MIXED HDF: Ottimizzazione dell Emodiafiltrazione ON-LINE Roberto Stocco Fresenius Medical Care Italia S.p.A. L emodiafiltrazione, effettuata con diverse tecniche e differenti modalitå, Ç la metodica dialitica alternativa all emodialisi standard per eccellenza. Il liquido di sostituzione, che viene infuso al paziente per compensare la componente convettiva del trattamento, pué essere contenuto in sacche, prodotto on-line dall apparecchiatura a partire dal bagno di dialisi, oppure rigenerando l ultrafiltrato attraverso specifiche cartucce adsorbenti. Diverse le modalitå, medesimo l obiettivo: combinare i meccanismi depurativi tipici della dialisi standard (diffusione) con quelli dell emofiltrazione (convezione), in modo da ottimizzare l efficacia depurativa del trattamento sostitutivo della funzionalitå renale. Diversi sono gli elementi che ci permettono di affermare che l emodiafiltrazione Ç, ad oggi, la migliore terapia possibile per i nostri pazienti. La combinazione dei due meccanismi fisici, convezione e diffusione, Ç un processo molto simile a quello che avviene naturalmente nel rene, attraverso il meccanismo di filtrazione e riassorbimento. I circa 180 litri di filtrato glomerulare prodotti dal rene ogni giorno, vengono quasi completamente riassorbiti durante il passaggio nei tubuli fino ad una produzione finale di urina pari a circa 1,5 litri. Questo meccanismo di riassorbimento produce effetti simili, in termini di rimozione delle tossine uremiche, rispetto alla componente convettiva dell emodiafiltrazione. 60 LT urina al giorno alla fine dei tubuli prossimali 20 LT urina al giorno all inizio dei tubuli distali 10 LT urina al giorno al termine dei tubuli distali 180 LT filtrato glomerulare al giorno 1500 LT sangue attraverso le arterie renali 1,5 LT urina al giorno al termine dei dotti collettori rimozione reale: 1,5 litri di urina
Tantissimi sono i lavori scientifici pubblicanti sull emodiafiltrazione, negli ultimi anni soprattutto nella modalitå on-line di produzione del liquido di sostituzione, che hanno dimostrato l efficacia di questa metodica. L HDF ha dimostrato una superioritå, rispetto all HD standard, nel ridurre gli effetti indesiderati del trattamento, nel ridurre l incidenza degli episodi ipotensivi, nell incrementare la rimozione delle tossine uremiche. Ma soprattutto uno studio retrospettivo su dati di registro di recente pubblicazione (Canaud B. et altri, Kidney Int 2006; 69:2087-2093) ha evidenziato dati sorprendenti in termini di sopravvivenza. La sezione europea dello studio DOPPS (Dialisys and Outcomes Practice Patterns Study) ha evidenziato come i pazienti sottoposti ad emodiafiltrazione ad alta efficienza presentino un tasso di sopravvivenza migliore rispetto ai pazienti in trattamento emodialitico tradizionale (HD standard), indipendentemente dall etå, dal sesso, dalla dose dialitica, dalle condizioni di comorbiditå e dalle caratteristiche del paese. Il gruppo di pazienti preso in esame sottoposto a trattamento con HDF ad alta efficienza (con volume di sostituzione compreso tra 15 e 25 litri per seduta), ha fatto registrare un miglioramento significativo in termini di sopravvivenza con una riduzione del 35% del rischio di mortalitå rispetto ai pazienti trattati con HD standard tradizionale (con filtro a basso flusso). A fronte di risultati cosñ importanti, le linee guida europee (European Best Practice Guideline part 1) raccomandano l utilizzo di membrane ad alto flusso e di metodiche in grado di incrementare la componente convettiva del trattamento, al fine di aumentare la rimozione di tossine uremiche a medio-alto peso molecolare (Guideline II.2.2 Evidence level: B). Le tossine a medio-alto peso molecolare (es. Beta-2 Microglobulina), sono responsabili di una serie di patologie a lungo termine correlate allo stato di insufficienza renale quale, ad esempio, l amiloidosi e giocano un ruolo importante nello stato di malnutrizione, infiammazione e anemia cronica nel quale si trovano spesso i nostri pazienti. Una delle teorie che cercano di spiegare la migliore sopravvivenza dei pazienti sottoposti ad HDF, rispetto a quelli in terapia con HD standard, Ç legata proprio alla capacitå che ha questa metodica di rimuovere queste tossine che in HD standard non vengono rimosse se
non in minima parte, quando il trattamento viene eseguito con filtri ad alta permeabilitå (High Flux Dialisys). Tra le diverse modalitå di esecuzione del trattamento, il sistema che prevede la produzione on-line del liquido di sostituzione a partire dal bagno di dialisi presenta indubbi vantaggi rispetto all uso delle tradizionali sacche. La purezza microbiologica di questo liquido viene garantita da un processo di sterilizzazione a freddo, con doppia ultrafiltrazione in cascata del bagno di dialisi attraverso specifici ultrafiltri dedicati. Il liquido viene prodotto in quantitå praticamente illimitata (il sistema 5008 di Fresenius, ad esempio, arriva a produrre fino a 36 litri/ora di liquido on-line) e permette di ridurre drasticamente gli spazi occupati in magazzino dalle sacche tradizionali. Non necessita di sistemi di riscaldamento esterni, pué essere utilizzato per altre funzioni come il priming, il lavaggio, lo stacco paziente e l infusione di boli durante il trattamento eliminando, di fatto, ogni tipo di sacca normalmente utilizzata durante la preparazione e la conduzione del trattamento. Ma, soprattutto, permette di personalizzare la composizione del liquido di sostituzione, in termini di concentrazione elettrolitica e dei bicarbonati, anche durante il trattamento. La Emodiafiltrazione pué essere eseguita con differenti modalitå di infusione: pre, con infusione del liquido di sostituzione prima del filtro dializzatore, post collegando la sostituzione dopo il filtro, oppure in infusione contemporanea pre e post, la MIXED HDF, una nuova tecnica che Ç possibile eseguire sulle apparecchiature 5008 di Fresenius Medical Care. L HDF in post-diluizione Ç la metodica preferita e piö usata, permette: buona rimozione di molecole a piccolo e medio peso molecolare possibili problemi legati alla emoreologia possibile maggiore perdita di albumina (dipende dalla membrana usata) La quota convettiva in post-diluizione dipende dalle caratteristiche del filtro (Kuf, mantenimento dell efficienza idraulica nel tempo) e dalla quantitå di acqua plasmatica disponibile per l ultrafiltrazione che dipende da parametri specifici del paziente (Qb, Hct, TP, etc..). In condizioni normali Ç possibile ottenere: Qinf. = 25-30% Qb. es. con Qb 300 ml/min, Hct 35%,TP 6.5, Quf 800 ml/h. la quota sarå ca. 18 Litri in 4 ore L HDF in pre-diluizione : permette di effettuare alte ultrafiltrazioni anche in pazienti con bassi Qb effettivi ed ematocrito superiore a 33-34 (alta TMP) riduce la perdita di albumina con alcuni tipi di membrana riduce la rimozione diffusiva delle piccole molecole per effetto della diluizione necessita di correzioni per i bilanci di massa di bicarbonato e Na La quota convettiva in pre-diluizione dipende dalle caratteristiche del filtro (Kuf, mantenimento dell efficienza idraulica nel tempo) ma non dalla quantitå di acqua plasmatica disponibile per l ultrafiltrazione. L infusione in pre crea un fattore di diluizione (Fd) che riduce la diffusione: Fd = (Qinf/Qb) x 100
In condizioni normali Ç possibile ottenere: Qinf. = 50-60% Qb. es. con Qb 300 ml/min, Hct 35%,TP 6.5, Quf 800 ml/h. la quota sarå ca. 35 Litri in 4 ore La pre-diluizione sembrerebbe offrire una migliore stabilitå del trattamento, soprattutto in pazienti che presentano oggettive difficoltå nel supportare elevate ultrafiltrazioni, ma oltre a ridurre potenzialmente la rimozione di tossine a basso peso molecolare per effetto della diluizione, necessita di valutare attentamente il bilancio di massa degli elettroliti. Da uno studio sperimentale condotto nel 2003, per ottenere lo stesso bilancio nel passaggio da HD standard ad HDF in pre-diluizione occorre tenere conto del seguente schema: Na + 1.5 2 mmol/l HCO 3 2 mmol/l Ca ++ 0.25 mmol/l K + 0.5 mmol/l L. Pedrini - Vision 2003 L ONLINEplus Mixed HDF Ç un opzione del sistema ONLINEplus di Fresenius Medical Care che permette di ottimizzare la rimozione dei soluti uremici a medio-alto peso molecolare. Il trattamento Mixed HDF Ç un applicazione simultanea delle modalitå di post-diluizione e pre-diluizione dell ONLINEplus. Nella pre-diluizione, il liquido di sostituzione infuso nel circuito extracorporeo a monte del filtro diluisce il sangue e ne riduce la viscositå e quindi la resistenza all ingresso nel filtro. All interno di questo, nel comparto sangue, il flusso ematico Ç favorito e la pressione idrostatica rimane contenuta. Tuttavia la diluizione del sangue comporta una diluizione della concentrazione dei soluti e quindi una minore rimozione degli stessi per diffusione. Nella post-diluizione il liquido di sostituzione Ç infuso a valle del filtro, dopo che l ultrafiltrazione Ç stata applicata al sangue in entrata al filtro stesso; pertanto in esso si verifica una importante emoconcentrazione, che espone al rischio di elevate pressioni di transmembrana e di coagulazione del sangue al suo interno. Associando i due principi con la Mixed HDF (pre+post diluizione) Ç possibile ottenere clearance convettive elevate simili o maggiori alla post-diluizione, insieme a condizioni pressorie e reologiche di sicurezza. La terapia Mixed HDF Ç basata su un controllo in closed-loop della pressione di transmembrana (TMP), attraverso la quale vengono controllate le sezioni sangue e dialisato dell emodializzatore e modulata l infusione del liquido di sostituzione, sia nella sua quantitå totale che nella ripartizione tra pre-diluizione e post-diluizione. Nel corso del trattamento il sistema Ç in grado di modificare il mix tra pre e post diluizione, in modo da mantenere sempre la massima efficienza depurativa in condizioni di sicurezza.
Schema idraulico della La MIXED HDF, dunque, riesce a combinare gli aspetti positivi delle due differenti metodiche di infusione.
In sintesi, le caratteristiche peculiari del sistema MIXED sono: Aumento sensibile della quota convettiva Gestione automatica del volume complessivo di reinfusione Gestione automatica del MIX pre/post Mantenimento delle performance idrauliche Migliore gestione del bilancio elettrolitico Nessun rischio di emoconcentrazione Estrema semplicitç del sistema grazie ai meccanismi automatici In conclusione, possiamo affermare che l HDF MIXED risolve molti dei problemi di gestione tipici delle metodiche convettive. Permette di raggiungere, e superare abbondantemente, il limite minimo di volume di sostituzione fissato dallo studio di Canaud per definire il trattamento ad alta efficienza in tutti i pazienti, soprattutto in quelli che presentano caratteristiche emoreologiche non compatibili con la post diluizione. Rende la seduta dialitica molto piö facile e semplice da gestire, grazie ai meccanismi automatici che lavorano con il principio del close-loop.