Risposte all attivazione del sistema simpatico

Sistema simpatico

Pressione arteriosa Scarica compensatoria vagale + + adrenalina Se somministrata rapidamente per via e.v.

Pressione arteriosa + - adrenalina Piccole dosi possono provocare caduta della pressione

Vasi Cuore

Effetti cardiovascolari dell infusione endovenosa di adrenalina nell uomo Dal momento che la pressione arteriosa media non subisce un significativo aumento, i riflessi barocettoriali compensatori non antagonizzano in modo apprezzabile la stimolazione cardiaca diretta

Risposte all attivazione del sistema simpatico Sistema cardiovascolare Effetto cronotropo, dromotropo, batmotropo, inotropo positivo (beta1) Pressione arteriosa (cuore, vasi, reni): effetto depressorio a piccole dose, risposta bifasica a dosi superiori Vasodilatazione nel muscolare scheletrico (beta 2)

Effetti cardiovascolari dell infusione endovenosa di adrenalina, noradrenalina e isoprenalina nell uomo (soprattutto alfa-agonista) (soprattutto beta-agonista)

Risposte all attivazione del sistema simpatico Tratto GI Rilascio muscolatura stomaco e intestino (beta2), contrazione sfinteri (alpha1) Inibizione secrezione acida indotta da s. vago (alpha2) Apparato respiratorio Rilassamento muscolatura liscia bronchiale (broncodilatazione diretta; inibizione rilascio mediatori infiammatori da mastociti; riduzione secrezioni bronchiali e congestione mucosale)

Risposte all attivazione del sistema simpatico Muscoli scheletrici Aumento forza di contrazione (cambiamenti nell espressione proteica per stimolo beta2 a lungo termine clenbuteroloanabolizzante) Aumento captazione cellulare di K Utero e vescica Inibizione del tono e delle contrazioni uterine (beta2) Rilassamento muscolo detrusore vescica (beta2), contrazione del trigono vescicale e degli sfinteri (alpha1)

Risposte all attivazione del sistema simpatico Effetti metabolici A livello epatico inibita sintesi glicogeno e stimolata produzione glucosio (beta2) A livello del tessuto adiposo stimolata lipolisi (beta3) Modulazione secrezione insulina e glucagone (alpha2 e beta2) Occhi Midriasi

Catecolamine e Sistema Nervoso Centrale SNC Controllo respirazione e attivita psicomotorie Regolazione stato di veglia Regolazione del comportamento alimentare Controllo centrale della pressione Controllo asse ipotalamo-ipofisi Controllo del vomito

Fattori che influenzano risposta alle catecolamine Densita relativa recettori alpha e beta Es: m. liscia bronchiale m. liscia vasi cute m. liscia vasi m. scheletrico Risposte omeostatiche dell organismo

Agonisti adrenergici

AGONISTI ADRENERGICI AD AZIONE DIRETTA Alpha Beta ADRENALINA FENILEFRINA CLONIDINA ISOPROTERENOLO NORADRENALINA MIDODRINA GUANFACINA DOBUTAMINA METAPROTERENOLO TERBUTALINA FORMOTEROLO ALBUTEROLO SALMETEROLO RITODRINA

AGONISTI ADRENERGICI NON SELETTIVI ADRENALINA NORADRENALINA Instabile in soluzioni alcaline o quando esposta all aria o alla luce Piu attiva sui recettori beta Somministrata per via s.c. (assorbimento lento), i.m., e.v. (emergenza), inalatoria, topica No per os (degradata rapidamente) Rapidamente degradata da MAO e COMT (soprattutto epatiche) Pazienti con feocromocitoma hanno quantita elevate di adrenalina nelle urine

AGONISTI ADRENERGICI NON SELETTIVI Riduce flusso ematico cutaneo, aumenta quello ai muscoli scheletrici Debole vasocostrizione delle arteriole cerebrali alle comuni dosi terapeutiche fisiologicamente vantaggioso Aumenta pressioni polmonari arteriosa e venosa (fino a edema polmonare) ADRENALINA NORADRENALINA Aumenta flusso ematico coronarico Flusso sanguigno renale tende a ridursi, ma variabili effetti su volume di urine Effetti vascolari Deteremina una sostanziale ridistribuzione del flusso ematico

AGONISTI ADRENERGICI NON SELETTIVI ADRENALINA NORADRENALINA Stimola attivita cardiaca (ma efficienza cardiaca e ridotta) puo anche causare aritmie e morte dei cardiomiociti Stimola secrezione di renina da apparato iuxtaglomerulare Rilassa muscolatura liscia bronchiale, GI (generalmente), uterina (dipende da stadio gestazionale), del detrusore della vescica

AGONISTI ADRENERGICI NON SELETTIVI ADRENALINA NORADRENALINA Produce una caduta dei livelli plasmatici di K + perche stimola il suo ingresso nelle cellule, soprattutto a livello del muscolo scheletrico (beta2)

AGONISTI ADRENERGICI NON SELETTIVI ADRENALINA NORADRENALINA Adrenalina oggi utilizzata principalmente per: - Rapida risoluzione di reazioni di ipersensibilita (compresa l anafilassi) - Prolungare azione anestetici locali - Ripristinare ritmo cardiaco in pazienti con arresto - Ridurre sanguinamento (emostatico)

AGONISTI ADRENERGICI NON SELETTIVI ADRENALINA NORADRENALINA Attenzione a: - Emorragie cerebrali e aritmie cardiache - Concomitante utilizzo di beta bloccanti non selettivi

AGONISTI ADRENERGICI NON SELETTIVI ADRENALINA NORADRENALINA Farmacocinetica simile a quella dell adrenalia Piu attiva sui recettori alpha (debole beta2 agonista) Diversamente da adrenalina, non provoca vasodilatazione o abbassamento pressione a piccole dosi Aumenta pressione con bradicardia riflessa

Effetti cardiovascolari dell infusione endovenosa di adrenalina, noradrenalina e isoprenalina nell uomo (soprattutto alfa-agonista)

AGONISTI ADRENERGICI NON SELETTIVI ADRENALINA NORADRENALINA Diminuisce flusso ematico renale e intestinale Rispetto all adrenalina, gli effetti stimolanti pressori sono piu marcati Se extravasazione durante iniezione e.v., possibile necrosi con escara (compromissioni possono essere ridotte con infiltrazione di fentolamina)

AGONISTI ADRENERGICI NON SELETTIVI ADRENALINA NORADRENALINA Usi: - Vasocostrittore per aumentare o sostenere pressione arteriosa - Shock

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI α 1 FENILEFRINA MIDODRINA (profarmaco( profarmaco) Nonostante l utilita clinica di questi farmaci sia limitata, possono essere impiegati nel trattamento di alcuni pazienti con ipotensione o shock Fenilefrina utilizzata anche come decongestionante nasale o come midriatico

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI α 2 CLONIDINA GUANFACINA Biodisponibilita orale 100% emivita 6-24h (picco effetti in 1-3 h) metabolismo epatico; 50 % immodificata nelle urine Se clonidina somministrata per infusione e.v., l abbassamento di pressione segue una iniziale fase pressoria (no se data per os) Anche preparazioni per via transdermica (dermatite)

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI α 2 CLONIDINA GUANFACINA Utilizzata nel trattamento dell ipertensione. Attiva i recettori α 2 localizzati nei centri di controllo cardiovascolare del SNC o a livello presinaptico nei terminali simpatici postgangliari

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI α 2 CLONIDINA GUANFACINA Utilizzata nel trattamento dell ipertensione. Attiva i recettori α 2 localizzati nei centri di controllo cardiovascolare del SNC o a livello presinaptico nei terminali simpatici postgangliari Interagisce con recettori per le imidazoline (I 1 -I 3 )

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI α 2 CLONIDINA GUANFACINA Utilizzata nel trattamento dell ipertensione. Attiva i recettori α 2 localizzati nei centri di controllo cardiovascolare del SNC o a livello presinaptico nei terminali simpatici postgangliari Interagisce con recettori per le imidazoline (I 1 -I 3 ) Stimola anche attivita vagale (eff. cronot. Negativo)

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI α 2 CLONIDINA GUANFACINA La somministrazione acuta di clonidina e stata utilizzata per la diagnosi differenziale di pazienti con ipertensione e sospetto feocromocitoma Utile per cura disintoss. da narcotici, alcol e tabacco Formulazione transdermica utile per ridurre incidenza di vampate di calore durante menopausa

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI α 2 CLONIDINA GUANFACINA E. collaterali: xerostomia, sedazione (toller. dopo settimane), disf. sessuali meno per via transderm. Brusca interruzione causa sindrome da sospensione Sedazione indotta da agonisti α 2 selettivi (azepexolo e dexmedetomidina) e sfruttata in preanestesia (anche riduzione secrezioni e analgesia)

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI α 2 α-metildopa Profarmaco convertito in α-metilnoradrenalina, non metabolizzato dalle MAO (azione centrale)

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI α 2 α-metildopa Farmaco di scelta per il trattamento dell ipertensione durante la gravidanza per la sua efficacia e sicurezza tanto per la madre quanto per il feto Calo pressorio dopo 6-8 h da s. orale o endovenosa, nonostante rapido assorbimento e breve emivita (2h) elim. renale; effetti di dose singola fino a 24 h

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI α 2 α-metildopa Effetti collaterali: - Sedazione e sonnolenza; anche sintomi parkinsoniani e iperprolattinemia; anche bradicardia e arresto sinusale (correlati al meccanismo d azione) - Epatotossicita e anemia emolitica (non correlati al meccanismo d azione)

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI α 2 APRACLONIDINA BRIMONIDINA Utilizzati per ridurre pressione intraoculare (diminuiscono produzione di umor acqueo e ne aumentano il deflusso) Brimonidina supera BEE (apraclonidina no) e puo generare ipotensione e sedazione attenzione in pazienti con disturbi cardiovascolari

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI α 2 TIZANIDINA Utilizzata mel trattamento spasticita associata a malattie cerebrali e del midollo

AGONISTI ADRENERGICI β ISOPROTERENOLO Potente agonista dei recettori β non selettivo con bassissima affinita per recettori α Usato in casi di emergenza per stimolare frequenza cardiaca in pazienti colpiti da bradicardia o blocco cardiaco Usato nella cura dell asma (anche riduzione rilascio istamina)

AGONISTI ADRENERGICI β ISOPROTERENOLO Somministrato per via parenterale o come aereosol Metabolizzato a livello epatico Effetti collaterali: palpitazioni e tachicardia, aritmie, ischemie, cefalea

AGONISTI ADRENERGICI β DOBUTAMINA Rispetto a isoproterenolo, effetto inotropo piu marcato di quello cronotropo Indicata per trattamento a breve termine dello scompenso cardiaco conseguente ad un intervento chirurgico, ad un insufficienza o infarto cardiaco Tra gli effetti collaterali ricordiamo ipertensione e aritmie

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI β 2 METAPROTERENOLO FORMOTEROLO TERBUTALINA SALMETEROLO ALBUTEROLO Farmaci sviluppati per avere un affinita maggiore per i recettori β 2 rispetto a β 1 (aritmie) Utilizzati contro asma/bpco (per os, inalazione, s.c.) Rispetto alle catecolamine subiscono di meno l azione metabolica delle MAO e delle COMT ed hanno una maggiore biodisponibilita orale

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI β 2 METAPROTERENOLO FORMOTEROLO TERBUTALINA SALMETEROLO ALBUTEROLO Breve durata d azione (utili nel trattamento sintomatico dell asma) Per inalazione/via s.c.: effetto entro pochi minuti fino a 2-6 h Per os: insorgenza effetti piu lenta, durata in genere circa 4 ore

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI β 2 METAPROTERENOLO FORMOTEROLO TERBUTALINA SALMETEROLO ALBUTEROLO Lunga durata d azione (utili nel trattamento profilattico dell asma) importante lipofilia Inalazione di salmeterolo provoca broncodilatazione per piu di 12 h non indicato per attacchi acuti Farmaci di prima scelta in casi di asma notturno

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI β 2 METAPROTERENOLO FORMOTEROLO TERBUTALINA SALMETEROLO ALBUTEROLO Inducono rilassamento diretto della muscolatura liscia delle vie aeree Inibiscono il rilascio di mediatori e citochine da parte di cellule dell infiammazione (basofili, eosinofili, neutrofili e linfociti) pero rapida desensibilizzazione

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI β 2 METAPROTERENOLO FORMOTEROLO TERBUTALINA SALMETEROLO ALBUTEROLO Tra gli effetti collaterali ricordiamo tremori, tachicardie (attenzione in pazienti con patologie cardiovascolari), aumento di glucosio e acidi grassi nel plasma, diminuzione di K nel plasma (attenzione in pazienti trattati con digitlici e alcuni diuretici)

AGONISTI ADRENERGICI SELETTIVI β 2 RITODRINA Puo essere somministrato per via e.v. a pazienti selezionati per evitare il travaglio prematuro

Simpaticomimeticiindiretti Inibitori della ricaptazione delle catecolamine (cocaina, atomoxetina, antidepressivi triciclici) Inibitori del catabolismo delle catecolamine (inibitori dellemao e dellecomt)

Simpaticomimetici: usi terapeutici Reazioni allergiche (es. prurito, edema, shock) Ipertensione (alfa-2) Aritmie - arresto cardiaco, aritmie parossistiche sopraventricolari (poco usato), bradicardia Insufficienza cardiaca congestizia (emergenze ma non per trattamento lungo termine) Asma Decongestione nasale/vasocostrizione locale Narcolessia (modafinil) Glaucoma (alfa-2)

Antagonisti adrenergici Diversi farmaci di questa categoria sono importanti nella medicina clinica, soprattutto nel trattamento di malattie cardiovascolari α 1 vasocostrizionearteriee vene α 2 soppressione efferenze simpatiche, incremento tono vagale, aggregazione piastrinica, regolazione metabolica (es. soppressionesecrezioneinsulina) β 1 stimolazionecardiaca Quasi tutti sono antagonisti competitivi (fenossibenzamina e un importante eccezione) Possono essere classificati come non selettivi o selettivi

ANTAGONISTI NON SELETTIVI DEL RECETTORE α-adrenergico FENOSSIBENZAMINA BLOCCO RECETTORI α ANTAGONIZZA ANCHE LE AZIONI DI ACh,, H e 5-HT 5 EFFETTO DURATURO POICHE SI LEGA IN MANIERA COVALENTE AL RECETTORE FENTOLAMINA BLOCCO REVERSIBILE ANTAGONIZZA ANCHE LE AZIONI DI 5-HT

Anche se emivita di fenossibenzamina e inferiore alle 24 h, possono essere necessari giorni per scomparsa effetti

ANTAGONISTI α 1 -SELETTIVI Il bloccodeirecettoriα 1 inibiscevasocostrizioneindotta da catecolamine endogene (entita della caduta della pressione dipende da quanto e attivo il SNS e da grado dispecificita α 1 vsα 2 ) Il blocco dei recettori α 1 inibisce vasocostrizione e aumento pressione arteriosa indotta da amine simpatico-mimetiche (ma il profilo degli effetti dipende dall agonista adrenergico somministrato) Se fenilefrina, risposte pressorie completamente soppresse Se NA, risposte pressorie parzialmente bloccate Se adrenalina, risposte vasopressorie possono essere convertite in effetti vasodepressori

ANTAGONISTI α 1 -SELETTIVI PRAZOSINA (ANCHE DOXAZOSINA E TERAZOSINA) PRESENTA UN ELEVATA SELETTIVITA FARMACOCINETICA PRAZOSINA Per os biodisponibilita del 50-70% Legato fortemente ad alpha1-glicoproteina acida plasmatica Estensivamente metabolizzato dal fegato (emivita 2-32 3 h) <5% eliminato immodificato nelle urine Effetto ipotensivo persiste per circa 7-107 h Terazosina e Doxazosina differiscono essenzialmente per caratteristiche farmacocinetiche (maggiore emivita e durata effetto farmacologico)

ANTAGONISTI α 1 -SELETTIVI PRAZOSINA (ANCHE DOXAZOSINA E TERAZOSINA) PRESENTA UN ELEVATA SELETTIVITA EFFETTI PRAZOSINA Vasodilatazione (caduta delle resistenze periferiche e del ritorno venoso) Caduta della pressione (minore in posizione supina) Minore tachicardia riflessa rispetto ad antagonisti alpha non selettivi (blocco alpha2 blando; anche ridotto precarico) Effetti positivi su lipidemia ( LDL, TG, HDL) e metab. glucosio Effetti su crescita cellulare (non dipendenti da blocco alpha1) Ipotensione posturale (effetto prima dose)

Graham et al, BMJ, 1976

ANTAGONISTI α 1 -SELETTIVI PRAZOSINA (ANCHE DOXAZOSINA E TERAZOSINA) PRESENTA UN ELEVATA SELETTIVITA USI TERAPEUTICI PRAZOSINA Ipertensione (anche per effetti positivi su lipidi e metabolismo glucosio) Insufficienza cardiaca congestizia (riduzione pre- e post- carico) Ipertrofia prostatica benigna

Doxazosina e terazosina inducono apoptosi delle cellule muscolari lisce della prostata (effetto non correlato ad azione alpha1-antagonista) La tamsulosina e relativamente piu potente nell inibizione di recettori alpha1 della muscolatura liscia prostatica (alpha1a) rispetto a quella vasale efficace nella BPH, meno nell ipertensione

ANTAGONISTI β-adrenergici VISIONE D INSIEME FARMACOCINETICA La maggior parte di questi farmaci e ben assorbita dopo somministrazione per os Biodisponibilita limitata e caratteristica di molti betabloccanti (alcune eccezioni: pindololo, sotalolo, betaxalolo) Vd elevati ed emivite comprese tra 3 10 h (eccezioni: esmololo, emivita 10 minuti; nadololo, emivita 24 h) La maggior parte subisce metabol. epatico ed eliminazione renale (eccezione: nadololo, immodificato nelle urine) L eliminazione puo essere ritardata in caso di epatopatie/inibizione dei CYP (per nadololo, per ins. ren.)

ANTAGONISTI β-adrenergici VISIONE D INSIEME ANTGONISTI NON SELETTIVI PROPRANOLOLO TIMOLOLO NADOLOLO PINDOLOLO ANTGONISTI β 1 SELETTIVI METOPROLOLO ATENOLOLO BISOPROLOLO ACEBUTOLOLO

ANTAGONISTI β-adrenergici VISIONE D INSIEME ANTGONISTI NON SELETTIVI PROPRANOLOLO TIMOLOLO NADOLOLO PINDOLOLO ANTGONISTI β 1 SELETTIVI METOPROLOLO ATENOLOLO BISOPROLOLO ACEBUTOLOLO Attivano parzialmente i recettori beta in assenza di catecolamine (debole attivita intrinseca)

Agonista totale out in 100 Effetti 0

Agonista parziale out in 100 0 Effetti

Agonista totale Agonista parziale out in 100 0 Effetti Effetti

ANTAGONISTI β-adrenergici VISIONE D INSIEME ANTGONISTI NON SELETTIVI PROPRANOLOLO TIMOLOLO NADOLOLO PINDOLOLO ANTGONISTI β 1 SELETTIVI METOPROLOLO ATENOLOLO BISOPROLOLO ACEBUTOLOLO Attivano parzialmente i recettori beta in assenza di catecolamine (debole attivita intrinseca) La debole attivita residua puo impedire l insorgenza di una profonda bradicardia o di un effetto inotropo negativo in condizioni di riposo

PROPANOLOLO Lipofilo, ben assorbito per os ma notevole effetto di primo passaggio (<25%) che mostra elevata variabilita interindividuale Ampio volume di distribuzione (in circolo 90 % legato a proteine) Eliminato per via renale (metabolismo epatico) Nonostante breve emivita (4 h) somministrato 2 volte al giorno Anche formulazioni a rilascio prolungato In alcuni casi somministrazione e.v.

ANTAGONISTI β-adrenergici VISIONE D INSIEME ANTGONISTI NON SELETTIVI PROPRANOLOLO TIMOLOLO NADOLOLO PINDOLOLO ANTGONISTI β 1 SELETTIVI METOPROLOLO ATENOLOLO BISOPROLOLO ACEBUTOLOLO ANTGONISTI CON ATTIVITA VASODILATATRICE LABETALOLO CARTEOLOLO CELIPROLOLO CARVEDILOLO TILISOLOLO BLOCCO α 1 AUMENTO PRODUZIONE NO STIMOLO β 2 BLOCCO INGRESSO Ca 2+ ATTIVITA ANTIOSSIDANTE ATTIVAZIONE CANALI PER IL K +

ANTGONISTI BETA CON ATTIVITA VASODILATATRICE Aggregazione e adesione piastrine/leucociti Ossidazione LDL Proliferazione cellulare del muscolo liscio Antiossidante Ossidazione LDL Perossid. Lipidica Disfun. Endotelio Apoptosi Antagonista Agonista blocco NO ROS β 2 α 1 PLC VGCC Membrana cellulare Ca 2+ camp AC ATP cgmp sgc GTP Muscolatura liscia vascolare Vasodilatazione

ANTAGONISTI β-adrenergici VISIONE D INSIEME ANTGONISTI NON SELETTIVI PROPRANOLOLO TIMOLOLO NADOLOLO PINDOLOLO ANTGONISTI β 1 SELETTIVI METOPROLOLO ATENOLOLO BISOPROLOLO ACEBUTOLOLO ANTGONISTI CON ATTIVITA VASODILATATRICE LABETALOLO CARTEOLOLO CELIPROLOLO CARVEDILOLO Attivita da anestetico locale o da stabilizzatori della membrana plasmatica (indipendente da blocco beta) TILISOLOLO

ANTAGONISTI β-adrenergici VISIONE D INSIEME UTILIZZATI IN CLINICA SOPRATTUTTO IN PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI: - IPERTENSIONE - CARDIOPATIA ISCHEMICA - INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA - ARITMIE - ANGINA Efficaci nel trattamento a lungo termine - bloccano risposte simpatiche riflesse (potenziale aggravio stress cardiaco) forse coinvolte modificazioni nel signaling recettore β - Migliorano funzionalita miocardica e prolungano aspettative di vita

ANTAGONISTI β-adrenergici VISIONE D INSIEME UTILIZZATI IN CLINICA SOPRATTUTTO IN PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI: - IPERTENSIONE - CARDIOPATIA ISCHEMICA - INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA - ARITMIE - ANGINA ALTRI USI: GLAUCOMA, IPERTIROIDISMO, PROFILASSI EMICRANIA, STATI D ANSIA UTILIZZATI AMCHE COME DOPANTI

ANTAGONISTI β-adrenergici EFFETTI AVVERSI BRONCOCOSTRIZIONE SCOMPENSO CARDIACO BRADICARDIA IPOGLICEMIA ALTERAZIONE PROFILO LIPIDICO PLASMATICO FATICA ESTREMITA FREDDE INCUBI NOTTURNI REAZIONI DA SOSPENSIONE IMPROVVISA DELL ASSUNZIONE DI BETA-BLOCCANTI BLOCCANTI

Effect of Beta-Blockers on Recovery from Hypoglycemia β-blocker Insulin Beta bloccanti possono mascherare la sintomatologia da stato ipoglicemico (tremore, tachicardia, nervosismo) Glucose (mmol/l) Control Atenolol Propranolol Inoltre i bloccanti beta1 selettivi non compromettono profilo lipidico plasmatico