IMPIANTI DI DISTRIBUZIONE CARBURANTE COMUNICAZIONE (da presentare 30 giorni prima dell inizio dei lavori) Al Responsabile S.U.A.P. del Comune di Vecchiano Il/La sottoscritto/a, Cognome Nome Nato/a: Comune Provincia il / / Stato Cittadinanza Codice Fiscale Residente in: in qualità di: della Via/Piazza n. Comune Prov. CAP Località titolare legale rappresentante institore procuratore estremi della procura: (solo nel caso in cui si tratti di procura) impresa individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società a responsabilità limitata società per azioni società in accomandita per azioni presidente amministratore unico in proprio società cooperativa consorzio società consortile associazione legalmente riconosciuta associazione non legalmente riconosciuta studio associato denominazione o ragione sociale CODICE FISCALE Iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di al n. in data / / PARTITA IVA 1
con sede in: Via/Piazza n. Contatti: Comune Provincia CAP Località Recapiti telefonici: Recapiti e-mail: COMUNICA la ristrutturazione parziale dell impianto UBICAZIONE dell impianto: Località via/piazza n. CAP* Catasto: fabbricati terreni foglio di mappa particella sub di proprietà di: sottoscritto/a altro proprietario Dati del/i proprietario/i (se diverso dal richiedente): il / / Stato Nato/a a: Comune* Provincia il / / Stato* 2
COMPOSIZIONE attuale DELL IMPIANTO (specificare numero di erogatori e relativa tipologia dei prodotti erogati, numero e capacità dei serbatoi, presenza di apparecchiatura post e pre pay, deposito olii) COMPOSIZIONE nuovo IMPIANTO (specificare le modifiche dell impianto) Sull impianto sono presenti i seguenti servizi alla clientela: bar punto ristoro altro (specificare) edicola informazioni turistiche autolavaggio rivendita accessori auto e simili Superficie complessiva dell impianto di distribuzione mq 3
DICHIARAZIONI Il sottoscritto, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi delle norme penali vigenti DICHIARA - che l attività risulta ubicata in Zona avente la seguente destinazione urbanistica, in base agli strumenti urbanistici vigenti ; - che tale area non ricade in nessuna delle cause di incompatibilità previste dalla Legge regionale n. 19/2004; - che l impianto è stato interessato dai seguenti interventi edilizi (specificare) del ; - di essere in possesso dei requisiti soggettivi richiesti per l esercizio dell attività (art. 9 L. R. 19/2004); - che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'art. 10 della Legge n. 575/1965 (dichiarazione antimafia); - che gli altri soggetti tenuti alla presentazione della dichiarazione antimafia sono i Sig.ri: 4
ALLEGATI Allo scopo attiva i seguenti procedimenti (indicare il nome dei procedimenti): Pratica edilizia: Pratica antincendio: Pratica Agenzia delle Dogane: ed allega la seguente documentazione (in un numero di copie sufficiente per i singoli enti/uffici coinvolti nel procedimento): Planimetria dell impianto di distribuzione, datata e firmata da tecnico abilitato e rappresentante in dettaglio la sua composizione (stato attuale, di progetto e sovrapposto) Relazione tecnica di descrizione dell intervento oggetto della richiesta corredata delle certificazione di conformità degli impianti e delle apparecchiature Ogni comunicazione relativa al presente procedimento deve essere inviata al seguente destinatario, indirizzo, numero di fax o al seguente indirizzo di posta elettronica. Data / / Firma 5
DICHIARAZIONE ANTIMAFIA DEL SOCIO E ASSIMILATI Non è necessario prestare questa dichiarazione nei casi in cui il richiedente presenti la domanda in qualità di "in proprio, amministratore unico, titolare di impresa individuale". Il/la sottoscritto/a, Cognome Nome Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (prov. ) Stato Residenza: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP Codice Fiscale nella sua qualità di della Società / Associazione / Ente DICHIARA sotto la propria responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, e la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti che, ai sensi del D.P.R. n. 252/1998, non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della Legge n. 575/1965. Si allega fotocopia documento di identità Data / / Firma 6