1 OGGETTO TRASFERIMENTO ASSISTITO AD ALTRO OSPEDALE QUESITO (posto in data 30 gennaio 2015) "Nell'Ente in cui opero, dedito esclusivamente alla gastroenterologia, spesso e volentieri, per ricoverati per i quali insorgono acutamente patologie che richiedono il trasferimento in unità operative di altri ospedali, soprattutto cardiologiche e neurologiche, si verifica il balletto della responsabilità su quale medico debba accompagnare il paziente. Pur essendo dotati di un servizio di rianimazione con medico di guardia e medico reperibile, è stata emanata di recente una disposizione secondo la quale solo i pazienti che vengono giudicati di competenza rianimatoria possono essere accompagnati dal rianimatore. Per tutti gli altri (pazienti con infarto conclamato o sospetto, con accidenti cerebrovascolari) deve provvedere o il medico di guardia della unità operativa interessata o il cardiologo (disponendo l'ente soltanto di un servizio di cardiologia, il cardiologo spesso è in turno di pronta disponibilità per cui, salendo in ambulanza, lascerebbe sguarnite tutte le unità operative.). RISPOSTA (inviata in data 3 febbraio 2015) Il fatto che l ospedale sia dotato di una unità di terapia intensiva annessa al servizio di anestesia e rianimazione, fa ritenere che un paziente che versi in condizioni critiche, col rischio di arresto di una funzione vitale (respiratoria, cardiologica, o di altra natura) debba trovare una prima risposta in tale unità, e soltanto dopo una stabilizzazione delle sue condizioni cliniche debba essere trasferito ad un reparto più consono in relazione alla patologia insorta. Questo indurrebbe ad escludere, salvo particolarissime eccezioni, che un paziente necessiti durante il suo trasferimento ad altro ospedale, di una assistenza rianimatoria, assistenza che se necessaria può e deve essere assicurata nel centro di rianimazione dell ospedale stesso.
2 La disposizione di servizio alla quale si accenna nel quesito pare possa essere interpretata come opzione possibile per quelle situazioni del tutto eccezionali nelle quali si rende comunque opportuno un trasferimento assistito del paziente in condizioni di emergenza. Di norma appare quindi opportuno che nel trasferimento il paziente sia accompagnato dal medico del reparto in cui il paziente è degente, ovviamente seguendo una procedura che non determini discontinuità nell assistenza prestata agli altri pazienti degenti nello stesso reparto. La questione non può essere risolta con una disposizione di servizio della direzione sanitaria, ma deve essere oggetto di una linea guida adottata con il massimo coinvolgimento dei professionisti interessati, e sulla base di una analisi statistica empiricamente fondata dei casi nei quali si è reso necessario un trasferimento assistito, rilevandone tutti gli elementi utili ad una valutazione (giorno, ora, durata, condizioni cliniche del paziente, medico che lo ha accompagnato, esito del trasferimento, eventuali complicanze insorte). Adottare un protocollo che disciplini il trasferimento assistito ad un altro ospedale di un paziente in condizioni critiche è coerente con quanto prescritto dal Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997, con il quale venivano fissati i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private. Tra i requisiti minimi organizzativi generali il D.P.R. citato precisa infatti che La Direzione definisce ed esplicita l'organizzazione e le politiche di gestione delle risorse umane ed economiche per le attività ambulatoriali e per le attività di ricovero a ciclo continuativo e diurno (acuti e post-acuti). Sempre il DPR citato precisa In tutte le articolazioni organizzativo funzionali è favorito l'utilizzo delle Linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specia-listiche. Inoltre devono essere predisposte con gli operatori, linee guida, regolamenti interni che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore gravità.
3 Ogni struttura organizzativa predispone una raccolta di regolamenti interni, linee guida, aggiornati per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo). Il personale deve essere informato sull'esistenza di tali documenti, che sono facilmente accessibili, e che vanno confermati o aggiornati almeno ogni tre anni. Le disposizioni richiamate vanno lette nel contesto di un processo continuo di miglioramento della qualità che sempre nel DPR citato trovava una sua compiuta definizione La Direzione è responsabile della creazione delle condizioni organizzative che facilitino e consentano la promozione e il supporto ad attività valutative e di miglioramento dei processi di erogazione dei servizi e delle prestazioni, secondo le indicazioni contenute in questo stesso documento o nella normativa già emanata a livello nazionale o locale. In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e miglioramento delle attività. I programmi vengono selezionati in rapporto alle priorità individuate. In ogni azienda deve esistere una struttura organizzativa (o un responsabile in relazione alla complessità della stessa) che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della qualità. Annualmente ogni struttura organizzativa effettua al proprio interno o partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualità favorendo il coinvolgimento di tutto il personale. Tale attività sarà utilizzata per lo studio dell'appropriatezza nell'utilizzo delle risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e all'utilizzo di tecnologie Le indicazioni che emergono dalla lettura del DPR in questione sono riconducibili a tre aspetti fondamentali: la regolamentazione analitica dei processi assistenziali, anche attraverso la definizione di linee guida interne e l adozione di linee guida adottate dalla comunità scientifica il coinvolgimento attivo dei professionisti nella definizione di tale regolamentazione l attivazione di processi di revisione sistematica e miglioramento continuo della qualità e dell appropriatezza delle prestazioni
4 Tali processi sono indicati come condizione ordinaria di governo delle attività clinico assistenziali dal comma 1 dell articolo 10 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502: 1. Allo scopo di garantire la qualità dell'assistenza nei confronti della generalità dei cittadini, è adottato in via ordinaria il metodo della verifica e revisione della qualità e della quantità delle prestazioni, nonché del loro costo, al cui sviluppo devono risultare funzionali i modelli organizzativi ed i flussi informativi dei soggetti erogatori e gli istituti normativi regolanti il rapporto di lavoro del personale dipendente, nonché i rapporti tra soggetti erogatori, pubblici e privati, ed il Servizio sanitario nazionale. Un richiamo particolare merita l importanza delle linee guida, anche alla luce del comma 1 dell articolo 3 del decreto legge 13 settembre 2012, n. 158 (il cosiddetto decreto Balduzzi): 1. L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo. (L articolo 2043 del codice civile dispone che Qualunque fatto doloso o colposo, che cagiona, ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno ) L organizzazione dei processi assistenziali, considerata la complessità degli stessi e le implicazioni in termini di responsabilità professionali deve scaturire da una applicazione partecipata e condivisa di principi e criteri generali che scaturiscono dalle linee guida della professione medica, nonché delle norme contrattuali e dalle linee guida regionali, adottate in applicazione dell articolo 5 del CCNL 2006_2009. L obbligo di una puntuale regolamentazione dei processi assistenziali è ribadito dal recente decreto ministeriale, approvato in Conferenza Stato Regioni lo scorso 5 agosto, avente ad oggetto gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all assistenza ospedaliera. Il documento indica, tra gli standard generali di qualità che ogni presidio ospedaliero deve possedere, la documentata e formalizzata presenza di sistemi o attività di gestione del rischio clinico, di evidence based medicine, health technology assessment, valutazione e miglioramento continuo delle attività cliniche.
5 APPENDICE CLASSIFICAZIONE AI FINI DEL TRASFERIMENTO ASSISTITO Nelle linee guida reperite in materia di trasferimento assistito di un paziente ad altro ospedale ricorrente è la citazione della classificazione Eherenwerth in classi di rischio, classificazione così strutturata CLASSE I e II: richiede raramente il monitoraggio dei segni vitali non ha bisogno di una linea venosa non richiede somministrazione di ossigeno non viene trasferito in terapia intensiva non è richiesta la presenza del medico durante il trasporto CLASSE III richiede il frequente il monitoraggio dei segni vitali ha bisogno di una linea venosa non è necessario un monitoraggio invasivo può essere presente compromissione dello stato di coscienza può essere presente lieve o modesto distress respiratorio richiede la somministrazione di ossigeno è ammesso in terapia intensiva ha un punteggio nella scala di Glasgow maggiore di 9 è richiesta la presenza del medico durante il trasporto CLASSE IV: richiede intubazione tracheale richiede supporto ventilatorio ha bisogno di una o due linee venose o di catetere venoso centrale può essere presente compromissione dello stato di coscienza può essere presente distress respiratorio richiede la somministrazione di ossigeno richiede la somministrazione di farmaci durante il trasporto è ammesso in terapia intensiva ha un punteggio della scala di Glasgow inferiore a 9 è richiesta la presenza del medico anestesista-rianimatore durante il trasporto. CLASSE V: non può essere stabilizzato richiede monitoraggio e supporti vitali invasivi richiede terapia durante il trasporto trasporto a carico del rianimatore