Domanda di Certificato di Agibilità (Contiene dichiarazione di fine lavori)

Spazio per Protocollo Al Sig. Sindaco del Comune di PULFERO Via Nazionale, 92 33046 PULFERO (UD) Spazio per marca da bollo da. 14,62 Domanda di Certificato di Agibilità (Contiene dichiarazione di fine lavori) (ai sensi e per gli effetti degli artt. 24 e 25 del DPR 380/2001 e s.m.i.) IL SOTTOSCRITTO (cognome e nome o denominazione ditta) nato a il residente/con sede a PROV CAP in Via Civ. tel fax Codice fiscale Partita IVA Nella sua qualità di (Indicare il titolo in base al quale il richiedente è legittimato a presentare la domanda) IL SOTTOSCRITTO (cognome e nome o denominazione ditta) nato a il residente/con sede a PROV CAP in Via Civ. tel fax Codice fiscale Partita IVA Nella sua qualità di (Indicare il titolo in base al quale il richiedente è legittimato a presentare la domanda) In qualità di titolare/i del: Permesso di Costruire/Concessione Edilizia n... del.. DIA e successive varianti n... del.. Autorizzazione Edilizia n... del.. COMUNICA/COMUNICANO Che i relativi lavori sono stati regolarmente ultimati in data.... e sono stati eseguiti dalla Ditta Ragione sociale. Con sede a... In Via.. n. CAP... C.F.. P.IVA.. Telefono. Fax CHIEDE / CHIEDONO ai sensi e per gli effetti degli artt. 24 e 25 del DPR 380/2001 e s.m.i. Pagina 1 di 8

il rilascio del Certificato di Agibilità totale dell immobile: Agibilità parziale limitata a... come da planimetria allegata sito a. Fraz. In via. n... distinto catastalmente come segue: N.C.T. Foglio.. Mappale/i. Sub. N.C.E.U. Foglio.. Mappale/i. Sub. Zona omogenea di P.R.G.C.: A tal fine, consapevole/i delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 495 del C.P. e del fatto che le dichiarazioni false comportano la perdita del beneficio ottenuto, /NO che l opera realizzata corrisponde ai progetti approvati/depositati, dal punto di vista dimensionale, destinazioni d uso e delle prescrizioni urbanistiche ed edilizie, in particolare alla sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti negli stessi installati, valutate secondo quanto stabilito dalla normativa vigente nonché l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti. /NO altresì di essere a conoscenza che: a norma dell art. 25, comma 3 e 4, del D.P.R. 6 giugno 2001 n 380 e s.m.i, l agibilità si intende attestata alle seguenti condizioni: trenta giorni dalla presentazione della pratica completa di tutta la documentazione prevista dalla normativa vigente e del parere dell U.S.L. ai sensi dell art. 5, comma 3 lettera a), del D.P.R. n 380/2001 e s.m.i; sessanta giorni dalla presentazione della pratica completa di tutta la documentazione prevista dalla normativa vigente e dell autocertificazione inerente la conformità del progetto alle norme igienico sanitarie (solo per interventi su immobili residenziali): che decorsi 60 giorni, il silenzio dell amministrazione sull istanza del privato all ottenimento del certificato di agibilità assume significato di assenso (art 20 della Legge 241/1990 e s.m.i.) solamente quando le dichiarazioni risultino veritiere e la domanda sia completa di tutta la documentazione prescritta, pena la decadenza dei benefici (art. 75 D.P.R. 445/2000); che l Ufficio Edilizia privata potrà disporre eventuale ispezione del fabbricato/unità immobiliare. /NO Inoltre, in relazione alla disciplina del Codice della Strada, che per l immobile sopra indicato: è stata ottenuta l autorizzazione per il passo carraio in data. Prot. n..; oppure: è stata richiesta l autorizzazione per il passo carraio in data. Prot. n... in relazione al pagamento degli oneri relativi al Contributo di Costruzione; Pagina 2 di 8

di non aver effettuato alcun versamento, in quanto gli oneri non sono dovuti; di aver integralmente corrisposto tutti gli oneri previsti nel modo seguente: - oneri di urbanizzazione per... versati in data. - costo di costruzione per... versati in data.: in unica soluzione versati in data.. in forma rateizzata: - 1^ rata di.. versata in data. - 2^ rata di.. versata in data. - rata di saldo di. versata in data. ELEZIONE A DOMICILIO Il sottoscritto elegge domicilio speciale per qualsiasi comunicazione inerente al presente progetto nel Comune di presso..... Via... n.. tel.. fax.. e-mail ove potranno essere notificati gli atti interlocutori e il provvedimento finale. Si impegna a revocare per iscritto, con comunicazione indirizzata al Responsabile del procedimento, il presente incarico di procuratore speciale ai sensi e per gli effetti del Codice Civile. (luogo e data) Firma del Richiedente Firma del Progettista COMUNE DI PULFERO - Via Nazionale, 92-33046 PULFERO (UD) - Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 30-06-2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali. Il titolare del trattamento è il Comune nel quale si svolgerà l attività richiesta. I dati sopra riportati e quelli contenuti nella documentazione allegata vengono richiesti in base alle vigenti disposizioni legislative e regolamentari; sono necessari per l istruttoria della pratica e verranno trattati dagli impiegati addetti al servizio, anche con modalità informatiche, esclusivamente per tale scopo. Il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto svolgimento dell istruttoria; il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati comporta l impossibilità di dar corso al procedimento. I dati saranno comunicati agli enti/soggetti pubblici o di diritto pubblico e alle aziende esercenti servizi pubblici, che in base alla normativa vigente parteciperanno al procedimento; in caso di rilascio di permesso di costruire, i dati contenuti nell avviso di rilascio (nominativo, indirizzo, identificativo catastale, tipologia dei lavori) saranno diffusi mediante affissione all Albo Pretorio Comunale. Il dichiarante può esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 (accesso, modifica, aggiornamento, cancellazione dei dati, ecc.). Pagina 3 di 8

ELENCO DEI DOCUMENTI Documentazione OBBLIGATORIA per l accoglimento della pratica prevista dal D.P.R. 380/2001: ZIONI DEL DIRETTORE DEI LAVORI: Dichiarazione del direttore dei lavori (vedi schema) Solo per le D.I.A.: Certificato di collaudo finale rilasciato dal progettista o dal tecnico abilitato che attesti la conformità dell opera al progetto presentato con la D.I.A., ai sensi dell art. 23, comma 7 D.P.R. n. 380/2001 (vedi schema) STRUTTURE: Certificato di collaudo statico, di cui all art. 67 del D.P.R. 380/2001 e contenente l attestazione di cui al comma 2 dell art. 6 della legge regionale 09.05.1988, n. 27; Certificato di idoneità statica per le opere non soggette a collaudo a firma del direttore dei lavori. Dichiarazione di non esecuzione di opere strutturali a firma del direttore dei lavori. Certificato di Regolare esecuzione firmato dal Direttore dei Lavori, ai sensi dell art. 24 comma 1 della L.R. 30/1977 Nuove procedure per il recupero statico e funzionale degli edifici colpiti dagli eventi tellurici - Ulteriori norme integrative della legge regionale 7 giugno 1976, n. 17. riferito alle Opera A di interventi post terremoto. Certificato di verifica statica alle norme vigenti alla data di costruzione delle strutture, a firma di un tecnico abilitato laureato, per strutture preesistenti alla data del 22.12.1971, in assenza di certificato di collaudo, purchè non abbiano subito interventi di adeguamento o di miglioramento ai sensi del D.M. 16.01.1986 Norme tecniche per le costruzioni in zona sismica. ACCATASTAMENTO: Dichiarazione completa presentata per l iscrizione al catasto dell immobile, restituita dagli uffici catastali con l attestazione dell avvenuta presentazione oppure dichiarazione che le opere realizzate non hanno comportato modificazioni del classamento catastale Dichiarazione in carta semplice, che attesti che i documenti catastali presentati sono conformi all originale depositato al Catasto IMPIANTI TECNOLOGICI: Dichiarazioni di conformità complete degli allegati obbligatori (relazione sui materiali, schema dell impianto, certificato attestante i requisiti professionali della ditta), relative a tutti gli impianti nuovi o modificati, ai sensi del D.M. 37/2008): a) impianto elettrico (nel caso di edilizia residenziale, tale dichiarazione di conformità dell impianto elettrico deve essere controfirmata dal direttore dei lavori) b) impianto radiotelevisivo ed elettronico c) impianto riscaldamento d) impianto idrico-sanitario e) trasporto ed utilizzazione del gas f) impianto di sollevamento di persone o cose a mezzo ascensori, montacarichi, scale mobili o simili; g) impianto di protezione antincendio Nel caso di edilizia residenziale: verbale di verifica degli impianti elettrici ed elettronici, delle misurazioni effettuate durante i lavori, a firma della ditta installatrice e controfirmata dal direttore dei lavori. Nel caso di opere e di impianti che riguardino edifici civili o rurali di volume superiore a 2000 mc: Collaudo dell impianto elettrico a firma di un ingegnere o perito industriale specializzati ed iscritti all Albo professionale da almeno 5 anni. (L.R. 57/1988 - Disciplina per l' installazione degli impianti elettrici ed elettronici.) Pagina 4 di 8

Dichiarazione a firma del direttore dei lavori di non modifica degli impianti esistenti. Verifica, da parte dell impresa, degli impianti elettrici nelle unità immobiliari realizzati prima del 13 marzo 1990, ai sensi dell art. 6 comma 3 del D.M. 37/2008. RISPARMIO ENERGETICO: asseverazione del direttore dei lavori circa la conformità delle opere realizzate rispetto al progetto e alla relazione tecnica di cui all art. 28 della L. 10/91 (art. 8, comma 2 D.Lgs. n. 192/2005) attestato asseverato di certificazione energetica dell edificio (art. 11, comma 1 bis D.Lgs. 192/2005) Note: fino all entrata in vigore delle linee guida nazionali l'attestato di certificazione energetica degli edifici è sostituito a tutti gli effetti dall'attestato di qualificazione energetica rilasciato ai sensi dell'articolo 8, comma 2 PREVENZIONE INCENDI: Certificato di prevenzione incendi autorizzazione all esercizio provvisorio della/delle attività sopraccitata/e, rilasciata dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco Dichiarazione attestante la non realizzazione di opere soggetta a controllo prevenzioni incendi ai sensi del D.M. del 16.02.1982. SUPERAMENTO BARRIERE ARCHITETTONICHE: Dichiarazione di conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui all art 77, nonché art 82. (D.P.R. 380/2001, art 25, comma 3, lettera d) Per gli edifici pubblici o privati aperti al pubblico, dichiarazione resa sotto forma di perizia giurata redatta da un tecnico abilitato, attestante che le opere realizzate rispettino le disposizioni vigenti in materia di superamento delle barriere architettoniche (D.P.R. 380/2001 art. 82 comma 4) AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO: Copia dell autorizzazione allo scarico delle acque reflue alla fognatura comunale rilasciata ai sensi del D.Lgs. 152/99 e del regolamento di fognatura comunale da: Acquedotto Poiana Spa Comune Dichiarazione attestante che il fabbricato è già stato autorizzato all allacciamento (riportare gli estremi dell autorizzazione) Autodichiarazione del titolare dello scarico, nel caso di acque reflue domestiche o assimilate, allacciate alla pubblica fognatura ed esistenti alla data del 13.06.1977, da cui risulti che lo stesso è attivo alla data del 13.06.1977 e che le sue caratteristiche quali-quantitative non vengono modificate con l intervento oggetto della domanda di agibilità. Dichiarazione di non modifica dell impianto di fognatura esistente CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE: Fotocopia delle ricevute dei pagamenti del contributo di costruzione in caso di onerosità del titolo abilitativo ALTRE NORMATIVE: Fotocopia di documento di identità personale del richiedente n. 1 marca da bollo da euro 14,62 (che verrà apposta sul certificato) Copia del versamento dei diritti di segreteria pari a. 35,00 Assegnazione del numero civico da parte dell Ufficio Anagrafe Domanda di assegnazione del numero di matricola dell ascensore e simili Pagina 5 di 8

ZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI Il sottoscritto PROGETTISTA INCARICATO: Cognome e Nome.... Nato a... il..... C.F.......... P. IVA.... Con studio a.......cap.. Prov. In via.. n... Telefono fax. cell... e-mail.. Albo/collegio dei.....prov. al n.... In qualità di direttore dei lavori di cui al: Permesso di Costruire/Concessione Edilizia n... del... DIA e successive varianti n... del... Autorizzazione Edilizia n... del... per l intervento di. Sull immobile sito a Fraz. In via n. distinto catastalmente come segue: N.C.T. Foglio... Mappale/i.. N.C.T. Foglio... Mappale/i.. N.C.T. Foglio... Mappale/i.. N.C.E.U. Foglio... Mappale/i.. Sub.. N.C.E.U. Foglio... Mappale/i.. Sub.. N.C.E.U. Foglio... Mappale/i.. Sub.. Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 495 del C.P., sotto la propria responsabilità CERTIFICA la conformità delle opere eseguite rispetto al progetto approvato e alle successive varianti, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; Inoltre, - Vista la vigente normativa tecnica in materia di progettazione, esecuzione e collaudo degli edifici, che nel sopraccitato intervento non sono state realizzate opere per le quali si rendeva necessaria nè la presentazione di denuncia alla Direzione Provinciale dei Servizi Tecnici di Udine nè del collaudo delle opere stesse ai sensi delle vigenti norme sull osservanza delle disposizioni sismiche e per la disciplina delle opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso, ed a struttura metallica e che sono state rispettate tutte le norme relative al buon costruire e all esecuzione delle opere edili a perfetta regola d arte; Pagina 6 di 8

che nel sopraccitato intervento sono state realizzate opere strutturali per le quali è stata presentata alla Direzione Provinciale dei LL.PP. di Udine la denuncia n...in data.; che per le opere strutturali realizzate è stato emesso il certificato di collaudo statico depositato presso la Direzione Provinciale dei LL.PP. di Udine al n... in data.. ; - Visto il Decreto 22.01.2008 n. 37, recante Regolamento concernente l'attuazione dell'articolo 11- quaterdecies, comma 13, lettera a) della legge n. 248 del 2 dicembre 2005, recante riordino delle disposizioni in materia di attività di installazione degli impianti all'interno degli edifici, il D.Lgs. 192/2005 e del D.P.R. 380/2001 e s.m.i., nonché dei relativi regolamenti di attuazione ; che nell immobile oggetto dell intervento: Non sono stati realizzati impianti tecnologici di alcun tipo: sono stati eseguiti i seguenti impianti tecnologici, quindi soggetti a deposito del progetto ai sensi della normativa vigente.: impianto... depositato in data ; impianto... depositato in data ; impianto... depositato in data ; che le varianti in corso d opera NON hanno comportato le variazioni ai progetti degli impianti depositati tali da richiedere un nuovo deposito degli stessi; che le varianti in corso d opera hanno comportato le seguenti variazioni ai progetti degli impianti: impianto... deposito variante in data ; impianto... deposito variante in data ; impianto... deposito variante in data ; che, ai fini degli adempimenti di cui all art. 8 della L.R. n. 57/88, il volume dell edificio abitativo è: MINORE di mc 2000; MAGGIORE di mc 2000; - Vista la vigente normativa in materia di sicurezza e prevenzione incendi ed in particolare il Decreto del Ministero dell Interno del 16.02.1982 contenente l elenco dei locali, delle attività, dei depositi, degli impianti ed industrie pericolose i cui progetti sono soggetti all esame e parere preventivo del competente Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ed il cui esercizio è soggetto a visita e controllo ai fini del rilascio del Certificato di prevenzione incendi, che il fabbricato, gli impianti e le attività non sono soggetti all esame e parere preventivo del competente Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco nonché al certificato di prevenzione incendi in quanto non rientrano tra quelli elencati dal D.M. 16.02.1982 e che sono stati progettati e/o realizzati nel rispetto di tutte le vigenti norme in materia di sicurezza e prevenzioni incendi applicabili al caso in specie. che il fabbricato, gli impianti e le attività sono soggetti al certificato di prevenzione incendi relativamente all attività n.. del D.M. 16.02.1982 e che sono realizzati nel rispetto di tutte le vigenti norme in materia di sicurezza e prevenzioni incendi applicabili al caso in specie. - Vista la normativa sull eliminazione delle barrire architettoniche per gli edifici privati NON aperti al pubblico ai sensi dell art. 77 D.P.R. 380/2001 e del D.M. 236/89, Che quanto realizzato nell intervento di cui sopra è conforme alle prescrizioni tecniche del D.M. n. 236/89 per quanto riguarda il rispetto della: Pagina 7 di 8

visitabilità, accessibilità, adattabilità. - Vista la normativa sull eliminazione delle barriere architettoniche per gli edifici pubblici o privati aperti al pubblico ai sensi dell art. 82 D.P.R. 380/2001 e del D.M. 236/89, Che quanto realizzato nell intervento di cui sopra è conforme alle disposizioni dell art. 82 del D.P.R. n. 380/2001e alle prescrizioni tecniche del D.M. n. 236/89 per quanto riguarda il rispetto della: accessibilità. visitabilità, - Vista la normativa in materia acustica, al fine di ridurre l esposizione umana al rumore, che l intervento è conforme alle caratteristiche di isolamento acustico, di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 5 dic. 1997. In fede (luogo e data) Firma e timbro del Direttore dei Lavori Pagina 8 di 8