Evento Le alterazioni elettrolitiche nel paziente in emodialisi 26 febbraio 2013 Ospedale san Paolo - Milano Aspetti Tecnici dell Emogasanalisi Francesco PADULA A. O. San Paolo (MI)
1 parte Requisiti necessari per fare Attività Analitica Decentrata (POCT) Point of Care Testing 2 parte Descrizione degli Emogasanalizzatori Argomenti trattati 3 parte Fasi Pre-Analitica e Analitica (esecuzione dell ega; trasporto e conservazione campione) 4 p.arte Fase Post-Analitica (calibrazioni; fiale di controllo (CQI) e sost. materiale)
Nei reparti di dialisi è spesso presente un apparecchio per emogasanalisi, che fornisce dati su parametri clinici utili nella cura del paziente nefropatico. Questi Strumenti sono poco ingombranti e sono in grado di determinare in tempi brevi i parametri clinici importanti nelle aree critiche.
POCT (POINT OF CARE TESTING) Eseguire test analitici al di fuori delle strutture del Laboratorio clinico di riferimento richiede il rispetto di norme internazionali (STANDARD INTERNAZIONALE ISO 22870 del 2006) che definiscono gli specifici requisiti di qualità e competenze necessari per effettuare ATTIVITA ANALITICA DECENTRATA.
1 p. Requisiti necessari per fare Attività Analitica Decentrata(POCT) Point of Care Testing Qualità dei Sistemi analitici Qualità dell Organizzazione Controllo di qualità interno (CQI) Valutazione esterna di qualità(veq)
Qualità dei Sistemi analitici Minima necessità di manutenzione Buona componentistica Collegabilità a sistemi informatici Estrema semplicità d uso per permettere a una vasta gamma di operatori di essere utilizzata, dopo un breve addestramento Possibilità di registrare automaticamente risultati, operatori e attività di controllo
Qualità dell Organizzazione Deve garantire gli aspetti delle 3 fasi del processo del test Attività di manutenzione, esecuzione di CQ e l impiego di materiali adeguati (es siringhe eparinate). Post Analitica Pre Analitica Procedura prima del prelievo (preparazione del paziente, controllo materiali di consumo ecc ), prelievo, trasporto e la conservazione del campione, l identificazione del campione e dell operatore. Analitica Analisi del campione (se il campione è sufficiente; se aria; se lo strumento è calibrato o eventuale parametro instabile - Es. K)
Controllo di qualità interno (CQI) Consente di valutare le prestazioni dell analizzatore. L esecuzione dovrebbe essere quotidiana possibilmente su 2 o 3 livelli, programmata ed eseguita in modo automatico. Lo strumento dovrebbe indicare i risultati fuori controllo I dati del CQI dovrebbero essere registrati con possibilità di elaborazione periodica. Valutazione esterna di qualità(veq) Il laboratorio ha un ruolo rilevante. Dovrebbe distribuire i campioni di qualità, addestrare il personale. Vigilare anche da remoto.
2 parte Descrizione degli Emogasanalizzatori Modulo ph/bg Modulo El/Met Gli strumenti che attualmente utilizziamo nel nostro ospedale sono presenti in molti servizi con personalizzazioni dedicate (Blocco Operatorio Pronto Soccorso Pneumologia Patologia Neonatale Ostetricia Laboratorio Analisi Rianimazione Dialisi e CAL afferenti) sono collegati a sistemi informatici, e sono apparecchiature modulari.
Modulo ph/bg Posizione degli elettrodi Assieme Elettrodo/membrana Modulo El/Met ccl pco2 po2 Ref. ph Lat Glu Na K Ca
L apparecchio per emogas viene utilizzato su diversi tipi di campione: Fluidi biologici e fluidi per dialisi Sangue intero eparinato, siero, plasma eparinato 1.Emogas (po2;pco2), ph 2.Elettroliti, metaboliti, Bagni di dialisi Na, K, Ca, Cl PH, pco2 (HCO3-) (val. calc)
.sono in grado di determinare in tempi brevi i parametri clinici più importanti 1. Emogas ed equilibrio acido-base: ph pressione parziale di ossigeno (po 2 ) pressione parziale di anidride carbonica (pco 2 ). la concentrazione di bicarbonati viene calcolata dall apparecchio in base a ph e pco 2, secondo l equazione di di Henderson-Hasselbalch 2. Alcuni strumenti misurano anche i livelli di: Ematocrito / emoglobina Metaboliti (glucosio, lattato, urea) Elettroliti (Na +, K +, Cl -, Ca ++ ), consentendo inoltre di determinare il gap anionico
Il valore di ph indica il grado di acidità o di alcalinità del sangue e viene misurato direttamente per mezzo di un elettrodo per ph. L elettrodo del ph misura la differenza di potenziale tra una soluzione nota contenuta all interno dell elettrodo e la soluzione (campione) sconosciuta, alla temperatura di 37 C. ph [H + ] ph [H + ] 7.80 7.75 7.70 7.65 7.60 7.55 7.50 7.45 7.40 7.35 Corrispondenza tra [H + ] (in nmol/l) e ph 16 18 20 22 25 28 32 35 40 45 7.30 7.25 7.20 7.15 7.10 7.00 6.95 6.90 6.85 6.80 50 56 63 71 79 89 100 112 141 159 ph 6 acido debole ph 1 acido forte. ph 8 base debole ph 14 base forte. ph = - log 10 [ H+] Il logaritmo negativo in base 10 della [H + ] in moli per litro.
.viene utilizzata su diversi tipi di campione: Fluidi per dialisi Analizzo il liquido di dialisi prelevato anaerobicamente Soluzione salina acida addizionata di soluzione basica con bicarbonato L analisi viene effettuata sul prodotto finale miscelato dal rene artificiale, per verificare la concentrazione finale degli elettroliti
3 parte Fasi Pre-Analitica e Analitica (esecuzione dell ega; trasporto e conservazione campione)
Esecuzione dell EGA 1- siringa eparinata Le siringhe per EGA che utilizziamo in san Paolo contengono già la giusta quantità di eparina 7,9 U.I. (minima consentita) per le siringhe da 3 ml Se si utilizza una siringa normale, questa deve essere eparinata aspirando eparina pura e successivamente eliminando l eparina (in questo caso attenzione a valori falsamente bassi di calcio ionizzato, per eccesso di eparina) Fase pre-analitica
Esecuzione dell EGA 2- prelievo evitando contatto con aria Il sangue arterioso viene prelevato da qualsiasi arteria facilmente accessibile (arteria radiale e femorale, più raramente l arteria brachiale) Fase pre-analitica
Esecuzione dell EGA Dopo il prelievo, eliminare eventuali bolle d aria visibili, che possono alterare i risultati dell esame livello di po 2 falsamente elevato livello di pco 2 falsamente basso Prima di eseguire l analisi miscelare delicatamente per rendere omogeneo il campione che potrebbe aver sedimentato e alterato i valori Hb. Fase pre-analitica
Esecuzione dell EGA Se non è possibile analizzare immediatamente il campione, questo dovrebbe essere raffreddato immergendolo in acqua e/o ghiaccio per ridurre i processi metabolici cellulari che inducono: aumento di pco2 diminuzione di po2 3 - misurazione immediata ACQUA E GHIACCIO: GHIACCIO secco Fase pre-analitica
Conoscere alcuni concetti di base sull equilibrio acido-base ed idroelettrolitico ci consente di interpretare correttamente eventuali anomalie di funzione dell apparecchio, o di anomala gestione del prelievo ematico e della sua conservazione. FAGEP Campioni sedimentati (Hb ) Aria nella siringa (gas ematici) Emolisi (potassio) Rimasto a temperatura ambiente per più di 10 (pco2- po2) Campione diluito con soluzione fisiologica Interferenza dell eparina con il calcio Campioni con sangue misto (valori arteriosi non reali)
Il tipo di campione può influenzare il dato ottenuto dall analisi FAGEP EGA CAPILLARE (argomento non trattato in questa presentazione) Valori normali dell emogasanalisi EGA ARTERIOSA EGA VENOSA ph 7.35-7.45 PCO 2 mmhg 35-45 HCO - 3 mmol/l 22-26 PO 2 mmhg 80-100 SO 2 % 90-100 BE mmol/l da -2 a +3 ph 7.32-7.38 PCO 2 mmhg 42-50 HCO - 3 mmol/l 23-27 PO 2 mmhg circa 40 SO 2 % circa 75 BE mmol/l da -2 a +3
Referti delle analisi
4 parte Fase Post-Analitica (calibrazioni; fiale di controllo (CQI) e sost. materiale)
La Fase post-analitica necessita di Calibrazione 1 o 2 punti La calibrazione è molto importante, dal momento che gli elettrodi tendono a derivare nel tempo. Per questo gli apparecchi fanno automaticamente o manualmente un aggiustamento in base ad una calibrazione a 1 punto rispetto ad uno standard singolo ogni ogni 4 ore ph 7.4, K +4 Na +145, Ca++ 5 Cl -102, GLU 10, Lac 4 ph 6,9 K +40 Na+ 20, Ca++ 1,25, Cl- 102, Una calibrazione a 2 punti utilizzando due standard di riferimento circa ogni 8 ore, a seconda degli apparecchi.
L attendibilità dei risultati è garantita anche dai controlli di qualità eseguiti automaticamente dallo strumento, o manualmente al bisogno Livello 1 Acido Livello 2 Normale Tamponi Equilibrati con Gas contenenti altri Analiti Fase post-analitica
Fase post-analitica Livello 3 Basico Livello 4 Molto Acido Valori di riferimento se (SD) Deviazione Standard Prevenire necessità di manutenzione
Sostituzione controllo di qualità L operazione può essere eseguita inserendo le fiale QC (controllo qualità) all interno del modulo Autocheck, per far questo selezionare in sequenza: Stato sistema Autocheck Più Apri modulo Il cestello ospita in totale 20 fiale, 5 per ogni livello di controllo codificato con colori diversi. Sono da sostituire solo le fiale di controllo vuote facilmente identificabili perché si presentano più basse rispetto alle altre Estrarre il cestello in cui sono contenute le fiale di controllo e sostituire le fiale esaurite con altre dello stesso tipo (identificate dallo stesso colore), avendo cura di posizionare l etichetta del barcode presente su ciascuna fiala, in modo che sia facilmente visibile dalla finestra laterale presente sul cestello. Questo accorgimento consentirà all analizzatore il riconoscimento automatico della fiala (livello di controllo) al di là della posizione in cui è stata inserita. Al termine dell operazione selezionare Chiudere. Fase post-analitica
Sostituzione reagenti Reagenti Liquidi Per accedere alla funzione relativa alle sostituzioni dei reagenti selezionare in sequenza le seguenti icone: Stato sistema Reagenti Questa schermata visualizza lo stato ed il livello dei reagenti; nel momento in cui il reagente contenuto all interno del flacone raggiunge il livello minimo lo strumento ne richiede la sostituzione. Fase post-analitica
Sostituzione reagenti Per eseguire tale operazione è sufficiente estrarre il flacone vuoto, in automatico comparirà una nuova videata che renderà possibile tramite lettore, l inserimento del barcode (quello più corto) presente sul flacone nuovo. Con questa semplice operazione il sistema sarà in grado di registrare l avvenuta sostituzione memorizzando gli eventuali nuovi valori di calibrazione. Quindi svitare il tappo del nuovo flacone e farlo scivolare fino in fondo all interno dell alloggiamento. Se non si devono eseguire altre sostituzioni premere l icona Riavvio. Fase post-analitica
Sostituzione Contenitore di Scarico Lo strumento segnala automaticamente quando il contenitore che raccoglie i liquidi di scarico dei vari lavaggi è pieno, quindi, ne indica la sostituzione. E importante non ritardare la sostituzione del contenitore di scarico per non causare il blocco automatico dello strumento. Nel caso in cui si ritardi ulteriormente l operazione, l apparecchio si posiziona in stand-by forzato esigendo poi tempi lunghi per il ripristino del funzionamento. Come scarico può essere utilizzato un flacone vuoto della soluzione di lavaggio. Infatti, rimuovendo l adesivo compare la sottostante etichetta che lo identifica come contenitore per lo scarico Fase post-analitica
Sostituzione cartucce dei gas L analizzatore avvertirà l operatore che la cartuccia di gas è vuota quando la pressione è al di sotto 1 bar. Per effettuare la sostituzione selezionare le seguenti icone: Stato sistema Reagenti Sostituisci Comparirà una videata (simile a quella descritta precedentemente) che renderà possibile tramite lettore ottico, l inserimento del barcode (quello più corto) presente sulla nuova cartuccia Gas 1: 19.76% O 2, 5.60% CO 2, 74.64% N 2 Gas 2: < 0.04% O 2, 11.22% CO 2, 88.78% N 2 Con questa semplice operazione il sistema sarà in grado di registrare l avvenuta sostituzione memorizzando i nuovi valori di riferimento. Quindi togliere il tappo posto a protezione della valvola, alloggiare la cartuccia nell apposito vano rivolgendo la valvola verso il basso, ed avvitarla ruotando delicatamente in senso orario. Se non si devono eseguire altre sostituzioni premere l icona Riavvio. Fase post-analitica