P. Olivani, A.De Matteo (NAGA Milano) INTRODUZIONE

ANTICIPAZIONI RIGUARDO ALL INDAGINE SULLA POPOLAZIONE EXTRACOMUNITARIA IRREGOLARE VISITATA PRESSO L AMBULATORIO NAGA (MILANO) NEL PERIODO GENNAIO-MARZO 2001 E RAFFRONTO CON INDAGINI PRECEDENTI: DATI SOCIO-DEMOGRAFICI. P. Olivani, A.De Matteo (NAGA Milano) INTRODUZIONE La Legislazione Sanitaria Italiana, attualmente vigente, stabilisce il principio del diritto alla salute esteso ad ogni individuo comunque presente sul territorio (D.L. n 286 25 luglio 1998 e successive integrazioni); con questa affermazione l Italia si pone come prima, ed attualmente unica nazione al mondo, nella realizzazione di questo diritto. Dunque, tanto i cittadini (e questo già dal 1978-80 con le Leggi istitutive del Servizio Sanitario Nazionale [SSN]), quanto gli i immigrati regolari (dal 1998), hanno tutti diritto di iscriversi al SSN. Per quanto riguarda le altre persone, di fatto presenti sul territorio nazionale, cioè gli immigrati irregolari, sono previste, previa compilazione di una dichiarazione di indigenza, forme di assistenza sanitaria sostanzialmente analoghe a quelle riservate ai cittadini ed agli immigrati regolari, anche se tramite modalità di accesso talvolta differenti e più complesse. Quanto detto, pur se chiaramente stabilito sul piano legislativo, risulta inapplicato in diverse situazioni. Contro gli immigrati irregolari esistono ancora oggi inadempienze e difficoltà burocratiche che tendono a negare, sul piano pratico, il diritto alla salute. Gli Organi dello Stato, che debbono dare attuazione al principio sancito dalla legge, in realtà spesso lo ostacolano in modo arbitrario; le motivazioni di ciò sono molteplici e solo in parte sono da attribuire alla assoluta novità del contesto o a reali difficoltà. L erogazione dell assistenza sanitaria ai non iscritti al SSN è stata oggetto di una serie di confronti su base regionale, proposti da un apposita Commissione Ministeriale. Si è constatato che ormai in quasi tutte le Regioni l assistenza viene comunque fornita, pur con modalità diverse. Solo due importanti Regioni del Nord, la Lombardia e la Liguria, ed alcune del Sud, sono in ritardo nell applicazione delle direttive della legge che ha peraltro valenza nazionale. Il Naga di Milano è un associazione del volontariato sanitario che da quasi 15 anni si dedica all affermazione del diritto alla salute per tutti, sia promuovendone la promulgazione sul piano legislativo, sia fornendo di fatto l assistenza sanitaria a quanti risultano ancora esclusi. Nel corso degli anni si è accumulata al Naga un importante casistica: circa 100.000 visite a immigrati clandestini, sistematicamente documentate ed archiviate nelle nostre cartelle cliniche ambulatoriali; ciò rappresenta una ragguardevole fonte di dati sociali e sanitari su un argomento (l immigrazione clandestina) per definizione poco noto e difficilmente indagabile. La raccolta dei dati riguardanti l attività sanitaria svolta dal volontariato, risulta comunque parziale (vedi ad esempio la difficoltà di eseguire indagini anamnestiche approfondite per l inopportunità o la difficoltà di comunicazione, la limitatezza dei mezzi diagnostici, la mancanza di denominatori relativa alla reale presenza degli stranieri sul territorio, che impedisce di quantizzare, in termini di incidenza, le singole patologie). Questa raccolta, dicevamo, rappresenta comunque una fonte diretta di notizie sulle patologie dell immigrato e quindi anche un indispensabile strumento per la presa a carico dello straniero malato da parte della struttura pubblica. Milano, con i suoi dintorni, costituisce un punto di forte attrazione per l immigrazione extracomunitaria. Vari fattori contribuiscono al progressivo sviluppo di questo fenomeno, tra i quali i più importanti sono le migliori opportunità di lavoro e la presenza di comunità di stranieri sul territorio che fungono da aggregante

(Bandera (1). Al 31 dicembre del 2000, risultavano a Milano 104.000 stranieri regolari, a fronte di 1.320.000 cittadini; gli irregolari erano stimati a 25.000 (Ufficio Stranieri Comune di Milano (2). MATERIALI E METODI I dati provengono dalla cartella clinica abitualmente in uso presso l ambulatorio Naga; sono stati inseriti in un archivio computerizzato, sottoposti a controllo qualitativo ed elaborati utilizzando i programmi Access e PowerPoint. I dati presi in esame riguardano solo i pazienti che si sono rivolti al Naga per la prima volta nel periodo 1 gennaio 31 marzo 2001. (L elaborare solo i nuovi arrivi permette una maggior omogeneità del campione e una più immediata evidenziazione delle caratteristiche e delle problematiche delle più recenti ondate migratorie). Nei grafici sono riportati, come confronto, anche i dati relativi alle nostre indagini precedenti, risalenti agli anni 1990 [Bandera (1)], 1993-94 [Bandera (3)], 1997 e 1999 [Olivani (4)]. E ormai tradizione del Naga elaborare i dati socio-sanitari inerenti all ambulatorio con cadenza biennale, valutando solo l attività relativa ai nuovi pazienti visitati durante il primo trimestre: si è fatto così nel 1997, nel 1999 ed ora nel 2001. (I dati inerenti agli altri periodi sono comunque raccolti nelle cartelle cliniche e registrati nel computer). Lo studio biennale dei dati del primo trimestre rappresenta, a nostro giudizio, un giusto compromesso fra la necessità di evidenziare le variazioni, sul piano socio sanitario, della fascia irregolare della popolazione immigrata presente nel nostro territorio, l utilità di disporre sempre di dati nuovi e recenti e l impegno che questo ulteriore lavoro ci comporta. Come si è fatto negli anni precedenti, elaboriamo dapprima nelle ANTICIPAZIONI solo i dati sociali relativi al periodo gennaio-marzo e successivamente l insieme dei dati socio-sanitari. RISULTATI VISITE TOTALI (fig.1) Le visite/anno previste per il 2001, in base alla proiezione dei dati di gennaio-marzo, sono ancora in aumento rispetto agli anni precedenti [ + 7,5% circa]; rappresentano il numero più alto mai effettuato in Italia da questo tipo di ambulatori. Considerando che la richiesta di visite negli anni precedenti è stata di 2,2 visite/anno/paziente, si deduce che il Naga sta curando, nel 2001, una popolazione di circa 10.000 immigrati irregolari, cioè 40% del totale degli irregolari a Milano. PRIME VISITE (fig. 2) L indagine è stata condotta, come si è detto, solo sui nuovi pazienti (= prima visita). Risulta così che nel gruppo di 5474 visite totali eseguite presso il nostro ambulatorio nel periodo gennaio-marzo 2001, sono stati elaborati solo i dati relativi a 2023 pazienti (quelli presentatisi al Naga per la prima volta). I non iscritti al SSN sono praticamente la totalità. DATI SOCIO-DEMOGRAFICI SESSO (fig.3)

I maschi rappresentano poco più del 58%. I dati mostrano un progressivo aumento dell immigrazione femminile accentuatosi negli ultimi due anni. Dall analisi delle principali etnie, (fig. 4) risulta una accentuata presenza femminile nel ceppo latino-americano: (Ecuadoregne e Peruviane), e nelle Filippine; netta prevalenza maschile per Marocchini, Egiziani, e Senegalesi. ETA (fig.5) Nel gruppo fra i 15 ed i 45 anni sono compresi il 90,2% dei soggetti, in analogia con quanto rilevato negli anni scorsi; addirittura il 25% dei nostri pazienti ha un'età compresa fra i 15 e i 24 anni: si tratta di una popolazione migrante estremamente giovane. Esaminando poi i dati riferiti alle singole etnie (fig. 6), si nota come l immigrazione dall Albania e soprattutto dal Marocco, sia costituita da una popolazione particolarmente giovane ; più anziani della media i Singalesi e, più marcatamente, gli Ecuadoregni. (Dalla lettura dei nostri dati sembra che i bambini siano praticamente assenti fra gli immigrati: si tratta di un errore di omogeneità del nostro campione: dal 1998 tutti i bambini che si presentano al Naga vengono direttamente indirizzati agli ambulatori pubblici che se ne fanno carico in base alla legge e quindi da noi non sono più registrati). PROVENIENZA (fig.7 e 8) Ancora in netto aumento l immigrazione dall America Latina, soprattutto da Ecuador e Perù; si tratta di quasi il 45% della popolazione da noi esaminata e continua a rappresentare, per la zona di Milano, l area di maggior immigrazione irregolare. In flessione l immigrazione dall Europa dell est (dal 23% del 1997 al 16% del 2001), dopo un trend positivo registrato fino al 1997. Persiste costante la riduzione, in percentuale, dell immigrazione dai Paesi del Nord Africa (dal 23% del 1999 all attuale 20%). Per quanto riguarda le singole etnie, ai primi 5 posti rileviamo nell ordine: Ecuador,Perù,Marocco,Egitto e Romania (che assieme rappresentano oltre il 60% dell intero campione). Se confrontiamo i nostri dati attuali con quelli del 1993-94, notiamo che Filippine e Sri Lanka non sono più presenti nei primi cinque. L immigrazione dall Ecuador, ridottissima nel 1995, è ora al primo posto, per lo meno doppia rispetto a tutte le altre. Pressochè costante, in percentuale, l immigrazione da Marocco ed Egitto; in netto calo quella dal Corno d Africa (Somalia,Etiopia ed Eritrea). EPOCA DI ARRIVO IN ITALIA (fig.9) L 84 % è in Italia da meno di 2 anni e addirittura il 62% da meno di un anno (15 mesi). Solo il 4% è presente da più di 5 anni senza mai essersi regolarizzato. I dati confermano che si tratta nella gran parte di un immigrazione molto recente. LINGUA (fig.10) L italiano è parlato da quasi il 60% degli immigrati irregolari; il dato è in miglioramento rispetto agli anni scorsi. Solo il 15% non parla lingue straniere. All interno delle singole etnie (fig. 11), rileviamo come il 74% dei cinesi parli solo la lingua madre, segue l Egitto con più del 33%. ISTRUZIONE (fig. 12) In ulteriore aumento la percentuale di immigrati irregolari in possesso di un diploma di scuola media superiore o di una laurea (59%). L analfabetismo si riduce ulteriormente dal 3,9% al 3,3%; persiste soprattutto fra i Marocchini; fra i più istruiti (fig. 13) : Filippini,Ucraini e Romeni.

ABITAZIONE (fig.14) I soggetti senza fissa dimora, o che vivono in insediamenti abusivi, sono ulteriormente diminuiti: in percentuale dal 6,3% al 5%. Si tratta soprattutto di Marocchini ed in minor numero di Romeni, Ucraini ed Albanesi. ATTIVITA LAVORATIVA ATTUALE (fig. 15) La disoccupazione è ancora scesa: dal 49,7% del 1999 all attuale 45,8%: si tratta di una significativa differenza che fa seguito alla tendenza già evidente nel periodo 1997-1999. La maggior disoccupazione viene riscontrata fra i Senegalesi, i Marocchini e i Singalesi (fig. 16) ; Filippini, Peruviani ed Ucraini sono quelli che hanno attualmente una minore disoccupazione. Le donne risultano avere un indice di disoccupazione più basso (fig. 17), rispetto agli uomini. PRIME CONCLUSIONI Risulta anzitutto evidente come l omogeneità di rilevazione dei nostri dati nel tempo ci permetta ora di fare facili ed intuitivi raffronti fra la situazione migratoria dagli anni 90 e quella attuale e di individuarne le tendenze. - Significativo appare l incremento della presenza femminile che dal 27% del 1990 è passata via via all attuale 41,5%. Il fenomeno è stato indubbiamente favorito sia dall aumento delle opportunità di lavoro per la donna, sia dal crearsi di situazioni più favorevoli al ricongiungimento famigliare. A proposito poi della prevalenza di maschi o di femmine all'interno di una determinata etnia, i nostri dati sono in sintonia con quelli riportati dall'ufficio Stranieri del Comune di Milano (5) per il 1999: anche qui si riscontra una forte connotazione maschile nel gruppo dei Senegalesi (95,6%) e dei Marocchini (76,5%), prevalenza femminile (63,5%) fra i Peruviani. - I nostri dati evidenziano l'età particolarmente giovane dell'attuale popolazione migrante: da una rielaborazione complessiva, risulta che più del 75% ha meno di 35 anni. Dai dati dell'ufficio Stranieri del Comune di Milano, solo il 52% degli immigrati regolari a Milano ha un'età minore di 35 anni (5): la differenza è spiegabile sia con il mutare delle ondate migratorie, sia con il fatto che la popolazione da noi osservata (composta solo da immigrati irregolari), è giunta in Italia solo da pochissimo tempo. - Per quanto concerne le aree di provenienza degli immigrati, appare netto e progressivo l incremento della popolazione proveniente dall America Latina (dall 11% del 1990 al 43,7%).; significativo anche l aumento dai Paesi dell Europa dell est. Contemporaneamente si nota un calo dell immigrazione dall Africa del nord e dal Corno d Africa. - Esaminando i singoli Paesi di provenienza appare evidente la prevalenza dell Ecuador: da lì proviene più di 1/3 di tutta la popolazione recentemente immigrata clandestinamente nell area milanese. Si tratta soprattutto di donne che probabilmente trovano lavoro come domestiche o nell assistenza degli anziani. I nostri dati, rilevati come si è detto su una popolazione di recentissima immigrazione, probabilmente "precedono" quelli successivamente evidenziabili sul totale della popolazione straniera iscritta all'anagrafe del Comune di Milano [ 104.000 soggetti per il 1999]. Fra questi non si registra ancora la prevalenza di immigrati dall'ecuador, mentre appare ancora dominante l'immigrazione dall'estremo oriente (Filippine 16.448 soggetti e Cina 7.494 soggetti - I e III nucleo-)(5), da noi attualmente osservata in netto calo. - Dalla valutazione della data di arrivo in Italia si può notare come si tratti di un immigrazione molto recente: quasi i 2/3 risulta essere arrivato quì da meno di un anno. - Il 60% della popolazione osservata parla la lingua italiana. Il dato è notevole se si ricorda che si tratta per la maggior parte di immigrati giunti nel nostro Paese da pochi mesi.

Il numero di coloro che parlano solo la lingua madre non supera il 15%. Ciò può essere molto importante nell impostazione di programmi rivolti agli immigrati: la necessità di mediazione linguistica è senz altro ridotta e mirata. Gravi problemi di comunicazione sono prevedibili per la comunità cinese, che, come si è visto, parla solo la lingua madre nel 74%. - Il livello di istruzione, nella popolazione immigrata da noi osservata, appare elevato ed immutato rispetto al 1990. Si era già rilevato come più del 50% fosse in possesso di un diploma di scuola media superiore o di una laurea. L analfabetismo risulta attualmente ridotto al 3,3%, in lieve costante calo. - Riguardo all abitazione, possiamo osservare come sia diminuito il numero di coloro che vivono negli insediamenti abusivi o in condizioni assoluta precarietà. Pure in calo sono coloro che usufruiscono dei dormitori: ciò consegue direttamente dalla chiusura imposta negli anni scorsi alla maggior parte di queste strutture. - In costante riduzione appare il numero dei disoccupati rispetto al 1997. Da una preliminare analisi incrociata dei nostri dati attuali si conferma quanto si era già delineato negli anni scorsi: le situazioni di maggior disagio si riscontra fra gli immigrati irregolari provenienti dal Marocco, in particolare uomini, la maggioranza dei quali si è dichiarata disoccupata, si tratta di soggetti giovani, molti dei quali senza fissa dimora, o con alloggio presso insediamenti abusivi, che conosce poco le lingue straniere e possiede un basso livello di istruzione. Al contrario, le condizioni più favorevoli appaiono quelle degli Ecuadoregni : in maggioranza donne, non molto giovani, in possesso comunque per lo meno di una lingua veicolare, con una buona istruzione, in situazioni abitative più confortevoli e con un occupazione stabile ; condizioni analoghe a quelle delle Ecuadoregne si riscontra per le Filippine, salvo per la minore età. Dal confronto fra quanto emerge dalla nostra ricerca e quanto è stato recentissimamente pubblicato nelle anticipazioni del dossier statistico immigrazione 2001 dalla Caritas, (relativo ai dati Caritas-Ministero dell Interno per l anno 2000) [Caritas-(6)], abbiamo riscontrato: - una concordanza riguardo all incremento dell immigrazione femminile che ha raggiunto sul piano nazionale il 45,8% [ 41,5% dai nostri dati]. - una concordanza nell aumento dell immigrazione più recente dalle aree dell America Latina e del calo dell immigrazione dal Nord Africa. - peculiare per la zona di Milano sembra essere invece la grossa percentuale di immigrati dall Ecuador, (impiegati nei servizi),che non trova riscontro a livello nazionale, così come l importante quota di immigrati dal Bangladesh e dall India (occupati negli allevamenti) registrata a livello nazionale e non confermata dai nostri dati, riferiti alla sola città di Milano. "La distribuzione delle prime nazionalità di provenienza, permette di cogliere alcune interessanti caratteristiche dovute sia alla diffusione delle catene migratorie, sia alle diverse richieste espresse dal locale mercato del lavoro" (5). BIBLIOGRAFIA (1) Bandera L.: La salute degli extracomunitari L esperienza del Naga. Vanvitelli 32. 15: 1-2;1993 (2) Ufficio Stranieri Comune di Milano. Stranieri in Italia e a Milano in cifre. Gennaio 2001. (3) Bandera L.,Candelise L.: Pazienti immigrati diversi per patologia uguali per bisogni. Occhio clinico. 7: 41-43; 2000. (4) Olivani P.et al.: Indagine sulla popolazione extracomunitaria...dati socio demografici e sanitari. Atti VI

Consensus Conference Palermo 2000; 195-202. (5) Caritas di Roma: Immigrazione dossier statistico 2000. Antarem. (6) Caritas di Roma: L immigrazione in Italia dopo il 2000. Anticipazioni Dossier Statistico Immigrazione 2001.