LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA

LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA Progetto Analisi e valutazione dell erogazione dei farmaci nell ambito dell assistenza ambulatoriale e della distribuzione diretta nella Regione Lazio Aprile 2013

Progetti ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Laziosanità-ASP ha condotto il progetto Analisi e valutazioni dell erogazione dei farmaci nell ambito dell assistenza ambulatoriale e della distribuzione diretta (Dec-ASP n. 178 del 21/06/2011), volto al monitoraggio sulla rendicontazione, da parte delle strutture sanitarie, di alcuni farmaci nel File FarmED (ex File F). La possibilità di applicare anche ad altri ambiti terapeutici una metodologia già sperimentata di linkage tra i dati di diversi flussi rappresenta uno strumento di monitoraggio dell attività di erogazione di farmaci utile a supportare decisioni regionali di contenimento della spesa, anche attraverso azioni di formazione e informazione che incentivino una maggiore appropriatezza prescrittiva. Il Progetto è stato realizzato dalle Aree "Offerta servizi sanitari e valutazione soggetti erogatori" e "Sistema Informativo sanitario e servizi statistici" con la collaborazione della Dott.ssa Rita Salotti. Relazione finale del progetto: Analisi e valutazioni dell erogazione dei farmaci nell ambito dell assistenza ambulatoriale e della distribuzione diretta (Aprile 2013)

Progetto Analisi e valutazione dell erogazione dei farmaci nell ambito dell assistenza ambulatoriale e della distribuzione diretta nella Regione Lazio Analisi e valutazione di terapie con farmaci innovativi inerenti patologie critiche Premessa Nell attuale panorama sanitario esistono terapie caratterizzate da un elevato grado di innovatività che necessitano di un attento monitoraggio post marketing per verificarne l efficacia, la sicurezza ed i costi. Al fine di essere resi disponibili il più velocemente possibile per pazienti affetti da gravi patologie, l immissione di tali farmaci è spesso preceduta da trials clinici particolarmente brevi. Nell ambito di tali terapie innovative, gli antineoplastici rappresentano una delle categorie terapeutiche principali. Come riportato nel Rapporto Nazionale AIFA 2007 Registro Farmaci Oncologici sottoposti a Monitoraggio, i nuovi farmaci oncologici, per i costi generati (40.000-60.000 per paziente/anno) e per le implicazioni sui cambiamenti del processo assistenziale (deospedalizzazione e continuità terapeutica ospedale-territorio), costituiscono uno dei campi in cui il processo di Health Technology Assessment (HTA) è particolarmente appropriato. Questo è il motivo per cui l AIFA li ha considerati idonei per i processi di assessment, di trasferibilità e di sostenibilità economica, tenendo in considerazione che tali medicinali: hanno processi registrativi molto rapidi sia presso la Food and Drug Administration (FDA) che presso l Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) e vengono commercializzati nei diversi Paesi con un profilo ancora non definito in termini di efficacia (sulla storia naturale della malattia) e di effetti collaterali; devono essere correttamente posizionati negli schemi terapeutici nella pratica clinica e il loro reale rapporto costo/beneficio, dopo la conclusione degli studi registrativi, deve essere attentamente valutato; comportano la puntuale definizione di parametri vincolanti da applicare ai meccanismi di rimborsabilità nell ambito del Servizio Sanitario Nazionale.

Di fronte a tali problematiche l AIFA ritiene necessario individuare soluzioni e strategie basate su principi semplici e condivisi: la rimborsabilità di un nuovo farmaco oncologico viene condizionata alla verifica dell uso appropriato dello stesso all interno di un sistema centralizzato di monitoraggio; la presenza di indicatori specifici di predittività della risposta (biomarkers) rende possibile individuare più correttamente la popolazione dei soggetti potenzialmente responsivi, migliorando l efficacia del meccanismo di rimborsabilità individuato; in assenza di bio-markers specifici possono comunque essere applicate tipologie di rimborso condizionato, variabili da farmaco a farmaco. Su tali presupposti si fondano i criteri di rimborsabilità condizionata, definiti cost-sharing, risksharing e payment by results. Nel cost-sharing è previsto uno sconto sul prezzo dei primi cicli di terapia per tutti i pazienti eleggibili al trattamento secondo scheda tecnica; nel risk sharing, rispetto al cost-sharing, lo sconto si applica esclusivamente ai pazienti eleggibili, ma non responsivi alla prima rivalutazione; nel payment by result si estende il principio del risk-sharing con una copertura totale del prezzo del farmaco utilizzato, in caso di fallimento terapeutico alla prima rivalutazione. Il Registro dei Farmaci Oncologici sottoposti a Monitoraggio (RFOM) è stato predisposto dall AIFA con l intento di costituire un ideale circolo virtuoso tra autorità regolatoria, aziende farmaceutiche e ospedaliere, operatori sanitari, pazienti. Tale procedura informatizzata e centralizzata consente in primo luogo di fornire: informazione e guida all appropriatezza prescrittiva; velocizzazione delle richieste di farmaco e di tutti i processi relativi interni agli istituti di cura; possibilità di tracciare l uso e la spesa per tali farmaci da parte dell autorità ospedaliera e dell autorità competente nazionale. L erogazione diretta dei Farmaci avviene nel Lazio senza onere a carico degli assistiti attraverso la distribuzione di alcune tipologie di farmaci al paziente per il consumo domiciliare, qualora il tipo di farmaco lo consenta, e la somministrazione durante un trattamento sanitario, prevalentemente ambulatoriale, laddove sia richiesta la presenza di personale sanitario. Il FarmED rileva anche la somministrazione durante ricovero in alcuni casi particolari, quali i trattamenti a pazienti emofilici (Circolare n. 6/2003) e le chemioterapie in DH a pazienti oncologici (DGR 143/06 e DCA 50/2010). Negli ultimi anni nella Regione Lazio sono state attivate procedure di controllo amministrativo volte a soddisfare esigenze di sorveglianza e di verifica. 2

Il Flusso FarmED contiene tutti i farmaci che la normativa regionale vigente (Determinazione Direttore Programmazione Regione Lazio n 4333 del 27/02/2007 e s.m.i.) consente di rendicontare alle strutture sanitarie al fine di ottemperare sia al debito informativo nei confronti del Ministero della Salute (DM 31/07/2007) sia alla mobilità sanitaria intra e interregionale. Ogni medicinale viene identificato in base alla tipologia di erogazione: - Distribuzione diretta (DD) al paziente per garantire la continuità terapeutica ospedale-territorio (in seguito alla dimissione ospedaliera), per la presa in carico dei pazienti cronici, per il consumo al domicilio o in assistenza residenziale, da parte della farmacia aziendale (territoriale o ospedaliera); - Somministrazione in trattamento (ST) al paziente in cui si prevede la presenza di personale sanitario durante una visita ambulatoriale (qualora la tariffa non sia inclusiva del costo del farmaco) e in APA/PAC; - Somministrazione in trattamento farmaci erogati ai sensi del DCA50/2010 (ST DCA50/2010) al paziente durante un ricovero in DH (corrispondente al DGR 410) per una lista di farmaci specifici definiti dalla normativa: tali farmaci, dal costo estremamente elevato, vengono pertanto documentati nel flusso per ottenere un rimborso separato mentre la tariffa del DH viene abbattuta per un valore pari al 90%. Nel corso degli anni sono state introdotte nuove procedure per la corretta codifica e accettazione dei farmaci nel flusso FarmED (Circolare Prot. 7001/ASP/DG del 23/05/2011 e s.m.i.) che permettono di analizzare l adeguato inserimento dei farmaci nel flusso rispetto al tipo di farmaco, al tipo di erogazione e all ambito di erogazione. Nel contesto regionale, l ASP sta conducendo il progetto Analisi e valutazioni dell erogazione dei farmaci nell ambito dell assistenza ambulatoriale e della distribuzione diretta (Decisione del Direttore Generale di Laziosanità-ASP 178 del 21 giugno 2011), volto al monitoraggio sulla rendicontazione, da parte delle strutture sanitarie, di alcuni farmaci nel File FarmED (ex File F). La possibilità di applicare anche ad altri ambiti terapeutici una metodologia già sperimentata di linkage tra i dati di diversi flussi rappresenta uno strumento di monitoraggio dell attività di erogazione di farmaci utile a supportare decisioni regionali di contenimento della spesa, anche attraverso azioni di formazione e informazione che incentivino una maggiore appropriatezza prescrittiva. 3

Obiettivi Descrizione dei dati di erogazione di farmaci di recente commercializzazione, traccianti di patologie neoplastiche (ATC L01X), con analisi eseguite sui dati dei Sistemi Informativi correnti (FarmED); individuazione delle criticità collegate all appropriatezza d uso di specifici farmaci antineoplastici registrati nel flusso FarmED; predisposizione di una documentazione utile per interventi informativi rivolti agli operatori sanitari coinvolti nella gestione dei farmaci registrati nel flusso FarmED. Materiali e metodi Attività di erogazione/somministrazione per farmaci antineoplastici Si è proceduto alla revisione della letteratura e della normativa vigente, con particolare riferimento alle terapie attualmente autorizzate, all ammissibilità dei principi attivi nel flusso FarmED in base alla scheda tecnica, classe di rimborsabilità e indicazioni contenute nel DCA 50/2010 1. Sono state analizzate anche le normative regionali, attualmente vigenti, riguardanti la rendicontazione dei farmaci antiblastici nel File F (Appendice 1). Gli archivi utilizzati per l analisi sono: FarmED e CODIFASP (base dati ad uso interno condivisa con l Area Politica del Farmaco e con le strutture tenute al debito informativo). In CODIFASP per ogni codice ministeriale del farmaco (AIC/MINSAN), sono riportate una serie di informazioni tra le quali normativa di riferimento, modalità di erogazione dei farmaci e ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification) al massimo livello (principio attivo) 2. Nell ATC i farmaci antineoplastici sono così classificati: Codice L L01 L01A L01B L01C L01D L01X Classificazione Farmaci antineoplastici e immunomodulatori Antineoplastici Sostanze alchilanti Antimetaboliti Alcaloidi derivanti da piante ed altri prodotti naturali Antibiotici citotossici e sostanze correlate Altri antineoplastici 1 Nel DCA 50/2010 vengono identificati i farmaci oncologici che è possibile rendicontare nel flusso Farmed sia nel caso di erogazione in ambito ambulatoriale che in DH. 2 L'ATC è un sistema di classificazione dei farmaci rispetto all organo bersaglio, al meccanismo di azione ed alle caratteristiche chimiche e terapeutiche e rappresenta la classificazione farmacologica più valida per lo studio delle sostanze farmaceutiche. E un sistema di classificazione alfanumerico che suddivide i farmaci in base ad uno schema costituito da cinque livelli gerarchici. Il primo livello contiene il Gruppo Anatomico Principale (contraddistinto da una lettera dell alfabeto); in totale ve ne sono 14. Il secondo livello contiene il Gruppo Terapeutico Principale (contraddistinto da un numero di due cifre). Il terzo livello contiene il Sottogruppo Terapeutico Farmacologico (contraddistinto da una lettera dell alfabeto). Il quarto livello contiene il sottogruppo Chimico-Terapeutico Farmacologico (contraddistinto da una lettera dell alfabeto).il quinto livello contiene il sottogruppo Chimico (contraddistinto da un numero di due cifre) ed è specifico per ogni singola sostanza chimica. 4

Nell ambito del gruppo L01X ( Altri antineoplastici, in cui vengono collocati gli antineoplastici di nuova commercializzazione) vi sono i seguenti sottogruppi: L01XA L01XB L01XC L01XD L01XE L01XX L01XY Composti del platino Metilidrazine Anticorpi monoclonali Sensibilizzanti usati nella ter. fotodinamica/radiante Inibitori della proteinchinasi Altri antineoplastici Associazioni di sostanze antineoplastiche Sono stati analizzati i dati regionali FarmED relativi al primo semestre 2010, primo semestre 2011, primo semestre 2012. I dati 2010 e 2011 si riferiscono agli archivi consolidati e classificati come rendicontabili in base ai controlli effettuati sulla corretta applicazione della normativa vigente e all erogazione dei farmaci con riferimento alla classe di rimborsabilità degli stessi. I dati 2012 si riferiscono ai dati accettati al 28/09/2012 (versione accettati_08_2012). Dopo aver associato ad ogni MINSAN il relativo ATC sono state identificate le prescrizioni aventi l ATC al III livello (Sottogruppo Terapeutico Farmacologico) L01X Altri Antineoplastici. Le 15 sostanze oggetto dello studio sono state selezionate sulla base della spesa relativa al primo semestre 2012. L individuazione dei singoli utilizzatori è stata effettuata attraverso codici identificativi anonimizzati. Uno stesso utilizzatore è stato contato tante volte quanti sono i principi attivi che ha utilizzato e tante volte quanti sono gli anni in cui ha utilizzato i vari principi attivi. Appropriatezza d uso dei farmaci antineoplastici Ai fini della valutazione dell appropriatezza dell utilizzo di tali farmaci, è stata eseguita un analisi relativa alla loro somministrazione come terapia di I o II linea. Sono stati esaminati i Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) dei 15 farmaci oggetto della valutazione al fine di individuare, nell ambito delle indicazioni, i farmaci con una univoca indicazione come terapia di II linea; nell ambito di questi, sono stati poi scelti quelli per i quali era chiaramente rintracciabile una terapia di I linea. La scelta è ricaduta sul Nilotinib (Tasigna ), farmaco autorizzato nel novembre del 2007 come terapia di II linea nella Leucemia Mieloide Cronica (LMC), dopo fallimento con Imatinib (Glivec) in I linea. Da segnalare che nel novembre 2011 è stato approvato l utilizzo di Nilotinib anche come terapia di I linea (G.U. n. 272, 22 novembre 2011), pertanto dopo tale data il suo utilizzo come terapia di I linea risulta appropriato. 5

I principi attivi presi in esame sono pertanto Nilotinib (autorizzazione immissione in commercio Novembre 2007) e Imatinib (autorizzazione immissione in commercio Novembre 2001). Relativamente all analisi dell utilizzo dei farmaci come terapia di I o di II linea, sono state analizzate le somministrazioni di Nilotinib nel primo semestre 2012 presenti in FarmED. Per ogni soggetto trattato con Nilotinib nel primo semestre 2012 sono state prese in considerazione tutte le somministrazioni di Nilotinib e Imatinib a partire dall anno 2005. La ricerca negli archivi FarmED è stata effettuata attraverso i codici identificativi anonimizzati. Risultati Attività di erogazione/somministrazione per farmaci antineoplastici La tabella 1 mostra, rispettivamente, i ranghi, gli importi e i volumi nei primi semestri per gli anni 2010-2012 relativi ai farmaci con ATC L01X; la tabella 2 mostra un focus sui primi 15 principi attivi, selezionati come oggetto dello studio sulla base dei ranghi di spesa nel 2012 (vedi anche Appendice 2). Si evidenzia che i 15 principi attivi selezionati rappresentano nel semestre 2012 - nell ambito dei farmaci ATC L01X (antineoplastici innovativi) - circa il 97% per importo e l'86% per consumi, presentando comunque valori elevati anche negli altri due anni considerati. Anche rispetto a tutti i farmaci antineoplastici (ATC L01) si evidenziano percentuali considerevoli (82,5% per importo e 54,2% per consumi) (tabella 2). In particolare, il primo semestre 2012 ha evidenziato tassi di variazione molto marcati (tutti oltre il 50%) in termini di spesa per alcune sostanze (rituximab, bortezomib, gefintinib, lapatinib, everolimus, panitumumab). Quasi tutti tali farmaci appartengono all'atc L01XE (inibitori della proteinchinasi), segno evidente che tali sostanze, le più costose, hanno attualmente un consumo generalizzato nella cura delle neoplasie. Si segnala come alcuni principi attivi (es Bortezomid) risultano fra i primi 15 per spesa, pur avendo un volume inferiore rispetto ad altre sostanze. Si nota inoltre come il Trastuzumab, pur essendo un farmaco in commercio fin dal 2006, continua ad essere nei primi posti per spesa, il che fa ipotizzare che il suo utilizzo risponda tutt'oggi alle aspettative espresse nella scheda tecnica (i tassi di variazione 2012-2011 risultano +24% per spesa e +22% per volume). Infine, si rileva una scarsa variabilità nei ranghi relativi ai primi principi attivi ad indicare che alcune terapie farmacologiche rimangono comunque efficaci nonostante le numerose nuove autorizzazioni all immissione in commercio di medicinali di ultima generazione. 6

Tabella 1. Ranghi importi e quantità nei primi semestri del periodo 2010-2012, prime trenta sostanze Sostanza Ranghi Importi Quantità ATC 2012 2011 2010 2012 2011 2010 2012 2011 2010 Trastuzumab L01XC03 1 1 2 11.147.695 8.988.088 7.927.133 17.456 14.292 12.184 Imatinib L01XE01 2 2 1 9.748.021 8.486.605 8.813.972 527.552 464.211 478.956 Rituximab L01XC02 3 4 4 7.313.969 3.409.622 3.870.513 10.265 4.556 5.122 Bevacizumab L01XC07 4 3 3 6.775.911 5.603.352 5.654.677 9.801 8.707 7.849 Cetuximab L01XC06 5 7 5 3.280.217 2.464.415 2.857.045 16.645 12.574 14.214 Sunitinib L01XE04 6 6 6 2.564.827 2.496.750 2.168.274 21.152 21.203 18.419 Bortezomib L01XX32 7 10 9 2.548.294 1.315.112 1.495.326 2.280 1.188 1.350 Dasatinib L01XE06 8 8 10 2.129.756 1.582.953 1.079.542 17.810 17.727 15.270 Erlotinib L01XE03 9 5 7 2.020.590 2.690.261 2.044.176 29.537 39.511 29.835 Nilotinib L01XE08 10 11 13 1.878.838 1.291.715 413.588 54.515 35.538 11.424 Sorafenib L01XE05 11 9 8 1.370.861 1.477.716 1.572.914 43.888 46.631 50.440 Gefitinib L01XE02 12 12 1.336.721 735.551-16.622 9.420 - Lapatinib L01XE07 13 13 14 1.048.223 691.280 396.322 58.193 38.887 22.783 Everolimus L01XE10 14 14 951.050 530.189-7.871 4.357 - Panitumumab L01XC08 15 15 17 725.919 469.876 95.087 754 481 202 Pazopanib L01XE11 16 - - 436.468 - - 8.115 - - Anagrelide L01XX35 17 16 15 412.073 319.073 236.203 98.960 76.320 50.645 Temsirolimus L01XE09 18 18 24 119.981 59.907 3.915 117 44 4 Oxaliplatino L01XA03 19 19 11 113.992 41.936 781.369 2.392 1.264 7.626 Metilaminolevulinato L01XD03 20 17 22 87.934 71.052 10.658 522 422 62 Eribulina L01XX41 21 87.371 228 Alemtuzumab L01XC04 22 23 20 82.614 26.259 32.889 206 64 80 Irinotecan L01XX19 23 20 12 78.158 41.478 450.823 4.027 2.317 7.654 Topotecan L01XX17 24 22 16 70.449 28.991 146.732 326 324 771 Mitotano L01XX23 25 21 21 64.301 30.444 21.641 9.717 5.201 3.622 Bexarotene L01XX25 26 25 18 33.854 8.464 44.991 3.100 775 4.120 Cisplatino L01XA01 27 24 23 17.808 12.516 5.631 1.172 794 409 Carboplatino L01XA02 28 26 19 12.426 7.849 36.623 1.326 887 942 Ofatumumab L01XC10 29 8.870 - - 66 - - Idroxicarbamide L01XX05 30 29 25 237 193 280 1.234 1.545 1.874 Tretinoina L01XX14 31 27 26 165 1.037 261 100 600 144 Procarbazina L01XB01 32 28 28 57 707 83 1.002 1.420 1.250 Estramustina L01XX11 - - 27-99 80 Totale 56.467.647 42.883.391 40.160.769 966.952 811.259 747.331 Tabella 2. Ranghi importi e quantità nei primi semestri del periodo 2010-2012, prime quindici sostanze Sostanza Ranghi Importi Quantità ATC 2012 2011 2010 2012 2011 2010 2012 2011 2010 Trastuzumab L01XC03 1 1 2 11.147.695 8.988.088 7.927.133 17.456 14.292 12.184 Imatinib L01XE01 2 2 1 9.748.021 8.486.605 8.813.972 527.552 464.211 478.956 Rituximab L01XC02 3 4 4 7.313.969 3.409.622 3.870.513 10.265 4.556 5.122 Bevacizumab L01XC07 4 3 3 6.775.911 5.603.352 5.654.677 9.801 8.707 7.849 Cetuximab L01XC06 5 7 5 3.280.217 2.464.415 2.857.045 16.645 12.574 14.214 Sunitinib L01XE04 6 6 6 2.564.827 2.496.750 2.168.274 21.152 21.203 18.419 Bortezomib L01XX32 7 10 9 2.548.294 1.315.112 1.495.326 2.280 1.188 1.350 Dasatinib L01XE06 8 8 10 2.129.756 1.582.953 1.079.542 17.810 17.727 15.270 Erlotinib L01XE03 9 5 7 2.020.590 2.690.261 2.044.176 29.537 39.511 29.835 Nilotinib L01XE08 10 11 13 1.878.838 1.291.715 413.588 54.515 35.538 11.424 Sorafenib L01XE05 11 9 8 1.370.861 1.477.716 1.572.914 43.888 46.631 50.440 Gefitinib L01XE02 12 12 1.336.721 735.551 16.622 9.420 Lapatinib L01XE07 13 13 14 1.048.223 691.280 396.322 58.193 38.887 22.783 Everolimus L01XE10 14 14 951.050 530.189 7.871 4.357 Panitumumab L01XC08 15 15 17 725.919 469.876 95.087 754 481 202 Totale prime 15 sostanze 54.840.891 42.233.484 38.388.570 834.341 719.282 668.047 % delle prime 15 sostanze sul totale della classe L01X 97,1 98,5 95,6 86,3 88,7 89,4 % delle prime 15 sostanze sul totale della classe L01 82,5 81,6 75,2 54,2 54,2 48,5 7

I grafici 1a-1b, 2a-2b e 3a-3b riportano l andamento temporale della spesa, nei tre periodi analizzati, dei primi tre farmaci nel 1 semestre 2012. Grafico 1a. Trastuzumab (Importi) Grafico 1b. Trastuzumab (Volumi) Grafico 2a. Imatinib (Importi) Grafico 2b. Imatinib (Volumi) Grafico 3a. Rituximab (Importi) Grafico 3b. Rituximab (Volumi) 8

La Tabella 3 mostra la distribuzione per classi di età degli utilizzatori nell intero periodo di studio, mentre la tabella 4 riporta il numero di utilizzatori rilevato in ogni singolo semestre. Il numero complessivo di utilizzatori nelle due tabelle non corrisponde in quanto nella prima gli utilizzatori sono contati una sola volta, mentre nella tab. 4 sono contati n volte, a seconda delle volte in cui uno stesso soggetto ha ricevuto l'erogazione. Tabella 3. Distribuzione degli utilizzatori per classe di età e sesso (2010-2012) Classe di età SESSO M F Totale 0-6 19 17 36 7-17 12 9 21 18-24 37 37 74 25-34 107 199 306 35-44 308 817 1125 45-54 841 1495 2336 55-64 1484 1925 3409 65-74 2042 1923 3965 >=75 1213 1120 2333 manca informazione 3 1 4 Totale 6066 7543 13609 Tabella 4. Distribuzione degli utilizzatori per classe di età ed anno Classe di età 2010 2011 2012 M F M F M F Totale 0-6 11 4 6 4 6 9 40 7-17 1 2 3 3 9 5 23 18-24 16 19 12 14 18 12 91 25-34 40 64 37 83 65 91 380 35-44 135 325 119 314 156 382 1431 45-54 301 538 345 581 431 771 2967 55-64 509 733 573 784 722 906 4227 65-74 679 593 764 784 1044 1003 4867 >=75 371 339 465 427 593 586 2781 manca informazione 1... 2 1 4 Totale 2064 2617 2324 2994 3046 3766 16811 È stata condotta una analisi (tabella 5) anche per quanto riguarda le somministrazioni di medicinali in base alla classe di età dei pazienti poiché si è ritenuto rilevante, ai fini di un corretto monitoraggio sull'appropriatezza e la sicurezza d'uso, definire le patologie per cui i farmaci sono stati erogati. Tra i 15 farmaci oggetto di studio soltanto l'imatinib ha, in scheda tecnica, l'indicazione per pazienti al di sotto dei 18 anni, anche se dalla nostra analisi è emerso che 9 farmaci sono stati erogati a tale tipologia di pazienti, con un valore rilevante soprattutto nel 2012. 9

Tabella 5. Distribuzione dei principi attivi per utilizzatori < 18 anni Principio Attivo Anno 2010 2011 2012 Totale Bevacizumab 3 2 4 9 Bortezomib 1 1 3 5 Dasatinib 3 2 2 7 Erlotinib 1 1 1 3 Imatinib 5 3 8 16 Rituximab 3 3 5 11 Sorafenib 1 3 6 10 Sunitinib 1 1 1 3 Trastuzumab 1. 1 2 Totale 19 16 31 66 Nelle tabelle 6a e 6b vengono elencate le modalità di erogazione con indicazione dei ranghi di spesa e consumi dei farmaci, distinte per struttura. Si evidenzia che 4 strutture rientrano nei primi 10 ranghi per consumi e non nei primi 10 ranghi per spesa, il che suggerisce un alto consumo di farmaci meno costosi; 4 strutture, invece, rientrano nei primi 10 ranghi di spesa e non nei primi 10 ranghi per consumo, indice di un alto utilizzo di farmaci costosi. 10

Tabella 6a. Distribuzione dei primi 15 principi attivi per anno e tipologia di somministrazione (importi) Tipo di somministrazione Codice Totale Rango DD ST DD ST DD ST struttura spesa spesa 2010 2011 2012 01 88.953 301.866 149.694 528.636 209.370 297.766 1.576.285 24 02 193.129 331.533 260.435 513.966 308.015 475.046 2.082.124 20 03 479.342 354.359 237.722 1.170.712 250.620 795.180 3.287.935 15 04. 45.418.... 45.418 32 05 74.921 98.542 23.956 52.220.. 249.639 29 06. 232.655 62.229 115.033 6.188 133.114 549.219 27 07. 397.961 24.526 330.479 44.165 303.118 1.100.249 26 08 203.791 513.467 750.094 649.621 1.097.562 1.092.545 4.307.080 12 09 182.623 443.471 1.539.057 169.810 1.548.246 800.356 4.683.563 9 10. 1.327.531 1.103.117 508.706 1.791.938 1.561.512 6.292.804 6 11 30.918 169.944 1.104.251 121.505 1.119.035 131.370 2.677.023 17 12 90.544 4.389 1.113.355 384.110 875.119 168.393 2.635.910 18 13 91.757 247.360 545.465 174.723 611.505 351.378 2.022.188 21 14 15.827 71.456 491.693 173.051 677.322 332.572 1.761.921 22 15 53.708 607.484 794.707 766.259 932.379 755.195 3.909.732 13 16 519.043 480.391 959.333 537.260 1.070.839 746.271 4.313.137 11 17 18.715. 10.179 15.635 549.058 649.073 1.242.660 25 18 570.208 240.733 495.029 104.779 1.111.252 629.423 3.151.424 16 19 162.941 1.658.300 1.243.179 655.465 1.303.492 1.600.330 6.623.707 5 20 583.591 117.895 1.031.044 505.800 917.519 1.176.105 4.331.954 10 21 427.966 495.514 385.004 607.019 584.943 920.808 3.421.254 14 22 270.284 375.874 228.955 501.630 306.173 594.130 2.277.046 19 23 22.405. 25.382 1.318 99.902 4.334 153.341 31 24 1.556.645 3.637.164 1.125.824 3.917.900 1.461.419 4.664.636 16.363.588 2 25 4.968.523 4.191.649 2.524.209 3.543.195 2.198.557 4.351.610 21.777.743 1 26 1.642.384 3.668.341 1.541.358 2.968.705 1.565.754 3.675.434 15.061.976 3 27 273.813 80.422 238.509 456.639 209.378 477.331 1.736.092 23 28 24.138 66.575 43.967 63.151 31.406 80.992 310.229 28 29 552.518 1.320.067 420.475 596.142 645.187 1.414.180 4.948.569 8 30 21.215. 84.860. 88.415. 194.490 30 31 634.482 1.367.275 918.509 1.394.969 794.563 1.607.167 6.716.965 4 32 916.149 870.402 506.904 722.026 628.955 2.013.243 5.657.679 7 Totale 14.670.531 23.718.039 19.983.021 22.250.464 23.038.278 31.802.613 135.462.946 11

Tabella 6b. Distribuzione dei primi 15 principi attivi per anno e tipo somministrazione (quantità) Tipo di somministrazione Codice Totale Ranghi DD ST DD ST DD ST struttura quantità quantità 2010 2011 2012 01 2.076 429 2.434 1.047 3.242 568 9.796 25 02 5.400 843 4.354 1.280 6.102 1.243 19.222 22 03 5.841 924 3.955 2.313 3.309 1.419 17.761 23 04. 89.... 89 32 05 2.705 172 1.018 114.. 4.009 29 06. 882 817 382 103 422 2.606 30 07. 1.340 332 866 1.128 1.040 4.706 27 08 9.680 1.127 36.708 1.102 53.426 1.809 103.852 10 09 7.650 655 78.858 404 77.896 1.181 166.644 3 10. 35.105 56.061 1.095 76.052 2.845 171.158 2 11 1.680 695 59.940 150 60.810 216 123.491 8 12 2.157 240 57.784 703 46.794 311 107.989 9 13 2.254 387 25.887 338 27.310 595 56.771 16 14 796 232 24.347 356 31.778 967 58.476 15 15 1.931 3.094 42.314 1.369 47.604 1.147 97.459 11 16 27.019 8.384 43.432 1.022 48.680 1.788 130.325 7 17 494. 489 20 17.490 1.073 19.566 21 18 21.980 2.635 24.366 330 46.792 994 97.097 12 19 8.548 32.342 48.062 1.687 49.464 2.920 143.023 4 20 19.230 118 14.037 725 12.788 1.819 48.717 17 21 15.989 656 6.647 1.057 12.392 1.201 37.942 19 22 7.810 474 3.878 841 5.920 1.185 20.108 20 23 360. 704 1 3.498 15 4.578 28 24 56.203 6.858 23.010 6.460 30.503 7.434 130.468 6 25 201.089 9.362 48.929 6.311 43.665 7.589 316.945 1 26 61.929 9.662 26.484 5.826 26.582 7.724 138.207 5 27 6.895 225 4.213 1.219 3.254 1.132 16.938 24 28 584 137 510 153 360 256 2.000 31 29 15.713 2.925 6.533 1.145 10.420 2.680 39.416 18 30 672. 2.688. 2.912. 6.272 26 31 20.491 2.087 18.616 2.184 14.726 2.700 60.804 14 32 36.746 2.046 10.078 1.297 11.804 3.264 65.235 13 Totale 543.922 124.125 677.485 41.798 776.804 57.537 2.221.671 Le tabelle che seguono (7a - 7d) analizzano gli importi per ambito di erogazione dei farmaci: alcuni ambiti (CAD, SERT, Centri dialisi, Riabilitazione), in base alle disposizioni normative regionali, non dovrebbero somministrare i medicinali che sono oggetto dello studio. Tali incongruenze risultano soprattutto nel 2010 e nel 2011 e sono progressivamente diminuite grazie all affinamento degli strumenti di controllo in fase di accettazione dei dati. Persiste ancora nel 2012, come ambito di erogazione, il CAD. 12

Tabella 7a. Primi 15 principi attivi. Distribuzione per tipo di presidio ed anno. Tipo Presidio Importo Volume 2010 2011 2012 2010 2011 2012 11 - degenza ordinaria 255.127 9.448 22.668 6.796 124 563 12 - day hospital 17.920.730 17.260.335 23.173.481 149.797 53.113 62.222 13 - riabilitazione 686.. 1.. 15 - ambulatorio ospedaliero 15.983.652 14.549.511 18.454.690 394.904 168.769 194.691 16 - altro servizio ospedaliero, centro dialisi 790.905 2.159. 7.235 30. 21 - ambulatorio territoriale 1.085.061 2.161.107 1.770.058 33.279 109.270 76.221 23 - CAD. 215.541 331.481. 11.712 18.012 26 - SERT 8.834 53.002. 480 2.880. 31 - servizio farmaceutico 2.343.576 7.982.381 11.088.513 75.555 373.385 482.632 Totale 38.388.570 42.233.484 54.840.891 668.047 719.282 834.341 Tabella 7b. Distribuzione dei primi 15 principi attivi per tipo di presidio (importi, 2010) Principio Attivo 11 - degenza ordinaria 12 - day hospital 13 - riabilitazione 15 - ambulatorio ospedaliero Tipo Presidio 16 - altro servizio ospedaliero, centro dialisi 21 - ambulatorio territoriale 26 - SERT 31 - servizio farmaceutico Bevacizumab. 4.795.335. 773.164 83.485 2.694.. 5.654.677 Bortezomib. 520.353 686 724.616 32.109 200.955. 16.608 1.495.326 Cetuximab. 2.297.656. 512.908 41.490 4.991.. 2.857.045 Dasatinib 22.405 23.414. 945.731. 84.090. 3.902 1.079.542 Erlotinib 77.120 385.729. 954.736 45.334 99.016. 482.242 2.044.176 Imatinib 68.916 1.975.828. 5.345.180 81.712 467.856 8.834 865.646 8.813.972 Lapatinib 1.215 8.391. 360.538. 19.457. 6.722 396.322 Nilotinib. 11.624. 386.677. 15.287.. 413.588 Panitumumab... 90.868. 4.219.. 95.087 Rituximab. 1.671.551. 2.062.370 136.592... 3.870.513 Sorafenib 31.807 134.626. 770.455 10.861 67.944. 557.221 1.572.913 Sunitinib 53.663 201.781. 1.305.967 96.782 98.846. 411.234 2.168.274 Trastuzumab. 5.894.442. 1.750.444 262.541 19.707.. 7.927.133 Totale 255.127 17.920.730 686 15.983.652 790.905 1.085.061 8.834 2.343.576 38.388.570 Totale Tabella 7c. Distribuzione dei primi 15 principi attivi per tipo di presidio (importi, 2011) Principio Attivo 11 - degenza ordinaria 12 - day hospital 15 - ambulatorio ospedaliero Tipo Presidio 16 - altro servizio ospedaliero, centro dialisi 21 - ambulatorio territoriale 23 - CAD 26 - SERT 31 - servizio farmaceutico Bevacizumab. 4.457.130 1.146.222..... 5.603.352 Bortezomib. 572.441 742.671..... 1.315.112 Cetuximab. 1.981.323 482.104. 988... 2.464.415 Dasatinib. 219.090 1.190.450. 8.171.. 165.242 1.582.953 Erlotinib 6.976 450.023 1.834.482 2.159 57.001.. 339.620 2.690.261 Everolimus. 38.121 372.039. 12.985.. 107.044 530.189 Gefitinib. 26.503 542.804. 53.006.. 113.238 735.551 Imatinib 442 7.879 204.727. 1.916.559 215.541 53.002 6.088.455 8.486.605 Lapatinib. 95.303 393.104. 32.456.. 170.417 691.280 Nilotinib. 201.712 985.236.... 104.768 1.291.715 Panitumumab. 372.754 92.903. 4.219... 469.876 Rituximab 2.030 2.027.078 1.380.514..... 3.409.622 Sorafenib. 25.197 1.001.098. 14.162.. 437.260 1.477.716 Sunitinib. 147.491 1.839.627. 53.296.. 456.337 2.496.750 Trastuzumab. 6.638.291 2.341.532. 8.265... 8.988.088 Totale 9.448 17.260.335 14.549.511 2.159 2.161.107 215.541 53.002 7.982.381 42.233.484 Totale 13

Tabella 7d. Distribuzione dei primi 15 principi attivi per tipo di presidio (importi, 2012) Tipo Presidio Principio Attivo 11 - degenza 12 - day 15 - ambulatorio 21 - ambulatorio 31 - servizio Totale 23 - CAD ordinaria hospital ospedaliero territoriale farmaceutico Bevacizumab. 4.870.646 1.850.409 54.856.. 6.775.911 Bortezomib. 1.498.724 1.049.570... 2.548.294 Cetuximab. 2.349.902 930.315... 3.280.217 Dasatinib 4.225 356.451 793.170.. 975.910 2.129.756 Erlotinib 2.159 125.950 1.558.029 112.305. 222.148 2.020.590 Everolimus. 41.310 744.985 41.933. 122.822 951.050 Gefitinib. 91.183 1.009.585 36.140. 199.812 1.336.721 Imatinib 4.015 30.282 372.539 1.272.772 331.481 7.736.932 9.748.021 Lapatinib. 115.330 765.978 49.557. 117.358 1.048.223 Nilotinib. 188.478 831.018.. 859.341 1.878.838 Panitumumab. 610.484 106.997 8.438.. 725.919 Rituximab. 4.996.183 2.317.786... 7.313.969 Sorafenib 6.659 82.667 829.447 7.513. 444.575 1.370.861 Sunitinib 5.610 120.526 1.930.894 98.183. 409.615 2.564.827 Trastuzumab. 7.695.364 3.363.969 88.361.. 11.147.695 Totale 22.668 23.173.481 18.454.690 1.770.058 331.481 11.088.513 54.840.891 Si riportano di seguito alcune analisi relative ai primi 15 principi attivi, distinguendo quelli presenti nel Decreto 50 (6 farmaci) e quelli non presenti (9 farmaci) ed in particolare si mostra l'andamento dei consumi e della spesa nei semestri considerati (tabelle 8a-8b). Tabella 8a. Primi 15 principi attivi a maggior impatto di spesa (importi) Principio Attivo 2010 2011 2012 50 no D50 50 no D50 50 no D50 Bevacizumab 5.654.677. 5.603.352. 6.775.911. Bortezomib 1.495.326. 1.315.112. 2.548.294. Cetuximab 2.857.045. 2.464.415. 3.280.217. Dasatinib. 1.079.542. 1.582.953. 2.129.756 Erlotinib. 2.044.176. 2.690.261. 2.020.590 Everolimus... 530.189. 951.050 Gefitinib... 735.551. 1.336.721 Imatinib. 8.813.972. 8.486.605. 9.748.021 Lapatinib. 396.322. 691.280. 1.048.223 Nilotinib. 413.588. 1.291.715. 1.878.838 Panitumumab 95.087. 469.876. 725.919. Rituximab 3.870.513. 3.409.622. 7.313.969. Sorafenib. 1.572.914. 1.477.716. 1.370.861 Sunitinib. 2.168.274. 2.496.750. 2.564.827 Trastuzumab 7.927.133. 8.988.088. 11.147.695. Totale 21.899.783 16.488.787 22.250.464 19.983.021 31.792.005 23.048.886 14

Tabella 8b. Primi 15 principi attivi a maggior impatto di spesa (quantità) Principio Attivo 2010 2011 2012 50 no D50 50 no D50 50 no D50 Bevacizumab 7.849. 8.707. 9.801. Bortezomib 1.350. 1.188. 2.280. Cetuximab 14.214. 12.574. 16.645. Dasatinib. 15.270. 17.727. 17.810 Erlotinib. 29.835. 39.511. 29.537 Everolimus... 4.357. 7.871 Gefitinib... 9.420. 16.622 Imatinib. 478.956. 464.211. 527.552 Lapatinib. 22.783. 38.887. 58.193 Nilotinib. 11.424. 35.538. 54.515 Panitumumab 202. 481. 754. Rituximab 5.122. 4.556. 10.265. Sorafenib. 50.440. 46.631. 43.888 Sunitinib. 18.419. 21.203. 21.152 Trastuzumab 12.184. 14.292. 17.456. Totale 40.920 627.127 41.798 677.485 57.201 777.140 Le tabelle 9a-c e 10a-c mostrano le distribuzioni per anno, tipo di erogazione e tipologia di presidio. Tabella 9a. DCA 50/2010 (importi, 2010) Tipo Erogazione 12 - day hospital 13 - riabilitazione 15 - ambulatorio ospedaliero Tipo Presidio 16 - altro servizio ospedaliero, centro dialisi 21 - ambulatorio territoriale 31 - servizio farmaceutico 11 - dimissione al primo ciclo di cura 11.072. 1.107... 12.179 12 - pazienti cronici 172.724. 46.502. 1.107. 220.333 20 - somministrazione in trattamento 14.995.541 686 5.866.760 556.217 231.458 16.608 21.667.270 Totale 15.179.337 686 5.914.369 556.217 232.566 16.608 21.899.783 Totale Tabella 9b. DCA 50/2010 (importi, 2011) Tipo Presidio Tipo Erogazione 11 - degenza ordinaria 12 - day hospital 15 - ambulatorio ospedaliero 21 - ambulatorio territoriale Totale 21 - D50/2010 2.030 16.047.909 5.193.822 12.201 21.255.962 22 - Det.2347/2010.. 82.471. 82.471 23 - farmaci in ambulatorio per patologie specifiche (no Det.2347/2010). 1.107 348.397. 349.504 24 - farmaci in ambulatorio fuori tariffa (no D50/2010).. 479.959 1.271 481.230 25 - farmaci in ambulatorio all'interno di PAC/APA.. 44.683. 44.683 26 - L.648/96.. 36.614. 36.614 Totale 2.030 16.049.016 6.185.946 13.472 22.250.464 15

Tabella 9c. DCA 50/2010 (importi, 2012) Tipo Presidio Tipo Erogazione 12 - day hospital 15 - ambulatorio ospedaliero 21 - ambulatorio territoriale Totale 21 - D50/2010 22.021.302 8.542.170 147.206 30.710.678 22 - Det.2347/2010. 9.546. 9.546 23 - farmaci in ambulatorio per patologie specifiche (no Det.2347/2010). 125.002. 125.002 24 - farmaci in ambulatorio fuori tariffa (no D50/2010). 587.453. 587.453 25 - farmaci in ambulatorio all'interno di PAC/APA. 161.588. 161.588 26 - L.648/96. 193.287 4.450 197.737 Totale 22.021.302 9.619.046 151.656 31.792.005 Nel 2010 e 2011 si rilevano incongruenze relative al tipo di erogazione e di presidio, in quanto tali farmaci devono essere erogati esclusivamente in regime di DH o in regime ambulatoriale; nel 2012, a seguito della introduzione di ulteriori controlli in fase di accettazione del dato, tali incongruenze non sono più presenti. Tabella 10a. No DCA 50/2010 (importi, 2010) Tipo Erogazione 11 - degenza ordinaria 12 - day hospital 15 - ambulatorio ospedaliero Tipo Presidio 16 - altro servizio ospedaliero, centro dialisi 21 - ambulatorio territoriale 26 - SERT 31 - servizio farmaceutico 11 - dimissione al primo ciclo di cura 248.918 139.708 683.647 4.417 132.833. 28.709 1.238.231 12 - pazienti cronici 6.209 1.715.764 8.421.600 139.517 484.356 8.834 2.213.143 12.989.421 14 - domiciliare.... 41.960. 22.084 64.044 15 - altro. 1.242. 90.754.. 54.325 146.322 20 - somministrazione in trattamento. 884.678 964.037. 193.347. 8.707 2.050.769 Totale 255.127 2.741.393 10.069.283 234.688 852.496 8.834 2.326.968 16.488.787 Totale Tabella 10b. No DCA 50/2010 (importi, 2011) Tipo Presidio Tipo Erogazione 11 - degenza ordinaria 12 - day hospital 15 - ambulatorio ospedaliro 16 - altro servizio ospedaliero, centro dialisi 21 - ambulatorio territoriale 23 - CAD 26 - SERT 31 - servizio farmaceutico Totale 11 - dimissione al primo ciclo di cura 7.418 10.566 75.314.... 104.686 197.984 12 - pazienti cronici. 1.200.753 8.288.252 2.159 2.147.635.. 7.877.695 19.516.493 13 - residenziale...... 53.002. 53.002 14 - domiciliare..... 215.541.. 215.541 Totale 7.418 1.211.319 8.363.566 2.159 2.147.635 215.541 53.002 7.982.381 19.983.021 16

Tabella 10c. No DCA 50/2010 (importi, 2012) Tipo Erogazione 11 - degenza ordinaria 12 - day hospital 15 - ambulatorio ospedaliero Tipo Presidio 21 - ambulatorio territoriale 23 - CAD 31 - servizio farmaceutico 11 - dimissione al primo ciclo di cura 22.668 81.656 46.938.. 28.710 179.972 12 - pazienti cronici. 1.070.522 8.778.098 1.618.402. 11.053.178 22.520.200 14 - domiciliare.... 331.481. 331.481 16 - L.648/96..... 6.625 6.625 25 - farmaci in ambulatorio all'interno di PAC/APA.. 10.609... 10.609 Totale 22.668 1.152.178 8.835.644 1.618.402 331.481 11.088.513 23.048.886 Totale Anche in questo caso sono evidenti delle incongruenze (somministrazione nell ambito del CAD) non più presente nel 2012. Appropriatezza d uso dei farmaci antineoplastici Relativamente alla valutazione dell utilizzo di Nilotinib come terapia di II linea sono stati selezionati 102 pazienti. Dall analisi è emerso che tra i pazienti in terapia con Nilotinib, nel primo semestre 2012, il 5,9% non ha effettuato nessuna terapia negli anni precedenti; essendo stato approvato, dal novembre 2011, l utilizzo di Nilotinib come terapia di I linea tali casi sembrano appropriati. L 83,3% dei soggetti è stato sottoposto a precedente terapia con Imatinib (I linea); anche tali casi risultano pertanto appropriati. Il 3,9% è stato trattato esclusivamente con Nilotinib negli anni precedenti; questi casi appaiono inappropriati in quanto è stato utilizzato il Nilotinib come farmaco di I linea in un periodo antecedente alla sua approvazione con tale indicazione. Si consideri tuttavia che tali soggetti potrebbero aver effettuato la terapia di I linea in un altra Regione. Per il 7% si evidenzia un trattamento caratterizzato da terapia alternata Imatinib- Nilotinib. Soggetti trattati con Nilotinib nel I semestre 2012 analisi trattamenti precedenti (2005-2011) n % Nessuna terapia precedente all anno 2012 6 5,9 Terapia con Imatinib negli anni precedenti 85 83,3 Solo Nilotinib negli anni precedenti 4 3,9 Terapia alternata Imatinib-Nilotinib 7 6,9 Totale 102 100,0 17

Conclusioni I risultati delle analisi eseguite hanno fornito valutazioni relative all'erogazione e somministrazione, nell'arco di tre anni, dei farmaci antiblastici a maggiore spesa e consumi nella regione Lazio. Nel corso dell anno 2012, in riferimento al primo semestre, la spesa per farmaci oncologici traccianti di patologie neoplastiche è stata pari a 56,5 milioni di euro, in netto aumento rispetto agli stessi periodi degli anni 2011 e 2010 (rispettivamente 32% e 41%). Anche le unità posologiche (quantità) sono cresciute ma in maniera più contenuta (rispettivamente 19% e 29%). Le prime quindici sostanze, in ordine di importo, spiegano circa l 83% della spesa dell intera classe ATC L01. Gli utilizzatori sono aumentati nel corso del tempo ma la struttura per fascia di età è rimasta sostanzialmente invariata mostrando un uso rilevante soprattutto nelle fasce centrali ed un maggiore ricorso al farmaco da parte delle donne (il rapporto M/F è sempre inferiore a 1). L ambulatorio ospedaliero insieme al servizio farmaceutico sono gli ambiti di erogazione/somministrazione che assorbono la quota più consistente della spesa complessiva. La valutazione sull appropriatezza d uso degli antiblastici nella scelta della terapia come I e II linea, seppure con il limite evidente che si riferisce ad una sola sostanza per la quale è stato possibile risalire alla terapia di prima linea, ha evidenziato che nell 83% dei casi la scelta è stata corretta. Il 4% dei casi potrebbe essere a rischio di inappropriatezza poiché risulta che il Nilotinib è stato utilizzato esclusivamente come prima linea anche se non è possibile verificare se il paziente ha effettuato altri trattamenti fuori Regione. E evidente che, avendo i nuovi farmaci antiblastici un elevato costo, sia necessaria un approfondita valutazione da parte del prescrittore riguardo l'appropriatezza del loro uso. È stato anche effettuato un confronto tra le normative regionali di riferimento che ha evidenziato una certa variabilità e un allineamento solo parziale tra le varie Regioni nella cura dei pazienti oncologici; la discrezionalità regionale rischia pertanto di rendere l'assistenza farmaceutica in campo oncologico disomogenea. Lo studio non è esente da limitazioni e criticità. In primo luogo va evidenziato che l utilizzo di una base dati amministrativa non consente di reperire informazioni sulla diagnosi del paziente anche se, in alcuni casi, è emerso che sono stati trattati pazienti sotto i 18 anni di età per i quali 18

non era prevista, da scheda tecnica, la somministrazione del medicinale. Le incongruenze rilevate nel corso dell'analisi richiedono di definire meglio le patologie per cui i farmaci sono stati erogati anche ipotizzando questionari da sottoporre alle strutture interessate, al fine di un monitoraggio anche della sicurezza di uso. In secondo luogo vi sono state anche delle difficoltà oggettive nell effettuare un confronto con i dati presenti nei Registri OncoAifa sia per la non collegabilità dei dati sia per la mancata disponibilità della password di accesso. I risultati ottenuti forniscono un quadro di insieme alquanto rappresentativo del trattamento dei pazienti oncologi nella regione Lazio e le informazioni desunte potrebbero, inoltre, essere usate a fini epidemiologici per la stima della prevalenza d uso in specifiche condizioni cliniche e della caratterizzazione dell erogazione controllata delle terapie. Infine, ulteriori analisi e controlli potrebbero essere condotti al fine rilevare eventuali anomalie di registrazione e codifica. Questo progetto è stato realizzato con il contributo educazionale di Bristol-Myers Squibb 19

BIBLIOGRAFIA n.b.: per aprire il collegamento posizionare il mouse sul testo, tenere premuto il tasto Ctrl e cliccare sul tasto sinistro del mouse 1. Decreto del Ministero della Salute 22 luglio 1996 Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e relative tariffe. 2. Legge 448 del 23 dicembre 1998_Parte.pdf - art 68 comma 6 Decreto 14 luglio 1999 Modalità di dispensazione dei medicinali antiblastici iniettabili. 3. DPR 20/10/1992, Atto di Indirizzo e Coordinamento alle Regioni per l'attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali 4. DGR 143 del 22 marzo 2006.pdf e smi Ripartizione nei livelli di assistenza del fondo sanitario regionale 2006. Finanziamento del livello assistenziale ospedaliero e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni ospedaliere dei soggetti erogatori pubblici e privati per l'anno 2006. Finanziamento e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e delle attività di assenza riabilitativa territoriale. 5. Decisione Commissione Salute del 16 dicembre 2009 Elenco farmaci antiblastici erogati in regime di DH da inserire nel flusso FarmED con rimborso e abbattimento tariffa DH. 6. RCP dei farmaci oggetto di analisi sito AIFA (www.agenziafarmaco.gov.it) 7. Rapporto Nazionale AIFA 2007 Registro Farmaci Oncologici sottoposti a Monitoraggio (www.agenziafarmaco.gov.it) 8. Determinazione Regionale 4333/2007, Integrazione del flusso denominato File F per la costituzione del flusso dei Farmaci ad Erogazione Diretta (FARMED) ai sensi del Decreto del Ministero della Salute del 31 luglio 2007, G.U. 2 ottobre 2007 9. Determinazione Regionale n. 2347/2010. Aggiornamento determinazione 1875 "Modalità di erogazione farmaci classificati in regime di rimborsabilità fascia H e in regime di fornitura OSP2", così come modificata dalla determinazione 2865 del 3.9.2007 10. DPCA 50 del 14 giugno 2010.pdf Modifica deliberazione di Giunta Regionale 143 del 22 marzo 2006 - adeguamento tariffario per i ricoveri in regime di ricovero diurno (DH) finalizzati al trattamento di neoplasie: abbattimento del costo del DRG 410 in regime di ricovero diurno (DH) del 90% e individuazione della nuova lista di farmaci oncologici a rimborso separato tramite il flusso informativo FarmED 11. Circ. ASP prot. 7001_2011-05-23.pdf Adeguamenti alle modalità di codifica e ai controlli in fase di accettazione del flusso FarmED 20

Appendice 1 Normative regionali rendicontazione farmaci antiblastici nel File F 21

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APPENDICE 2 Posizione nella graduatoria di spesa Principio attivo Farmaco ATC Scheda Tecnica Modalità di rimborso Anno I sem 2012 I sem 2011 I sem 2010 Trastuzumab R Herceptin L01XC03 RCP Il rimborso, pari al prezzo del farmaco utilizzato nei primi 2 mesi/3 cicli di trattamento, è dovuto in caso di fallimento terapeutico e interruzione definitiva della terapia rilevati dal prescrittore entro o immediatamente dopo i primi 2 mesi/tre cicli assoluti di trattamento di un paziente iscritto nel Registro e risultato eleggibile. Eventuali sospensioni per fallimento terapeutico occorse nei mesi successivi non danno luogo a rimborso. Si considera fallimento terapeutico la progressione, o ricaduta di malattia, e/o un eventuale tossicità ritenuta dal prescrittore intollerabile ai fini di una continuazione del trattamento. 1 1 2 Imatinib Glivec L01XE01 RCP 2 2 1 Rituximab Mabthera L01XC02 RCP Tetto di spesa Ex Factory: 169 milioni il primo anno e 173 milioni il secondo anno (non cumulabili) (Determinazione dell'agenzia Italiana del Farmaco, 22 dicembre 2011) 3 4 4 Riduzione del prezzo del 50% per il SSN, per le prime 6 settimane di trattamento. Bevacizumab R Avastin L01XC07 RCP Per i soli pazienti che rispondono al trattamento, fornitura gratuita del farmaco dopo il 15 ciclo (al dosaggio di 10 mg/kg ogni 2 settimane) o dopo l 11 ciclo (al dosaggio di 15 mg/kg ogni 3 settimane) di trattamento ricevuto per ogni paziente 4 3 3 CA COLON RETTO Cetuximab R Erbitux L01XC06 RCP Il rimborso (Risk-share), pari al 50% delle confezioni di farmaco utilizzate nei primi due mesi di trattamento, è dovuto in caso di interruzione definitiva della terapia per fallimento terapeutico (paziente non-responder) rilevato dal prescrittore durante o immediatamente dopo i primi due mesi di trattamento di un paziente iscritto nel Registro e risultato eleggibile. Eventuali sospensioni per fallimento terapeutico occorse nei cicli successivi non danno luogo a rimborso. Si considera fallimento terapeutico la progressione, o ricaduta di malattia, e/o un eventuale tossicità ritenuta dal prescrittore intollerabile ai fini di una continuazione del trattamento. CA TESTA_COLLO 5 7 5 (Payment by Result), pari al 100% delle confezioni di farmaco utilizzate nelle prime sei settimane di trattamento, in caso di fallimento terapeutico e interruzione definitiva della terapia rilevati dal prescrittore (pazienti non responders) entro o immediatamente dopo le prime sei settimane assolute di trattamento di un paziente iscritto nel Registro e risultato eleggibile. Eventuali sospensioni per fallimento terapeuticooccorse dopo le prime sei settimane non danno luogo a rimborso. Si considera fallimento terapeutico la progressione, o ricaduta di malattia, e/o un eventuale tossicità ritenuta dal prescrittore intollerabile ai fini di una continuazione del trattamento.

Posizione nella graduatoria di spesa Principio attivo Farmaco ATC Scheda Tecnica Modalità di rimborso Anno I sem 2012 I sem 2011 I sem 2010 Sunitinib R Sutent L01XE04 RCP Riduzione del prezzo del 50% per il SSN, per primi 3 mesi/2 cicli di trattamento. 6 6 6 Bortezomib Velcade L01XX32 RCP Dasatinib R Erlotinib R Sprycel L01XE06 RCP Tarceva L01XE03 RCP Nilotinib R Tasigna L01XE08 RCP Il rimborso, pari al 50% del prezzo delle confezioni di farmaco utilizzate nell ambito del primo ciclo di trattamento (6 settimane), esclusivamente per l indicazione terapeutica: VELCADE in associazione con melfalan e prednisone è indicato per il trattamento di pazienti con mieloma multiplo precedentemente non trattato non candidabili a chemioterapia ad alte dosi con trapianto di midollo osseo, è applicabile per ogni paziente iscritto nel Registro e risultato eleggibile. Riduzione del prezzo del 50% per il SSN, per il primo mese/1 ciclo di trattamento, dopo accertata progressione (risposta citogenetica) Riduzione del prezzo del 50% per il SSN, per i primi 2 mesi/2 cicli chemioterapici. Follow up previsto dopo 8 settimane di trattamento Intero prezzo del farmaco per il primo mese di trattamento; in seguito rimborso attraverso nota di credito per i pazienti non-responders 7 10 9 8 8 10 9 5 7 10 11 13 Sorafenib R Nexavar L01XE05 RCP Riduzione del prezzo del 50% per il SSN, per i primi 3 mesi/3 cicli di trattamento 11 9 8 Gefitinib R Iressa L01XE02 RCP Lapatinib R Tyverb L01XE07 RCP Everolimus R Afinitor L01XE10 RCP Il rimborso, pari al prezzo dei primi 3 mesi di trattamento, è dovuto in caso di interruzione definitiva della terapia per fallimento terapeutico (progressione della malattia o tossicità) rilevato dal prescrittore durante o immediatamente dopo il terzo mese assoluto di trattamento di un paziente iscritto nel Registro e risultato eleggibile. Eventuali sospensioni per fallimento terapeutico occorse nei mesi successivi al terzo non danno luogo a rimborso. il rimborso, pari al prezzo del farmaco utilizzato, è dovuto in caso di fallimento terapeutico e interruzione definitiva della terapia di un paziente eleggibile, rilevati dal Centro prescrittore entro i primi tre cicli di trattamento (o immediatamente dopo, entro 30 giorni). Di conseguenza, può essere rimborsato un massimo di sei confezioni per un dosaggio totale non superiore a 105000 mg. Eventuali sospensioni per fallimento terapeutico occorse durante o successivamente il quarto ciclo di trattamento non danno luogo a rimborso. Si considera fallimento terapeutico la progressione, e/o un eventuale tossicità ritenuta dal prescrittore intollerabile ai fini di una continuazione del trattamento. il rimborso, pari al prezzo dei primi 3 mesi di trattamento, è dovuto in caso di interruzione definitiva della terapia per fallimento terapeutico (progressione della malattia o tossicità) rilevato dal prescrittore durante o immediatamente dopo il terzo ciclo assoluto di trattamento (3 mesi) di un paziente iscritto nel Registro e risultato eleggibile. Eventuali sospensioni per fallimento terapeutico occorse nei cicli successivi al primo non danno luogo a rimborso. 12 12 13 13 14 14 14 Panitumumab R Vectibix L01XC08 RCP Il rimborso, pari al 50% del prezzo del farmaco utilizzato, è dovuto in caso di fallimento terapeutico e interruzione definitiva della terapia, rilevati dal prescrittore entro il secondo mese assoluto di trattamento di un paziente iscritto nel Registro e risultato eleggibile. Eventuali sospensioni per fallimento terapeutico occorse nei mesi successivi al secondo mese non danno luogo a rimborso. Si considera fallimento terapeutico la progressione, o ricaduta di malattia, e/o un eventuale tossicità ritenuta dal prescrittore intollerabile ai fini di una continuazione del trattamento; 15 15 17 27