L ITTERO OSTRUTTIVO Prof. A. Forlini, Dott. D. Benavoli, Prof. A.L. Gaspari U.O. Chirurgia Generale, Università Tor Vergata - Roma Indice 1.0Scopo......2 2.0Campo di applicazione...2 3.0Terminologia e abbreviazioni...2 4.0Descrizione...3 4.1Obiettivi del protocollo...3 4.2Diagnostica......3 4.2.1Preparazione del paziente alla CPRE...5 4.2.2Esecuzione della CPRE...5 4.2.3Post Procedura......5 5.0Apparecchiature, strumenti e materiali...6 6.0Registrazioni/Moduli/documenti...7 7.0Riferimenti / Bibliografia....7 ALLEGATO 1 Esami Ematochimici Standard Preoperatori...8 1
1.0 Scopo L obiettivo che ci si prefigge di raggiungere è la diagnosi di natura (benigna o maligna, calcolotica o neoplastica) dell ittero ostruttivo con metodiche possibilmente non invasive per decidere la terapia più idonea alla patologia del paziente (endoscopica, chirurgica o di radiologia interventistica). 2.0 Campo di applicazione I processi diagnostico-terapeutici interessano il personale medico ed i medici in formazione specialistica che svolgono la propria attività presso l Unità Operativa di Chirurgia Generale dell Azienda Policlinico di Tor Vergata. 3.0 Terminologia e abbreviazioni PTV: UOCG: SNB: EGDS: CPRE: SE: CRM: VB: VBP ECG: ETG: TC: CC Policlinico Tor Vergata Unità Operativa Chirurgia Generale Sondino nasobiliare Esofagogastroduodenoscopia Colangiopancreatografia retrograda endoscopica Sfinterotomia endoscopica Colangiopancreatografia Risonanza Magnetica Vie biliari Via biliare principale Elettrocardiogramma Ecotomografia (Ecografia) Tomografia computerizzata Cartella Clinica 2
4.0 Descrizione Il paziente con ittero ostruttivo generalmente si ricovera nella U.O. di Chirurgia Generale inviato dal Pronto Soccorso (ma può arrivare anche trasferito da altra Unità Operativa di degenza del PTV) e può costituire una vera e propria urgenza clinica, soprattutto se il livello di bilirubinemia è elevato e se sono presenti segni di infiammazione acuta (colangite e pancreatite). 4.1 Obiettivi del protocollo Arrivare al più presto ad una diagnosi di natura con mezzi diagnostici possibilmente non invasivi. 4.2 Diagnostica Il paziente viene ricoverato con diagnosi di ittero ostruttivo nel Reparto degenza della UOCG generalmente per il tramite del Pronto Soccorso del PTV o perché trasferito da altra U.O. del PTV al Reparto UOCG. Vengono quindi eseguiti gli esami ematochimici standard preoperatori (come da Allegato 1), l Rx del torace e l ECG con eventuale consulenza cardiologica (se non eseguiti in precedenza nella U.O. di provenienza). Viene posizionata una linea venosa per la fluidoterapia e viene ordinato di solito il digiuno assoluto. La prima indagine strumentale specifica cui il paziente deve essere sottoposto è la ETG epato-bilio-pancreatica seguita poi dalla TC addomino-pelvica se esiste il fondato sospetto clinico di neoplasia perivateriana (ampollare, coledocica o pancreatica). Se il paziente presenta caratteri d urgenza (ittero ostruttivo con colangite e/o pancreatite) e le VB sono dilatate alla ETG, si procede a CPRE in regime di urgenza. Se viceversa il caso clinico non ha i caratteri della 3
urgenza e le VB appaiono dilatate si procede a CRM per approfondimento diagnostico non invasivo. Oggi, infatti, la CPRE tende principalmente ad essere utilizzata come procedura terapeutica/operativa visto che rappresenta una metodica invasiva gravata da complicanze e mortalità specifiche e non è più giustificabile eticamente e medico-legalmente la sua esecuzione ai soli scopi diagnostici. Problematica Infettivologica Nella maggior parte dei casi di ittero ostruttivo colestatico è presente una contaminazione batterica reflua biliare di grado variabile e con segni clinici variabili, da quasi assenti (rilevabile solo con aumento della VES e della PCR) allo stato settico conclamato. Per tale motivo nell ittero ostruttivo non si può parlare propriamente di profilassi antibiotica, ma più giustamente di terapia antibiotica ab inizio. In caso di paziente già seguito in ambulatorio prima del ricovero, bisogna iniziare terapia antibiotica con amoxicillina/acido clavulanico cp, 1 gr 4 volte/die per os + metronidazolo cp, 500 mg 4 volte/die per os. In caso invece di paziente già ricoverato, viene impostata terapia con ampicillina/sulbactam 1,5 gr 4 volte/die e.v. + metronidalzolo 500 mg 3 volte/die e.v., da iniziare possibilmente tre giorni prima dell intervento. Per i pazienti che vengono ricoverati in condizioni di urgenza è bene iniziare la terapia almeno 30 minuti prima dell intervento programmato con ampicillina/sulbactam 1,5 gr 4 volte/die e.v. + metronidalzolo 500 mg 3 volte/die e.v.. Tale terapia deve essere continuata per almeno sette giorni dopo l intervento, durante il quale si porrà attenzione a prelevare tramite catetere sterile un campione di bile da inviare al laboratorio per coltura per germi aerobi ed anaerobi (procurarsi il contenitore idoneo per 4
gli anaerobi, in assenza del quale è possibile iniettare il prelievo di bile in un flacone per emocoltura). E opportuno inoltre richiedere una consulenza infettivologica in I giornata post-operatoria od anche prima se il paziente è già in trattamento antibiotico e non presenta segni clinici o laboratoristici di miglioramento, oppure se è presente una complicanza come la pancreatite acuta biliare. Quest ultima rappresenta la più grave e letale delle complicanze successive a manovre endoscopiche eseguite in presenza di itteri ostruttivi, ed è normalmente di natura infettiva. 4.2.1 Preparazione del paziente alla CPRE - Sono necessari gli esami ematochimici standard preoperatori (Allegato 1) e gli esami diagnostico-specialistici - Rx torace - ECG con eventuale videat specialistico cardiologico - Visita anestesiologica - Digiuno da 12 ore - Eventuale profilassi antiproteasica e antisecretiva - Modulo di consenso informato alla procedura 4.2.2 Esecuzione della CPRE La procedura viene eseguita con il paziente sottoposto dall anestesista a sedazione profonda o ad anestesia generale con intubazione orotracheale a seconda dei casi. Generalmente è preferita quest ultima modalità per cui il paziente rimane in decubito supino sul tavolo radiologico durante tutta la procedura endoscopica. Alternativamente in sedazione profonda, il paziente può rimanere in decubito laterale sinistro. 4.2.3 Post Procedura Una volta portata a termine la procedura della CPRE il paziente rientra in Reparto e viene somministrata fluidoterapia endovenosa ed 5
antibioticoterapia per via parenterale, mantenendo il digiuno per 12-24 ore. In alcuni casi viene inserito al termine della procedura un SNB che necessita di lavaggi con 20 cc di soluzione fisiologica sterile 2 volte al giorno (drenaggio biliare a caduta). Attraverso il SNB può essere effettuata una Rx colangiografia di controllo dopo qualche giorno, se ritenuto clinicamente necessario. La presenza del sondino e l esecuzione di lavaggi può condizionare l insorgenza di una colangite reflua da batteri multi-resistenti ospedalieri e, di conseguenza, deve essere effettata solo in caso di assoluta necessità, con operatori esperti nel mantenimento dell asepsi dei fluidi e del catetere. Un improvviso peggioramento dello stato clinico del paziente deve essere di conseguenza interpretato come possibile sepsi biliare da agenti multi-resistenti. Il giorno successivo alla procedura CPRE vengono eseguiti gli esami ematochimici di controllo (Allegato 1) con in aggiunta di VES, PCR, PCT. Se non si osservano complicanze post-procedura il paziente può riprendere l alimentazione il giorno successivo alla esecuzione della CPRE. La mortalità della CPRE è stimata intorno a 0,5-1%, mentre la morbilità è di circa il 10%. 5.0 Apparecchiature, strumenti e materiali Duodenoscopio a visione laterale dotato di largo canale operativo completo di colonna di videoendoscopia. Bisturi elettrico settato per sfinterotomia endoscopica. Papillotomi di varie misure e tipologie. Fili guida idrofili isolati elettricamente e non di varie forme e misure. Palloncini di Fogarty. 6
Cestelli di Dormia di varie tipologie e misure. Protesi biliari e pancreatiche di varie tipologie e misure. Sondini nasobiliari di varie tipologie e misure. Dilatatori biliari. Spazzolino per esame citologico (brushing) e pinze bioptiche per esame istologico. Aghi da sclerosi per eventuale emostasi con adrenalina (1:10000). Clips per emostasi. 6.0 Registrazioni/Moduli/documenti - CC prestampata compilata in tutte le sue parti - Modulo per il consenso informato per atti medici, diagnosticiterapeutici e trattamento dati sensibili (retro cartella clinica) - Modulo per il consenso informato specifico per CPRE debitamente compilato in ogni sua parte e sottoscritto dal medico e dal paziente - Cartellino Anestesiologico con il modulo del consenso informato all anestesia debitamente compilato in ogni sua parte e sottoscritto dal medico e dal paziente 7.0 Riferimenti / Bibliografia Freeman M, Di Sario JA, Nelson DB, Fennerty MB, Lee JG et al. Risk factors for post ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001; 54:425-34. Alder DG, Baron TH, Davila RE, Egan J, Hirota WK, Leighton JA, et al. ASGE guideline: The role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc 2005 Jul; 62(1): 1-8 7
ALLEGATO 1 Esami Ematochimici Standard Preoperatori Emocromo completo con formula Azotemia e creatininemia Glicemia Elettroliti (Na, K, Cl, Mg, Ca) Bilirubinemia totale e frazionata Protidemia con protidogramma elettroforetico Transaminasi GOT - GPT Fosfatasi alcalina Gamma GT Amilasi Test della coagulazione PTT, PT, INR, Fibrinogeno VES Test di gravidanza in pazienti potenzialmenti fertili Esame urine chimico-fisico e microscopico 8