PROCEDURA PER LA PREVENZIONE DELL OSTEONECROSI MASCELLARE/MANDIBOLARE IN PAZIENTI TRATTATI CON BIFOSFONATI

Pagina 2 di 33 PROCEDURA PER LA PREVENZIONE DELL OSTEONECROSI INDICE 1. Introduzione pag. 2 2. Riferimenti pag. 4 3. Destinatari pag. 5 4. Scopo pag. 5 5. Valore pag. 5 6. Campo d applicazione pag. 5 7. Definizioni e abbreviazioni pag. 5 8. Responsabilità pag. 5 9. Modalità Operative pag. 5 9.a Pazienti Oncologici 9.b Pazienti con sospetta Osteonecrosi Mandibolare 9.c Pazienti con Osteoporosi 10. Formazione/Informazione pag. 8 11. Monitoraggio/controllo della procedura pag. 9 12. Revisione pag. 9 ALLEGATI: Allegato 1 flow chart pag. 10 Allegato 2 Tabella delle responsabilità pag. 11 Allegato 3 Management Odontoiatrico - PROMaB pag. 12 pag. pag. pag. Allegato 4 Modulo/informativa per lo specialista odontostomatologo pag 19 comunicazione trattamenti odontostomatologici eseguiti e programmati Allegato 5 Fac simile modello di consenso informato pag. 20 Allegato 6 Promemoria somministrazione BF EV per il Medico di Famiglia pag. 21 Allegato 7 Pieghevole informativo per l utenza pag. 22 5 6 7 1. INTRODUZIONE I bifosfonati sono farmaci che vengono utilizzati nel trattamento di malattie metaboliche e oncologiche con coinvolgimento osseo, metastatico o di altro tipo, sfruttando la loro capacità di ostacolare il riassorbimento osseo con riduzione sia del dolore, sia degli effetti sull apparato scheletrico che a ciò conseguono. L impiego di questi farmaci è attualmente molto diffuso: il rapporto OSMED 2008 segnala che, in Italia, nel gruppo terapeutico di farmaci per l apparato muscoloscheletrico, la spesa più consistente a livello territoriale continua a essere sostenuta dai farmaci per l osteoporosi, in particolare dai Bifosfonati. Come riportato dalla letteratura, sebbene questi farmaci siano in genere ben tollerati, per cause non ancora completamente note, la loro somministrazione, specie 2

Pagina 3 di 33 se ad alte dosi o per lunghi periodi, è messa in relazione ad un effetto avverso potenzialmente grave: l osteonecrosi avascolare della mascella e della mandibola, una patologia infettiva, necrotizzante a carattere progressivo, con scarsa tendenza alla guarigione, altamente invalidante e con trattamento ottimale non conosciuto. Verosimilmente l effetto avverso è collegabile alla tendenza del farmaco a depositarsi e accumularsi nel tessuto osseo, con conseguente inibizione dell attività osteoclastica deputata al mantenimento dell integrità e dei processi riparativi del tessuto stesso, da cui deriva una maggiore esposizione alla contaminazione batterica. La complicanza è più frequente in quei pazienti sottoposti a somministrazione endovenosa ad alte dosi del farmaco, la qual cosa avviene per lo più in ambito oncologico (dosaggi 12-14 volte superiori rispetto a quelle utilizzate per il trattamento dell osteoporosi), ma si sta registrando anche la segnalazione di casi di osteonecrosi in soggetti che usano bifosfonati per via endovenosa a dosaggi non elevati e per via orale con trattamenti cronici protratti nel tempo, come avviene nel morbo di Paget e nell osteoporosi. In questi ultimi casi l incidenza è però decisamente molto ridotta, anche se possibile e per ora le segnalazioni risultano, se non rarissime, piuttosto sporadiche. Sembrerebbe pertanto ampiamente favorevole il rapporto costo-beneficio, vista l efficacia dimostrata nel ridurre il rischio di fratture o crolli vertebrali da osteoporosi. Il tempo medio di comparsa dell osteonecrosi è di circa tre anni per i pazienti a rischio in trattamento orale per l osteoporosi, rispetto ai dodici mesi per i pazienti in cura con Zolendronato e.v., ma la percentuale di rischio è decisamente diversa. Una stima derivante dalle segnalazioni di una Ditta Farmaceutica indica un incidenza cumulativa inferiore a 1/100.000 pazienti trattati per anno con alendronato in pazienti non oncologici (anche se altri report derivati da altri studi sottolineerebbero la sottostima di queste valutazioni), mentre le stime di frequenza riportate in studi osservazionali di pazienti trattati per motivi oncologici riportano una variazione tra l 1 e il 10% sull intera popolazione dei pazienti trattati. Sebbene anche nella nota AIFA 79 sia riportato che le numerose evidenze scientifiche hanno ormai dimostrato sia la correlazione tra l osteonecrosi mandibolare e l impiego terapeutico di bifosfonati ev o per os, sia il possibile meccanismo patogenetico, permane tuttavia il fatto che la reale incidenza della complicanza continua a non essere nota con certezza, principalmente a causa della mancanza di studi adeguati e confrontabili. I Bifosfonati più frequentemente coinvolti nell Osteonecrosi sono Zolendronato e Pamidronato utilizzati per via endovenosa, meno sovente, anche se il rischio è riconosciuto in letteratura, Alendronato e Risendronato per via orale. Il rischio aumenta se la somministrazione di bifosfonati orali ha una durata superiore ai tre anni, se sussistono alcune comorbidità (es.: sclerodermia, artrite reumatoide, altre malattie autoimmuni o diabete non controllato), se sono associate altre terapie (es.: corticosteroidi, chemioterapici e immunosoppressori) o se esistono concomitanti abitudini di vita scorrette (abuso di fumo e alcool). La frequenza d insorgenza della complicanza aumenta inoltre notevolmente qualora siano state eseguite estrazioni dentarie e chirurgia dento alveolare durante e dopo la terapia con detti farmaci. 3

Pagina 4 di 33 Per quanto sopra, da qualche anno, sono state sviluppate linee guida internazionali per la prevenzione della complicanza nei pazienti tumorali trattati con bifosfonati per via endovenosa, il Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali, nel settembre 2009 ha prodotto la specifica raccomandazione n. 10 per la prevenzione dell osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati ed anche la Rete Oncologica Piemontese ha elaborato, nel dicembre 2012, delle specifiche raccomandazioni per l utilizzo del prodotto. Per quanto riguarda invece l uso di questi farmaci nella cura dell osteoporosi non esistono attualmente decreti ministeriali, statistiche significative o linee guida specifiche, per cui è possibile seguire solamente alcune indicazioni pratiche nell attesa dell elaborazione, da parte del gruppo istituito presso la Regione Piemonte, di linee d indirizzo mirate. In considerazione del fatto che in ambito aziendale sono rappresentate sia le S.C. deputate alla prescrizione, alla somministrazione e al follow up (per la patologia di base) dei pazienti che assumono bifosfonati (S.C. Oncologia e S.C. Endocrinologia e Malattie Metaboliche), sia quelle in grado di eseguire interventi di prevenzione per ridurre l incidenza dell osteonecrosi (S.C. Odontostomatologia), si è ritenuto produrre la presente uniformare e standardizzare le azioni. 2. RIFERIMENTI - Raccomandazione Ministeriale n. 10, settembre 2009 - D.D. n. 233 del 20 settembre 2007 Linee guida per osteoporosi - PROMaB-Settore Medicina Orale- Università di Palermo- Prof. G. Campisi et al. 29 febbraio 2012 - Atti Giornata Culturale ANDI Approccio odontoiatrico al paziente in trattamento chemio-radioterapico e con bifosfonati Torino 12 novembre 2011 - Raccomandazioni per l utilizzo di bifosfonati nei pazienti oncologici dicembre 2012 - Regione Piemonte COR (Commissione Oncologica Regionale) CPO (Centro di riferimento per l epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte) Rete Oncologica Piemonte e Valle d Aosta - www.aaom.com - www.aaomp.org - www.aaoms.org - www.afssaps.sante.fr - www.agenziafarmaco.it - www.andi.it - www.asbmr.org - www.caoms.com - www.farmacovigilanza.org - www.fda.gov - www.oralmax.it - www.reteoncologica.it - www.sifweb.org - www.siommms.it - www.sipmo.it 4

Pagina 5 di 33 3. DESTINATARI Questa procedura è diretta agli operatori sanitari ospedalieri coinvolti nel percorso di cura dei pazienti, specie oncologici, in trattamento o in previsione di trattamento con bifosfonati e agli odontostomatologi dell Ospedale Maria Vittoria. 4. SCOPO Questa procedura intende standardizzare le azioni degli operatori sanitari dell Ospedale Maria Vittoria, volte a interventi di prevenzione da adottare per ridurre l incidenza d insorgenza di osteonecrosi mandibolare/mascellare in pazienti, specie oncologici, sottoposti a terapia con bifosfonati. 5. VALORE Questa procedura ha carattere operativo interno. 6. CAMPO D APPLICAZIONE Ospedale Maria Vittoria 7. DEFINIZIONI ED ABBREVIAZIONI ONJ BF OP EV OS Osteonecrosi Mascellare/Mandibolare Bifosfonati Osteoporosi Endovenosa Orale 8. RESPONSABILITÀ Le responsabilità associate alla gestione della presente procedura e delle azioni a essa collegate sono riportate nella tabella 1 (Allegato 2). 9. MODALITÀ OPERATIVE Solitamente, negli ospedali dell ASL TO2, la terapia con BF è prescritta ai pazienti o dai medici dell area oncologica o da quelli che si occupano delle malattie metaboliche (trattamento delle patologie associate a osteoporosi). Indipendentemente dalla patologia da trattare rientra nelle norme di buona pratica clinica, riconosciute dalle raccomandazioni di riferimento, l adeguata informazione dei pazienti non solo sui possibili benefici, ma anche sugli eventi avversi associati all uso di bifosfonati. 9. a Pazienti Oncologici Gli interventi di prevenzione della patologia che può conseguire all uso del farmaco devono coinvolgere prioritariamente i medici prescrittori, sia per quanto riguarda l informazione generale dovuta ai pazienti e ai loro medici curanti e dentisti di fiducia, sia per quanto riguarda l avvio, nei pazienti esposti al rischio di ONJ, del percorso che 5

Pagina 6 di 33 prevede come primo step il coinvolgimento dello specialista odontostomatologo, onde impostare il programma di prevenzione più adeguato al caso, di trattamento delle patologie locali e di follow up clinico/radiografico. Pur garantendo il principio di libera scelta del cittadino, tra le informazioni generali date in via preliminare al paziente, dovrà essere sottolineata la possibilità/opportunità di rivolgersi alla SC Odontostomatologia dell Ospedale Maria Vittoria che adotterà un percorso diversificato per questa tipologia di pazienti per quanto riguarda la presa in carico con adozione del Management Odontoiatrico previsto nelle tabelle (ultimo aggiornamento febbraio 2012) specificatamente prodotte dal gruppo interdisciplinare PROMaB (Prevenzione e Ricerca sull Osteonecrosi dei Mascellari da Bifosfonati) del settore di medicina orale dell Università di Palermo (Allegato 3 scaricabile all indirizzo http://www.sipmo.it/risorsa.asp?id=226 ). Al paziente introdotto nel percorso specifico, oltre all informativa e all eventuale foglio di consenso, dovrà essere anche affidato un modulo/informativa da consegnare allo specialista odontostomatologo (Allegato 4). Quest ultimo dovrà compilarlo e restituirlo, anche per il tramite del paziente stesso, al settore inviante (es.: CAS). Analogamente devono essere avviati al percorso di prevenzione tutti quei pazienti che, pur essendo già in trattamento a rischio con BF, non sono stati preventivamente valutati dal punto di vista odontoiatrico, né sono già in monitoraggio per gli eventuali effetti collaterali della terapia. È quindi indispensabile, in ogni caso, che prima di iniziare la terapia con bifosfonati, o quando si giunge a conoscenza del fatto che il paziente è in cura con tali farmaci, sia effettuato uno screening odontostomatologico della bocca con valutazione della presenza di fattori di rischio, locali o sistemici, da un medico specialista odontostomatologo. È necessario ed evidente che la presa in carico del paziente sia multidisciplinare e che terapia con bifosfonati e trattamenti odontoiatrici siano attuati in strettissima collaborazione tra medico specialista e odontostomatologo, valutando attentamente per ogni singolo paziente il profilo rischi/benefici, prendendo in considerazione la possibilità di eseguire terapie alternative nei casi in cui fossero dominanti i fattori di rischio locali o sistemici per ONJ. Stante inoltre la particolare gravità degli effetti indesiderati che possono conseguire alla terapia con BF, è bene che il medico, prima di prescrivere il trattamento con tali farmaci, informi esaurientemente il paziente sui rischi potenziali e acquisisca il consenso informato come da facsimile (Allegato 5). Dell inizio della terapia con bifosfonati deve sempre essere data informazione al Medico Curante. 9. b Pazienti Con Sospetta Osteonecrosi Mandibolare In caso di paziente che lamenti o nel quale sia evidenziato il manifestarsi di sintomi o segni clinici sospetti riconducibili all insorgenza di osteonecrosi mandibolare, considerato anche il possibile instaurarsi in modo subdolo e aspecifico della patologia che evolve in maniera progressiva e con grave compromissione della 6

Pagina 7 di 33 qualità della vita, questi deve essere indirizzato immediatamente al medico odontostomatologo per la presa in cura nel più breve tempo possibile, con eventuale coinvolgimento, se il caso, anche dei servizi di Terapia Antalgica e di Nutrizione Clinica ospedaliera. Va infatti tenuto presente che, non esistendo per la patologia di cui trattasi una vera e propria terapia, spesso non è possibile ottenere una completa risoluzione dei sintomi e quindi i principali strumenti a disposizione sono rappresentati dalla prevenzione primaria e dalla diagnosi precoce (prevenzione secondaria) per evitare, nei limiti del possibile, le potenziali complicazioni. Si ricordano agli operatori sanitari gli obblighi da assolvere per la Rete Nazionale di Farmacovigilanza con dovere di segnalazione d eventuale insorgenza di ONJ, come di altre reazioni avverse, in pazienti trattati con farmaci. 9. c Pazienti Con Osteoporosi Nell attesa della produzione delle linee d indirizzo regionali specifiche, in fase di elaborazione, è possibile indicare unicamente alcuni consigli pratici agli operatori, per il problema ONJ, in caso di trattamento con bifosfonati dei pazienti con osteoporosi, riferendosi a quanto contenuto alla D.D. n. 233 del 20/09/2007, alle raccomandazioni ANDI SIOMMMS dell aprile 2009, al management odontoiatrico del gruppo PROMaB del febbraio 2012, alla Position Paper SIF del febbraio 2009 che fa proprie le raccomandazioni dell American Society for Bone and Mineral Research e quelle della Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, alla Position Statement sull Osteonecrosi da BF dell American Association of oral and Maxillofacial Surgeons e alle raccomandazioni per l utilizzo di BF redatte dalla Rete Oncologica Regione Piemonte e Valle d Aosta (disponibili on line dal 13 marzo 2013): Intervistare i pazienti sulla condizione orale e istruirli a segnalare mobilità dentarie, presenze di protesi, dolore nel cavo orale, tumefazioni e infiammazioni della mucosa gengivale. Pur senza modificare il normale calendario delle visite odontoiatriche in assenza di patologie predisponenti, incoraggiare i pazienti che stanno iniziando un trattamento con BF ad abolire il fumo, a mantenere un adeguata igiene orale e a informare il proprio dentista sulla terapia in corso durante i normali controlli periodici, previsti nei programmi di prevenzione orale e mantenimento parodontale, in modo che, se ritenuto necessario, proceda a un controllo della cavità orale per evidenziare e trattare eventuali granulomi periapicali o altre patologie preesistenti che possono favorire la comparsa di ONJ. Utile anche raccomandare di rivolgersi, senza alcun indugio, al proprio medico/dentista in caso di comparsa di lesioni o infezioni del cavo orale. Come per ogni altra prestazione sanitaria il cittadino ha il diritto di ricevere informazioni complete e comprensibili in merito alla terapia proposta e quindi sul rapporto rischi/benefici del trattamento con bifosfonati e sui potenziali rischi di sviluppare, tra le altre, l ONJ; sulla reale entità del rischio di sviluppare la patologia (meno di un caso ogni 100.000 pazienti 7

Pagina 8 di 33 trattati per anno); che il rischio è associato all uso prolungato del farmaco; che esistono potenziali fattori predisponenti, tra i quali le estrazioni dentarie, l uso di corticosteroidi, l abuso di alcool e tabacco che sembrano aumentare la probabilità di sviluppare ONJ. Se i pazienti sono in trattamento da più di tre anni con BF, o in presenza di fattori di rischio/predisponenti, le precauzioni suggerite dalle succitate associazioni sono di seguire i protocolli utilizzati a scopo preventivo per i pazienti in cura con i bifosfonati ev. Essi prevedono programma di follow up con visite odontoiatriche periodiche (4-6 mesi) e la visita odontoiatrica prima dell inizio del trattamento. Queste strategie sono considerate dalle varie associazioni quali prudenti linee guida, che non compromettono la gestione dell osteoporosi nei pazienti in trattamento con questi farmaci. È suggerita particolare attenzione per i pazienti con: Sclerodermia Artrite reumatoide Altre malattie autoimmuni Diabete non controllato Malattie ematologiche Sindrome da immunodeficienza acquisita Patologia bucco-dentale Terapia corticosteroidea cronica Terapia immunosoppressiva Terapia chemioterapica (specie Methotrexate) Abuso di alcool e/o tabacco perché sono riportati/proposti come fattori predisponenti a maggior rischio di sviluppare ONJ. Per questa categoria di soggetti può essere consigliato di sottoporsi a visita odontoiatrica, sulla base del giudizio clinico del medico curante, prima di iniziare il trattamento con BF e qualora vi siano interventi invasivi odontoiatrici urgenti. La somministrazione di farmaci ev per il trattamento dell osteoporosi deve avvenire secondo quanto definito dalla Regione Piemonte (DD n. 233 del 20.09.2007) e con segnalazione dell atto compiuto al Medico di Famiglia, utilizzando l apposito modello (Allegato 6). Questo al fine di evitare ai pazienti i problemi connessi alla contestuale assunzione di ulteriori terapie con bifosfonati orali, di farmaci individuati in letteratura quali predisponenti a maggior rischio per sviluppare ONJ o altri farmaci per la cura dell osteoporosi. Si evidenzia inoltre il fatto che l uso della formulazione per via endovenosa, sostenuta da alcuni studi, aumenterebbe di circa quattro volte il rischio di osteonecrosi e questo sia in pazienti neoplastici, sia in pazienti osteoporotici rispetto a chi non esegue alcuna terapia. 10. FORMAZIONE/INFORMAZIONE Sarà cura del Direttore Sanitario Ospedaliero, dei Direttori di SC, di SoSD e di SoS comunicare l informazione a tutto il personale interessato operante nel settore di pertinenza, in merito a quanto previsto nella presente procedura. Agli stessi è 8

Pagina 9 di 33 demandata la segnalazione, ai componenti del gruppo redattore della presente raccomandazione, di eventuali ulteriori necessità formative/informative emergenti. L informazione specifica all utenza oncologica a rischio è di pertinenza dei medici specialisti prescrittori terapie con BF e degli odontostomatologi. A tal scopo è anche stato predisposto specifico pieghevole (Allegato 7). 11. MONITORAGGIO/CONTROLLO DELLA PROCEDURA Il controllo applicativo della presente procedura è demandato ad autovalutazione delle singole aree proscrittrici, qualora ne ravvisi la necessità, potrà essere eseguita ulteriore verifica, a campione, dalla SoSD Vigilanza DM e Risk Management OMV/ADS/BDV seguendo il percorso effettuato da un paziente sottoposto a terapia con bifosfonati e.v. 12. REVISIONE Questa procedura è sottoposta a revisione a cura del gruppo redattore qualora ne emerga la necessità. 9

IN PAZIENTI TRATTATI CON BIFOSFONATI PR-GRC- 003_bifosfonati Pagina 10 di 33 Pazienti oncologici o con patologia osteometabolica Allegato 1 Ambulatori Ospedalieri Reparti ospedalieri C.A.S OMV Ambulatorio Osteoporosi SC endocrinol. e mal. metaboliche NO Il pz. deve iniziare terapia a rischio con bifosfonati? è già in terapia o ha sospetto di ONJ? è privo di valutazione specifica odontostomatologica? Il pz. che deve iniziare terapia con bifosfonati è a rischio ONJ? è in terapia da più di 3 anni o c è sospetto di ONJ? necessita di valutazione specifica odontoiatrica? NO SI SI Sono opportuni accertamenti Rx preliminari? Radiologia SI NO Ambulatorio odontostomatologico per presa in carico se osteonecrosi valutare anche se interessare: serv. di terapia antalgica serv. nutrizionale Ambulatorio di oncologia Prescrizione/prosecuzione terapia

IN PAZIENTI TRATTATI CON BIFOSFONATI PR-GRC- 003_bifosfonati Pagina 11 di 33 Tabella 1 Attori TABELLA DELLE RESPONSABILITÀ Responsabilità attribuite Allegato 2 Specialista Ospedaliero Oncologo Applicazione puntuale e controllo applicativo della procedura specifica Informazione/formazione del paziente Avvio del paziente esposto o con possibile esposizione al rischio di ONJ per terapia con BF allo specialista odontostomatologo Acquisizione del consenso informato prima dell impostazione della terapia con BF Collaborazione multidisciplinare con gli altri professionisti sanitari coinvolti nella gestione del paziente per la patologia di base e per eventuale insorgenza di ONJ Produzione del modulo/informativa per l odontostomatologo Informazione al Medico Curante Specialista Odontostomatologo Ospedaliero Applicazione puntuale e controllo applicativo della procedura specifica Adozione di percorso diretto e diversificato dei pazienti inviati per l impostazione del programma di prevenzione primaria e secondaria verso l ONJ da BF Applicazione del Management Odontoiatrico previsto nelle tabelle PROMaB Informazione/formazione del paziente in merito alla corretta igiene orale ed alla necessità di comunicare immediatamente ogni problema del cavo orale in caso di terapia con BF Collaborazione multidisciplinare con gli altri professionisti sanitari coinvolti nella gestione del paziente per la patologia di base e per eventuale insorgenza di ONJ Compilazione del modulo/informativa riassuntivo delle prestazioni Specialista endocrinologo/malattie Metaboliche Medico Nutrizionista Medico di Terapia Antalgica Direttore Sanitario Direttore di S.C., SoSD, SoS Direttore SoSD Vigilanza sui DM e referente RM Prendere atto dei consigli pratici indicati nella presente procedura Avvio del paziente con ONJ o sospetta ONJ in percorso preferenziale Collaborazione multidisciplinare con gli altri professionisti sanitari coinvolti nella gestione del paziente per la patologia di base e per eventuale insorgenza di ONJ Informare e diffondere la procedura a tutto il personale del settore di pertinenza Eventuale verifica applicativa della procedura da parte delle strutture ospedaliere coinvolte

Pagina 12 di 33 OsteoNecrosi dei Mascellari (ONJ) da BiFosfonati Protocolli per Management Odontoiatrico PROMaB (Prevenzione e Ricerca sull Osteonecrosi dei Mascellari da Bifosfonati) -Settore Medicina Orale Università degli Studi di Palermo- Prof. G. Campisi Aggiornamento 29 febbraio 2012 (http://www.sipmo.it/risorsa.asp?id=226) Allegato 3 Management odontoiatrico dei PAZIENTI GIÀ SOTTOPOSTI A TERAPIA CON BF per os * (*se la durata della terapia per os è < 3 anni ed in assenza di fattori di rischio LOCALI-SISTEMICI) IN ASSENZA DI LESIONI CLINICHE/RADIOLOGICHE DI BNJ DIAGNOSI PRECOCE E TEMPESTIVA DI EARLY STAGE BNJ Valutazione clinica dei tessuti orali Conservativa Endodonzia Protesi Segni Sintomi Programma di follow-up con visite odontoiatriche periodiche (6 mesi) Ortopantomografia (OPT) di controllo solo in presenza di segni/sintomi di BNJ TC Dental scan o Cone beam, se OPT dubbia Compilazione della cartella clinica dedicata Esposizione ossea Esposizione delle forcazioni dentali Fistole orali/cutanee Tumefazioni localizzate o generalizzate dei tessuti molli intraorali Mobilità dentaria accentuata o perdita precoce di elementi dentari stabili al precedente controllo Improvviso cambiamento nella salute parodontale o mucosale Dolore Disestesia/parestesia (e.g. intorpidimento, alterata sensibilità) RAGGIUNGIMENTO/MANTENIMENTO DI UN ADEGUATO STATO DI SALUTE DENTO-PARODONTALE E DI IGIENE ORALE Prescrizione di sciacqui con collutori a base di clorexidina 0,12% Possono essere eseguite tutte le procedure routinarie di odontoiatria conservatrice e protesi convenzionale In caso di denti non restaurabili, potrebbe essere utile eseguire un amputazione coronale associata a terapia canalare per evitare l estrazione dentaria Eliminazione dei fattori di rischio locali (e.g. margini dentali appuntiti o taglienti, manufatti protesici e/o restauri conservativi incongrui) Eventuali applicazioni topiche di fluoro Le terapie endodontiche dovrebbero sempre preferirsi alle manovre chirurgiche Le terapie endodontiche (non chirurgiche) devono essere eseguite secondo le tecniche routinarie, evitando qualsiasi manipolazione dell osso periapicale/periradicolare Eventuale modifica, sostituzione e/o ribasatura delle protesi rimovibili allo scopo di ridurre la compressione meccanica dei tessuti orali e prevenire fenomeni di decubito, soprattutto nella regione della flangia linguale delle protesi inferiori (i.e. cresta miloioidea) o in presenza di tori palatini e/o mandibolari. Sedute di igiene orale professionale (scaling e root planning) Sedute di fisioterapia orale Splintaggio dei denti con grado di mobilità 1 o 2, se si ottiene una buona compliance all igiene orale; in caso contrario, è auspicabile l estrazione dentaria. Parodontologia Estrazione dei denti con grado di mobilità 3 e/o con lesioni acute endo-parodontali. Se la patologia parodontale non regredisce o non si stabilizza, valutare la necessità di un trattamento parodontale chirurgico per ottenere un Implantologia adeguato accesso alle superfici radicolari (effettuando il minimo rimodellamento dei contorni ossei, se ritenuto necessario) Considerare attentamente la necessità di GBR o GTR a causa dell effetto antiangiogenetico posseduto dai NBP che potrebbe determinare una Chirurgia minore cattiva guarigione degli innesti tissutali Gli interventi di piccola chirurgia (e.g., chirurgia parodontale, estrazioni dentarie, chirurgia endodontica) vanno preferibilmente eseguiti cercando sempre di provocare il minor stress all osso. In caso di implantogia, occorre informare il paziente (con apposizione di firma del consenso informato) del potenziale rischio a lungo termine di BNJ (legata al rischio di perimplantite) PROFILASSI ANTIBIOTICA PER LE PROCEDURE CHIRURGICHE: non necessaria SENSIBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE NEI CONFRONTI DEL PROBLEMA Motivazione del paziente circa l importanza di una buona igiene orale Consegna di materiale informativo Istruzioni per la segnalazione precoce di qualsiasi segno clinico o sintomo (e.g. dolore, gonfiore) Istituzione di un programma di follow-up clinico-radiografico periodico, la cui frequenza sarà stabilita in base al numero di fattori di rischio concomitanti e allo stato di salute del cavo orale Prima di essere sottoposti a procedure invasive (i.e. implantologia) che comportano la manipolazione dell osso e del periostio, i pazienti dovrebbero essere informati circa le possibili complicazioni della terapia con BF ed il rischio a lungo termine di BNJ Ottenimento del consenso informato scritto da parte del paziente, dopo la comunicazione del potenziale rischio di sviluppo a lungo termine di BNJ a seguito di terapia implantologica e somministrazione continuativa di BF. 12

Pagina 13 di 33 Management odontoiatrico dei PAZIENTI GIÀ SOTTOPOSTI A TERAPIA CON BF per os (se la durata della terapia > 3 anni oppure < 3 anni ed in presenza di fattori di rischio LOCALI-SISTEMICI) IN ASSENZA DI LESIONI CLINICHE/RADIOLOGICHE DI BNJ Attenta valutazione clinica dei tessuti orali DIAGNOSI PRECOCE E TEMPESTIVA DI EARLY STAGE BNJ Segni Sintomi Programma di follow-up con visite odontoiatriche periodiche (4-6 mesi) Ortopantomografia (OPT) in presenza di segni/sintomi di BNJ Prescrizione di TC Dental scan o Cone beam, se OPT dubbia Compilazione della cartella clinica dedicata Esposizione ossea Esposizione delle forcazioni dentali Fistole orali/cutanee Tumefazioni localizzate o generalizzate dei tessuti molli intraorali Mobilità dentaria accentuata o perdita precoce di elementi dentari stabili al precedente controllo Improvviso cambiamento nella salute parodontale o mucosale Dolore Disestesia/parestesia (e.g. intorpidimento, alterata sensibilità) RAGGIUNGIMENTO/MANTENIMENTO DI UN CORRETTO STATO DI SALUTE DENTO-PARODONTALE E DI IGIENE ORALE Prescrizione di sciacqui con collutori a base di clorexidina 0,12% Possono essere eseguite tutte le procedure routinarie di odontoiatria conservatrice e protesi convenzionale (non implantologica) In caso di denti non restaurabili, potrebbe essere utile eseguire un amputazione coronale associata a terapia canalare (previa terapia antibiotica a largo spettro) per evitare l estrazione dentaria Le terapie endodontiche dovrebbero sempre preferirsi alle manovre chirurgiche Conservativa Le terapie endodontiche (non chirurgiche) devono essere eseguite secondo le tecniche routinarie, evitando qualsiasi manipolazione dell osso periapicale/periradicolare. Endodonzia Eliminazione dei fattori di rischio locali (e.g. margini dentali appuntiti o taglienti, manufatti protesici e/o restauri conservativi incongrui) Eventuali applicazioni topiche di fluoro Protesi Eventuale modifica, sostituzione e/o ribasatura delle protesi rimovibili allo scopo di ridurre la compressione meccanica dei tessuti orali e prevenire fenomeni di decubito, soprattutto nella regione della flangia linguale delle protesi inferiori (i.e. cresta miloioidea) o in presenza di tori palatini e/o mandibolari In caso di protesi fissa, è necessario il rispetto dell ampiezza biologica (controllo della chiusura cervicale eventuale chiusura sopragengivale) Evitare l utilizzo di vasocostrittore associato all anestetico locale (principio di cautela, in assenza di evidenza scientifica) Sedute di igiene orale professionale e scaling sovra-gengivale Sedute di fisioterapia orale Splintaggio dei denti con grado di mobilità 1 o 2, in assenza di lesione dento/parodontale Le procedure di chirurgia parodontale sono indicate, solo se finalizzate al trattamento di processi infiammatori/infettivi in atto e non altrimenti controllabili con metodiche non invasive. Estrazione dei denti con grado di mobilità 3 e/o con lesioni acute endo-parodontali è indicata, da eseguire con minimo stress dell osso in campo sterile e con rimozione del tessuto di granulazione all interno dell alveolo e chiusura primaria del sito chirurgico mediante lembo muco Parodontologia periosteo, dopo prescrizione della profilassi antibiotica di prevenzione BNJ. L implantologia è possibile, previo consenso informato per il potenziale rischio a breve e a lungo termine. Implantologia Nel caso di perimplantiti, è indicata la terapia chirurgica, da eseguire dopo prescrizione della profilassi antibiotica di prevenzione BNJ, previo consenso informato per il potenziale rischio a breve e a lungo termine. Chirurgia minore PROFILASSI ANTIBIOTICA PER LE PROCEDURE CHIRURGICHE: necessaria Prescrivere Amocixillina + ac clavulanico cpr 1 gr; somministrare 3 cpr/die (1cpr ogni 8 h) a partire dal giorno prima dell intervento chirurgico (compresa estrazione) programmato e per altri 6 gg successivi. N.B. PRIMA DI OGNI PROCEDURA CHIRURGICA (E.G. IMPLANTOLOGIA, CHIRURGIA PARODONTALE, ESTRAZIONI DENTARIE, CHIRURGIA ENDODONTICA) CHE COMPORTI MANIPOLAZIONE DELLE OSSA MASCELLARI, È CONSIGLIABILE EFFETTUARE UNA CONSULENZA SPECIALISTICA CON IL MEDICO PRESCRITTORE DEL BF ORALE, PER VALUTARE LA SOSPENSIONE DEL BF E/O LA PRESCRIZIONE DI TERAPIA SOSTITUTIVA. LA TERAPIA CON BF ORALE POTRÀ ESSERE RIPRESA APPENA VERIFICATO IL PROCESSO BIOLOGICO (CLINICO E RADIOLOGICO) DI GUARIGIONE DEI TESSUTI. Evitare l utilizzo di vasocostrittore associato all anestetico locale (principio di cautela, in assenza di evidenza scientifica) SENSIBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE NEI CONFRONTI DEL PROBLEMA Motivazione del paziente circa l importanza di una buona igiene orale Consegna di materiale informativo Istruzioni al fine di evitare qualsiasi procedura chirurgica invasiva nei confronti dell osso durante e/o dopo il trattamento con BF Istruzioni per la segnalazione precoce di qualsiasi segno clinico o sintomo (e.g. dolore, gonfiore) Istituzione di un programma di follow-up clinico-radiografico periodico, da proseguire almeno 5 anni dopo il termine della terapia con BF e la cui frequenza sarà stabilita in base al numero di fattori di rischio concomitanti ed allo stato di salute del cavo orale Prima di essere sottoposto a qualsiasi procedura odontoiatrica che comporti manipolazione delle ossa mascellari, il paziente dovrebbe essere informato circa le possibili complicazioni della terapia con BF ed il potenziale rischio sia a breve che a lungo termine di BNJ. Ottenimento del consenso informato scritto da parte del paziente, dopo la comunicazione del potenziale rischio di sviluppo a breve e a lungo termine di BNJ a seguito di terapia chirurgica. 13

Pagina 14 di 33 Management odontoiatrico dei PAZIENTI GIÀ SOTTOPOSTI A TERAPIA CON BF per e.v. IN ASSENZA DI LESIONI CLINICHE/RADIOLOGICHE DI BNJ Attenta valutazione clinica dei tessuti orali DIAGNOSI PRECOCE E TEMPESTIVA DI EARLY STAGE BNJ Segni Sintomi Programma di follow-up con visite periodiche (4-6 mesi) Ortopantomografia di controllo ogni 6-12 mesi Prescrizione di TC Dental Scan o Cone beam, se OPT dubbia Compilazione della cartella clinica dedicata Esposizione ossea Esposizione delle forcazioni dentali Fistole orali/cutanee Tumefazioni localizzate o generalizzate dei tessuti molli intraorali Mobilità dentaria accentuata o perdita precoce di elementi dentari stabili al precedente controllo Improvviso cambiamento nella salute parodontale o mucosale Dolore Disestesia/parestesia (e.g. intorpidimento, alterata sensibilità) RAGGIUNGIMENTO/MANTENIMENTO DI UN CORRETTO STATO DI SALUTE DENTO-PARODONTALE E DI IGIENE ORALE Prescrizione di sciacqui con collutori a base di clorexidina 0,12% Possono essere eseguite tutte le procedure routinarie di odontoiatria conservatrice e protesi convenzionale (non implantologica) In caso di denti non restaurabili, potrebbe essere utile eseguire un amputazione coronale associata a terapia per evitare l estrazione dentaria (solo se in assenza di processi patologici peri-apicali Le terapie endodontiche dovrebbero sempre preferirsi alle manovre chirurgiche (solo se il successo terapeutico è certo) Conservativa Le terapie endodontiche (non chirurgiche) devono essere eseguite secondo le tecniche routinarie, evitando qualsiasi manipolazione dell osso periapicale/periradicolare. Endodonzia Eliminazione dei fattori di rischio locali (e.g. margini dentali appuntiti o taglienti, manufatti protesici e/o restauri conservativi incongrui) Eventuali applicazioni topiche di fluoro Protesi Eventuale modifica, sostituzione e/o ribasatura delle protesi rimovibili allo scopo di ridurre la compressione meccanica dei tessuti orali e prevenire fenomeni di decubito, soprattutto nella regione della flangia linguale delle protesi inferiori (i.e. cresta miloioidea) o in presenza di tori palatini e/o mandibolari In caso di protesi fissa, è necessario il rispetto dell ampiezza biologica (controllo della chiusura cervicale eventuale chiusura sopragengivale) Evitare l utilizzo di vasocostrittore associato all anestetico locale (principio di cautela, in assenza di evidenza scientifica) Sedute di igiene orale professionale e scaling sovra-gengivale Sedute di fisioterapia orale Splintaggio dei denti con grado di mobilità 1 o 2, solo se in assenza di lesione dento/parodontale Le procedure di chirurgia parodontale sono indicate, solo se finalizzate al trattamento di processi infiammatori/infettivi in atto e non altrimenti controllabili con metodiche non invasive. Parodontologia L estrazione dei denti con grado di mobilità 3 e/o con lesioni acute endo-parodontali è indicata: da eseguire con minimo stress dell osso in campo sterile e con rimozione del tessuto di granulazione all interno dell alveolo e chiusura primaria del sito chirurgico mediante lembo muco Implantologia periosteo, dopo prescrizione della profilassi antibiotica di prevenzione BNJ. L implantologia è controindicata Chirurgia minore N.B. IN CASO DI PARERE FAVOREVOLE DEL MEDICO PRESCRITTORE, E AUSPICABILE UNA SOSPENSIONE DEL FARMACO QUANTO MENO A PARTIRE DAL GIORNO DELL INTERVENTO CHIRURGICO PROGRAMMATO E FINO AL COMPLETAMENTO DEL PROCESSO BIOLOGICO (CLINICO E RADIOLOGICO) DI GUARIGIONE DEI TESSUTI PROFILASSI ANTIBIOTICA PER LE PROCEDURE CHIRURGICHE: necessaria Prescrivere Amocixillina + ac clavulanico cpr 1 gr; Somministrare 3 cpr/die (1cpr ogni 8 h) a partire dal giorno prima dell estrazione programmata e per altri 6 gg successivi. Evitare l utilizzo di vasocostrittore associato all anestetico locale (principio di cautela, in assenza di evidenza scientifica) SENSIBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE NEI CONFRONTI DEL PROBLEMA Motivazione del paziente circa l importanza di una buona igiene orale Consegna di materiale informativo Istruzioni al fine di evitare qualsiasi procedura elettiva dentale o chirurgica invasiva nei confronti dell osso durante e/o dopo il trattamento con BF Istruzioni per la segnalazione precoce di qualsiasi segno clinico o sintomo (e.g. dolore, gonfiore) Istituzione di un programma di follow-up clinico-radiografico periodico, da proseguire almeno 5 anni dopo il termine della terapia con BF e la cui frequenza sarà stabilita in base al numero di fattori di rischio concomitanti ed allo stato di salute del cavo orale Prima di essere sottoposto a qualsiasi procedura odontoiatrica che comporti manipolazione delle ossa mascellari, il paziente dovrebbe essere informato circa le possibili complicazioni della terapia con BF ed il potenziale rischio sia a breve che a lungo termine di BNJ. Ottenimento del consenso informato scritto da parte del paziente, dopo la comunicazione del potenziale rischio di sviluppo a breve e a lungo termine di BNJ a seguito di terapia chirurgica. 14

Pagina 15 di 33 Procedure odontoiatriche nei pazienti con BNJ RAGGIUNGIMENTO E/O MANTENIMENTO DI UN OTTIMO STATO DI SALUTE DENTO-PARODONTALE E DI UN CORRETTO STATO DI IGIENE ORALE PUR IN PRESENZA DI BNJ Prescrizione di sciacqui con collutori a base di clorexidina 0,2% - 0,12% a cicli periodici Possono essere eseguite tutte le procedure routinarie di odontoiatria conservatrice e protesi convenzionale (non implantologica) In caso di denti non restaurabili, potrebbe essere utile eseguire un amputazione coronale associata a terapia canalare per evitare l estrazione dentaria (solo se in assenza di processi patologici peri-apicali) Conservativa Le terapie endodontiche dovrebbero sempre preferirsi alle manovre chirurgiche (solo se il successo della terapia è certo) Le terapie endodontiche (non chirurgiche) devono essere eseguite secondo le tecniche routinarie, evitando qualsiasi manipolazione dell osso periapicale/periradicolare. Endodonzia Eliminazione dei fattori di rischio locali (e.g. margini dentali appuntiti o taglienti, manufatti protesici e/o restauri conservativi incongrui) Protesi Eventuali applicazioni topiche di fluoro Eventuale modifica, sostituzione e/o ribasatura delle protesi rimovibili allo scopo di ridurre la compressione meccanica dei tessuti orali e prevenire fenomeni di decubito, soprattutto nella regione della flangia linguale delle protesi inferiori (i.e. cresta miloioidea) o in presenza di tori palatini e/o mandibolari. Utilizzo di trays individuali per la copertura delle aree di osso esposto, per la protezione delle deiscenze mucose e per il mantenimento di sostanze medicamentose in loco Evitare l utilizzo di vasocostrittore associato all anestetico locale (principio di cautela, in assenza di evidenza scientifica) Sedute di igiene orale professionale e scaling sovra-gengivale Sedute di fisioterapia orale Splintaggio dei denti con grado di mobilità 1 o 2, solo se in assenza di lesioni dento/parodontali Le procedure di chirurgia parodontale sono indicate, solo se finalizzate al trattamento di processi infiammatori/infettivi in atto e non altrimenti controllabili con metodiche non invasive. Parodontologia L estrazione dei denti con grado di mobilità 3 e/o con lesioni endo-parodontali è indicata: da eseguire con minimo stress dell osso in campo sterile e con rimozione del tessuto di granulazione all interno dell alveolo e chiusura primaria del sito chirurgico mediante lembo muco periosteo, dopo prescrizione della profilassi antibiotica di prevenzione BNJ. Implantologia L implantologia è controindicata N.B. IN CASO DI PARERE FAVOREVOLE DEL MEDICO PRESCRITTORE, E AUSPICABILE UNA SOSPENSIONE DEL FARMACO QUANTO MENO A Chirurgia minore PARTIRE DAL GIORNO DELL INTERVENTO CHIRURGICO PROGRAMMATO E FINO AL COMPLETAMENTO DEL PROCESSO BIOLOGICO (CLINICO E RADIOLOGICO) DI GUARIGIONE DEI TESSUTI PROFILASSI ANTIBIOTICA PER LE PROCEDURE CHIRURGICHE: necessaria Prescrivere Amocixillina + ac clavulanico cpr 1 gr; Somministrare 3 cpr/die (1cpr ogni 8 h) a partire dal giorno prima dell estrazione programmata e per altri 6 gg successivi. Evitare l utilizzo di vasocostrittore associato all anestetico locale (principio di cautela, in assenza di evidenza scientifica) Stadiazione clinica e radiologica di BNJ (Bedogni et al. 2012) Stadio 1 BNJ FOCALE: in presenza di almeno 1 segno clinico minore o dolore e con il coinvolgimento del solo processo osseo dento-alveolare alla TC 1a. asintomatica 1b. sintomatica (presenza di dolore e/o suppurazione) Stadio 2 BNJ DIFFUSA: in presenza di almeno 1 segno clinico minore o dolore e con un coinvolgimento alla TC esteso anche al processo osseo basale, in presenza di segni radiologici tardivi di BNJ 2a. asintomatica 2b. sintomatica (presenza di dolore e/o suppurazione) Stadio 3 BNJ COMPLICATA: in presenza di un coinvolgimento alla TC esteso anche al processo osseo basale, con segni radiologici tardivi di BNJ e con uno o più dei seguenti segni clinici minori: fistola cutanea comunicazione oro-nasale e/o oro-sinusale frattura mandibolare 15

Pagina 16 di 33 Compilazione nota AIFA VALUTAZIONE DI BNJ ESAME OBIETTIVO Valutazione dei segni/sintomi INDAGINI SPECIALISTICHE TERAPIE FARMACOLOGICA E/O CHIRURGICA DELLA BNJ Follow-up clinico con visite periodiche ravvicinate (2-3 mesi) TC Dental Scan o Cone beam di controllo ogni 12 mesi Radiografie intraorali per valutare le minime alterazioni della trabecolatura ossea Registrazioni fotografiche ad ogni visita di controllo Grado di esposizione ossea Fistole orali/cutanee Tumefazioni localizzate o generalizzate dei tessuti molli intra-orali Grado di mobilità dentale Dolore Anestesia/disestesia (e.g. intorpidimento, alterata sensibilità) Esami microbiologici per ricerca batteri e miceti con relativi antibiogramma e antimicogramma Valutazione dell alitosi (e.g. con Halimeter, OralChroma ), solo se necessaria o richiesta INDICAZIONE: TERAPIA MEDICA-CHIRURGICA COMBINATA TERAPIA ANTIBIOTICA SISTEMICA (PER OS) TERAPIA CHIRURGICA DENTO-ALVEOLARE TERAPIA ANTISETTICA TOPICA CON CLOREXIDINA ALCOLICA (0.2%) FINO A GUARIGIONE BIOLOGICA DEL SITO DI INTERVENTO; 2 VOLTE/DIE TERAPIA ANTISETTICA TOPICA DI MANTENIMENTO CON CLOREXIDINA (0.12%) 2 VOLTE/DIE 7 GIORNI AL MESE BNJ focale Stadio1 Terapia antibiotica: STADIO 1A (ASSENZA DI SUPPURAZIONE CON/SENZA DOLORE) Molecola: amoxicillina + acido clavulanico [1gr x 3/die] (attivi contro Gram-negativi e Gram-positivi β-lattamasi resistenti); Possibile associazione con Metronidazolo [500mgx 3/die] (prevenzione delle infezioni post-operatorie causate da batteri anaerobi, particolarmente Bacteroides e cocchi gram-positivi anaerobi). In pz. allergici a penicilline, utilizzare eritromicina, clindamicina e ciprofloxacina. Via di somministrazione: per os Durata: dal giorno dell'intervento e per 7-10 giorni o fino alla rimozione delle suture. STADIO 1B (PRESENZA DI SUPPURAZIONE CON/SENZA DOLORE) Molecola: amoxicillina + acido clavulanico [1gr x 3/die] associata a Metronidazolo [500mgx 3/die]. In pz. allergici a penicilline, utilizzare eritromicina, clindamicina e ciprofloxacina. Via di somministrazione: per os Durata: da almeno 1 settimana prima dell'intervento e per 7-10 giorni o fino alla rimozione delle suture. Terapia chirurgica dento-alveolare: Osteoplastica con o senza sequestrectomia, in anestesia locale e loco-regionale, con utilizzo di lembi muco-periostei per la chiusura primaria del sito chirurgico (se indicata) ed in assenza di tensione. Consigliabile: impiego di piezochirurgia e chirurgia laser-assistita per ridurre il traumatismo Consigliabile: sospensione dell BF dal momento della chirurgia dento-alveolare alla guarigione biologica dei tessuti (4-6 settimane), nel caso di paziente oncologico che assuma BF e.v. mensile, sentito il parere del medico prescrittore. INDICAZIONE: TERAPIA MEDICA-CHIRURGICA COMBINATA TERAPIA ANTIBIOTICA SISTEMICA CHIRURGIA RESETTIVA (MARGINALE O SEGMENTALE) TERAPIA ANTISETTICA TOPICA CON CLOREXIDINA ALCOLICA (0.2%) FINO A GUARIGIONE BIOLOGICA DEL SITO DI INTERVENTO TERAPIA ANTISETTICA TOPICA DI MANTENIMENTO CON CLOREXIDINA (0.12%) 2 VOLTE/DIE 7 GIORNI AL MESE BNJ diffusa Stadio 2 Terapia antibiotica: STADIO 2A (ASSENZA DI SUPPURAZIONE CON/SENZA DOLORE) Perioperatoria: sulbactam/ampicillina [1gr x 3/die] (attivi contro gram-negativi e gram-positivi β-lattamasi resistenti) o ceftriaxone (attivi contro gram-negativi o flora mista con presenza di gram-negativi resistenti ai più comuni antibiotici - utile in pazienti defedati) associata a metronidazolo [500mgx 3/die] (prevenzione delle infezioni post-operatorie causate da batteri anaerobi, particolarmente bacteroides e cocchi gram-positivi anaerobi) Postoperatoria: amoxicillina + acido clavulanico [1gr x 3/die], o sultamicillina per os [750mg x 2/die] (attivi contro gram-negativi e gram-positivi β-lattamasi resistenti) associata a metronidazolo [500mgx 3/die], se non possibile terapia sulbactam/ampicillina [1gr x 3/die] fino a 7-10 giorni In pz. allergici a penicilline, utilizzare eritromicina, clindamicina e ciprofloxacina. Via di somministrazione: e.v. perio-operatoria e orale post-operatoria. Durata: dal giorno dell'intervento e per 7-10 giorni successivi o fino alla rimozione delle suture. STADIO 2B (PRESENZA DI SUPPURAZIONE CON/SENZA DOLORE) Perioperatoria: amoxicillina(ac.clavulanico [1gr x 3/die] o ceftriaxone (attivi contro gram-negativi o flora mista con presenza di gram-negativi resistenti ai più comuni antibiotici - utile in pazienti defedati) associata a metronidazolo [500mgx 3/die] (prevenzione delle infezioni post-operatorie causate da batteri anaerobi, particolarmente bacteroides e cocchi gram-positivi anaerobi) Postoperatoria: sulbactam/ampicillina [1gr x 3/die], o sultamicillina per os [750mg x 2/die] (attivi contro gram-negativi e grampositivi β-lattamasi resistenti) associata a metronidazolo [500mgx 3/die], se non possibile terapia sulbactam/ampicillina [1gr x 3/die] fino a 7-10 giorni In pz. allergici a penicilline, utilizzare eritromicina, clindamicina e ciprofloxacina. Via di somministrazione: per os. perio-operatoria e per e.v. post-operatoria. Durata: da 1 settimana prima dell intervento e per 7-10 giorni successivi o fino alla rimozione delle suture. 16

Pagina 17 di 33 BNJ complicata Stadio 3 SENSIBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE NEI CONFRONTI DEL PROBLEMA ALTRE TERAPIE PER BNJ (ad oggi, assenza di evidenza scientifica della loro efficacia) Terapia chirurgica dento-alveolare: Per i pazienti con malattie osteometaboliche in BF- Resezione marginale (anestesia loco-regionale o narcosi): asportazione di cassetto osseo-dento alveolare, osteoplastica di rimodellamento, chiusura primaria del sito chirurgico con lembi mucoperiostei per la, in assenza di tensione Per i pazienti con malattie oncologiche in BF, o con recidiva BNJ dopo resezione marginale- Resezione segmentale (anestesia generale): asportazione ossea a tutto spessore dell'osso coinvolto, incluso periostio, per via intraorale esclusiva (mascellare) o cervicotomica (mandibola). Ricostruzione mandibolare con placca in caso di emi-mandibulectomia, con lembo di perone vascolarizzato in caso di mandibulectomia subtotale. Valutazione preoperatoria dei margini di resezione di tessuto osseo radiologicamente integro alla TC e RM (normale), preservazione dei tessuti molli. Esame istologico separato dei margini di resezione (possibilmente estemporaneo) Consigliabile: impiego di piezochirurgia e chirurgia laser-assistita per ridurre il traumatismo Consigliabile: sospensione del BF dal momento della chirurgia dento-alveolare alla guarigione biologica (clinica e radiologica) dei tessuti (4-6 settimane), nel caso di paziente oncologico che assuma BF e.v. mensile, sentito il parere del medico prescrittore. Alternativa di palliazione (controllo sintomatologia): terapia antisettica topica insieme con terapia medica non chirurgica basata su cicli di amoxicillina + acido clavulanico [1gr x 3/die], o sultamicillina per os [750mg x 2/die] (attivi contro gram-negativi e gram-positivi β- lattamasi resistenti) associata a metronidazolo [500mgx 3/die], se non possibile terapia sulbactam/ampicillina [1gr x 3/die] fino a 15 giorni INDICAZIONE: TERAPIA MEDICA-CHIRURGICA COMBINATA TERAPIA ANTIBIOTICA SISTEMICA (PER OS) CHIRURGIA RESETTIVA SEGMENTALE (VEDI STADIO 2B) TERAPIA ANTISETTICA TOPICA CON CLOREXIDINA ALCOOLICA (0.2%) FINO A GUARIGIONE BIOLOGICA DEL SITO DI INTERVENTO TERAPIA ANTISETTICA TOPICA DI MANTENIMENTO CON CLOREXIDINA (0.12%) 2 VOLTE/DIE 7 GIORNI AL MESE Alternativa di palliazione (controllo sintomatologia): terapia antisettica topica insieme con terapia medica non chirurgica basata su cicli di amoxicillina + acido clavulanico [1gr x 3/die], o sultamicillina per os [750mg x 2/die] (attivi contro gram-negativi e gram-positivi β- lattamasi resistenti) associata a metronidazolo [500mgx 3/die]; se non possibile, prescrivere terapia sulbactam/ampicillina [1gr x 3/die] fino a 15 giorni Motivazione del paziente circa l importanza di una buona igiene orale. Consegna di materiale informativo Istruzioni al fine di evitare qualsiasi procedura dentale o chirurgica invasiva per non aggravare il quadro osteonecrotico già presente e/o non provocare nuove aree di esposizione ossea. Istituzione di un programma di follow-up clinico-radiografico periodico, la cui frequenza sarà stabilita in base alla severità di BNJ Istruzioni per la segnalazione precoce di qualsiasi nuovo segno clinico o sintomo (e.g. dolore, gonfiore, sanguinamento) Ottenimento del consenso informato scritto da parte del paziente, per il potenziale rischio di insorgenza di nuove lesioni BNJ associato all eventuale terapia chirurgica. DA SOLI O IN ASSOCIAZIONE: LOW LEVEL LASER THERAPY (LLLT) OZONOTERAPIA OSSIGENOTERAPIA TERIPARATIDE Possibili fattori di rischio per l insorgenza della BNJ in pazienti in terapia con BP FATTORI DI RISCHIO FARMACO-CORRELATI Potenza del bifosfonato (zoledronato > pamidronato) Modalità di somministrazione (e.v. > per os) FATTORI DI RISCHIO LOCALI Traumi diretti e indiretti alle ossa mascellari Chirurgia dentale (e.g. estrazioni, impianti, chirurgia parodontale, chirurgia periapicale) Scarsa igiene orale Parodontopatia Infezioni odontogene Durata del trattamento Tori mandibolari e/o mascellari Esostosi ossee, spine ossee, cresta miloioidea eccessivamente rappresentata Eccessivo consumo di alcolici e sigarette Precedenti episodi di osteonecrosi/osteomielite Storia di irradiazione alle ossa mascellari (?) FATTORI DI RISCHIO SISTEMICI Età avanzata (>65 anni) Sesso femminile (?) Razza caucasica (?) Assunzione cronica di corticosteroidi Assunzione di chemioterapici o thalidomide Assunzione di estrogeni Eccessivo consumo di alcolici e sigarette Diagnosi di cancro (rischio maggiore: mieloma multiplo > Ca mammario > Ca altre sedi) Diagnosi di osteopenia/osteoporosi concomitante alla diagnosi di cancro Malnutrizione Diabete metabolicamente scompensato Immunosoppressione (e.g. infezione positiva HIV. trapiantati) Anemie e talassemia Coagulopatie Iperlipidemie Patologie del connettivo Malattia di Gaucher Lupus Eritematoso Sistemico Ipotiroidismo 17

Pagina 18 di 33 CATEGORIE DI PAZIENTI CHE NECESSITANO DI QUESTO PROTOCOLLO ESTRAZIONI DENTARIE E/O INTERVENTI DI CHIRURGIA MINORE pazienti con diagnosi di BNJ pazienti con assunzione pregressa o in atto di amino-bisfosfonati per ev pazienti con assunzione pregressa o in atto di amino-bisfosfonati per os da > 3 anni pazienti con assunzione pregressa o in atto di amino-bisfosfonati per os da < 3 e con fattori di rischio locali/sistemici N.B. I pazienti con assunzione pregressa o in atto di amino-bisfosfonati per os da < 3 anni ed in assenza di fattori di rischio locali/sistemici non necessitano di questo protocollo. FASE PRELIMINARE 1. Anamnesi e valutazione del rischio di BNJ. Registrare: - il tipo di BF assunto (non aminobifosfonati vs aminobifosfonati) - la via di somministrazione (orale vs e.v. vs intramuscolare) - il periodo di assunzione e la posologia del Aminobifosfonato assunto - se la terapia con aminobifosfonati è in atto o pregressa e, in quest ultimo caso, da quanto tempo è stato sospeso e per quale ragione - le eventuali terapie concomitanti, ponendo particolare attenzione ai trattamenti chemioterapici e/o anti-angiogenetici - eventuali patologie sistemiche di cui il pz è affetto e le terapie in atto 2. Richiedere OPT e eventualmente RX endorali. Se OPT dubbia, richiedere TC Dentalscan o Cone Beam. 3. In caso di placca e tartaro, pianificare sedute di AT e FO da 2 a 3 settimane prima dell estrazione programmata 4. Prescrivere collutorio a base di clorexidina 0,12% senza alcol - sciacqui non diluiti, 3 volte al giorno, da 10 gg. prima dell estrazione programmata, fino ai 15 gg successivi. antibiotico terapia sistemica a largo spettro - da iniziare 1 gg prima dell estrazione fino a 6 gg. dopo o Amoxicillina + Ac. Clavulanico (Pazienti allergici: Clindamicina, Eritromicina, Azitromicina) per os nei soggetti con assunzione pregressa o in atto di aminobifosfonati orali (osteoporosi) < 3 anni, in presenza di fattori di rischio loc-sist oppure con assunzione pregressa o in atto BF orali > 3 anni. o Piperacillina/tazobactam o Ampicillina/sulbactam i.m. o Lincomicina cloridrato per i.m nei sogg. con BNJ oppure con assunzione pregressa o in atto di aminobifosfonati ev senza BNJ, probiotici gastro-intestinali (1 bustina al dì durante il periodo di antibioticoterapia, lontano dalla somministrazione dell antibiotico, se per os) FASE OPERATIVA 1. Lettura, approvazione e firma del consenso informato del rischio a breve o lungo termine di BNJ. 2. Procedere in campo operatorio sterile 3. Anestesia locale senza vasocostrittore 4. Lembo muco periosteo con incisioni di scarico 5. Estrazione del dente e toelette alveolare con manipolazione ossea minima (rimozione di detriti e tessuto di granulazione, alveoloplastica), mediante piezosurgery o pinza ossivora. (Se necessaria più di una estrazione, procedere una volta per volta, soprattutto nel caso in cui il BF non venga sospeso). 6. Irrigazioni intralveolari con antibatterico (i.e. Rifamicina sodica, uso locale) 7. Adattamento della mucosa o del lembo e sutura per favorire guarigione per prima intenzione (cercando di evitare eccessive trazioni ai tessuti molli) 8. Biostimolazione laser, se disponibile o ritenuta opportuna 9. Prescrivere terapia antisettica locale (clorexidina gel) e ricostituiva (i.e. Acido ialuronico + aminoacidi essenziali) 3 volte/die a distanza di 15 min l una dall altra, per 15 gg (fino a guarigione clinica dell alveolo). FASE POST OPERATORIA controlli da eseguire dopo la precedente 1 settimana dopo controllo, foto e biostimolazione laser, quest ultima se disponibile 2 settimane dopo controllo, foto, rimozione sutura, biostimolazione laser, se disponibile 1 mese dopo controllo, foto, rx endorale 3 mesi dopo controllo, foto 6 mesi dopo controllo, foto, rx endorale 1 anno dopo controllo, foto, rx endorale 18

Pagina 19 di 33 Allegato 4 INFORMATIVA/RICHIESTA PER LO SPECIALISTA ODONTOSTOMATOLOGO -da inviare compilato all odontostomatologo anche tramite il paziente- E COMUNICAZIONE TRATTAMENTI CONSEGUENTI ESEGUITI E PROGRAMMATI DALL ODONTOSTOMATOLOGO -da restituire compilato al servizio inviante anche tramite il paziente- Il paziente. affetto da.. sarà sottoposto a terapia con bifosfonati sta assumendo bifosfonati dal ha assunto bifosfonati dal al Pertanto è necessario inserirlo nel nostro percorso di prevenzione dell osteonecrosi mascellare/mandibolare come raccomandato dalla letteratura nazionale, internazionale e dal Ministero della Salute. Egli è stato informato sui rischi della terapia e sulla necessità di impostare il programma odontostomatologico più adeguato. data / / Firma e timbro del Medico Inviante Lo screening e il controllo per la terapia specifica richiedono alcune informazioni sintetiche in merito agli interventi impostati e praticati dall Odontostomatologo da restituire alla struttura che segue il paziente per la patologia di base: 1. procedure odontostomatologiche che vengono ora eseguite:... 2. terapia e ulteriori trattamenti consigliati:...... 3. tempi/date previsti per ulteriori controlli/trattamenti:.... data / / Firma e timbro del Medico Odontostomatologo Restituire, anche tramite il paziente, il presente foglio a 19

Pagina 20 di 33 Allegato 5 FAC SIMILE MODULO DI CONSENSO INFORMATO A TERAPIA CON BIFOSFONATI Io sottoscritto/a nato/a il / / a (prov. di ) dichiaro di essere informato/a in modo chiaro ed a me comprensibile dal/dalla Dr./Dr.ssa Di essere affetto da 1. che tale malattia può causare un aggravamento delle condizioni di salute; 2. che per la patologia riscontratami è indicato il trattamento con 3. che tale terapia può causare effetti collaterali e complicanze, anche gravi. I più frequenti sono: abbassamento dei livelli di calcio, fosfato e magnesio nel sangue lesioni ossee a carico della mandibola (osteonecrosi mandibolare) peggioramento della funzionalità renale 4. sulla possibilità che compaiano, se pur molto raramente, disturbi più gravi e non prevedibili 5. che si metteranno in atto tutti gli accorgimenti per ridurre al minimo il rischio di queste complicanze, che, qualora comparissero, il medico ne garantisce un adeguato trattamento; 6. che il bilancio fra i possibili benefici correlati alla terapia e gli eventuali rischi di complicanze è a favore dei primi; 7. che il mio odontoiatra deve essere messo al corrente della terapia in corso con, e che per tutta la durata della terapia sono sconsigliati trattamenti odontoiatrici invasivi quali estrazioni dentarie e impianti; 8. che l espressione del consenso non esime il medico dalle proprie responsabilità professionali; 9. che il consenso al trattamento può essere ritirato in qualsiasi momento; Ciò premesso, acconsento volontariamente alla terapia proposta. Torino, li Firma del paziente Firma del medico che ha ottenuto il consenso informato 20

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