Campagna per l identificazione del paziente Sara Albolino Francesco Ranzani

Il caso Bologna, 27/09/2007 Aveva 54 anni. Le hanno tolto un rene sano, due giorni dopo è morta Confuse le lastre radiologice di due donne con lo stesso cognome Bologna, scambiate le Tac Operata per sbaglio, muore L azienda si impegna "a revisionare il sistema e le procedure che gestiscono le immagini radiologiche digitali ponendosi l'obiettivo di ridurre ulteriormente il rischio di errori umani, per prevenire il ripetersi di tali drammatici errori"

La valutazione di metà sperimentazione Focus: Questionari di valutazione per gli operatori (un solo dato per Careggi, Fucecchio, Castelfiorentino) Questionario di valutazione dei pazienti Osservazioni sul campo e colloqui con operatori Periodo di riferimento: 90 giorni della sperimentazione Partenza in ottobre con estensione a tutto l ospedale

Un altro caso: il numero di braccialetti Azienda Presidio Braccialetti distribuiti Braccialetti restituiti Differenza Az. USL 7 Siena Campostaggia 1040 210 830 Nottola 6760 2861 3899 Az. USL 8 Arezzo Valdichiana 520 250 270 Valdarno 520? X Az. USL 9 Grosseto 9880 7683 2197 Az. USL 10 Firenze BSL 6240 1867 4373 Az. USL 11 Empoli Empoli 9100 1196 7904 Fucecchio 6500 1669 4831 Castelfiorentino 3120 815 2305 Az. Osp Careggi 10660 1760 8900 Villanova 780 302 478

Questionari operatori PRE 216 questionari tecnici medici infermieri oss altro 3 37 135 42 1 POST 167 questionari tecnici 1 medici 33 infermieri 104 oss 27 altro 1

Ritieni che il braccialetto sia stato uno strumento utile per identificare il paziente? Nella seconda fase aumentano gli operatori che ritengono il braccialetto sia utile per il trasferimento e gli esami diagnostici e per la somministrazione della terapia. Nel caso del paziente non collaborante l utilità è considerata molto elevata. I due terzi degli intervistati sostengono che il braccialetto è uno strumento spesso o sempre utile per identificare il paziente. Nel post aumenta del 14% il numero di persone che ritengono che sia sempre utile, diminuisce il numero degli scettici. Rimane un 30% che non è ancora totalmente convinto.

Quanto sono utili le informazioni riportate sul braccialetto? Le informazioni maggiormente considerate utili sono il nome, cognome e alert relativi a condizioni specifiche del paziente. Segue la data e il comune di nascita.

Ci sono stati episodi nei quali la presenza del braccialetto ha evitato un errore? Aumenta + 11% la percentuale di operatori che affermano che il braccialetto evita gli errori. L utilizzo del braccialetto nell identificazione dei pazienti ha evitato l errore in 333 casi in tre mesi di sperimentazione I punti maggiormente critici risultano l esame diagnostico, la somministrazione della terapia e la trasfusione

L utilizzo del braccialetto ha migliorato la sicurezza del paziente? Aumenta del +12% la percentuale di operatori che ritiene che il braccialetto migliora sempre la sicurezza del paziente. In generale circa il 76% degli operatori ritiene che il braccialetto migliora la sicurezza del paziente. Rimane un 20% che è meno convinto

L utilizzo del braccialetto ha reso più sicuro il tuo lavoro? Aumenta del + 13% la percentuale di operatori che ritengono che il braccialetto abbia avuto un impatto positivo sulla sicurezza del proprio lavoro. Solo il 12% degli intervistati ritiene che sia così qualche volta o mai.

La tua attività è stata rallentata dall uso del braccialetto? Aumenta il numero degli entusiasti di circa l 8%. Il dato relativo a chi pensa che è un problema rimane pressoché costante. Le osservazioni sul campo evidenziano che fattori strategici rispetto a questo aspetto sono: - La facilità di stampa - La cultura e il clima interno - L ambiente fisico

Hai ricevuto lamentele e/o osservazioni da parte del paziente? Emerge un accoglimento del tutto positivo da parte dei pazienti con un lieve miglioramento nel post. Dalle osservazioni sul campo e dalle discussioni informali con gli operatori emerge che i pazienti non si lamentano mai e che invece chiedono alcune volte dei chiarimenti, stupiti positivamente dall introduzione di questo nuovo dispositivo.

Ti è capitato di dover rimuovere il braccialetto? Di coloro fra gli intervistati che hanno dichiarato di aver rimosso il braccialetto, la maggioranza lo ha fatto per applicare l ago cannula. Le osservazioni sul campo evidenziano che spesso il braccialetto è rimosso quando è stato applicato in maniera non corretta (ad esempio troppo stretto) Aumenta il numero di spesso del 4% (a volte interpretato come tolti alla fine della degenza, vedi sempre ) Aumenta il numero di mai del 4% Diminuiscono i Qualche volta

Hai avuto difficoltà nella lettura del braccialetto? Diminuisce nel post il numero di persone che ritengono il braccialetto sempre leggibile (-8%) Per la maggioranza degli intervistati comunque le informazioni sul braccialetto sono chiaramente leggibili

Questionari pazienti 2679 questionari Maschi Femmine Non specificato sesso 1123 876 282

Durante la permanenza gli operatori hanno utilizzato il braccialetto per verificare la sua identità? Il 75% dei paziente intervistati dichiara di aver notato che gli operatori utilizzano il braccialetto per l identificazione, anche se solo alcune volte. Ma nel 15% dei casi il braccialetto l utilizzo del braccialetto non è percepito dal paziente.

Durante la permanenza gli operatori erano soliti chiamarla per nome e cognome? L aderenza alla procedura organizzativa che accompagna l introduzione del braccialetto risulta buona anche se non perfetta

Durante la permanenza gli operatori erano soliti presentarsi prima di una prestazione? Presentarsi è sicuramente meno diffuso che chiedere il nome e cognome al paziente. Meno percepita l utilità di questa pratica rispetto alla possibilità di evitare errori. Forse legata ad una visione ancora non diffusa del paziente come parte attiva del processo di cura?

Il braccialetto le ha causato una sensazione di imbarazzo? La sensazione di imbarazzo scompare rispetto invece alla sensazione di maggiore sicurezza che i pazienti risultano provare.

Ritiene che il braccialetto sia stato uno strumento utile per la sua sicurezza? Forte percezione esterna delle potenzialità del braccialetto come dispositivo di sicurezza

Il braccialetto le ha causato allergie o irritazioni? Accettazione ottima del prodotto in termini di caratteristiche fisiche

Questionario paziente: le impressioni (Careggi)

Questionario paziente: le impressioni (Grosseto)

Questionario paziente: le impressioni (La Fratta)

Scheda buone pratiche: requisiti organizzativi Campagna di formazione iniziale a tutti gli operatori indispensabile per percezione importanza dello strumento e della procedura Campagna di informazione E necessario utilizzare per la comunicazione una serie di materiali differenti (vedi quaderno GRC): il materiale informativo per gli operatori, per i visitatori e pazienti deve essere consegnato agli operatori dei reparti interessati e collocato nei posti di maggiore visibilità. Il manifesto di sensibilizzazione per il pubblico è da affiggere in punti strategici dell ospedale. Definizione di una procedura organizzativa relativa alla corretta identificazione del paziente che sia coerente con quanto definito nel relativo quaderno GRC, in particolare: doppio controllo dell identità per le operazioni più critiche, chiamare per nome e cognome il paziente, farsi riconoscere dal paziente, applicare a tutti i pazienti in entrata il braccialetto al momento dell ammissione, applicare il braccialetto subito dopo averlo stampato, un solo operatore stampa e applica il braccialetto sul supporto, è necessario avere una procedura che permetta di gestire i casi di omonimia. Stampa e applicazione del braccialetto: all atto dell accettazione in reparto, un unico operatore stampa e applica il braccialetto sul supporto, i dati non devono essere trascritti manualmente

Scheda buone pratiche: requisiti tecnici La rete aziendale deve essere stabile e perfettamente funzionante Utilizzo di macchine PC Installazione delle stampanti in ogni punto dove è possibile che sia applicato il braccialetto Presenza di pulsanti ad hoc che permettano la stampa:documento di accettazione + braccialetto Solo braccialetto Solo documento accettazione La stampa deve essere possibile grazie alla presenza di un apposito pulsante sulla schermata principale dell applicativo (1 click) Dovrebbero essere previsti 3 pulsanti:stampa bracciale + foglio di accettazione Stampa bracciale Stampa foglio di accettazione Non deve essere generata una preview del braccialetto (documento word, pdf, ecc) ma la stampa diretta. Devono essere previsti appositi flag per la segnalazione di allergie e/o farmaci salvavita quali (TAO e insulina), questi devono permettere di stampare un pallino in corrispondenza del relativo alert Le stampanti devono essere termiche a stampa diretta I braccialetti devono essere in polipropilene bianco termico diretto con adesivo permanente Può essere previsto l acquisto di braccialetti per neonati Il gestionale deve richiamare a video TUTTE le informazioni contenute nel braccialetto, il gestionale deve allertare gli operatori in caso di presenza in reparto di pazienti omonimi (OPZIONALE), il gestionale deve essere in grado di generare in automatico identificativi univoci per paz ignoti.

Scheda buone pratiche: requisiti contenuto braccialetto Nome e cognome Comune e data di nascita Sesso Reparto di accettazione (?) Codice fiscale Allergie e uso di farmaci salvavita (TAO e insulina) (OPZIONALE)

Scheda buone pratiche: requisiti grafici del braccialetto per adulti Carattere tipo Univers Condensed Corpo 14,5 per le lettere A, M degli alert Corpo 14,5 per le lettere F, M del sesso Corpo 6,5 per le indicazioni delle info (Nome, Cognome, Nato il, A, Reparto, CF, Sesso) Corpo 16 per il nome e il cognome Corpo 12 per la data e il luogo di nascita Corpo 13 per il reparto Corpo 10 per il codice fiscale

Quaderno per la corretta identificazione del paziente 1 Rilevanza del problema (a livello internazionale, nazionale e regionale) 2 Organizzazione della sperimentazione pilota GRC 2.1 Finalità della campagna 2.2 Fasi della sperimentazione 2.3 Criteri di scelta delle aziende e dei reparti 2.4 Casi studio Villanova Villanova GRC Grosseto, Empoli 3 Guida pratica alla realizzazione della campagna 3.1 Gestione della sperimentazione all interno di ciascuna azienda 3.2 Messa a punto degli strumenti per la realizzazione della campagna: progettazione e implementazione 4 Comunicazione e informazione ASL Siena, Careggi GRC, Arezzo GRC 5 Risultati della sperimentazione pilota 5.1 Osservazione delle pratiche per l identificazione del paziente 5.2 Risultati del questionario degli operatori e dei pazienti 5.3 Punti di attenzione 6 Sviluppi futuri GRC Firenze Gruppo GRC

SVILUPPI FUTURI Consegna dati di fine sperimentazione a ciascuna azienda Presentazione a livello aziendale dei risultati Accreditamento del progetto regionale Deliberazione (fine ottobre) come buona pratica per la sicurezza del paziente Elaborazione di un Quaderno regionale della Campagna Mantenimento buona pratica nei reparti in sperimentazione ed estensione al resto della struttura ospedaliera (finanziamento regionale per adeguamento dei software) Sperimentazione in alcuni presidi della gestione con codice a barre Sviluppo interventi per errore lato, errore procedura