Il coordinatore in dialisi: ruolo e gestione delle competenze e dello sviluppo degli operatori Stella Volpe CPSE ASL 5 Rivoli Lorenzo Bardone CPSE ASL 12 Biella Introduzione In questi ultimi tre anni nelle giornate di studio promosse dalla società italiana di Nefrologia Piemonte e Valle d Aosta, giornate dedicate agli infermieri, si sono affrontati argomenti inerenti le tecniche di dialisi, l educazione del paziente alla sua cura, aspetti etici e deontologici della professione infermieristica, e argomentato sulle diverse figure professionali che partecipano al piano di cura nei servizi dialisi come gli infermieri, i tecnici di dialisi, il personale di supporto, i medici, il paziente e i suoi famigliari in tutto il suo percorso che va dal trattamento sanitario, al trapianto; altre figure importanti quali i dietisti, i fisioterapisti, i mediatori culturali ecc., Abbiamo sentito l esigenza, pertanto di approfondire in questa occasione, il ruolo del coordinatore infermieristico, per meglio far conoscere ai nostri collaboratori quali siano le competenze e le capacità richieste a questo professionista in un organizzazione aziendale sempre più articolata, in particolar modo nella realtà delle strutture complesse di dialisi Abbiamo condotto un indagine tramite somministrazione di questionari inviati ai 25 centri dialisi piemontesi e della Valle d Aosta, la cui stesura è stata curata da due coordinatori piemontesi su richiesta del comitato scientifico del IV convegno degli infermieri di nefrologia dialisi e trapianto. Questo lavoro non vuol essere esaustivo ma semplicemente una fotografia, non sempre nitida, del conteso lavorativo in cui opera questo professionista al quale vengono richieste capacità manageriali svolgendo funzioni di direzione e coordinamento utilizzando in modo ottimale le risorse aziendali (umane e non) affidategli per il raggiungimento degli obiettivi di qualità e salute definiti dall azienda stessa 1. Identificazione del ruolo del coordinatore. Il Collaboratore professionale sanitario esperto, programma, nell ambito dell attività di organizzazione dei servizi sanitari, la migliore utilizzazione delle risorse umane in relazione agli obiettivi assegnati e verifica l espletamento delle attività del personale medesimo. Collabora alla formulazione dei piani operativi e dei sistemi di verifica della qualità ai fini dell ottimizzazione dei servizi sanitari. Coordina le attività didattiche, tecnico pratiche e di tirocinio del personale appartenente ai profili sanitari a lui assegnati. Assume responsabilità diretta per le attività professionali cui è preposto e formula proposte operative per l organizzazione del lavoro nell ambito della attività affidatagli 2 Le Strutture Complesse di Dialisi Descrivere in maniera esauriente l organizzazione di un centro dialisi richiederebbe molto spazio, l obiettivo di questo studio è di sottolineare alcuni aspetti rilevanti e significativi che la figura del professionista coordinatore dirigente infermiere riveste. Innanzitutto è opportuno sottolineare la complessità organizzativa di un centro dialisi, dovuta ai seguenti motivi: Alta tecnologia legata al trattamento; Metodiche dialitiche e apparecchiature diversificate; Centri sempre più grandi con numeri elevati di pazienti anche acuti 1
Programmazione e budget con ridimensionamento della spesa sanitaria; Necessità di gestire un consistente quantitativo di materiale monouso necessario al trattamento; Normative sulla sicurezza; Ricerca di un miglioramento della qualità delle prestazioni; Informatizzazione 3 Sviluppo degli operatori Risorse umane 4 : le indicazioni generali sulle risorse sono date dal DPR n. 37/97: Per quanto riguarda il personale infermieristico vi sono parametri molto indicativi, tanto che l organico risulta molto differenziato da regione a regione nel nostro paese. Generalmente presso un Centro in dialisi è a stretto contatto con il paziente, contatto relazionale peculiare caratterizzato da elementi quali l intensità (più di 12 ore settimanali), la continuità: un rapporto può durare anche diversi anni, ultimo ma non per questo meno importante, la vicinanza: operatori e pazienti stanno insieme Dialisi ospedaliero sono ritenuti indispensabili: un infermiere ogni tre trattamenti ordinari in atto e uno ogni due trattamenti contumaciali. Il personale infermieristico nella stessa stanza tre volte alla settimana. Tutti elementi che superano il rapporto istituzionale per sfociare in una relazione di tipo empatico con un forte coinvolgimento emotivo che talora si manifesta con momenti di tensione e conflittualità. Materiali e metodi Il questionario definito è stato distribuito on line, nei mesi di aprile e maggio 2007, ai 25 Centri di nefrologia e dialisi del Piemonte (24 centri) e Valle d Aosta (1 centro) in indirizzo ai Coordinatori Infermieristici. È stato composto da 35 domande a risposta chiusa, 3 a risposta aperta e da una parte anagrafica: età, sesso, anzianità di servizio in dialisi nel ruolo di infermiere, anzianità di servizio nel ruolo di coordinatore e titoli di studio professionali posseduti Utilizzando la Job description coordinatore infermieristico 5, preposto ai sensi D. Lgls. 62/94 e DDL 1645 del 25/01/2006 si sono evidenziati dei compiti di responsabilità del ruolo professionale del caposala per poter così strutturare il questionario Responsabilità dell organizzazione del lavoro e del suo corretto svolgimento mediante processi di management che sono: programmazione organizzazione direzione formazione controllo. Risultati: Sono stati restituiti 20 questionari (80% del totale), di cui uno è risultato incompleto e/o non compilato in tutte le sue voci. Le strutture di appartenenza sono state 15 strutture dialisi ospedaliera (75%) e 5 Centri di assistenza Limita (25%). Dati anagrafici Tre coordinatori sono di sesso maschile (15%) e prevale il sesso femminile 17 (85%), età anagrafica 1 tra 35 e 39 anni, 1 tra 40 e 44 anni, 11 tra 45 e 49 anni pari al 55%, e 6 oltre i 50 anni pari al 30 % e uno non risponde. 2
Tutti i coordinatori hanno conseguito il Diploma di infermiere: di cui 3 ( 15%) con anzianità di servizio superiore a 31 anni, 9 (45%) con anzianità di servizio da 26 a 30 anni, 5 (25%) con anzianità di servizio da 21 a 25 anni, 2 (10%) con anzianità di servizio da 16 a 20 anni, e 1 (5%) da 11 a 15 anni. Anzianità di lavoro in dialisi 2 (10%) con anzianità di servizio in dialisi superiore a 31 anni, 7 (35%) con anzianità di servizio in dialisi da 26 a 30 anni, 2 (10%) con anzianità di dialisi da 21 a 25 anni, 2 (10%) con anzianità di servizio in dialisi da 16 a 20 anni, 3 (15%) con anzianità di servizio in dialisi da 11 a 15 anni, 3 (15%) con anzianità di dialisi da 5 a 10 anni, 1 (5%) con anzianità a 1 a 5 anni. Anni di coordinamento in dialisi 1 (5%) ha 29 anni di coordinamento in dialisi, 2 (10%) hanno dai 16 ai 20 anni di attività di coordinamento in dialisi, 2 (10%) hanno dai 11 ai 15 anni di coordinamento in dialisi, 7 (35%) hanno dai 6 ai 10 anni di coordinamento in dialisi, 8 (40%) hanno da 1 a 5 anni di coordinamento in dialisi. Titolo di studio abilitante la professione: 5 (25%) dichiarano di essere in possesso del Diploma di Infermiere, 5 (25%) dichiarano di essere in possesso del certificato Abilitante le funzioni Direttive AFD, 9 (45%) è in possesso del diploma DAI, IID o DDSI, 1 (5%) è in possesso del Master in Management Infermieristico Aspetti professionali organizzativi Alla domanda se gestiscono gruppi di miglioramento, 13 (65%) rispondono SI e 7 (15%) rispondono NO. Alla richiesta di quali viene evidenziata la tabella: tabella n. 1 1 Accreditamento e azioni di miglioramento 2 Accreditamento, tutor clinici, revisione protocolli 3 Stesura protocolli 4 Stesura protocolli e analisi bisogni del persoanle 5 Stesura protocolli, formazione personale, come lavorare in gruppo 6 Stesura protocolli CVC, manuali operativi monitors di dialisi, nuovo operatore 7 Cartella infermieristica 8 Cartella infermieristica formazione 9 Rischio clinico 10 Predialisi, pazienti con insufficienza renale acuta, cronica e pretrapianto di rene 11 Cartella infermieristica 12 Protocollo CVC, accoglienza paziente in dialisi Sistema di rilevazione del rischio clinico 11 (55%) dei coordinatori riferiscono di utilizzare un sistema di rilevazione del rischio clinico, mentre 9 (45%) riferiscono di non avere un sistema di rilevazione del rischio clinico in dialisi. Alla domanda se come coordinatore partecipi in modo attivo alla valutazione del personale 13 (75%) risponde di si, e 5 (25%) risponde di non essere valutatore del personale. Inoltre solo 4 (20%) dichiara che presso la propria azienda la valutazione ha una ricaduta di tipo economico mentre 16 (80%) dichiara l assenza di ricaduta economica aziendale del processo di valutazione. Ala domanda se come coordinatore si fa parte di gruppi referenti il Servizio Infermieristico Tecnico dell azienda, 13 (65%) rispondono di non farne parte e solo 7 (35%) rispondono di farne parte in gruppi quali: 3
Tabella 2 1 Qualità, formazione 2 Dipartimento, qualità, formazione, profili di posto 3 Dipartimento, formazione 4 Formazione 5 Dipartimento, qualità, capitolato pulizie arredamento materiale monouso 6 Dipartimento 7 Dipartimento Il numero di persone coordinate risulta 551, 4 (20%) dichiara di coordinare meno di 10 figure professionali, 5 (25%) di coordinare da 11 a 20 persone, 1 (5%) da 21 a 30 persone, 5 (25%) da 31 a 40 persone, 1 (5%) da 41 a 50 persone, 1 (5%) da 51 a 60 persone, 1 (5%) da 61 a 70 persone e 1 (5%) dichiara di coordinare 83 persone. La figura professionale maggiore è data dagli infermieri 400 (72,5%), infermieri studi associati 22 (3,9%), 57 (10,3%) risultano gli operatori di supporto OSS, personale ausiliario 45 (8,2%), 6 (1%) personale OTA, magazzinieri 7 (1,2%), 14 amministrativi (2,5%), 18 tecnici di dialisi (3,3%), un centro dichiara di avere un assistente sanitaria tra il personale in dotazione. Sede Numero iscritti IPASVI 1 Valle d Aosta 811 2 Alessandria 2636 3 Asti 989 4 Biella 984 5 Cuneo 3588 6 Novara/Verbania 3206 7 Torino 11861 8 Vercelli 1177 9 Totale 25252 10 % infermieri dialisi 1,7% Il 55% dei centri (11) dichiara di avere attività lavorativa sulle 16 ore, un centro su 12 ore, uno su 13 ore, uno su 16.30 ore, uno su 17 ore, 4 attività lavorativa sulle 24 ore e un centro non risponde. 10 (50%) dei coordinatori dichiarano di collaborare con psicologi, 7 (35%) risponde di non collaborare con psicologi, 3 (15%) non risponde; 13 (65%) dei coordinatori dichiara di collaborare con assistenti sociali, 6 (30%) di non collaborare con questa figura professionale e 1 (5%) non risponde. 7 (35%) coordinatori dichiarano di collaborare con i medici di base, 12 (60%) di non collaborare con i medici di base, 1 (5%) non risponde, 17 coordinatori (85%) dichiara di avere tra i collaboratori un/una dietista e 3 (15%) dichiara di non avere questa figura tra i collaboratori. Vengono inoltre evidenziati in tre centri (15%) nuove figure di collaboratori quali i fisioterapisti in un centro, e i mediatori culturali in tre centri. Gestione attività L attività viene svolta presso le strutture ospedaliere delle Aziende Sanitarie, 16 coordinatori dichiarano di occuparsi principalmente dell attività in strutture ospedaliere (80%), e di questi 11 4
(55%) del totale dei coordinatori dichiarano di occuparsi anche dei Centri di Assistenza Limitata dislocati sul territorio. I pazienti in emodialisi gestiti risultano al 31 luglio 2007 essere 1384, suddivisi nelle 16 ore lavorative (55%) dei centri, 2 centri superano le 16 ore diurne (10%) e 4 centri svolgono attività sulle 24 ore (20%). Il rapporto infermiere pazienti solo due coordinatori non danno risposta (10%), 8 comunicano di avere rapporto infermiere/paziente 1 a 3.5 (40%), 6 rapporto 1 a 3 (30%), 2 rapporto 1 a 4 (10%) relativo a strutture decentrate (CAL), un coordinatore dichiara di avere solo attività di dialisi peritoneale. I pazienti in dialisi peritoneale risultano 270 e 13 centri (65%) svolgono attività di dialisi peritoneale con infermieri dedicati che variano da 1 operatore con 11 pazienti a 4 operatori dove i pazienti superano il numero di 35. I pazienti portatori di trapianto renale risultano 796 dove 11 centri (55%) hanno a disposizione un ambulatorio post trapianto a cui svolgono attività infermieri dedicati. Sviluppo e creazione turni di lavoro La progettazione e gestione dei turni di servizio del personale è uno dei compiti più tradizionali del capo sala, da questo questionario si evince che 16 coordinatori (80%) dichiarano di occuparsi di questa attività specie per la turnistica degli infermieri (100%) e del personale di supporto (80%). 14 (60%) coordinatori dichiarano di sostituire occasionalmente il personale infermieristico nelle assenze improvvise e 3 (15%) dichiarano che la copertura dei turni avviene in media 20 volte al mese denunciando implicitamente di essere parte attiva del gruppo infermieri nell assistenza diretta svolgendo comunque le attività istituzionali di coordinamento. Gestione del materiale Il materiale di dialisi ricopre un ruolo molto importante nel processo di cura del paziente con insufficienza renale, il materiale inteso come linee, filtri di dialisi possono essere paragonati al piano terapeutico definito dal medico. A questa domanda tutti e 20 i coordinatori hanno risposto e 17 (85%) dichiarano di occuparsi personalmente di questa attività facendosi aiutare da infermieri ( 9 ovvero 45%), da amministrativi ( 2 ovvero 10%), tecnici (2 ovvero 10%) da medici (3 ovvero 15%), e da personale magazziniere ( 8 ovvero 40%), personale di supporto (10 ovvero 50%). Da queste risposte si può comprendere che più persone e con diverse professionalità si occupano della gestione del materiale di dialisi. L esecuzione dei controlli sull acqua di dialisi, controlli previsti da normative nazionali e regionali, continua ad essere un attività importante per 9 coordinatori (45%) mentre i restanti 11 (55%) dichiarano di non occuparsene direttamente utilizzando nel 30% delle risposte (6) personale infermieristico e tecnico 55% (11) Mezzo informatico Tutti i coordinatori che hanno risposto al questionario dichiarano di utilizzare il mezzo informatico come strumento quotidiano di lavoro (100%) Nella gestione del materiale da magazzino 14 coordinatori (70%) utilizzano l informatica a tale scopo, 13 coordinatori (65%) per le richieste di farmacia, 13 coordinatori (65%) per la programmazione turni, 17 coordinatori (85%) utilizzano il mezzo informatico per autoformarsi. 3 (15%) hanno informatizzato la cartella integrata del paziente in cura. 5
Formazione 3 coordinatori (15%) dichiarano di essere docenti universitari laurea in infermieristica Ordine Materia 1 Metodologia della ricerca 2 Medicina specialistica 1 3 Rianimazione pediatrica neonatale 8 coordinatori (40%) dichiarano di aver partecipato come docenti a corsi di aggiornamento di cui: 1 coordinatore (5%) dichiara di essere docente corsi di riqualificazione professionali per OSS, docente corsi di aggiornamento, eventi ECM, collaborazione gruppi di studio SIN e EDTNA/ERCA. 1 coordinatore (5%) docente corsi di aggiornamento, eventi ECM, collaborazione gruppi di studio SIN 3 coordinatori (15%) docenti corsi di aggiornamento, eventi ECM 1 coordinatore (5%) docente corsi di aggiornamento, collaborazione gruppi di studio SIN 1 coordinatore (5%) docente corsi di aggiornamento, eventi ECM, collaborazione gruppi di studio SIN 1 coordinatore (5%) docente corsi di aggiornamento,eventi ECM, collaborazione gruppi di studio SIN e EDTNA/ERCA Conclusioni L adesione dei Coordinatori Infermieristici del Piemonte e Valle d Aosta possiamo definirla notevole, e questo non può che indicare disponibilità e curiosità a collaborare alla raccolta di informazioni sulle persone e sull attività che svolgono questi operatori del Sistema Sanitario Nazionale. L argomento di confronto è stato stimolante e non sempre di facile lettura e completo, infatti in corso di elaborazione ci siamo resi conto che ogni domanda poteva diventare motivo di approfondimento e studio. La fotografia dei Coordinatori Infermieristici di Piemonte e Valle d Aosta apre a molte osservazioni, discussioni, pensieri che in questa conclusione vogliamo condividere con i colleghi coordinatori e i colleghi collaboratori infermieri. Nelle strutture complesse di dialisi si trovano coordinatori con diversi tipi di formazione (AFD, DDS, Diploma di infermiere, master in coordinamento..) con acquisite conoscenze e capacità in dialisi (15 professionisti su 20 dichiarano di prestare servizio presso un reparto di dialisi da più di 10 anni), confermando la ricchezza dell esperienza professionale acquisita come infermiere ed in seguito coordinatore (5 ovvero 25% dichiara di essere capo sala in dialisi da più di 10 anni). Si trovano a gestire un utenza complessa data dalla cronicità della malattia, dalla presenza di patologie secondarie ed invalidanti, e dalla diversificazione dei piani di cura (emodialisi, peritoneale, trapianto), e dalle nuove richieste in campo sociale e familiare. Da qui, come valutato dai risultati del questionario, i coordinatori sempre di più interagiscono con più figure professionali, prima fra tutte gli infermieri, ben 422 che se paragonati al totale infermieri piemontesi e valdostani di 25252, risulta che 1.7% del personale infermieristico è gestito dai capo sala di dialisi, dato che non crediamo vada sottovalutato. 6
Tecnici, amministrativi, dietisti, mediatori culturali, personale di supporto, psicologi, assistenti sociali queste sono le altre figure con cui ogni giorno il coordinatore in dialisi interagisce, alcune figure sono dipendenti al coordinatore stesso altre collaborano alla cura; certo è che tutte queste entrano a pieno titolo nel contesto organizzativo, e come tale il coordinatore non può che tenerlo presente. La gestione di un numero elevato di operatori proponendosi come leader ship trasformazionista i cui concetti chiave sono negoziazione e condivisione con il proprio gruppo di lavoro per il miglioramento del clima organizzativo supportato da indicatori di controllo quali la valutazione e la gestione del rischio clinico. 8 coordinatori dichiarano di occuparsi di formazione, consolidando nella gestione del cambiamento, la crescita professionale degli operatori, attraverso gruppi di miglioramento (vedi tabella 1), rafforzando i rapporti di condivisione con i Servizi infermieristici aziendali (vedi tabella 2) e mantenendo valide relazioni con gruppi di studio quali SIN, EDTNA/ERCA e la stessa università. Da tutto ciò prescinde la consapevolezza che il successo di una strategia organizzativa dipende dalla convinzione che non si possa fare nulla di importante da soli.. Auguri alle figure infermieristiche che erediteranno stesso ruolo e stesse competenze. 1 E. Maioli, Profilo e competenze del coordinatore: indagine conoscitiva, Management Infermieristico, Ed. Lauri, n.3/2006, pag. 24. 2 C. Calamandrei, C. Orlandi, La dirigenza infermieristica manuale per la formazione dell infermiere con funzioni manageriali, Ed. McGraw-Hill, 2002, pag. 69. 3 S. Gozzini, M. Bernardi, D. Lotti, G. Mugnai, P. Poggi, P. Proccaccio, emodilaisi e dialisi peritoneale, Ed. McGraw- Hill, 1 ed. 2001, pag. 165 4 S. Gozzini, M. Bernardi, D. Lotti, G. Mugnai, P. Poggi, P. Proccaccio, emodilaisi e dialisi peritoneale, Ed. McGraw- Hill, 1 ed. 2001, pag. 171 5 E. Maioli, Profilo e competenze del coordinatore: indagine conoscitiva, Management Infermieristico, Ed. Lauri, n.3/2006, pag. 30. 7