Tossicità cardiaca, renale, polmonare, gonadica. Cenni di tossicità tardiva. Elena Seles Biella, 8/10/2005
ANTRACICLINE Tossicità cardiaca Tossicità acuta, dose indipendente: Si verifica durante o subito dopo l infusione; Si manifesta con alterazioni del ritmo ed ECG, nella forma estrema scompenso; Non è correlata a precedenti malattie cardiache, né con la tossicità tardiva; E molto rara; Richiede solo terapia sintomatica.
Tossicità cardiaca ANTRACICLINE Tossicità cronica, dose dipendente: Si verifica più spesso 4 8 settimane dopo l ultimo ciclo; Si manifesta con miocardiopatia dilatativa che può condurre allo scompenso; Ha una mortalità che varia dal 30 al 50% a seconda delle casistiche; E comune a tutte le antracicline, se viene somministrata una dose massima.
ANTRACICLINE Tossicità cardiaca Fattori di rischio per la tossicità cronica: Dose cumulativa; Ipertensione non controllata o malattia ischemica; Precedente radioterapia sul mediastino; Somministrazione contemporanea di altra chemioterapia; Età > 70 anni o < 4 anni.
Tossicità cardiaca Dose totale Rischio <550 mg/mq 550 mg/mq 600 mg/mq 700 mg/mq 1-3% 7% 15% 30%
ANTRACICLINE Tossicità cardiaca Valutazione della frazione di eiezione ventricolare sistolica (LVEF) Ecocardiogramma o angiocardioscintigrafia; si effettua prima dell inizio della chemioterapia; Riconsiderare il trattamento se la FEV è ridotta del 10% o più; Eventuale ripetizione dell esame dopo aver raggiunto la dose di 450 mg/mq.
Tossicità cardiaca Deraxozane (ICRF 187) Derivato del chelante EDTA (patogenesi del danno miocardico: formazione di radicali liberi con il coinvolgimenti di ioni ferro); Non modifica la farmacocinetica dell adriamicina; Utilizzato in casi particolari secondo linee guida; Tossicità locale e leucopiastrinopenia.
Tossicità cardiaca 5 FLUOROURACILE: dolore retrosternale e possibilità di ischemia in corso di infusione; TRASTUZUMAB: soprattutto in associazione con antracicline e taxani; CICLOFOSFAMIDE: non cumulativa: infarto miocardico acuto con versamento pericardico, a volte fatale in 10 15 giorni; TAXOLO: disturbi del ritmo (bradicardia), rarissimi blocchi AV; soprattutto in associazione con antracicline.
BLEOMICINA Tossicità polmonare Dose dipendente: si manifesta nel 2% dei casi al di sotto dei 250 mg, nel 10% per dosi superiori Nel 15% dei casi il quadro è irreversibile ed evolve verso l insufficienza respiratoria ed il decesso
BLEOMICINA Tossicità polmonare Sintomi: tosse secca, dispnea, a volte febbre e dolore toracico; Reperto obiettivo normale, quadro radiologico di polmonite interstiziale; Valutazione delle prove di funzionalità respiratoria prima di iniziare!
BLEOMICINA Tossicità polmonare Fattori di rischio Radioterapia su mediastino (anche per dosi minime!) Patologia broncopolmonare preesistente Radioterapia su mediastino
CISPLATINO Tossicità renale Lesione tubulare (necrosi) Carattere progressivo Solo parzialmente reversibile Più frequenti in pazienti con precedenti alterazioni della funzionalità renale
Tossicità renale CISPLATINO Si manifesta clinicamente con: Aumento creatininemia Riduzione progressiva clearance creatininica Iperazotemia Iperuricemia IpomagnesemiaI
CISPLATINO Per evitarla: Tossicità renale Idratazione + supplemento sali+ diuresi forzata; Monitoraggio costante funzionalità renale; Evitare uso concomitante di altri farmaci nefrotossici: aminoglicosidi, amfotericina B, Bleomicina, Metotrexate; attenzione ai FANS.
Esempio di schema di idratazione per il Cisplatino Velocità di infusione 600 ml/ora Bilanciata cc. 500 S.F. cc 500 + Kflebo 10 meq S.F. cc 100 + Zofran mg. 8 S.F. cc 100 + Decadron mg. 20 Verificare la diuresi: se < a cc 500 avvisare il Medico (Mannitolo 18% cc. 100,Lasix f. 1 EV,S.F. cc. 500) Verificare la diuresi: se > a cc 200 continuare con la terapia, se < a cc 200 avvisare il Medico S.F. cc 500 + Cisplatino mg. S.F. cc 500 + Kflebo 10 meq Altra ChemioterapiaS.F.cc 500 + MgSO 4 f. 2
IFOSFAMIDE Tossicità renale Per somministrazione a dosaggi elevati (max dose consentita: 18 g/mq); Danno tubulare; Utilizzo di MESNA (2 mercapto etan sulfonato sodico) equidose rispetto al farmaco, e.v. o per os.
Tossicità renale IFOSFAMIDE E CICLOFOSFAMIDE: Cistite emorragica (pre e post idratazione + MESNA). CICLOFOSFAMIDE: Sindrome da inappropriata ritenzione idrica (per dosi >2g/mq), con contrazione della diuresi dopo 6-8 ore, iponatremia e rischio di versamenti; METOTREXATE AD ALTE DOSI (2,5-7,5/mq) Rischio altissimo di precipitazione tubulare del farmaco, richiede abbondante idratazione e alcalinizzazione delle urine (PH di almeno 7).
Tossicità gonadica TUTTI i pazienti in età fertile debbono essere informati del rischio di sterilità! CISPLATINO E IFOSFAMIDE (schema PEB): Induce un oligospermia nel 75-100% dei casi, senza alterazioni della morfologia, motilità e capacità di penetrazione degli spermatozoi, con aumento di FSH nell 85% e LH nel 50%; Nella maggior parte dei casi migliora con il tempo, ma se il paziente è ancora azospermico dopo 2 anni dal termine della chemioterapia il rischio che l alterazione sia permanente è del 20-30%; Crioconservazione del seme.
LH RH analoghi: Tossicità gonadica Soppressione dell increzione di gonadotropine ipofisarie mediante down regulation dei recettori per RH LH con conseguente blocco della produzione di androgeni testicolari ed estrogeni ovarici Alla sospensione della terapia la funzione dell ipofisi riprende.
Neurotossicità CISPLATINO Neuropatia periferica a guanto e calza soprattutto per dosi superiori a 300 mg/mq A rischio anziani, pretrattati, pazienti con neuropatie preesistenti; Nel 50% dei casi il disturbo è conclamato. Ototossicità: nel 10% dei casi è grave, correlata alla dose totale (perdita acuità uditiva per le alte frequenze, tinnito)
Neurotossicità OXALIPLATINO: neuropatia sensoriale (disestesie, parestesie agli arti e faringei): acuta (basse temperature) e cronica (10% per dosi >850 mg/mq); TAXANI: Neuromuscolare: sensitiva/motoria/sistema nervoso autonomo; ALCALODI DELLA VINCA: disturbi sensoriali simmetrici, successivamente motori, sistema nervoso autonomo (Vincristina e Vinblastina); parestesie, ipoestesie, stipsi (2% gravi) per Vinorelbina.
Conclusioni Il ruolo del MMG è importante, per quanto riguarda le tossicità tardive, in ogni fase della cura: prima dell inizio della terapia, per individuare i pazienti più a rischio (importanza dell anamnesi!); durante la terapia stessa, per cogliere precocemente il verificarsi di un danno d organo ed eventualmente interrompere il trattamento o, in casi meno gravi, ridurre la dose; al termine della cura, per diagnosticare e trattare tempestivamente un eventuale tossicità tardiva.