PREMESSA L incremento delle ricerche e la conseguente diffusione delle conoscenze in campo sia gnatologico che posturologico, sempre più spesso consentono di attribuire ai problemi di origine periferica, come ad esempio le disgnazie, anche una supposta correlazione con le anomalie posturali. Le sempre più frequenti correlazioni riscontrate in questo campo di ricerca, hanno evidenziato come la guarigione di pazienti con problemi posturali sia in molti casi anche strettamente correlata alla riequilibratura occlusale. Sulla base di questi presupposti, focalizzando la nostra attenzione in modo approfondito sulle varie problematiche dell occlusione, abbiamo anche voluto affrontare l aspetto della questione postura. A tal fine, ci siamo riproposti di offrire una visione ampia e dettagliata del fenomeno, attraverso una attenta disamina della letteratura, che costituisce la prima parte di questo lavoro. Nella seconda parte, quale contributo personale, abbiamo riferito i dati relativi ad una ricerca effettuata su 150 pazienti, riportati e analizzati ampiamente nel capitolo 8.
INTRODUZIONE La diagnosi ed il trattamento delle sindromi dolorose sono tra i problemi più complessi con i quali si deve confrontare il clinico: comprendere a fondo ogni patologia è importante, dato che ognuna di esse richiede una soluzione differente, ed il successo del trattamento dipende direttamente dall accuratezza della diagnosi. Si vedono spesso, infatti, pazienti che lamentano disturbi sia dolorosi che disfunzionali a carico dell apparato masticatorio e che si manifestano attraverso numerosi segni e sintomi: spesso, questi, non sono circoscritti soltanto alle arcate dentarie o all articolazione temporo-mandibolare, ma compaiono anche in altri distretti, come quello cranico o quelli inferiori del corpo (a livello della colonna vertebrale, del bacino, degli arti inferiori o dei piedi ecc...). Negli ultimi anni, il rapporto tra sistema stomatognatico e sistema di regolazione posturale ha assunto un crescente rilievo nell ambito delle problematiche stomatologiche ed ortognatodontiche. La kinesiologia è una disciplina diagnostico - terapeutica che permette di valutare gli squilibri del corpo a livello strutturale, biochimico e mentale, tramite l analisi della risposta muscolare mediata da uno stimolo appropriato, e tra i maggiori esperti in campo mondiale ricordiamo Goodheart (Goodheart- bibl. Cap. 6, n 1 e n 87). Il merito invece di aver intuito l importanza della correlazione occlusoposturale e di aver favorito la nascita di una nuova filosofia diagnostica e terapeutica in campo odontoiatrico, definita Kinesiologia Applicata (alla odontoiatria) spetta a J.P. MEERSSEMAN, tra i primi iniziatori di questa disciplina.(meersseman- bibl. Cap. 6, n 2,n 27, n 29) La Kinesiologia Applicata ha aperto nuovi orizzonti alla odontoiatria, conferendole un ruolo terapeutico fondamentale, nell ambito delle patologie disfunzionali. Lo scopo di questa disciplina è quello di studiare le correlazioni occluso-posturali (Esposito et al.- bibl. Cap. 6, n 2).
Questi due aspetti della Kinesiologia ( generale e applicata ) permettono di rilevare, come spesso ad una sintomatologia dolorosa, si accompagna uno squilibrio muscolare su base funzionale, e che può essere considerato causa o conseguenza di una modificazione dei rapporti spaziali tra gli elementi dentari e somatici, ovvero di una deviazione della postura. Diversi autori si sono cimentati in questa materia, e il risultato dei loro studi, conferma sempre più spesso le ipotesi secondo le quali, ad un disturbo a livello occlusale, come ad esempio una malocclusione, può corrispondere un problema della postura, non solo mandibolare o cervico-craniale, ma anche del corpo intero. La conoscenza dei risultati di queste ricerche e delle relative numerose esperienze cliniche nel settore, può rappresentare per l odontoiatra, un valido aiuto per dirimere i frequenti quesiti relativi alla diagnosi differenziale.
Cap. 1. CRESCITA DEL COMPLESSO DENTO-MAXILLO- FACCIALE 1.0 Premessa. 1.1 Concetti generali sulla crescita del cranio. 1.2 Fattori che controllano la crescita. 1.3 Crescita e postura. 1.4 Conclusioni del capitolo. Bibliografia del capitolo n 1.
1.0 PREMESSA. Le problematiche relative alla Crescita del complesso dento-maxillofacciale, costituiscono un argomento di per sé vasto, articolato, e forse non ancora completamente conosciuto in tutti i suoi molteplici aspetti. Per l approfondimento della materia, si rimanda doverosamente ai testi specialistici; per quanto riguarda invece i concetti generali, ci riproponiamo di riassumerli nelle loro linee essenziali. Per quanto riguarda la crescita, cercheremo infine di individuare le possibili correlazioni dei rapporti tra questo fenomeno ed eventuali implicanze con un altro aspetto del problema altrettanto interessante qual è quello della postura. Considereremo quindi i concetti generali della crescita del cranio, e i suoi fattori di controllo che secondo la letteratura possono essere suddivisi in almeno due grandi categorie: fattori naturali e fattori alteranti. Il problema della matrice funzionale, ed infine i rapporti con la postura, costituiranno il logico corollario di questo argomento..
1.1 CONCETTI GENERALI SULLA CRESCITA DEL CRANIO E importante innanzitutto dare la definizione di crescita che è : l insieme dei cambiamenti quantitativi e di struttura fisica che non dipendono dall addestramento specifico, ma si manifestano, secondo una successione regolare, nel periodo di sviluppo. Durante la crescita cambiano le proporzioni delle parti del corpo, ed entrano in attività alcuni organi. Ciò rende possibile lo sviluppo di funzioni diverse, e il miglior rendimento di altre già presenti (1-UTET). Per sviluppo, invece, intendiamo l insieme crescita-differenziazionetraslocazione dell individuo (2 e 3-Bracco; 4-DuBrul; 5-Chiarugi-Bucciante; 6-Testut-Latajet; 7-Barbieri- Carinci). La crescita delle ossa craniche non si discosta dai comuni canoni di crescita delle ossa di altre regioni dell organismo. Essa avviene tramite ossificazione, ovvero sostituzione dei modelli cartilaginei che si costituiscono precocemente nell embrione con ossa definitive (8-Castano et al.; 4-DuBrul; 9-Moyers). L intero processo della crescita ossea è la risultante abbastanza complicata di due meccanismi fondamentali, apposizione e riassorbimento, che si verificano nei luoghi di crescita, rappresentati dai tessuti molli che ricoprono le ossa (10 e 11- Moss). In essi, e non all interno dell osso, è contenuto il progetto genetico che determina la crescita dell osso stesso (12-Moss). Negli anni 40 si pensava che le cartilagini e le suture fossero sotto lo stretto controllo genetico (13 e 14-Brodie; 15 e 16-Moyers); poi, negli anni 60, la formulazione dell ipotesi della matrice funzionale da parte di Moss fornì la struttura definitiva a un nuovo tipo di approccio (17-Moss e Young). A questo proposito è bene ricordare cosa disse Moss (12) nel 1981: in sintesi, l ipotesi della matrice funzionale afferma esplicitamente che l origine, la crescita e il mantenimento di tutti i tessuti e gli organi scheletrici sono sempre fenomeni necessariamente secondari e compensatori di altri avvenimenti precedenti che si verificano in tessuti non scheletrici, organi o spazi funzionali (matrici funzionali) ad essi specificatamente correlati.
Un classico esempio di crescita sotto la guida della matrice funzionale è quella della scatola cranica, la quale cresce sotto la spinta dell encefalo che, nel periodo prenatale, raggiunge uno sviluppo maggiore di qualsiasi altro organo. Alla luce di queste nuove teorie, può essere ora spiegata la sproporzione esistente tra crescita del neuro e splancnocranio, la quale è legata al fatto che il neonato ha già un encefalo abbastanza sviluppato per poter svolgere la sua attività vitale, intesa come coordinamento nervoso centrale per tutte le funzioni periferiche, mentre la porzione viscerale del cranio non utilizzata dal feto per parlare, respirare, mangiare deve ancora svilupparsi. Lo sviluppo del cranio va di pari passo con lo sviluppo osseo del resto dell organismo (2,3-Bracco; 4-DuBrul; 5-Chiarugi-Bucciante; 6-Testut; 7-Barbieri). Lo spostamento di talune ossa è inoltre determinato dalla crescita di altre ossa che le veicolano in una precisa direzione; e questo è il concetto di crescita relativa contrapposto a quello di crescita assoluta con cui si intende la crescita propria di un determinato segmento. Il crocevia della crescita di tutto il cranio è la sincondrosi sfeno-occipitale, situata a livello della fossa cranica media, la cui espansione caratterizza la direzionalità di crescita di tutta la faccia. L espansione dell encefalo e del seno sfenoidale provocano un aumento di pressione su tale tessuto cartilagineo, secondario all aumento di pressione sulle ossa che fanno capo ad essa, portando di conseguenza ad un allargamento della stessa. Se la crescita è maggiore a livello della porzione inferiore della sutura sfenooccipitale, il mascellare superiore viene spinto verso l alto, in caso contrario si crea una specie di cuneo di crescita che spinge il mascellare superiore verso il basso. La posizione spaziale del mascellare superiore è influenzata sia da fenomeni di crescita a livello della sincondrosi sfeno-occipitale che da fenomeni di crescita intrinseca. Quando parliamo di crescita intrinseca del mascellare superiore dobbiamo considerare sia quella dell osso basale che quella dell osso alveolare che sono entrambe legate alla crescita dei settori limitrofi, per cui deve esistere un equilibrio di crescita tra settori adiacenti. Quindi, quando c è crescita in un
settore del cranio, tutti gli altri settori devono crescere armonicamente con esso (concetto di crescita armonica ). L irregolarità della forma delle ossa è la conseguenza delle differenti richieste funzionali esercitate dalle inserzioni muscolari, dalle suture, dalla componente dentaria, ecc. (9-Moyers). L apposizione ed il riassorbimento, responsabili delle modalità con cui avviene la crescita, si verificano contemporaneamente ma su lati opposti della stessa superficie ossea ed in conseguenza di un precisa stimolazione funzionale (in accordo con la teoria della matrice funzionale ) (18-Enlow e Hans; 10, 11 e 12-Moss; 9- Moyers; 19-De Michelis et al.). Nel caso della cavità nasale la funzione delle vie aeree è tale da provocare erosione, così il diametro delle vie aeree superiori aumenta progressivamente con la crescita garantendo una normale capacità respiratoria. Lo stesso principio regola anche la crescita della fossa cranica: all interno della calotta abbiamo erosione dovuta all espansione dell emisfero, mentre all esterno avremo apposizione. Le ricerche di Bjork e Skieller (20) hanno confermato che l aumento in altezza del mascellare è dovuto alla crescita suturale a livello delle ossa frontale e zigomatico e alla crescita per apposizione dei processi alveolari: i denti ed i germi dentali costituirebbero la matrice funzionale di crescita per l osso alveolare. Molte delle ossa facciali o parti di esse hanno una forma a V : poiché l apposizione avviene sul lato interno e il riassorbimento su quello esterno, si osserva un progressivo spostamento della V dal punto A al punto B dovuto all aumento dimensionale ( Principio della V di Enlow ) (18) (Fig.1).
Fig.1 : Principio della V secondo Enlow (21) (ridisegnato dall autore). Il risultato di diversi studi (22 e 23-Scott; 24-Latham; 21-Enlow; 25-Sicher) hanno portato a considerare le suture, delle superfici lungo le quali avvengono i movimenti di dislocazione quando le ossa si ampliano. In questo contesto, la quantità di accrescimento osseo corrisponderebbe all entità di riposizionamento (riposizionamento primario). Così, un osso crescerebbe nello spazio che si viene a creare quando lo stesso viene riposizionato, nella misura determinata dall entità di ingrandimento del tessuto molle circostante, capace di creare delle forze tali da spostare le ossa (la crescita di ogni osso procede di pari passo con la crescita dei tessuti molli che gli competono). Enlow descrisse il processo di crescita facciale caratterizzato da incrementi tali per cui la stessa forma e modello cranio-facciale verrebbero mantenuti nel tempo. L autore definì tale fenomeno come crescita bilanciata. Tuttavia Enlow riconobbe che, nella realtà, non si verificherebbe mai una crescita perfettamente bilanciata in tutte le parti della faccia e del cranio. Tali squilibri nella crescita condurrebbero a quelli corrispondenti nella struttura, ma la maggior parte di essi sarebbe perfettamente normale e rappresenterebbe una componente integrata del processo di sviluppo e maturazione (per esempio la mandibola del bambino durante lo sviluppo tende a crescere maggiormente per creare un equilibrio anatomico col mascellare).
In alcuni casi, lo squilibrio instauratosi in una regione (per es., il cross-bite) supererebbe le possibilità di compensazione da parte del processo di crescita, ingenerando una dissimetria (21 e 26-Enlow). La compensazione è una caratteristica del processo di sviluppo; esso causa un certo squilibrio in alcune zone, per compensare gli effetti di sproporzioni verificatesi in altre regioni. Per esempio se il palato è stretto, i processi alveolari si accrescono per compenso in altezza e in larghezza. Durante la crescita il piano occlusale si adegua al pattern occlusale di questa, grazie ai meccanismi di compenso a livello dei processi alveolari: così, nel morso profondo scheletrico, in cui l angolo goniaco è molto chiuso, il piano occlusale è quasi parallelo al piano mandibolare. Per effetto di questi meccanismi di compenso, qualche volta la classe dentale non concorda con quella scheletrica(27-moyers e Wainright). Al concetto di crescita bilanciata è strettamente correlato ad esso è il principio di controparte di Enlow (21), secondo cui ciascuna area cranio-facciale è messa in relazione con controparti strutturali e geometriche del cranio e della faccia; così, gli squilibri sarebbero prodotti da differenze nelle rispettive quantità o direzioni di crescita fra parti e controparti. Secondo Enlow (21), la mandibola cresce verso il basso ed in avanti, anche se la maggior parte delle apposizioni ossee attive avviene su superfici rivolte in direzione sia superiore che posteriore. Possiamo spiegare questo fenomeno considerando i nuovi depositi ossei come un cuneo che separa la mandibola dalla base cranica relativamente rigida; la muscolatura, a sua volta, favorisce questo spostamento.
1.2 FATTORI CHE CONTROLLANO LA CRESCITA. Secondo la letteratura i fattori che controllano la crescita possono essere suddivisi almeno in due grandi categorie: fattori naturali e alteranti.- 1. FATTORI NATURALI Possono essere divisi in quattro grosse categorie : a) fattori genetici; b) fattori funzionali; c) fattori organici; d) fattori neurotrofici (9-Moyers). a) Fattori genetici Ci si è sempre chiesti se determinate caratteristiche dell individuo fossero da attribuire al solo fattore genetico o ambientale (28-Garn et al.). Oggi, si è passati ad un modo più elastico di concepire la questione: attualmente, non ci si chiede più quali siano i fattori più importanti, ma, piuttosto, come, quando e in che modo i fattori ambientali influenzino il programma genetico (9-Moyers). Indubbiamente, esistono dei fattori principali di controllo nella morfogenesi delle strutture facciali. Van Limborgh (29) utilizzando embrioni di pollo, ha sostenuto che l informazione genetica necessaria per la differenziazione delle cartilagini e delle ossa del cranio deriva dalle cellule delle creste neurali; egli ritiene che l importanza dei fattori genetici intrinseci nella differenziazione delle strutture del cranio, probabilmente anche dei meccanismi di ossificazione intramembranosa, sia notevolmente maggiore di quanto non si pensasse fino a poco tempo fa. Se la fisionomia facciale fosse strettamente controllata dai fattori genetici, sarebbe possibile prevedere le caratteristiche fisionomiche di un soggetto dai dati cefalometrici dei suoi genitori. Sono stati fatti degli studi a questo proposito (30 e 31-Hunter et al.; 32-Johnston) da cui si deduce che la trasmissione delle dimensioni facciali è poligenica e che la conoscenza di un determinato valore della crescita dei genitori non permette di spiegare più del 25% della variabilità dello stesso valore nella prole.
La soluzione a questo problema ci è data da Van Limborgh, il quale riferisce che ciò che è un fattore genetico per i muscoli e i denti, risulta essere un fattore ambientale per le ossa: questi sono i fattori epigenetici. b) Fattori funzionali. L importanza dei fattori funzionali nella crescita scheletrica è dimostrata dal fatto che si verificano gravi alterazioni della anatomia delle ossa nei casi di anchilosi temporomandibolare, aglossia e disordini neuromuscolari (9-Moyers). La funzione intesa come fattore di controllo principale della crescita del cranio è l essenza dell ipotesi della matrice funzionale di Moss (10, 11-Moss). Così le anomalie funzionali hanno una sicura importanza nella eziologia delle alterazioni di crescita con significato compensatorio. c) Fattori organici La maturazione biologica svolge un ruolo generale in tutti gli aspetti della maturazione di un individuo (33-Krogman). Tutto il processo è soggetto alle influenze di una combinazione di fattori diversi: genetici, climatici, razziali, nutrizionali e socioeconomici. Per questo motivo suscita notevole interesse la relazione tra maturazione e cronologia della crescita nel complesso craniofacciale (34-Bergersen; 35, 36-Bjork et al.; 37-Bowden; 38-Cohen; 39-Nanda). L aspetto dimensionale più evidente della crescita dell organismo e quello più studiato è l altezza, che è facilmente e accuratamente misurabile. La curva di velocità che la riguarda si abbassa progressivamente dalla nascita ad eccezione di due picchi: il primo, piccolo e inconsistente, si verifica a circa sei - sette anni di età, mentre il secondo all epoca della pubertà (40-Hagg e Taranger). In media, il picco della media staturale si verifica a 12 anni per le ragazze e a 14 per i ragazzi, ma la deviazione standard è quasi di un anno per entrambi i sessi (41-Lewis et al.). Esistono metodi che, sfruttando la correlazione crescita somatica/craniofacciale, si propongono di determinare l epoca della massima velocità di crescita staturale (per es., lo studio delle radiografie del carpo e dello stadio di sviluppo della dentatura), anche se sono di difficile attuazione e poco precisi (42- Houston; 43-Demirjian; 44-Hagg et al.).
d) Fattori neurotrofici Il controllo nervoso della crescita scheletrica, presumibilmente mediato dalla trasmissione di sostanze attraverso gli assoni delle cellule nervose, fa parte delle ipotesi scientifiche da molto tempo e viene definito neurotrofismo. Non esiste la certezza assoluta dell esistenza dei fattori neurotrofici, né si conosce con esattezza l importanza del loro ruolo sulla crescita (45-Beherents; 46- Moss; 9-Moyers). 2. FATTORI ALTERANTI Questi fattori non contribuiscono normalmente alla variabilità normale ma, se compaiono, possono avere effetti importanti; essi possono essere applicati intenzionalmente, ambientali o congeniti (9-Moyers). a) Forze ortodontiche Le forze ortodontiche hanno lo scopo di variare la crescita e la posizione dei denti (9-Moyers). b) Chirurgia La chirurgia ortopedica e la chirurgia plastica hanno due obiettivi: correggere le anomalie craniofacciali (come la palatoschisi) e migliorare l estetica del viso in soggetti che, pur non mostrando anomalie, si distaccano significativamente dalla norma. Le tecniche chirurgiche attuali hanno migliorato le possibilità di posizionare parti del viso, ma permangono due difficoltà che non sono ancora state chiarite: la recidiva (anche in adulti a fine crescita) e gli effetti dell intervento chirurgico sulla crescita residua (particolarmente importante nei pazienti in età di crescita) (9-Moyers). Carlson et al. (47) hanno evidenziato che queste due questioni sono strettamente interconnesse, poiché la crescita stessa è in gran parte un meccanismo di adattamento di diverse parti.
c) Fattori nutrizionali. Per quanto sia presumibile che gravi alterazioni nutrizionali influenzino la crescita del complesso craniofacciale, esistono poche informazioni al riguardo (9-Moyers). d) Fattori disfunzionali. L influenza dei fattori disfunzionali sulla morfologia craniofacciale è ben dimostrata dalle ricerche sperimentali di Harvold et al. (48), Pretovic (49), McNamara (50) e Carlson (47,51). Gli studi clinici sugli effetti dell alterata funzione respiratoria nasale, sulla crescita, sulla morfologia e sulla postura (Linder-Aronson (52) e Solow e Tallgren (53 e 54) sostengono le ipotesi che la crescita craniofacciale sia determinata in una certa misura dalle funzioni che hanno luogo nel cranio. L enunciazione della teoria della matrice funzionale di Moss (10-Moss) e la grande massa di ricerche, forniscono una solida base all idea che le funzioni contribuiscano a determinare la morfologia nella crescita normale e che l alterazione delle funzioni determini una alterazione della morfologia. Tutto ciò sta alla base della terapia funzionale. e) Gravi anomalie craniofacciali Nelle anomalie di questo tipo il capo e la faccia presentano delle alterazioni talmente gravi che è difficile riconoscere le diverse strutture. Non è facile individuare i luoghi primari, la natura e l entità del processo dismorfogenetico, fatta eccezione per l esame radiografico. Inoltre, è quasi impossibile distinguere gli effetti della displasia originale dai fenomeni di adattamento della crescita successiva (9-Moyers).
1.3 CRESCITA E POSTURA Nel 1980, Miotti et al. (55) dimostrarono variazioni pressorie negative in vari distretti del cavo orale in soggetti normali e con dismorfosi maxillo-facciali durante la fase di deglutizione che, come sappiamo, ha un ruolo fondamentale nell ambito posturale (vedi paragrafo 5.5 : Deglutizione e postura ). Dello stesso anno, sono anche le ricerche di Vig et al. (56) che hanno riscontrato in tutti i casi di ostruzione nasale totale una postura della testa in iper-estensione ed è noto che l aumento delle resistenze delle vie aeree superiori sia in relazione (causa o conseguenza) con la crescita verso il tipo dolicocefalo (open bite classe II) (2 e 3-Bracco; 57-Giannì; 9-Moyers; 19-De Michelis et al.; altri). A sostegno di ciò, nel 1984, Solow e Siersbaek-Nielsen (58) osservarono che le vie aeree naso-faringee ostruite erano, in media, associate ad un ampio angolo cranio-cervicale e a dimensioni ridotte mandibolari, retrognatismo mandibolare, una grande inclinazione mandibolare e una retroinclinazione degli incisivi superiori. Nel 1985, Archer e Vig (59), misurarono, per mezzo di trasduttori, le pressioni labiali e quelle linguali posteriori ed anteriori, su 21 soggetti, dei quali 10 in classe I e 11 in classe II (basale e dentale), durante tre diverse posizioni del capo (postura naturale estensione - flessione). Gli autori riscontrarono, in tutti i soggetti, cambiamenti di pressione con i mutamenti della postura della testa e conclusero che l influenza della postura doveva essere maggiormente considerata negli studi sulla morfologia facciale ed equilibrio dentale. Nel 1990, Southard et al. (60) riscontrarono una riduzione media del serramento di tutti i contatti approssimali mascellari e mandibolari seguente al cambiamento della postura dalla posizione eretta a quella supina; esattamente l opposto avveniva con il ritorno alla postura eretta. Gli stessi autori conclusero come, il serramento dei contatti dentali approssimali posteriori, generalmente considerato come una caratteristica statica dell occlusione, varia significativamente in funzione della postura.