Frattura di femore: dimensioni del problema 2002: 86719 fratture Aumento 10% in 4 anni Deg. Media 15,5 gg Invariata in 4 anni Costo diretto osp.510 M 2002: 106842 AMI Aumento 24% in 4 anni Deg. Media 9,3 gg Riduzione 1,3 gg in 4 an Costo diretto osp.410 M Incidence and costs of hip fractures compared to acute myocardial infarction in the Italian population: a 4-year survey P. Piscitelli et al. on the behalf of the SIOMMMS study group and the CERSUM research group Osteoporos Int 200
Frattura di femore: dimensioni del problema Mortalità Fratture di femore: mortalità circa il 5% nella fae acuta, 10% a un mese; fino al 30% ad un anno (Parker et al. BMJ 2006, Johnell O et al. Osteoporos Int 2006) IMA: mortalità in fase acuta circa 25% (di cui la metà prima del ricovero) a cui si aggiunge un ulteriore 5% nel primo anno. Disabilità Fratture di femore: meno di un terzo dei pazienti che sopravvivono ha un recupero completo del precedente stato funzionale a 12 mesi dalla frattura (Parker et al. BMJ 2006, Johnell O et al. Osteoporos Int 2006, Giusti et al. Arch Phys Med Rehabil 2006) IMA: anche nei soggetti anziani l incremento di disabilità nelle attività di vita quotidiana nell anno successivo è identico a quello dei 3 anni precedenti (Mendes de Leon CF, Arch Intern Med. 2005)
Trend della mortalità della frattura di femore SETTING: Nationwide cohort study in Denmark. PARTICIPANTS: All 163,313 patients suffering a hip fracture between 1981 and 2001 in Denmark and 505,960 age- and sex-matched controls. Vestergaard, J Am Geriatr Soc 2007
Trend della mortalità della frattura di femore The mortality at 6 and 12 months after injury remained essentially unchanged over the four decades reviewed. Mortality after a hip fracture remains significant, being 11 23% at 6 months and 22 29% at 1 year from injury.
Complicanze mediche precoci pazienti con frattura di femore ricoveri sequenziali Alterazioni elettrolitiche Alterazioni / ritenzione urinarie Insufficienza respiratoria Polmonite Aritmie Scompenso cardiaco TVP/TEP Sanguinamenti intestinali Complicanze Subocclusione mediche intestinale totali Angina/IMA Stroke/TIA ipotensione Ipotensione ortostatica Ortopedia Genova Nov 1999 nov 2000 (n. 248) 8% 4% Ortopedia Genova 1% Nov 1999 nov 2000 (n. 248) 5% 54% 11 % 11% 4% 4% 4% <1% 2% 3% 14% Ortopedia Baltimora Gen 1995 dic 2000 (n. 510) * 11 % 10% 10% 4% 3% <1% Ortopedia Baltimora 2% Gen 1995 dic 2000 (n. 510) 1% 43% 1% 4% <1% <1% * Khasraghi et al, Orthopedics, 2003 26:49-5 -
Le dimensioni del problema Fattori non correlati alla mortalità nel primo anno dopo frattura di femore (analisi multivariata) Predittori di mortalità nel primo anno dopo frattura di femore (analisi multivariata) Età (range 70-100) Tipo di frattura Provenienza (istituto) Acuzie (APACHE) Complicanze Stato nutrizionale (albumina) Comorbidità Stato funzionale prefrattura Predictors Of Mortality After Hip Fracture: Results From 1 Year Follow Up Giulio Pioli, Antonella Barone, Andrea Giusti, Mauro Oliveri, Monica Pizzonia, Monica Razzano, Ernesto Palummeri. Aging Clin Exp Res. 2006
Recupero funzionale Osteoporosi Frattura Caduta / Trauma Disabilità / Morte La Frattura come espressione di fragilità Cause multiple Fragilità Outcome negativi
2008;20:113-122 Orthogeriatric care should not just be viewed as a multidisciplinary activity but as a radical alternative to the traditional model of care, an alternative based on all those strategies where evidence shows an improvement in outcomes in the fractured elderly.
Obiettivi dell intervento ortogeriatrico Outcome principali Riduzione della mortalità (precoce e tardiva) Recupero completo dello stato funzionale Mantenimento del livello di deambulazione pre-frattura Mantenimento del livello di ADL pre-frattura Ritorno a domicilio indipendente. Outcome secondari Riduzione delle complicanze Riduzione della lunghezza della degenza Ottimizzazione dei tempi di riabilitazione Costi complessivi
Key issues in orthogeriatric management of hip fractured elderly Issue Operative treatment Timing of surgery Mobilization Model of integrated care In-hospital care Discharge Rehabilitation Goal Reduce conservative treatment to below 4 % of patients Operate within 24-48 hours if medical conditions allow Start rehabilitation on first post-operative day Avoid any limitation of weight-bearing Offer a coordinated approach, from admission to completion of care Differentiate responsibilities among professionals Hold regular multidisciplinary meetings Implement evidence-based procedures such as thromboprophylaxis, pressure sore prevention, and prophylactic antibiotics Apply a Comprehensive Geriatric Assessment Develop a protocol for prevention and treatment of delirium Standardize pain protocol Develop strategies for prevention of incontinence Assess nutritional status and provide protein and energy supplementation Monitor hemoglobin and oxygen levels Start a discharge plan process early after admission Ensure a continuum of care Facilitate return to pre-fracture living situation Guarantee a rehabilitation program to all patients, including subjects with cognitive impairment Keep a multidisciplinary team-work approach Consider home rehabilitation, if available Pioli et al, Aging Clin Exp Res, 2008
Ortogeriatria Cosa non è / o non solo Una consulenza geriatrica per affrontare i problemi internistici dei soggetti anziani fratturati Un mezzo per migliorare il lavoro in ortopedia Un intervento a basso costo per ridurre le degenze e favorire la dimissione dei pazienti Cosa è / o deve essere Un complesso progetto di intervento multidisciplinare orientato ad incidere sugli outcome maggiori dei soggetti anziani fratturati Un intervento in cui il ruolo del geriatra e del team in generale si attua principalmente facilitando e rendendo possibile l accorciamento dei tempi tra caduta/frattura e ripresa della deambulazione Un investimento di risorse che deve essere attentamente monitorato e valutato nel tempo.
Modelli di assistenza integrata GB. The National Services Framework for Older People (Ministero della salute, 2001) at least one general ward in an acute hospital should be developed as a centre of excellence for orthogeriatric practice. Non vengono date indicazioni sul modello ma si consiglia di concordare questo aspetto a livello locale. AUSTRALIA. Indicazione della ASGM a realizzare una unità ortogeriatrica con precise caratteristiche in ogni ospedale con più di 250 ricoveri annui di anziani con fratture. Report del ministero della salute 2005: 30 unità ortogeriatriche coinvolgenti l 11% dei servizi geriatrici USA. Geriatric Fracture Center in progressiva crescita con programmi individuali, alcuni coordinati in programmi comuni (es. Geriatric Fracture Program)
Modelli di assistenza integrata Pioli et al, Aging Clin Exp Res, 2008
Programma di Ricerca Regione-Università 2007-2009 Area 2 Ricerca per il Governo Clinico - Research for Clinical Governance Titolo del progetto: Ortogeriatria : modelli per la gestione clinica integrata e per la continuità assistenziale degli anziani con frattura del femore PR : AOU RE : ASMN PR : AUSL RE : AUSL FE : AOU FE : AUSL BO Policlinico S. Orsola-Malpighi BO AUSL Distretto di Bo
Modelli di assistenza integrata PR RE FE BO
Programma di Ricerca Regione-Università 2007-2009 Area 2 Ricerca per il Governo Clinico - Research for Clinical Governance Disegno dello studio: Studio intervento multicentrico prospettico in soggetti di età 75 ricoverati consecutivamente negli ospedali delle quattro aree per frattura prossimale di femore in un periodo di 12 mesi (numero soggetti totali previsti 1200 soggetti). Confronto retrospettivo. Raccolta dati cartelle 6 mesi precedenti
Programma di Ricerca Regione-Università 2007-2009 Area 2 Ricerca per il Governo Clinico - Research for Clinical Governance Obiettivo primario. Fornire informazioni sul modello assistenzale e sugli aspetti in grado di incidere sugli outcome maggiori Obiettivi secondari. 1. Raccolta dati su tutti i fratturati di femore di una determinata area geografica 2. Applicazione delle Linee guida specifiche sulla gestione delle Fratture di Femore 3. Implementazione di un sistema omogeneo di valutazione geriatrica multidimensionale 3. Elaborazione di un protocollo orientato per fasi ed attività di cura sulla base della metodologia dei Clinical Pathways; 4. Elaborazioni di protocolli specifici sui principali problemi e complicanze di particolare rilevanza nel paziente anziano fratturato quali la prevenzione ed il management del delirium, la gestione della minzione nella fase perioperatoria e la prevenzione dell incontinenza, la valutazione dello stato nutrizionale 5. Standardizzazione in ogni unità operativa di protocolli del dolore 6. Validazione della metodologia di collaborazione interdisciplinare e multiprofessionale 7. Formazione sul campo (FSC) di tipo trasversale per tutte le professioni coinvolte (consulenza Centro Studi EBM e EBN dell AOU di Bologna) 8. Individuazione di sottogruppi di pazienti a diverso grado di rischio sulla base di profili di caratteristiche basali
Progetto di ricerca Dati al 15.9.2008 Bologna Ferrara Parma Reggio Emilia Tutti Soggetti inseriti 155 48 60 125 388 Età (media ± DS) 85,9 ± 5,6 85,1 ± 6,2 85,0 ± 5,2 85,6 ± 5,7 85,6 ±5,6 Maschi (%) 23,2% 22,9% 25,0% 32,0% 26,3% Provenienza (%) Domicilio Istituto ospedale 85,7% 14,3% 0,0% 89,6% 8,3% 2,1% 88,3% 10,0% 1,7% 88,8% 8,8% 2,4% 87,6% 11,1% 1,3% Tipo frattura (%) Intracapsulare Trocanterica Sottotrocanterica 48,7% 44,1% 7,2% 47,9% 41,7% 10,4% 37,3% 52,5% 10,2% 46,4% 47,2% 6,4% 46,1% 46,1% 7,8%
Progetto di ricerca Dati al 15.9.2008 Bologna Ferrara Parma Reggio Emilia Tutti Soggetti inseriti 155 48 60 125 388 Età (media ± DS) 85,9 ± 5,6 85,1 ± 6,2 85,0 ± 5,2 85,6 ± 5,7 85,6 ±5,6 Maschi (%) 23,2% 22,9% 25,0% 32,0% 26,3% Provenienza (%) Domicilio Istituto ospedale 85,7% 14,3% 0,0% 89,6% 8,3% 2,1% 88,3% 10,0% 1,7% 88,8% 8,8% 2,4% 87,6% 11,1% 1,3% Tipo frattura (%) Intracapsulare Trocanterica Sottotrocanterica 48,7% 44,1% 7,2% 47,9% 41,7% 10,4% 37,3% 52,5% 10,2% 46,4% 47,2% 6,4% 46,1% 46,1% 7,8%
Progetto di ricerca Dati al 15.9.2008 Bologna Ferrara Parma Reggio Emilia Tutti ADL prefratt. (media ± DS) 3,9 ± 2,0 4,3 ± 2,1 3,6 ± 2,2 3,8 ±2.0 3,9 ± 2,1 Autosufficienti (ADL 5-6) 51,0% 58,3% 43,3% 54,4% 51,8% IADL prefratt. (m ± DS) 3,5 ± 2,9 3,0 ± 2,9 3,6 ± 2,6 3,5 ± 3,0 3,4 ± 2,9 Deambulazione(%) Autonoma Con aiuto Assente 73,3% 22,0% 4,7% 62,5% 33,3% 4,2% 49,1% 49,1% 1,9% 74,6% 23,8% 1,6% 68,9% 27,9% 3,2% Charlson Index (m ± DS) 2,9 ± 1,8 1,2 ± 1,5 1,7 ± 1,1 2,3 ± 2,2 2,3 ± 1,9 Charlson Index =0 5,2% 39,6% 6,7% 20,0% 14,4% Charlson Index 1 19,4% 72,9% 55,0% 36,8% 37,1% SPMSQ(m ± DS) 6,0 ± 3,3 6,5 ± 2,7 6,1 ± 3,2 6,1 ± 3,2 6,1 3,2 Defict cognitivo moderatosevero 46,5% 36,4% 48,1% 43,9% 44,5% APACHE APS score 2,6 ± 2,8 3,9 ± 2,0 1,1 ± 1,3 3,4 ± 2,9 2,4 ± 5,4
L ortogeriatria è efficace? Barone et al A comprehensive geriatric intervention reduces short- and longterm mortality in older people with hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2006 Jul;54(7):1145-7