audit sulle dimensioni oggetto del programma. Nel corso del 2012, recepito il rapporto finale si provvederà all implementazione dei percorsi di miglioramento sulle aree critiche rilevate. I risultati dell indagine verranno pubblicati sul sito web aziendale e condivisi con la cittadinanza attraverso una conferenza dei servizi. Piano di formazione per la qualità 2012/2013 La Direzione Aziendale considera la formazione come uno degli elementi cardine su cui si basa il miglioramento continuo. Attraverso l U.O. Formazione e Aggiornamento professionale promuove la formazione continua, con particolare attenzione alle tematiche della qualità, prestando particolare attenzione ai seguenti aspetti: integrare gli obiettivi e i contenuti dell offerta formativa sulla qualità con quelli che emergono dalle altre funzioni ed attività aziendali stante la forte interrelazione della qualità stessa con tutti gli aspetti in cui è osservabile la gestione di una organizzazione sanitaria (modelli organizzativi, controllo di gestione, tecniche di gestione delle risorse umane); rendere coerente l offerta formativa con il profilo della risorsa che ricopre una specifica posizione all interno dell organizzazione.

Pagina 26 di 53 Tutto ciò senza prescindere da una attenta analisi dei bisogni, dalla definizione degli obiettivi di pianificazione dei contenuti e modalità didattiche di valutazione, che vengono ampiamente descritte nel Piano della Formazione. Verranno attivati pertanto percorsi comuni tra l U.O.S Formazione e aggiornamento professionale, l U.O.S Sistema qualità aziendale e l U.O.C. Rischio clinico per l implementazione dei seguenti programmi formativi per l anno 2012/2013 Obiettivi formativi Qualità. Progettazione di interventi di miglioramento della qualità in un servizio Qualità e Accreditamento La customer satisfaction Umanizzazione Risk management Contenuti Criteri di scelta dei problemi; Metodologia di analisi delle cause;gli obiettivi operativi; La valutazione di processo e di risultato Accreditamento istituzionale e Sistema qualità. La stesura dei Manuali per singola Unità operativa Strumenti e metodi. Dalla qualità progettata alla qualità percepita L approccio alla relazione di accoglienza (come); Le azioni specifiche (che cosa);gli elementi tipici che caratterizzano il contesto(dove) Classificazione degli errori; Metodi per l analisi del rischio;la gestione del rischio: metodi e strumenti

Pagina 27 di 53 PIANO AZIENDALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Presentazione Il presente Piano è rivolto alla garanzia della Qualità Clinica e vuole introdurre nella cultura e nella pratica dell organizzazione e dei suoi operatori l attenzione all efficacia ed all appropriatezza delle prestazioni ed alla verifica dei risultati. Vuole ottenere che l utilizzo di strumenti che supportano la qualità clinica, in primo luogo l Audit e gli strumenti di gestione del rischio, siano di uso sistematico e continuativo in tutti i dipartimenti dell azienda. Il progetto nasce nell ottica del governo clinico. Il governo clinico di un sistema sanitario, come strategia gestionale, intende rendere ogni azione (clinica, economico/finanziaria, gestionale) coerente e finalizzata alla qualità dell assistenza ed al suo miglioramento, vuole inoltre mettere in grado l organizzazione di evolvere, sviluppando meccanismi di feed-bach, che le permettano di apprendere continuamente dalle proprie esperienze. Il percorso prevede molteplici interventi, il suo punto di forza è l ottica sistemica propria del governo clinico e l impegno a rendere sistematico e costante l utilizzo di strumenti di garanzia della qualità clinica (Audit, Linee guida, strumenti per la gestione del rischio ). STRATEGIA E POLITICA AZIENDALE In ottemperanza a quanto stabilito dalla normativa cogente nazionale e regionale, l azienda Sanitaria Provinciale di Trapani ha dato continuità all attività di risk management pianificando percorsi di implementazione integrati nell ottica sistemica propria del governo clinico, impegnandosi a rendere sistematico e costante l utilizzo di strumenti di garanzia della qualità clinica. La strategia definita dalla direzione aziendale si rifà alla necessità di passare da un sistema che gestisce gli eventi sfavorevoli a un sistema che gestisce i rischi cioè il passaggio da un sistema unicamente reattivo ad un sistema pro-attivo (l analisi dei processi quale strumento per la mappatura dei pericoli e dei rischi) e preventivo. Il contributo delle diverse discipline professionali e il coinvolgimento dei diversi livelli organizzativi e gestionali sta alla base della corretta politica da perseguire. Questo tipo di approccio getta le basi per una reale integrazione del risk management con gli altri sistemi gestionali presenti. Questa decisione nasce anche da una consapevolezza che si fonda sulla Mission e sulla Vision aziendale e alla luce del progetto regionale Programma

Pagina 28 di 53 di Valutazione delle Aziende Sanitarie secondo i criteri di Joint Commission International (JCI). La concretizzazione di questa visione strategica si può realizzare se viene definita una politica chiara ed illuminata che si basa su valori fondamentali quali: la trasparenza; la collaborazione fra operatori; la comunicazione con il paziente e il personale; l impegno per il miglioramento continuo della qualità; la disponibilità a mettere in discussione le proprie convinzioni e il proprio operato. MISSION E VISION Mission: promuovere il governo clinico quale processo sistematico di identificazione, valutazione e trattamento dei rischi attuali e potenziali, per il miglioramento continuo della qualità delle prestazioni sanitarie e della salvaguardia di alti standard sanitari, del miglioramento delle performance professionali del personale e per garantire la sicurezza del paziente, sicurezza basata anche sull'apprendere dall'errore. Vision: si concretizza nei seguenti obiettivi: definire un programma di governo clinico che all interno dei dipartimenti coniughi la qualità clinica con la qualità organizzativa attraverso la costruzione di standard di prodotto e una gestione integrata del rischio. L'impegno sulla gestione del rischio consentirà di innalzare i livelli di qualità e sicurezza dell'assistenza e delle prestazioni sanitarie, attraverso la prevenzione, la formazione e la promozione di azioni finalizzate a contenere i rischi. Il supporto da parte della direzione, attraverso gli uffici di staff, per lo sviluppo di programmi di governo clinico garantisce percorsi di valutazione e di verifica dell'efficacia dei risultati e dell'efficienza nell'uso delle risorse. La gestione del governo economico-finanziario, parte importante del governo clinico, è tesa a sviluppare sinergie tra i servizi amministrativi e tecnici ed i servizi clinici. OBIETTIVI GENERALI Gli obiettivi generali che sono stati declinati dalla strategia e dalla politica intraprese per la gestione del rischio sono: aumentare la sicurezza e la soddisfazione del paziente; aumentare la sicurezza di tutti gli operatori sanitari e non; ridurre le possibilità di contenzioso tra il paziente e l'azienda ospedaliera; dare sostegno all'attività professionale di tutti gli operatori; migliorare l'immagine dell'ospedale e la fiducia del paziente.

Pagina 29 di 53 STRUTTURA DEL SISTEMA Il percorso prevede molteplici interventi e vede coinvolti Un referente aziendale, quale funzione permanente dedicata alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza dei pazienti e delle cure la cui attività, inclusi il monitoraggio e l analisi degli eventi avversi, si integra perfettamente col sistema qualità aziendale. E stata istituita la figura del Risk Manager secondo la direttiva assessoriale n 3181 del 23/12/2009. Un Comitato aziendale per il rischio clinico (D. A. n 6361 del 5/10/2005) istituito con delibera D.G. 4316 del 29/09/2010 I Facilitatori - delegati alla sicurezza dei pazienti (D.A. n 6361 del 5/10/2005) Il gruppo di lavoro aziendale, multidisciplinare, per la sicurezza in sala operatoria Il Comitato per le infezioni ospedaliere Servizio legale Ufficio tecnico Ufficio formazione Cittadinanza attiva Tribunale dei Diritti del Malato METODOLOGIA Metodologia utilizzata: PDCA Il ciclo di Deming o Deming Cycle (ciclo di PDCA) è un modello studiato per il miglioramento continuo della qualità. Serve per promuovere una cultura della qualità che è tesa al miglioramento continuo dei processi e all utilizzo ottimale delle risorse. Questo strumento parte dall assunto che per il raggiungimento del massimo della qualità è necessaria la costante interazione tra ricerca, progettazione, test, produzione e vendita. Per migliorare la qualità e soddisfare il cliente, le quattro fasi devono ruotare costantemente, tenendo come criterio principale la qualità. La sequenza logica dei quattro punti ripetuti per un miglioramento continuo è la seguente: P - Plan. Programmazione. D - Do. Esecuzione del programma, dapprima in contesti circoscritti. C - Check. Test e controllo, studio e raccolta dei risultati e dei feedback. A - Act. Azione per rendere definitivo e/o migliorare il processo Attraverso FOCUS PDCA la comprensione dell attuale efficienza dell andamento del processo per soddisfare le esigenze e prevedere le

Pagina 30 di 53 aspettative viene utilizzato per pianificare e processare cambiamenti per migliorare. La motivazione dell esistenza di tali cambiamenti nei processi è per migliorare i prodotti o servizi dal punto di vista dei membri. Questo è il modello suggerito per un sistema strutturato da squadre, individui o funzioni come sistema globale. SISTEMI DI REPORTISTICA I meccanismi di reportistica prevedono una comunicazione dell informazione sistematica, con feedback relativi agli audit, analisi dei dati ecc. L U. O. Gestione del Rischio Clinico ha il compito di coordinare, organizzare e presentare dati raggruppati e informazioni ai vari attori coinvolti nel processo, di trasmetterne il report conclusivo alla Direzione Aziendale e al responsabile gestione sito web per una capillare informazione all utenza di quanto implementato. STRUTTURE COINVOLTE Sono coinvolti tutti i presidi ospedalieri dell ASP di Trapani (Trapani, Marsala, Mazzara, Salemi, Castelvetrano, Alcamo e Pantelleria).

Pagina 31 di 53 REPORT ATTIVITÀ RISCHIO CLINICO 2011 MANUALE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: STANDARD PER GLI OSPEDALI Nel corso del 2011 è stata data continuità al percorso di implementazione del Manuale per la gestione del rischio clinico: Standard per gli ospedali predisposto dall Assessorato Regionale per la Sanità in collaborazione con Joint Commission International (D. A. 11/ 01/2008) Nello specifico sono state inviate, entro i tempi stabiliti da indicazioni regionali le autovalutazioni degli indicatori J. C. per tutti i presidi ospedalieri dell ASP. Pertanto, in coerenza con le indicazioni fornite dal D. A. 11/ 01/2008, sono state definite e implementate in tutti i presidi le seguenti procedure: Politiche e attività per il trasporto sicuro del paziente con mezzi di proprietà dell azienda che includano la supervisione medica per la valutazione del paziente, con attività di triage, informazioni sulla qualità del monitoraggio e manutenzione preventiva dei veicoli. Criteri oggettivi o su base fisiologica usati per dare priorità ai pazienti con bisogni immediati nel pronto soccorso ospedaliero. Politiche e procedure che guidano l assistenza dei pazienti ricoverati d urgenza. Politiche e procedure che guidano l uso dei servizi di rianimazione in tutta l organizzazione. Politiche e procedure che guidano l assistenza dei pazienti in coma o mantenuti in vita con mezzi artificiali. Politiche e procedure per l ingresso o il trasferimento alle unità di terapia intensiva. Politiche e procedure per il consenso informato. Politiche e procedure che guidano l assistenza del paziente durante l effetto dell anestesia e trattamenti chirurgici. Nell ambito del programma Gestione del Rischio Clinico, si sono inserite le attività di on site visit condotte da consulenti J. C. presso i presidi ospedalieri di Trapani, Marsala, Castelvetrano (nel 2011 non sono stati oggetto di verifica i P.O. di Mazzara, Alcamo, Salemi e Pantelleria). Sulla base dei report dei consulenti JC, nel corso del 2011 si è dato avvio ad un programma che, pur attenzionando le specificità di ogni singolo presidio,

Pagina 32 di 53 permettesse la condivisione e l uniformità dei requisiti richiesti dallo standard rispetto alle quattro aree critiche definite nel programma, ovvero: 1. valutazione effettiva dei bisogni del paziente 2. gestione sicura delle procedure ad alto rischio 3. gestione dei pazienti ad alto rischio 4. continuità assistenziale Si è inoltre avviato il percorso di monitoraggio e implementazione del nuovo set di standard Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (International Patient Safety Goals IPSG) Accesso all Assistenza e Continuità delle Cure (ACC) Diritti del Paziente e dei Familiari (PFR) Valutazione del Paziente (AOP) Cura del Paziente (COP). Assistenza Anestesiologica e Chirurgica (ASC) Gestione e Utilizzo dei Farmaci (MMU Miglioramento della Qualità e Sicurezza del Paziente (QPS) Qualifiche e Formazione del Personale (SQE) Gestione della Comunicazione e delle Informazioni (MCI che costituirà riferimento per la definizione degli obiettivi di sicurezza per il 2012/2013. AUDIT Nel corso del 2011 azione prioritaria è stata l attivazione di specifici percorsi di audit clinico di cui si riporta report sintetico: Valutazione Efficace dei Bisogni dei Pazienti L azienda ha stabilito dei criteri per dare la priorità ai pazienti con bisogni immediati. I criteri sono oggettivi e su base fisiologica, dove possibile e appropriato. Il personale è addestrato sull'utilizzo di tali criteri. Ai pazienti viene assegnato un ordine di priorità in base al grado di urgenza dei rispettivi bisogni. Nei presidi dove il sistema di triage è informatizzato, esso prevede la documentazione di quanto richiesto dalla norma. Le cartelle cliniche prese in visione a campione contengono una valutazione medica eseguita entro le 24 ore dal ricovero del paziente; tuttavia a volte le informazioni rilevate in sede di valutazione iniziale risultano alquanto diversificate. A partire dalle osservazioni e dai suggerimenti dei consulenti J. C. si sta attenzionando la definizione di una politica ospedaliera ad uso dei medici

Pagina 33 di 53 che stabilisca i contenuti dell esame obiettivo. Anche per gli infermieri si sta uniformando una politica ospedaliera e una formazione specifica sui contenuti dell inquadramento iniziale della persona assistita, affinché le valutazioni eseguite siano complete e dettagliate. Le rivalutazioni mediche ed infermieristiche dei pazienti sono conformi. Si sta implementando per tutti i presidi la procedura sui requisiti minimi di accettabilità della cartella clinica. Elemento critico: corretta compilazione della cartella clinica e della cartella infermieristica. Gestione Sicura delle Procedure ad Alto Rischio: In alcuni dipartimenti ospedalieri vi sono diverse politiche a supporto di un assistenza sicura. Sono stati individuati gli indicatori di qualità e le relative informazioni sono soggette a monitoraggio per il presidio di Trapani e Marsala. Lo stesso percorso verrà pianificato per tutti gli altri presidi dell ASP. L azienda ha attivato il processo per la verifica alla fonte originale dei titoli dei medici e in futuro si prevede di estendere il processo a tutto il personale laureato con il requisito di abilitazione professionale. L azienda definisce la frequenza della valutazione continua del personale Gestione dei Pazienti ad Alto Rischio: Esiste un manuale delle procedure in ogni unità operativa del P.O. di Trapani con le politiche di interesse a disposizione del personale di reparto. La copia originale è conservata nell ufficio del Direttore mentre una copia del manuale è a disposizione in reparto. Gli operatori intervistati sono stati in grado di descrivere le varie politiche per l assistenza e la cura dei pazienti in coma e/o mantenuti in vita con mezzi artificiali. Tale modello di sistema, già presente in alcune UU.OO del P. O di Marsala, verrà implementato per tutti i Presidi Ospedalieri dell ASP. Poiché non tutti i presidi hanno adottato in maniera omogenea una politica per l identificazione del paziente con due identificativi ( in alcune UU.OO è operativa, in altre è in fase di sperimentazione) il piano di adeguamento prevede l attuazione di tale prassi. Complessivamente risulta operativo il processo per l esecuzione del time-out poco prima dell intervento chirurgico, con l utilizzo di una checklist comprensiva degli elementi necessari per la corretta identificazione del paziente, del sito chirurgico e della procedura chirurgica. Il time-out viene eseguito appena prima dell inizio dell intervento chirurgico vero e proprio. Permangono comunque delle non conformità da parte di alcune UU.OO. chirurgiche. Si è pertanto pianificata inoltre una verifica di conformità delle cartelle cliniche finalizzata alla corretta gestione dell informazione e raccolta del relativo consenso e a tutte le evidenze oggettive relative al controllo dei rischi in sala operatoria. L azienda ha predisposto un piano di formazione specifico per tutti gli operatori clinici.

Pagina 34 di 53 Tutto il personale addetto al triage ha eseguito corsi specifici. Sono stati inoltre previsti corsi di triage avanzato. Il piano di formazione ha previsto l attivazione di almeno 10 corsi BLS-D al fine di formare tutto il personale medico ed infermieristico dei Pronto Soccorso, in prima istanza, e progressivamente di tutta l azienda. Si sono attivati inoltre corsi ALS per medici. Continuità Assistenziale Il servizio di trasporto sanitario è sotto la diretta responsabilità dei direttori sanitari di presidio,e risponde agli standard JCI in quanto conforme a leggi e regolamenti e ai requisiti di autorizzazione. E in atto l implementazione di percorsi di adeguamento e condivisione di politiche aziendali e procedure interne per tutti i presidi per ciò che attiene in particolare la supervisione medica e il monitoraggio sulla qualità e sicurezza dei servizi di trasporto. L azienda ha stabilito i criteri per il trasferimento del paziente presso altre strutture ospedaliere, laddove necessario. SISTEMA PER IL MONITORAGGIO DEGLI ERRORI IN SANITA : Flusso SIMES L azienda ha aderito al programma regionale per la segnalazione degli eventi sentinella e delle denunce dei sinistri secondo le modalità previste dalle raccomandazioni ministeriali. Si è proceduto all autoregistrazione attivando il relativo profilo nell ambito dell applicativo Ministeriale (NSIS: Nuovo Sistema Informatico Sanitario nazionale presso il Ministero) ed è operativo l accesso al Sistema Informativo per il Monitoraggio degli errori in Sanità (SIMES). Il referente risk manager individuato dall azienda ha già provveduto a registrare gli eventi sentinella con debita compilazione e validazione della scheda A (scheda di segnalazione) e B (scheda di analisi ed azioni correttive) Per l anno 2011 è stato segnalato n. 1 eventi sentinella per l U.O. di del P.O. di Trapani Si è provveduto inoltre ad aggiornare il database regionale/nazionale con l inserimento dei dati riguardanti sinistri. INFORMAZIONE RIVOLTA AI CITTADINI/PAZIENTI L azienda sta implementando una serie di iniziative che coinvolgano le Associazioni di tutela dei cittadini sui programmi per la sicurezza e ha predisposto una pagina Web sul sito aziendale. Tale informativa esprime le politiche messe in pratica per la gestione del rischio clinico e contiene: 1. iniziative per la sicurezza del paziente

Pagina 35 di 53 2. principi e metodi messi in pratica per la gestione del rischio clinico 3. informazioni inerenti le modalità di segnalazione e/o reclami (URP) 4. regole e i diritti per il consenso informato Nel corso del 2011 è stata inoltre attivata una collaborazione con i referenti provinciali del Tribunale dei diritti del malato. OBIETTIVI GENERALI PIANO OPERATIVO 2012 Applicazione degli standard Joint Commission International. attraverso un autovalutazione che a cadenza semestrale viene inviata all Assessorato, con la identificazione del livello di rischio e la predisposizione di un piano di miglioramento, nel caso in cui gli elementi misurabili non siano stati ancora raggiunti. Attività di auditing interno al fine di verificare gli indicatori misurabili, la loro applicazione e i tempi previsti per la loro implementazione in conformità con il Manuale per la Gestione del Rischio Clinico, Standard per Gli Ospedali, condiviso con tutte le UU.OO. dei vari presidi Analisi delle segnalazioni e/o reclami pervenuti all Ufficio Relazioni con il Pubblico. L URP, come da protocollo, avvia l istruttoria interna e provvede a trasmetterne comunicazione ai competenti organismi dirigenziali e al Risk Manager che implementerà le idonee procedure di analisi e gestione degli eventi segnalati. Pubblicazione di una pagina Web sul sito aziendale relativa alle politiche e alle azioni intraprese dall azienda nell ambito della gestione del rischio clinico MAPPATURA DEI RISCHI e PIANIFICAZIONE ATTIVITÀ La individuazione delle aree di priorità nasce da una analisi del profilo di rischio condotta nell'azienda a partire dai risultati dell'autovalutazione degli standard J.C. integrata con varie metodiche quali ad. es. la individuazione delle procedure ad elevato rischio clinico e l'identificazione degli eventi evitabili.

Pagina 36 di 53 In relazione alle criticità rilevate ed in ottemperanza con la normativa cogente nazionale e regionale, in coerenza con gli obiettivi internazionali per la sicurezza del paziente secondo Joint Commission International e con le raccomandazioni ministeriali in materia di rischio clinico, stati definiti per l anno 2011 i seguenti obiettivi di sicurezza del paziente: 1) identificazione corretta del paziente 2) corretta gestione della Cartella Clinica 3) linee guida e modulistica per la cartella infermieristica 4) monitoraggio chirurgico delle infezioni del sito chirurgico sul totale degli interventi 5) sicurezza dei servizi di trasporto 6) uniformità nell'utilizzo della check list in tutte le sale operatorie 7) procedura trasferimento paziente 1) in cardiochirurgia ISMET, 2) da altri nosocomi. 3) presso altri ospedali 8) protocollo: nuova cartella anestesiologica 9) protocollo: foglio di dimissione del paziente dal pronto soccorso 10) monitoraggio anestesiologico e valutazione del dolore dopo anestesia 11) monitoraggio anestesiologico sulle complicanze 12) monitoraggio clinico della chirurgia oncologica della laringe 13) protocollo: criteri per l'ingresso ed il trasferimento del paziente in/dalle Unità di Terapia Intensiva 14) 1)triage 2) protocollo gestione infermieristica del codice rosso 15) piano di formazione: programmazione corsi di BLS-D, ALS 16) corso formativo aziendale nell'ambito della gestione del rischio clinico

Pagina 37 di 53 RISCHIO CLINICO PIANI DI MIGLIORAMENTO 2012

Pagina 38 di 53 1)TITOLO PIANO IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE IPSG. 1 EM 1 OBIETTIVI DEL PIANO Assicurare la corretta e univoca identificazione del paziente U. O./SERVIZIO RESPONSABILE UU. OO. del Presidio Ospedaliero di ALCAMO PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico; Infermieristico; Direttore di Presidio ATTIVITÀ PREVISTE ATTIVITA RISULTATO ATTESO TEMPISTICA Applicazione doppio identificativo come da protocollo aziendale. Monitoraggio attraverso check-list e intervista ai pazienti Tutti i pazienti vengono identificati correttamente VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza semestrale Audit semestrale un anno INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO TEMPI DI ATTUAZIONE n. di pazienti identificati tramite braccialetto/ n. totale di pazienti > 50% n. di pazienti identificati tramite dati anagrafici/ n. tot di pazienti intervistati > 50%

Pagina 39 di 53 2)TITOLO PIANO CORRETTA GESTIONE DELLA CARTELLA CLINICA: ADEGUATEZZA DELLO STRUMENTO. STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE AOP.1.4.1; EM 1-2; AOP.1.5.1; EM 1-2; ASC.7; EM 2; ASC.7.2; EM 4; MCI.19.3; EM123 OBIETTIVI DEL PIANO La cartella clinica è adeguatamente compilata in relazione alle finalità cliniche e medico-legali U.O./SERVIZIO RESPONSABILE UU.OO. chirurgiche di tutti i presidi dell ASP PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Direttori UU.OO; personale Medico ed Infermieristico; direttori di presidio ATTIVITÀ PREVISTE ATTIVITA RISULTATO ATTESO TEMPISTICA Audit a campione nei vari presidi con utilizzo di una check-list. Rilevazione delle non conformità e azioni di miglioramento Conformità della cartella clinica agli standard JCI VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza trimestrale Audit Trimestrale 1 anno INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO TEMPI DI ATTUAZIONE n. di cartelle in cui e presente la conformita agli elementi misurabili degli standard sulla corretta compilazione della cartella clinica/ totale delle cartelle visionate > 70%

Pagina 40 di 53 3)TITOLO PIANO LINEE GUIDA E MODULISTICA PER LA CARTELLA INFERMIERISTICA STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE AOP.1.4.1; EM 2 OBIETTIVI DEL PIANO Assicurare il monitoraggio del paziente U.O./SERVIZIO RESPONSABILE Tutte le UU. OO. dell ASP - Servizio Infermieristico Aziendale PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Personale infermieristico ATTIVITÀ PREVISTE ATTIVITA RISULTATO ATTESO TEMPISTICA Promuovere l utilizzo della cartella infermieristica già esistente presso le UU.OO. per la valutazione generale del paziente. Audit attraverso una check-list Applicazione della cartella presso tutti i presidi dell ASP Corretta compilazione della cartella infermieristica VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza trimestrale audit semestrale audit trimestrale 1 anno INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO TEMPI DI ATTUAZIONE n. di cartelle in cui e presente la conformita alla check-list sulla corretta compilazione della cartella infermieristica/totale delle cartelle visionate > 70%

Pagina 41 di 53 4)TITOLO PIANO MONITORAGGIO CHIRURGICO DELLE INFEZIONI DEL SITO CHIRURGICO SUL TOTALE DEGLI INTERVENTI STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE QPS.3.4 EM 1 2-3 OBIETTIVI DEL PIANO Riduzione del numero delle infezioni del sito chirurgico U.O./SERVIZIO RESPONSABILE U. O. CHIRURGIA GENERALE P. O. DI CASTELVETRANO Medico Infermieristico PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO ATTIVITA Monitoraggio profilassi delle infezioni con antibiotico terapia somministrata entro i 30-60 minuti precedenti l incisione, con utilizzo di una check-list ATTIVITÀ PREVISTE RISULTATO ATTESO Profilassi antibiotica nel preintervento a tutti pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico TEMPISTIC A Audit Annuale VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza annuale 1 anno INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO TEMPI DI ATTUAZIONE n. di pazienti sottoposti a profilassi antibiotica 30-60 min prima dell incisione/ n. tot dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico = 100%

Pagina 42 di 53 5)TITOLO PIANO SICUREZZA DEI SERVIZI DI TRASPORTO STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE ACC.6.1; EM 3-5 OBIETTIVI DEL PIANO Applicazione del protocollo aziendale e adozione della check-list inerente l ispezione dei mezzi di trasporto con relative responsabilità U.O./SERVIZIO RESPONSABILE Dipartimento emergenza- urgenza ASP PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Direttori area di emergenza, Medici, Infermieri, Autisti ATTIVITA Applicazione protocollo per verifica e controllo dei mezzi di trasporto ATTIVITÀ PREVISTE RISULTATO ATTESO Scheda di controllo automezzi debitamente compilata in tutte le sue parti come da protocollo TEMPISTIC A Audit mensile VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza mensile 6 mesi INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO TEMPI DI ATTUAZIONE N. schede di controllo automezzo debitamente compilate/ totale dei trasporti effettuati = 100%

Pagina 43 di 53 6)TITOLO PIANO UNIFORMITÀ NELL'UTILIZZO DELLA CHECK LIST IN TUTTE LE SALE OPERATORIE DELL'ASP STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE IPSG.4 EM 4 OBIETTIVI DEL PIANO Regolamentare e standardizzare i processi critici delle sale operatorie U.O./SERVIZIO RESPONSABILE Blocchi operatori dei presidi ospedalieri dell ASP PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO medico infermieristico ATTIVITÀ PREVISTE ATTIVITA RISULTATO ATTESO TEMPISTICA implementazione check-list di sala operatoria utilizzo check in tutti gli interventi chirurgici. Audit trimestrale verifica in cartella della presenza della check-list presenza in cartella della check correttamente compilata Audit trimestrale VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza trimestrale Un anno INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO TEMPI DI ATTUAZIONE N. UU.OO. chirurgiche che utilizzano la check/totale delle UU. OO. chirurgiche aziendali =80% N. check-list correttamente compilate/totale check-list utilizzate =80% N. cartelle cliniche contenenti check-list di sala operatoria/totale cartelle cliniche esaminate =80%

Pagina 44 di 53 7)TITOLO PIANO 1) PROCEDURA TRASFERIMENTO PAZIENTE IN CARDIOCHIRURGIA ISMET. 2) PROCEDURA TRASFERIMENTO DA ALTRI NOSOCOMI. 3) PROCEDURA TRASFERIMENTO PAZIENTE PRESSO ALTRI OSPEDALI. STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE ACC.4 EM 5-6 ACC.6.1 EM 2-3 OBIETTIVI DEL PIANO Individuazione del medico responsabile del trasferimento. U.O./SERVIZIO RESPONSABILE Tutte le UU.OO. dell ASP PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico e infermieristico ATTIVITÀ PREVISTE ATTIVITA RISULTATO ATTESO TEMPISTICA Monitoraggio applicazione procedure aziendali sul il trasferimento dei pazienti. Utilizzo scheda per il trasferimento come da procedure. Audit Semestrale VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza semestrale 1 anno INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO TEMPI DI ATTUAZIONE n. schede mediche correttamente compilate/n.totale schede mediche

Pagina 45 di 53 8)TITOLO PIANO PROTOCOLLO: NUOVA CARTELLA ANESTESIOLOGICA. STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE ASC.5 EM 1-2 OBIETTIVI DEL PIANO Identificare il tipo di anestesia sedazione, il metodo di somministrazione, i farmaci da utilizzare, le procedure di monitoraggio, il trattamento post-anestesia U.O./SERVIZIO RESPONSABILE UU.OO. ANESTESIA DEI PRESIDI Medico PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO ATTIVITÀ PREVISTE ATTIVITA RISULTATO ATTESO TEMPISTICA Verifica in cartella della presenza della scheda di anestesia con utilizzo di una check-list Presenza in cartella della scheda di anestesia compilata in ogni sua parte Audit Trimestrale VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza trimestrale 9 mesi INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO TEMPI DI ATTUAZIONE n. schede anestesiologiche in cui sono indicati i criteri contenuti nella check-list procedure/totale schede anestesiologiche valutate=100%

Pagina 46 di 53 9)TITOLO PIANO PROTOCOLLO: FOGLIO DI DIMISSIONE DEL PAZIENTE DAL PRONTO SOCCORSO STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE MCI.19.1.1 EM 2 OBIETTIVI DEL PIANO compilazione in ogni sua parte del foglio di dimissione del paz. dal p. s. U.O./SERVIZIO RESPONSABILE MCAU ASP - TRAPANI PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico / Infermieristico ATTIVITA monitoraggio della corretta compilazione del foglio di dimissione ( informatizzato), completo di orario di arrivo del paziente e dicitura copia di esami e consulenze consegnati in originale al paziente se vi e prescrizione medica ATTIVITÀ PREVISTE RISULTATO ATTESO il foglio di dimissione di ogni paziente ricoverato in pronto soccorso riporta l orario di arrivo e le conclusioni al termine del trattamento TEMPISTIC A Audit semestra le VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza semestrale 1 anno INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO TEMPI DI ATTUAZIONE N. dei fogli di dimissione (informatizzati) correttamente compilati/totale fogli di dimissione dei pazienti che accedono al pronto Soccorso = 100%

Pagina 47 di 53 10)TITOLO PIANO MONITORAGGIO ANESTESIOLOGICO E VALUTAZIONE DEL DOLORE DOPO ANESTESIA STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE QPS.3.7 EM 1-2 OBIETTIVI DEL PIANO Riduzione soglia elevata del dolore dopo anestesia U.O./SERVIZIO RESPONSABILE U. O. ANESTESIA P. O. DI CASTELVETRANO PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico Infermieristico ATTIVITÀ PREVISTE ATTIVITA RISULTATO ATTESO TEMPISTICA Tutti i pazienti sottoposti ad Prescrizione e somministrazione di terapia antalgica dopo anestesia anestesia sono sottoposti a terapia antalgica Audit semestrale VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza semestrale 1 anno INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO TEMPI DI ATTUAZIONE n. di pazienti sottoposti a terapia antalgica dopo anestesia/n. tot di pazienti sottoposti ad anestesia => 80

Pagina 48 di 53 11)TITOLO PIANO MONITORAGGIO ANESTESIOLOGICO SULLE COMPLICANZE STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE QPS.3.7 EM 1-2 OBIETTIVI DEL PIANO Individuazione delle cause delle complicanze intra e post operatorie, respiratorie e circolatorie di pazienti sottoposti ad anestesia U.O./SERVIZIO RESPONSABILE ANESTESIA P. O. DI MARSALA PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico Infermieristico ATTIVITA Monitoraggio di pazienti con complicanze respiratorie e circolatorie intra e post operatorie con utilizzo di una check-list. ATTIVITÀ PREVISTE RISULTATO ATTESO Implementazione check-list in pazienti con complicanze anestesiologiche TEMPISTIC A Audit Annuale VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza annuale 1 anno INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO TEMPI DI ATTUAZIONE n. di pazienti con complicanze sottoposti a monitoraggio/ totale del n. di pazienti con complicanze = 100%

Pagina 49 di 53 12)TITOLO PIANO MONITORAGGIO CLINICO DELLA CHIRURGIA ONCOLOGICA DELLA LARINGE STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE QPS.3.4 EM 1-2- 3 OBIETTIVI DEL PIANO Monitoraggio della cicatrizzazione e della rieducazione alla deglutizione U.O./SERVIZIO RESPONSABILE ORL P. O. DI MARSALA PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico Infermieristico ATTIVITA Monitoraggio della cicatrizzazione con medicazione compressiva, somministrazione di albumina per reintegrare la perdita per favorire la ripresa rapida del paz. esercizi rieducativi alla deglutizione con cibi semisolidi e liquidi ATTIVITÀ PREVISTE RISULTATO ATTESO Pazienti dimessi rieducati alla deglutizione TEMPISTIC A Audit Annuale VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza annuale 1anno INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO TEMPI DI ATTUAZIONE N. di pazienti dimessi rieducati alla deglutizione/totale pazienti dimessi sottoposti alle procedure riabilitative > 60%

Pagina 50 di 53 13)TITOLO PIANO PROTOCOLLO: CRITERI PER L'INGRESSO ED IL TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE IN/DALLA UTI STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE ACC1.A EM 1-2-3-4-5-6 OBIETTIVI DEL PIANO Utilizzo appropriato dei PPLL di terapia intensiva U.O./SERVIZIO RESPONSABILE UU.OO. RIANIMAZIONE DEI PRESIDI Medico PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO ATTIVITÀ PREVISTE ATTIVITA RISULTATO ATTESO TEMPISTICA Diffusione della procedura aziendale per l ammissione e la dimissione dei pazienti dalle terapie intensive e adozione schede di ammissione e dimissione Presenza in cartella della scheda di ammissione e dimissione VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza semestrale Audit Semestrale 1 ANNO INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO TEMPI DI ATTUAZIONE N. cartelle anestesiologiche contenenti scheda di ammissione- dimissione in cui sono indicati i criteri contenuti nella procedure/totale delle cartelle anestesiologiche valutate =100%

Pagina 51 di 53 14)TITOLO PIANO 1)TRIAGE 2) PROTOCOLLO Gestione infermieristica del Codice Rosso STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE ACC.1.1.1 EM 1-2 OBIETTIVI DEL PIANO Rapidità nell identificare i pazienti che necessitano di cure e assistenza immediati. U.O./SERVIZIO RESPONSABILE Medicina e Chirurgia di accettazione e d Urgenza PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico Infermieristico ATTIVITÀ PREVISTE ATTIVITA RISULTATO ATTESO TEMPISTICA Valutazione dei pazienti con bisogni urgenti il più rapidamente possibile attraverso i segni vitali che identificano l emergenza Riduzione dei tempi di attesa dei pazienti con codice rosso VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza semestrale Audit Semestrale 1 ANNO INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO TEMPI DI ATTUAZIONE Indicatore 1: n Pazienti codici rossi trattati immediatamente. Percentuale attesa 100% Indicatore 2: Applicazione integrale del protocollo del codice rosso. Percentuale attesa 100%.

Pagina 52 di 53 15)TITOLO PIANO PIANO DI FORMAZIONE: PROGRAMMAZIONE CORSI DI BLS-D, ALS STANDARD ED ELEMENTI MISURABILI DI APPLICAZIONE SQE.8.1 EM 1-3- 4 OBIETTIVI DEL PIANO Addestramento alla rianimazione cardiopolmonare degli operatori dell ASP U.O./SERVIZIO RESPONSABILE Formazione MCAU e Pronto Soccorso PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico Infermieristico ATTIVITA Attivazione corsi di Bls-d, Als ATTIVITÀ PREVISTE RISULTATO ATTESO Aggiornamento del personale ogni due anni con priorità a coloro i cui corsi precedenti sono scaduti o in scadenza TEMPISTIC A Audit annuale VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit interno a cadenza annuale 1 ANNO TEMPI DI ATTUAZIONE INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO INDICATORI DI ESITO N. personale formato in possesso di attestato finale/totale DEL PROGETTO del personale area di emergenza =70%

Pagina 53 di 53 16)TITOLO PIANO CORSO FORMATIVO AZIENDALE NELL'AMBITO DELLA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO MOTIVAZIONE DELLA SCELTA Esigenza di aggiornare il personale sull'evoluzione e la gestione del risk management e su tutte le attività riconducibili nell'ambito della gestione della qualità e del rischio clinico OBIETTIVI DEL PIANO Aggiornamento del personale orientato al miglioramento della sicurezza del paziente U.O./SERVIZIO RESPONSABILE Formazione MCAU e Pronto Soccorso PERSONALE E UU.OO. COINVOLTO Medico Infermieristico ATTIVITA Corsi di formazione ATTIVITÀ PREVISTE RISULTATO ATTESO 1. aggiornamento del personale sulle seguenti tematiche: raccomandazioni ministeriali, eventi sentinella, obiettivi sicurezza Joint Commission. 2. aggiornamento del personale riguardo alle linee guida in tema di: gestione cartella clinica, gestione rischi in sala operatoria, STU, buone pratiche aziendali sulla gestione del rischio. TEMPISTIC A Audit annuale VALUTAZIONE DELLO STATO DI AVANZAMENTO Audit a cadenza annuale 1anno TEMPI DI ATTUAZIONE INDICATORI DI ESITO DEL PROGETTO INDICATORI DI ESITO 2012: personale formato/tot personale individuato= il 50% DEL PROGETTO