Sintesi dell elaborato finale del Master universitario

pubblicazioni Analisi organizzativa di un servizio ambulatoriale per aumentare l efficacia e l efficienza delle prestazioni erogate. L infermiere Coordinatore e le nuove figure di supporto Alessandra Scudieri, Infermiera Coordinatore A.I., A.O. Salvini, Ospedale di Bollate (MI) Sintesi dell elaborato finale del Master universitario di primo livello in Management infermieristico per le funzioni di coordinamento, Università Vita-Salute San Raffaele, a.a. 2003-2004. Introduzione Con il riordino della disciplina in materia sanitaria si è andati a ritoccare la prima riforma sanitaria, la Legge del 23/12/1978 n. 833, emanando il Decreto Legislativo n. 502 del 1992, che si completa con il Decreto Legislativo n. 517 del 1993. Una successiva riforma sanitaria, ovvero il Decreto legislativo n. 229 del 19/6/1999, avente come oggetto norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, definisce le prestazioni socio sanitarie. I più importanti principi e indirizzi di questi Decreti sono: la regionalizzazione del SSN, l aziendalizzazione delle USL, la razionalizzazione della spesa sanitaria, il perseguimento dell efficacia e dell efficienza, l applicazione di indicatori di qualità, l introduzione di nuovi criteri organizzativi e gestionali, il finanziamento a prestazioni, secondo il sistema dei D.R.G.. A fronte di tutto ciò, associato al problema della carenza infermieristica, si è arrivati ad emanare il Provvedimento della Conferenza Stato-Regioni del 22/2/2001 (per la Regione Lombardia il D.G.R. 6/7/2001 - n 7/5428) ovvero, l Individuazione della figura e del profilo professionale dell Operatore Socio Sanitario (O.S.S.) e un successivo accordo del 34 16/1/2003 che ha come oggetto la disciplina della formazione complementare in assistenza sanitaria dell OSS, (G.U. n. 51 del 3/3/2003). Obiettivo La successione dei riferimenti legislativi e una valutazione della realtà lavorativa in cui vivo, mi hanno motivato ad orientare la cultura organizzativa ponendo particolare attenzione alla valorizzazione delle risorse umane esaltando l autonomia professionale, alla qualità delle prestazioni rese, all attenzione all utente e al miglior utilizzo delle risorse economiche. L analisi dalla descrizione della realtà sia strutturale sia operativa, ha l obiettivo di proporre una ipotesi di riorganizzazione del servizio, che preveda anche l introduzione del personale di supporto (O.S.S.). Metodo L analisi organizzativa è rivolta ad un ambulatorio che è una parte dell Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia dell Ospedale Caduti Bollatesi Azienda G. Salvini; esso è staccato sia dalla sezione di degenza sia da altri tipi di ambulatori. Il servizio offre più specialità in campo ginecologico, per cui l utenza che afferisce ha un età variabile (dai venti anni circa in avanti) senza una prevalenza particolare in quanto l offerta di prestazioni va dalla fase del preconcepimento, al concepimento, alla nascita e alle problematiche ginecologiche, compresa l interventistica. Per quanto riguarda questo ultimo punto, la donna presa in cura, viene valutata nella sua complessità. La complessità

può essere dovuta alla patologia ginecologica, piuttosto che a patologie associate, o addirittura all età. Infatti il Piano Sanitario Nazionale 2003/2005 ha messo in evidenza che negli ultimi venti anni è cambiata la tecnologia, ma è cambiata anche la demografia: l aspettativa di vita è cresciuta fino a raggiungere per le donne 82,4 anni, cosicchè la patologia dell anziano, prevalentemente di tipo cronico, sta progressivamente imponendosi su quella acuta. Da ciò nasce la necessità di valutare la patologia di cui soffre la paziente inquadrandola nella sua complessità di vita e di relazione della persona. L attività è composta per patologia dell endometrio e della cervice uterina (ambulatorio di colposcopia e ambulatorio di isteroscopia), per patologie della riproduzione (ambulatorio di sterilità della coppia -fecondazione in vivo e in vitro-, isterosalpingografia e ambulatorio di endocrinologia ginecologica) per patologie ginecologiche (ambulatorio di uroginecologia, ambulatorio di oncologia, ambulatorio di ecografia e ambulatorio operande), per la diagnosi prenatale (ambulatorio di ecografia, ambulatorio di amniocentesi e ambulatorio di triplo-test), ambulatorio dell interruzione della gravidanza. L attività ambulatoriale e di D.H. si svolge dal lunedì al venerdì, e solo in alcuni casi anche il sabato e la domenica. L utente può prenotare utilizzando il centro unico delle prenotazioni dell azienda ospedaliera o recarsi personalmente presso il servizio, oppure utilizzare le quattro linee telefoniche presenti negli ambulatori. Ogni attività presente negli ambulatori è protocollata, infatti l U.O. in questione è certificata secondo la normativa UNI EN ISO 9001:2000.; ne consegue che l operatore assegnato a quel tipo di attività, ha la possibilità di documentarsi sul processo o di aggiornarsi sulle nuove procedure in qualsiasi momento, accedendo alla documentazione predisposta. Il personale operante nel servizio di ambulatori e D.H. fa parte di tutta l U.O. di Ostetricia e Ginecologia, questo significa che una parte di esso è dedicata al servizio stesso, ed una parte ruota anche nella sezione di degenza. Tale organizzazione ha richiesto uno specifico training formativo del personale dedicato, con l obiettivo di gestire l attività in entrambi i settori. Il personale che opera nel servizio è un infermiera referente con orario di copertura totale delle attività ambulatoriali (7.00-15.00) per il coordinamento e la gestione organizzativa ambulatoriale e D.H.; due infermiere parttime al 70%; due ostetriche, di cui una parttime al 70%; un infermiera generica part-time al 70% e un ausiliaria. Quest ultima proviene dall U.O. di ostetricia e ginecologia, programmata giornalmente dalle ore 7.00 alle ore 14.30 con competenze di pedonaggio, invio e recupero esami dai vari laboratori, invio modulistica nei vari servizi, trasporto dell utente nei servizi; riordino e pulizia sala operatoria; sistemazione biancheria; rifacimento letti; smaltimento rifiuti; recupero/distribuzione vitto e suo riordino La programmazione e pianificazione della turistica viene effettuata mensilmente dalla coordinatrice dell Unità Operativa in collaborazione con l infermiera referente dell ambulatorio; ciò perché l incremento di alcune attività viene programmato in anticipo, (per esempio i D.H. dell ambulatorio della sterilità), di conseguenza vi è una programmazione a monte per identificare il personale che deve essere assegnato al servizio ginecologico. A seguito delle molteplici attività presenti nel servizio ambulatoriale, e la loro capillarità esecutiva, si è resa necessaria l attuazione di una pianificazione del lavoro settimanale da svolgere, che comprenda anche l indicazione di chi deve svolgere le attività. Le attività vengono programmate valutando la presenza del medico di riferimento, perché anche questo oltre ad avere la specificità in un ambulatorio particolare, turna all interno dell Unità Operativa. Essendo presente nel servizio una sala operatoria attiva tutti i giorni, preventivamente organizzata, va da se che gli orari delle figure presenti possono essere modificati di 35

conseguenza. Ciò dimostra sempre più la necessità di avere un punto saldo di riferimento, con la capacità di modificare in modo dinamico le attività per risolvere le problematiche che si presentano quotidianamente. Per ogni tipo di attività svolta vi è a posteriori una preparazione e organizzazione burocratica e amministrativa per far funzionare al meglio il servizio. Queste attività vengono svolte, compatibilmente con l assegnazione all ambulatorio specifico, da tutte le figure presenti nel servizio. Altre attività di carattere gestionale svolte dell infermiera referente sono: richieste per fornitura presidi e farmaci, richieste di materiale tecnico economale, archiviazione cartelle cliniche, gestione delle sale operatorie, gestione del personale da collocare negli ambulatori, continui rapporti con altri servizi e U.O. e continua supervisione e controllo dell operato dei collaboratori per garantire la qualità della prestazione erogata secondo i protocolli in uso. L analisi dell ambiente esterno, ovvero il tipo di utenza che afferisce al servizio, la conoscenza della nuova normativa sul personale di supporto (O.S.S.) e l analisi dell ambiente interno, ovvero, l analisi organizzativa del servizio e delle sue attività, mi hanno consentito una maggiore comprensione del contesto in cui deve avvenire il cambiamento. La pratica professionale basata su prove di efficacia è un mezzo utile per introdurre, giustificare e valutare il cambiamento, ma soprattutto permette di chiedersi se ci sono dei modi più efficaci per raggiungere gli stessi obiettivi ed eventualmente migliorare gli esiti degli obiettivi attuali. L O.S.S. nasce come operatore di supporto all assistenza sanitaria, il suo impiego è di supporto alle figure infermieristiche e le sue attività sono rivolte a soddisfare i bisogni primari della persona (nell ambito delle sue competenze), e a favorire il benessere e l autonomia dell utente. Attività di semplice attuazione possono essere svolte in autonomia (per esempio assistenza diretta alla persona ed aiuto domestico 36 alberghiero, piuttosto che intervento igienicosanitario e di carattere sociale), mentre situazioni complesse di rischio specifico o di confine con le aree di competenza del personale sanitario devono essere svolte in collaborazione o su precisa indicazione di questi; anche perché il responsabile di ogni processo decisionale che sta all origine dell atto assistenziale è l infermiere. Ciò è evidenziato dal Profilo Professionale, D.M. 14/9/1994, n. 739, che attribuisce all infermiere la responsabilità generale dell assistenza preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa, che si realizza attraverso attività di natura tecnica, relazionale ed educativa. L O.S.S., nell esplicare le sue mansioni, agisce in base alle proprie competenze ed in applicazione dei piani di lavoro o protocolli operativi predisposti dal personale sanitario. Tali piani e protocolli, individuano le attività dell O.S.S. sulla base dei criteri della bassa discrezionalità richiesta e dell alta riproducibilità della tecnica utilizzata. Sulla base di tali criteri e delle specifiche attività riportate nell allegato A del D.G.R. 6/7/2001-n. 7/5428, l O.S.S. può: operare in quanto può agire in autonomia cooperare in quanto svolge solo una parte delle attività alle quali concorre con altri professionisti collaborare in quanto svolge attività su precisa indicazione dei professionisti. Per quanto riguarda le competenze in merito distinguiamo: A) competenze tecniche. B) Conoscenze relative alle competenze richieste. C) Competenze relazionali. Nello specifico contesto l O.S.S. potrebbe supportare l attività infermieristica nelle seguenti attività: accoglimento dell utente e della sua famiglia favorendo loro l orientamento ed inserimento nei servizi; osservazione e rilevazione dei più comuni sintomi e segni che indicano variazioni delle condizioni cliniche dell utente (pallore, sudo-

razione, agitazione e stato confusionale); collaborazione nell attività diagnostica; collaborazione nell attività del personale infermieristico che garantisce la corretta applicazione delle prestazioni diagnostico terapeutiche, anche attraverso l utilizzo di apparecchiature medicali di semplice uso; pulizia, disinfezione e manutenzione di utensili, e apparecchiature preparazione del materiale da inviare alla sterilizzazione e relativa conservazione Risultati Dall analisi è emerso che alcune delle attività di competenza dell infermiere e dell ostetrica, possono essere attribuite all OSS, sulla base dei criteri della bassa discrezionalità richiesta e dell alta riproducibilità della tecnica utilizzata, e facendo riferimento all utilizzo dei protocolli operativi esistenti nel servizio predisposti dal personale sanitario. Il tutto rapportato al fatto che tale figura può operare solo conformemente alle direttive del personale infermieristico ed ostetrico e con la loro supervisione e controllo. L attuazione di un nuovo piano operativo è avvenuto attraverso l analisi di tutte le attività presenti nel servizio e selezionando quelle di competenza dell O.S.S., dimostra come l organizzazione possa essere ottimizzata attraverso l attribuzione alla figura di supporto di attività codificate. Queste attività sono di natura tecnica e relazionale e svolte in autonomia o in collaborazione. Per esempio l utilizzo quotidiano di questa figura in una sala operatoria, oggi gestita da due figure sanitarie, comporta un risparmio di risorse anche economiche. Prima di arrivare a una conclusione già preannunciata in precedenza, si mettono a confronto la tabella numero 1, che riporta analiticamente il numero delle delle attività attualmente svolte dall infermiera o dall ostetrica dividendole in attività di natura tecnica, attività di natura relazionale e attività di natura educativa per ogni singolo ambulatorio, e la tabella numero 2 che riporta analiticamente le funzioni dell O.S.S. inserite nella realtà operativa. Alle rispettive tabelle, segue un grafico rappresentativo delle attività in ogni singolo ambulatorio. Tab.1 Analisi delle attività infermieristiche/ostetriche ambulatorio attività di tipo ecografia triplo-test amniocentesi visite per indicazione intervento pre-operatori operande sterilità della coppia sala operatoria colposcopia I.S.G. oncologico follow-up operande endocrinologia ginec. uroginecologico consulenze interne totale accoglienza assistenza utente durante la visita collaborazione con il medico durante la visita/esame educazione sanitaria per esecuzione di determinati esemi rapporti con il reparto di degenza disponibilità a rispondere al telefono disponibilità a rispondere al campanello disponibilità alla richiesta dell'utente occasionale Somma delle attività infermieristiche EDUCATIVA/RELAZIONALE 1 1 1 1 1 1 1 7 1 1 1 1 1 1 1 7 96 37

Tab.1 Analisi delle attività infermieristiche/ostetriche ambulatorio attività di tipo ecografia triplo-test amniocentesi visite per indicazione intervento pre-operatori operande sterilità della coppia sala operatoria colposcopia I.S.G. oncologico follow-up operande endocrinologia ginec. uroginecologico consulenze interne totale preparazione apparecchiature preparazione strumentario chirurgico assistenza utente durante la visita collabora con l'inf. al tavolo operatorio trasporto pz dalla camera allas.o. trasporto pz dall S.Oalla camera preparazione pz riordino ambulatorio/s.o. pulizia/riordino apparecchiature lavaggio/sterilizzazione/sistemazione strumentario chirurgico composizione set registrazione dati su modulo di prestazione collaborazione con il medico durante la visita/esame gestione controlli intermedi rilevazione parametri vitali prelievi ematici somministrazione terapia TECNICA archiviazione esami in cartella clinica archiviazione referti in reparto gestione appuntamenti gestione documentazione infermieristica intestazione cartella clinica invio materiale biologico nei vari laboratori recupero referti e loro registrazione 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 28 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 235 consegna modulistica per esecuzione di alcuni esami invio pratiche in amministrazione disponibilità a rispondere al campanello disponibilità alla richiesta dell'utente occasionale Somma delle attività infermieristiche Attività infermieristiche/ostetriche EDUCATIVO/RELAZIONALE TECNICA 30 25 20 15 10 5 0 Ecografia Triplo-test Amniocentesi Visite per indicazione intervento Pre-operatori operande Sterilità della coppia Sala operatoria Colposcopia I.S.G Oncologico Follow-up operande Endocrinologia ginecologica Uroginecologico Consulenze interne AMBULATORI 38

Tab.2 Analisi delle attività attribuibili all OSS ambulatorio attività di tipo ecografia triplo-test amniocentesi visite per indicazione intervento pre-operatori operande sterilità della coppia sala operatoria colposcopia I.S.G. oncologico follow-up operande endocrinologia ginecologica uroginecologico consulenze interne totale accoglienza preparazione apparecchiature preparazione strumentario chirurgico assistenza utente durante la visita collabora con l'inf. al tavolo operatorio EDUCATIVA/RELAZIONALE trasporto pz dalla camera allas.o. trasporto pz dalla /a S.O. preparazione pz S.O. riordino ambulatorio pulizia/riordino apparecchiature lavaggio/sterilizzazione/sistemazione strumentario chirurgico composizione set ritiro impegnativa registrazione dati su modulo di prestazione collaborazione con il medico durante la visita/esame educazione sanitaria per esecuzione di determinati esemi gestione controlli intermedi rilevazione parametri vitali prelievi ematici somministrazione terapia archiviazione esami in cartella clinica archiviazione referti in reparto gestione appuntamenti gestione documentazione infermieristica intestazione cartella clinica invio materiale biologico nei vari laboratori recupero referti e loro registrazione consegna modulistica per esecuzione di alcuni esami invio pratiche in amministrazione rapporti con il reparto di degenza disponibilità a rispondere al telefono 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 170 disponibilità a rispondere al campanello disp. alla richiesta dell'utente occasionale Somma delle attività Tab.3 Analisi delle attività attribuibili all OSS ambulatorio attività di tipo accoglienza preparazione apparecchiature preparazione strumentario chirurgico assistenza utente durante la visita collabora con l'inf. al tavolo operatorio trasporto pz dalla camera allas.o. trasporto pz dall S.Oalla camera preparazione pz S.O. riordino ambulatorio ecografia triplo-test amniocentesi visite per indicazione intervento pre-operatori operande sterilità della coppia sala operatoria colposcopia I.S.G. oncologico follow-up operande endocrinologia ginec. uroginecologico consulenze interne OPERA = O COOPERA = co COLLABORA = cl OPER./COPP./COLL. = 3 pulizia/riordino apparecchiature lavaggio/sterilizzazione/sistemazione strumentario chirurgico composizione set ritiro impegnativa registrazione dati su modulo di prestazione collaborazione con il medico durante la visita/esame educazione sanitaria per esecuzione di determinati esemi gestione controlli intermedi rilevazione parametri vitali prelievi ematici somministrazione terapia archiviazione esami in cartella clinica archiviazione referti in reparto gestione appuntamenti gestione documentazione infermieristica intestazione cartella clinica invio materiale biologico nei vari laboratori recupero referti e loro registrazione O O O O cl cl cl co 3 3 O O cl cl cl co 3 3 O O O O O O cl O cl cl co 3 3 O O cl O O co O co O O O O O O co 3 3 O O O O O cl 3 3 O O O O O O cl 3 3 O O O O co O co O O O O O cl cl O co 3 3 O co o/cl co O co O cl cl o/cl O O cl co 3 3 O 3 o/cl co O o/clo/cl O O cl co 3 3 O O co o/cl O O O cl cl O cl co 3 3 O O O O O cl cl O cl/co co 3 3 O O O O O cl cl O cl/co co 3 3 O O O O O cl cl O cl/co co 3 3 O O O O O cl cl O cl/co co 3 3 O O o/co O O O cl cl O cl/co co 3 3 O o/co o/co O O o/co cl/co 3 3 O consegna modulistica per esecuzione di alcuni esami invio pratiche in amministrazione rapporti con il reparto di degenza disponibilità a rispondere al telefono disp. a rispondere al campanello disp. alla richiesta dell'utente occasionale OPERA = O COOPERA = co COLLABORA = cl OPER./COOPER/COLLABORA = 3 39

Attività attribuibili all OSS 12 10 OPERA COOPERA COLLABORA OP/CP/CL 8 ATTIVITÀ 6 4 2 0 Ecografia Triplo-test Amniocentesi Visite per indicazione intervento Pre-operatori operande Sterilità della coppia Sala operatoria AMBULATORI Colposcopia I.S.G Oncologico Follow-up operande Endocrinologia ginecologica Uroginecologico Consulenze interne La scissione di tutte le attività presenti nel servizio, è servita per valutare in termini di percentuale (vedi grafico A) il lavoro eseguito dall infermiera o dall ostetrica, considerando l aspetto relazionale, tecnico ed educativo e il supporto che potrebbe dare una figura come l O.S.S.. A quest ultima figura l analisi delle attività attribuibili è stata fatta considerando la bassa discrezionalità richiesta e l alta riproducibilità della tecnica, come dimostra la tabella n.3. Grafico A 27% EDUCATIVO/REDAZIONALE TECNICA Attività attribuibili all OSS 18% 53% 73% Attività infermieristiche/ostetriche 17% OPERA COOPERA COLLABORA OPERA/COOPERA/COLLABORA 12% 40

Dall analisi di tale confronto, emerge che l O.S.S. può operare in autonomia nel 53% delle attività ambulatoriali; tale percentuale evidenzia che la maggior parte delle attività corrisponde ad attività infermieristiche di tipo tecnico. Ciò comporta maggior investimento da parte dell infermiere e dell ostetrica sia per ottimizzare l aspetto relazionale nei confronti dell utente, sia per migliorare l aspetto organizzativo delle attività ambulatoriali, garantendo la supervisione e il controllo sull operato dell O.S.S.. Conclusioni Dopo un accurata analisi e valutazione delle attività presenti nel servizio il grafico B rappresenta il numero delle attività infermieristiche ed ostetriche e il numero delle attività nelle quali l O.S.S. opera. È possibile raggiungere l obiettivo di inserire le figure di supporto all interno di un servizio ambulatoriale, se si è realizzata prima una giusta pianificazione delle attività e una successiva riorganizzazione, garantendo di mantenere i livelli quantitativi e qualitativi del servizio ottimizzando le risorse a disposizione. Rispetto all organico presente nella realtà operativa, si può ipotizzare di inserire un O.S.S. risparmiando così una figura sanitaria. Tutto ciò solo dopo aver eseguito delle verifiche periodiche dell andamento del servizio. Bibliografia di riferimento C. Calamandrei C. Orlandi, 1998, La Dirigenza Infermieristica, Milano, McGraw-Hill 2 ed. 2002 Luca Benci, 1995, Aspetti giuridici della professione infermieristica,milano, McGraw-Hill 3 edizione2002 Giuseppina Pontello, 1998, Il management infermieristico, Milano, Masson 1998 Profilo Professionale dell Infermiere DM Sanità 14/9/1994, n. 739 Piano Sanitario Nazionale 2003/2005 Provvedimento della Conferenza Stato-Regioni del 22/02/2001, per la regione Lombardia, D.G.R. del 6/07/2001 n. 7/5428 Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, Decreto Legislativo del 1999 n. 229 Riordino della disciplina in materia sanitaria Decreto Legislativo del 30/12/1992 n. 502 Riordino della disciplina in materia sanitaria Decreto Legislativo del 1993 n. 517 Riforma Sanitaria Legge del 23/12/1978 n. 833 Grafico B Ridistribuzione delle attività infermieristiche/ostetriche e OSS 30 ATTIVITÀ OSS IN OPERA ATTIVITÀ infermieristica/ostetriche 25 20 ATTIVITÀ 15 10 5 0 Ecografia Triplo-test Amniocentesi Visite per indicazione intervento Pre-operatori operande Sterilità della coppia Sala operatoria AMBULATORI Colposcopia I.S.G Oncologico Follow-up operande Endocrinologia ginecologica Uroginecologico Consulenze interne 41