DOMANDA DI ISCRIZIONE alla Scuola dell Infanzia Comunale di BONIROLA VIGANO All Ufficio Servizi Scolastici del Comune di GAGGIANO _l_ sottoscritt in qualità di padre madre tutore CHIEDE l iscrizione del bambin alla suddetta Scuola dell Infanzia per l Anno Scolastico 2014/2015 Orario attività educative pari a n. 40 ore settimanali (dalle 8:30 alle 16:30) Quota mensile 92,00 per i bambini residenti - 100,00 per i bambini non residenti (Prima dell inizio dell anno scolastico gli importi suddetti potrebbero subire variazioni) chiede, inoltre di avvalersi: dell anticipo (per i nati tra il 1 gennaio e il 30 aprile 2012) subordinatamente alla disponibilità di posti e alla precedenza dei nati che compiono 3 anni entro il 31 dicembre 2014 In base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, dichiara che Il bambino ( codice fiscale) - è nat_ a il - è cittadino: italiano altro ( indicare nazionalità) - è residente a Prov.) Via/ Piazza n. tel che il proprio nucleo familiare è composto, oltre al bambino, da : 1. 2. 3. 4. 5. (luogo e data di nascita) ( parentela) 1
- è stato sottoposto alle Vaccinazioni obbligatorie si no Firma di autocertificazione ( Leggi 15/68, 127/97, 131/98; DPR 445/2000) Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto Legislativo 30/6/2003 n.196 Tutela della privacy ). Dichiara inoltre di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli per accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e delle responsabilità cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione ai sensi della legge 445/2000. Data PARTECIPAZIONE ATTIVITA INERENTI LA RELIGIONE CATTOLICA _ l_ sottoscritt_ chiede che _l_ propri_ figli_ Partecipi ad attività inerenti la religione cattolica Non partecipi ad attività inerenti la religione cattolica Data 2
per l anno scolastico 2014/2015 il servizio di RICHIEDE Pre scuola (7:30 8:30) Quota mensile 29,00 per i residenti - 32,00 per non residenti Post scuola (16:30 18:00) Quota mensile 52,00 per i residenti - 57,00 per non residenti Pre + Post scuola (7:30 8:30/16:30 18:00) Quota mensile 67,00 per i residenti - 75,00 per non residenti (Prima dell inizio dell anno scolastico gli importi suddetti potrebbero subire variazioni) I suddetti servizi verranno attivati in base al numero degli iscritti nel rispetto dei principi che caratterizzano l attività della Pubblica Amministrazione e cioè efficacia, efficienza ed economicità. Data RECAPITI Per eventuali comunicazioni: INDIRIZZO e-mail NUMERI DI TELEFONO: ABITAZIONE PAPA MAMMA lavoro cell. lavoro cell. NONNI MATERNI abitazione cell. NONNI PATERNI abitazione cell. ALTRI 3
A T T O D I D E L E G A I Sottoscritti: genitori dell alunno/a D E L E G A N O al ritiro del proprio figlio Il/la Sig. Il/la Sig. Il/la Sig. DICHIARANO di sollevare da qualsiasi responsabilità conseguente la Scuola stessa (le educatrici, il personale ausiliario) e l Amministrazione Comunale. PRENDONO ATTO che la responsabilità della scuola cessa dal momento in cui il bambino viene affidato alla persona delegata. La seguente delega vale per l anno scolastico corrente oppure per il seguente periodo: dal al Firma dei delegandi Data 4
A.S. 2014/2015 - ALLEGATO ALLA DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA DI VIGANO BONIROLA Cognome e nome del /la bambino/a PER RESIDENTI nucleo familiare composto da entrambi i genitori che lavorano nucleo familiare composto da entrambi i genitori di cui solo uno lavora nucleo familiare composto da un solo genitore che lavora Si allega/no dichiarazione/i rilasciata/e dal/i datore/i di lavoro. il/la bambino/a frequenta l asilo nido comunale di Gaggiano nel nucleo familiare sono presenti fratelli iscritti per l A.S. 2014/2015 alla stessa scuola dell infanzia il/la bambino/a frequenta la scuola dell infanzia in altro Comune PER NON RESIDENTI Il/la bambino/a frequenta l asilo nido comunale di Gaggiano Nel nucleo familiare sono presenti fratelli iscritti per l A.S. 2014/2015 alla stessa scuola dell infanzia Entrambi od uno dei genitori presta attività lavorativa in aziende collocate nel territorio di Gaggiano Almeno un parente del/la bambino/a è residente nel Comune di Gaggiano Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto Legislativo 30/6/2003 n.196 Tutela della privacy ). Dichiara inoltre di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli per accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e delle responsabilità cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione ai sensi della legge 445/2000. Data firma 5