STRUTTURA COMPLESSA MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZA PROTOCOLLO ASSISITENZIALE PER SINDROME INFLUENZALE SEPSI SEPSI GRAVE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN 2008 Direttore Dott. Vito Procacci
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER PAZIENTI CON SINDROME INFLUENZALE PRETRIAGE (al Paziente Viene fornita la mascherina): AMBULATORIO CODICI BIANCHI: -Visita -SaO2 -Terapia Antipiretica Infusionale(Se necessario) -Rx Torace (Se necessario) NO SI TRIAGE -Dispnea? -Broncospasmo? -SaO2<95%? -TC>39 c? INDICAZIONI AL RICOVERO? CODICE GIALLO CODICE ROSSO NO -Annotazione delle generalità su registro -Compilazione di scheda ambulatoriale -Applicazione del Ticket per codice bianco Invio al curante con terapia domiciliare SI RICOVERO REPARTO PNEUMOLOGICO O MAL INFETTIVE SALA CODICI GIALLI -Visita -Emogas -Rx Torace -Terapia Antipiretica n.b. In caso di Pazienti Pediatrici, l Ambulatorio codici bianchi viene sostituito Procacci da un percorso Fast track con invio del paziente direttamente in Pediatria INTENSIVA PS. (Area Rossa) -Stabilizzazione invasiva o non invasiva -Ev. Consulenza rianimatoria Ricovero in Rianimazione O UTIR O MAR Direttore Dott. Vito
INDICAZIONI AL RICOVERO PER SINDROME INFLUENZALE Insufficienza Respiratoria Documentata in PS con SaO2 o EGA Crisi di Broncospasmo Addensamento Polmonare Versamento Pleurico Grave stato di disidratazione in soggetti Anziani Sepsi grave e/o Shock settico (Criteri Surviving Sepsis Campaign positivi) Complicanze Menigitiche e/o Meningoencefalitiche Temperatura Corporea > 40 C Coesistenza di Gravi Fattori di Rischio Cardiovascolari, Metabolici, Bronco-Polmonari, Ematologici, Neurologici
Protocollo paz.con sepsi grave o shock settico Prima parte: riconoscimento ed identificazione precoce del paziente (Strumento di Screening fornito dall Institute for Healthcare Improvement (IHI)) Seconda parte relativa al trattamento dell EGDT(early goal directed therapy) vera e propria
STRUMENTO DI SCREENING PER LA VALUTAZIONE DELLA SEPSI GRAVE La storia del paziente e suggestiva di una nuova infezione? Polmonite/empiema Infezioni tratto urinario Infezione addominale acuta Meningite Infiammazione della cute/tessuti molli Infezione delle ossa/articolazioni Infezioni di ferita Infezione di dispositivo impiantabile Endocardite Altra infezione
Strumento di screening per valutazione sepsi grave qualsiasi dei seguenti sintomi e segni di infezione sono presenti e nuovi per il paziente? ipertermia>38.3 c ipotermia<36 c Alterazione acuta dello stato mentale Brividi scuotenti Tachicardia >90 bpm Tachipnea>20 apm Leucocitosi>12.000gb Leucopenia<4.000gb Iperglicemia >120mg/dl in assenza di diabete
Strumento di screening per valutazione della sepsi grave qualsiasi dei seguenti criteri di disfunzione d organo sono presenti in un sito remoto dal sito di infezione che non siano considerati dovuti a una condizione cronica? Pas<90 mmhg o pressione media <65 mmhg Riduzione della pressione sistolica >40 mmhg del valore usuale Creatinina >2 mg/dl o riduzione della diuresi <0.5 ml /Kg/ora per 2 ore Bilirubina >2mg/dl Conta piastrinica <100.000/ml lattato> 2mmol/L COAGULOPATIA (INR>1,4 o aptt >60sec) Infiltrati polmonari bilaterali con PaO2/Fio2<300 Infiltrati polmonari bilaterali con una nuova (o aumentata) necessita di O2 per mantenere SpO2 >90%
Infezione certa o sospetta-sirs -sepsi severa DIAGNOSI * EMOGASANALISI ARTERIOSA -SCAMBI GASSOSI -LATTATI -GLICEMIA *PRELIEVO VENOSO -EMOCROMO -CRET.AZOT..ELETT. -AST. BILIRUB. FOSFAT ALC. -INR.PTT. D DIMERI -PCR *COLTURE -ALMENO 2 EMOC -COLTURE DI LIQUOR, URINE, FERITE SECREZ.RESPIRATORIE *DIAGNOSTICA PER IMMAGINI -RX TORACE -ECOGRAFIA /TC TERAPIA * OSSIGENAZIONE Per mantenere SpO2>90% o PaO2>60mmhg -Ventimask O2 4-10l/m oppure FIO2 40-60% -Considerare l intubazione precoce nei pazienti ad alto rischio *CIRCOLO In caso di ipotensione e o lattati>4mmol/l -somministrare minimo 20 ml/kg di cristalloidi in 30 m per mantenere PAS>90 mmhg Se persiste PAS<90 mhg e lattati>4mmol/l -accesso venoso centrale (misurarepvc e SvO2) -considerare dopamina o noradrenalina -continuare infusione di liquidi secondo PVC(se il pazientenon ha un accesso venoso centrale, monitorare la PVC con l ECO Vena Cava Inferiore secondo protocollo) *METABOLISMO -Mantenere glicemia entro il range di normalita o <150mg/dl -Se SvO2<70% e HCT <30% Trasfondere con emazie concentrate fino HCT >30% Se persiste SvO2 <70% -somministrare dobutamina a partire da 2,5microg/kg/min - ANTIBIOTICOTERAPIA AD AMPIO SPETTRO ENTRO 3 H DALL INGRESSO IN PS