Il Lean Thinking in sanità Il caso AOU Senese

Il Lean Thinking in sanità Il caso AOU Senese 11 Ottobre 2016 Ing. Caterina Bianciardi Ing. Jacopo Guercini Ufficio Lean Phone: 0577-586597 Mail: lean@ao-siena.toscana.it

Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Mission: Improve the service level provided offering high professionalism and specialization 152.200 m² 2.700 35.000 3.200.000 53.000 Area occupata Dipendenti Ospedalizzazioni annuali Servizi sanitari erogati annualmente Accessi annuali al Pronto Soccorso

Chi siamo Ufficio Lean Jacopo Guercini Caterina Bianciardi Vincenzo Mezzatesta Francesca Marchi Claudia Colonna Matteo Theodule Daniele Lenzi Sara Moi

Agenda Lean Thinking Principi e strumenti La startegia Lean presso il Policlinico le Scotte Case studies

...Lean Thinking Strategia per la gestione operativa basata sulla filosofia del miglioramento continuo dei processi per: Ridurre ciò che non aggiunge valore per il cliente (MUDA) Ridurre la variabilitá (MURA) Ridurre il sovraccarico (MURI) Come Womack e Jones indicano, i principi contenuti nelle tecniche messe a punto dalla Toyota possono essere applicati a qualsiasi tipo di attività e soprattutto alla sanità!

Storia del Lean (cenni) non pensare che a pensare ci pensiamo noi Il modello occidentale fordista Anno 1903 (anno zero) per la produzione di massa L offerta di automobili influenza la domanda Focus sulla forza lavoro Obiettivo: ottenere quanti più esemplari possibili di una certa famiglia di autovetture

Storia del Lean (cenni) Il modello orientale della Toyota Production System (TPS) Si sviluppa tra il 1945 e il 1970 in Giappone La domanda (personalizzata) influenza l offerta usa la testa non il tuo denaro Focus sulle persone Obiettivo: rispondere alla flessibilità della domanda ed alle esigenze del cliente

Abbiamo raggiunto brillanti risultati con uomini normali ( ) i nostri concorrenti spesso ottengono risultati normali, talvolta mediocri, con uomini brillanti ( ) Soichiro Toyoda, Presidente Toyota Corporation

Come agisce il Lean? Aumento del valore MIGLIORAMENTO CONTINUO Focus sul cliente Eliminazione degli sprechi

Lean Thinking Una filosofia industriale ispirata al Toyota Production System, che mira a minimizzare gli sprechi fino ad annullarli. da Wikipedia NOI NON SIAMO GIAPPONESI E NON COSTRUIAMO AUTOMOBILI! questa è la prima osservazione che viene fatta ad ogni occasione

Lean Thinking: origini Filosofia di Management derivante dal settore manufacturing (Toyota Production System) Nonostante il settore sanitario sia diverso da quello manifatturiero in molti aspetti, i principi lean possono essere applicati con successo ai servizi sanitari. (sicurezza, qualità, costi e produttività)

Storia del Lean Healthcare Anni 80 prime sperimentazioni in USA (Boston, Pittsburg, Appleton, Wisconsin, Salt Lake City e Seattle) Si sviluppa in Inghilterra, promotore Dan Jones della Lean Enterprise Academy, (Birminghan, Wirral Hospital ) 2007 - USL 10 di Firenze (Progetto OLA) 2012 Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

La diffusione del Lean in sanità

Panoramica ad oggi 33 articoli: Accesso ai servizi sanitari (24) Costi e produttivitá (18) Errori (13) Soddisfazione del personale (8) Soddisfazone del paziente (5) Mortalitá (2) Lean o non lean: indagine sul perché e come il lean management si sta diffondendo nelle aziende sanitarie italiane. Carbone C., Lega F., Marsilio M., Mazzocato P.

The distribution by year of the total use of each of the 10 common QI terms in citation titles/abstracts on Medline/HMIC 1998 2007. The Author 2009. Published by Oxford University Press in association with the International Society for Quality in Health Care; all rights reserved

Perché innovazione organizzativa? Contesto Normativo Tecnologico Professionale Tagliare i costi Eliminare gli sprechi Perseguire obiettivi di efficienza ed efficacia in maniera strutturata Gli sprechi si trovano nei PROCESSI!

Quale valore per? Professionista Meno spostamenti inutili, semplificazione procedure, maggiore sicurezza, più partecipazione ai progetti di miglioramento PAZIENTE Riduzione delle attese, maggiore qualità del ricovero Organizzazione Benessere organizzativo, minori reclami, procedure più brevi

Dove si applica? Data la sua origine, la Lean è normalmente associata all azienda manifatturiera. La Lean si applica con gli stessi successi a qualsiasi azienda di servizi, ai processi amministrativi, alla sanità, pubblica amministrazione, etc.

L approccio Lean NON significa velocizzare le azioni rivolte a creare valore MA ridurre le azioni che NON creano valore SISTEMA TRADIZIONALE Spintodal Top Management SISTEMA LEAN Spinto dagli operatori Riconoscimenti Comunicazione Tecniche del sistema Lean

L operatore al centro Ridurre gli sprechi e migliorare i flussi lavorando con le persone Lavorare in maniera più intelligente invece di lavorare di più Eliminare le attività non a valore aggiunto per il cliente Intelligenza Focus Soluzioni semplici ideate dai team locali Local LEAN Processo Creare flussi di processo e ridurre la variabilità Realizzare la cultura del Miglioramento Continuo Sostenibilità Teamwork Lavorare con le persone on the floor

Cosa è Lean Cosa E il LEAN? Cosa NON E il LEAN? Eliminazione attività non a valore per dedicare risorse ad attività "a valore" per l utente Rispetto degli operatori e del team Il valore di un attività e la sua capacità di soddisfare le esigenze dell utente Non riduce i costi del personale Non velocizza le attività a valore degli operatori Non crea esuberi di personale Non complica le procedure aziendali

L approccio per processi Una sequenza di attività fra loro interdipendenti e finalizzate al perseguimento di un obiettivo comune Un insieme organizzato di attività e di decisioni, finalizzato alla creazione di un output effettivamente domandato da un cliente, al quale questi attribuisce un valore ben definito Un insieme di attività correlate o interagenti che trasformano elementi in entrata in elementi in uscita

L approccio per processi Al di là dalle differenti definizioni proposte in letteratura le caratteristiche qualificanti i processi sono: il processo è un sistema di attività ogni processo emerge da una struttura il processo è un concetto dinamico le attività di un processo sono di solito interfunzionali e possono essere inter-organizzative il processo deve condurre alla realizzazione di risultati definiti e misurabili

Gli elementi dei processi Input Risorse Fasi Interdipendenze Output Rappresentano tutto ciò che proviene da altri processi (interni o esterni alla Farmacia e che il processo in esame utilizza per generare il proprio output (es. prodotti galenici, report periodici) Insieme di capacità umane e tecnologiche necessarie per svolgere le attività e prendere le decisioni in modo efficiente Attività e decisioni che interagendo tra loro consentono la realizzazione dell output (prodotto) Legami logici e di precedenza che esistono tra le fasi di un processo ed, eventualmente, con altri processi. È definito a partire dalle esigenze del paziente sia esso esterno (il cliente vero e proprio), sia esso interno (un altro processo aziendale). L identificazione dell output richiede anche la definizione delle prestazioni ad esso associate, in termini di costi, caratteristiche qualitative, tempi e rischi.

Un esempio di processo Controlli Input esterni Personale Tecnologia Prodotto!!!

Approccio per processi Un Processo in Sanità: Valutazione al DEA Ricovero Intervento Post-intervento Dimissione

Lean Thinking Principi e strumenti 5 principi 7 sprechi Alcuni strumenti utili Agenda La startegia Lean presso il Policlinico le Scotte Case studies

Principi del LEAN Kaizen Pull Flusso Mappa del valore Valore e spreco

1. Definire il valore Attività a valore: attività che comporta un utilizzo di risorse necessarie e riconosciute dal cliente Spreco : attività che comporta un utilizzo di risorse che di per sé non creano valore per il cliente

I nemici dei processi: Imparare a riconoscerli Sovraccarico Trasporti Eccesso di produzione Scorte Attese Variabilità Sprechi Inutili complicazioni Difetti Movimenti superflui

2. Mappa del valore (1) Sequenza Attività Tipologia (Attività a valore = VA) (Attività non a valore = NVA) 1 Accettazione al Triage VA 2 Attesa prima visita NVA 3 Visita del Medico VA 4 Attesa esami Radiologici NVA 5 Esami Radiologici VA 6 Attesa referto Esami ENVA 7 Attesa Consulenza Ortopedica NVA 8 Consulenza Ortopedica VA 9 Attesa Rivalutazione e Dimissione NVA 10 Dimissione VA

2. Mappa del valore (2) Sequenza Attività Tipologia (Attività a valore = VA) (Attività non a valore = NVA) 1 Richiesta prodotto VA 2 Attesa esecuzione ordine NVA 3 Esecuzione ordine VA 4 Attesa prodotto NVA 5 Arrivo prodotto e fattura VA 6 Attesa convalida NVA 7 Firma autorizzazione al pagamento VA 8 Attesa rinvio autorizzazione NVA 9 Pagamento fattura VA

2. Mappa del valore (2) TRIAGE VISITA CONSULENZA DIMISSIONE A A A

3. Far scorrere il flusso Il flusso continuo si può ottenere con interventi sulle attività NON a valore. Semplifica: Riduce la complessità di una attività Elimina: Elimina una attività superflua Combina: Combina due o più attività in un attività sola Sequenzia: Cambia la sequenza di attività

4. PULL: Logica del flusso tirato Pull significa far guidare al paziente, in base alle proprie esigenze durante il suo percorso all interno dell ospedale e non far sì che siano le disponibilità di spazi e/o risorse a determinare i suoi spostamenti e/o giorni di degenza Esempio: favorire la dimissione e sincronizzarla con le fasi a monte del processo di ricovero.

4. PULL: Logica del flusso tirato Pull I tempi sono dettati dall organizzazione e non dalle necessità dei pazienti PUSH PULL Organizzazione costruita in modo tale per cui il paziente non attende

5. Kaizen la perfezione è un concetto a cui tendere e ha lo scopo di mantenere attivo un processo di miglioramento continuo Il miglioramento può manifestarsi attraverso: grandi innovazioni (Kakushin); miglioramento tempo tanti piccoli ma sistematici affinamenti (Kaizen). miglioramento tempo

Il Miglioramento continuo

Cosa è standard? Lo standard deve essere la attuale procedura migliore, ma non appena viene trovato un modo migliore di fare le cose (verificando oggettivamente e quantitativamente con i dati), lo standard deve cambiare e rispecchiare questo modo nuovo. Uno standard è un entità dinamica e non statica come intesa nella gran parte delle aziende Esempi - Documentazione precompilate - Maschere di imputazione dati predefinite - Formalizzazione di procedure amministrativo-contabili (work-flow)

Standard o non standard? Standardizzando le buone pratiche si fa sì che il processo si realizzi in maniera stabile Si assicura che le parti cruciali del processo vengano effettuate nel modo migliore conosciuto Si crea una documentazione chiara ed aggiornata Standardizzare significa fare le cose sempre nel solito modo, NON significa fare sempre le stesse cose!

6. Miglioramento continuo Il miglioramento è responsabilità di ognuno, ovunque, ogni giorno Taiichi Ohno

Spreco Impegno di risorse ed energie che non aggiunge valore al servizio offerto all utente Trasporti Eccesso di produzione Scorte Attese pensare snello significa perseguire col massimo sforzo la caccia agli sprechi! Movimenti superflui Inutili complicazioni Difetti

Gli sprechi sono divisibili in 7 tipologie: 1- Eccesso di produzione Quando si produce più di quanto non sia necessario

Gli sprechi sono divisibili in 7 tipologie: 2- Attese Quando una risorsa non svolge alcuna attività

Gli sprechi sono divisibili in 7 tipologie: 3-Movimenti superflui Tutte quelle azioni che non si svolgono in modo da ridurre la fatica fisica

Gli sprechi sono divisibili in 7 tipologie: 4-Difetti Tutto ciò che crea una rilavorazione

Gli sprechi sono divisibili in 7 tipologie: 5-Inutili complicazioni Quando manca sincronia o soluzioni migliorative

Gli sprechi sono divisibili in 7 tipologie: 6- Scorte. Tutto ciò che è immobilizzato in attesa di essere utilizzato

Gli sprechi sono divisibili in 7 tipologie: 7-Trasporto Movimento di risorse da minimizzare

SPRECO Eccesso di produzione Attese Movimenti superflui Difetti Inutili complicazioni Scorte Trasporti ESEMPI IN AMBITO AMMINISTRATIVO Stampare molte copie di un documento che necessita di aggiornamenti, produrre troppe informazioni Attendere un partecipante per iniziare una riunione, attese di feedback, di informazioni Spostarsi ripetutamente in un altra stanza per prendere un modulo di utilizzo quotidiano Informazioni non complete o errate che causano rielaborazione del documento Richiedere firme multiple di approvazione, revisioni ridondanti, transazioni non necessarie Interi armadi dedicati all archiviazione di fascicoli Cartacei o file non necessari Spostamenti di materiale da archiviare

SPRECO Eccesso di produzione Attese Movimenti superflui Difetti Inutili complicazioni Scorte Trasporti ESEMPI IN AMBITO SANITARIO Richiedere indagini diagnostiche non necessarie Attesa in S.O. del paziente perché ancora non pronto Fornirsi di materiale in un ambiente distante dal suo utilizzo Infezioni correlate all assistenza Trascrivere più volte su diversi applicativi i dati di un utente Farmaci accumulati con scadenze ravvicinate; Letti non occupati per mancanza di pianificazione Percorsi lunghi per effettuare esami diagnostici ai degenti

La strategia Lean Senese Ufficio Lean Jacopo Guercini Caterina Bianciardi Vincenzo Mezzatesta Francesca Marchi Claudia Colonna Matteo Theodule Daniele Lenzi Sara Moi

Principali attività Lean Lean Day 2013 34 progetti Principali Progetti in corso: Area chirurgica Area medica Outpatient Radiologia Emergenza - Urgenza 2014 46 progetti 2015 38 progetti 2500 2000 1500 1000 500 0 Formazione amministrativi coordinatori tecnici oss medici infermieri

Strategia HPS (Healthcare Production System)

Approccio Direzione Aziendale BOTTOM UP Lean Team TOP DOWN Medici Tecnici Infermieri

2500 La Formazione Abbiamo raggiunto brillanti risultati con uomini normali ( ) i nostri concorrenti spesso ottengono risultati normali, talvolta mediocri, con uomini brillanti ( ) 2000 1500 1000 500 amministrativi coordinatori tecnici oss medici infermieri 0 2.100 persone formate 118 Progetti di miglioramento sviluppati Nascita di Lean Thinkers Nuovi docenti

Da dove siamo partiti... 1 Lean Day - 2013 3 Lean Day - 2015 118 Progetti sviluppati in ottica bottom-up!

Alcuni risultati Riduzione lunghezza processi 65% 46 Progetti che hanno impattato sul miglioramento della qualità e sicurezza Ore settimanali NVA recuperate 409 62,2 3016 41 Progetti che hanno impattato sul benessere organizzativo Riduzione degli spostamenti dei professionisti (Km/settimana) Ore di attese eliminate per i pazienti

Save the date! 4 Lean Day 12 Dicembre 2016 Esperti da San Francisco, Boston e Barcellona Il pubblico è parte attiva nella scelta dei migliori progetti Lancio di nuove iniziative a livello nazionale ed europeo Non solo progetti

Pronto Soccorso 2012 3.825 Km/anno risparmiati 2.682 h/anno recuperate da NVA 19 min/paziente ortopedico in PS Altri risultati hard 2014 Stroke 2014-30 min. door-to-neddle Sala Operatoria 2015-20 min set up! Area Chirurgica Area Medica 2013-12% 0,97 gg DRG medici dimessi da Rep. Chirurgici Degenza media pre-operatoria: 1,35 0,97 (gg) +260-94 Ricoveri DRG medici potenzialmente inappropriati

Un grande successo (2014) Lean-novazione del percorso Stroke Lead time door to needle: 76 min. VALUE STREAM MAPPING IMPROVE Lead time: 46 min. TIME IS BRAIN Jeffrey L. Saver, MD, UCLA Stroke Center, Los Angeles 57 milioni di neuroni per paziente!

Un grande successo (2015) SMED in Sala Operatoria Tempo di set-up: da sutura cute a taglio cute Benessere organizzativo! IMPROVE Set-up: 56 min. Tempo set-up: 76 min. SMED Numero di cambi pz normalizzato 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0

Un grande successo (2015) Riduzione delle infezioni Team work FMECA Number of infections: 0.5 per month Number of infections: 2.4 per month

Un grande successo (2016) Percorso donazione sangue Attesa per donatori: 48,5 min. Team work VALUE STREAM MAPPING Attesa per donatori: 29 min.

Sostenibilità per il SSN Anno 2014 638.283 Anno 2015 3.439.635 Nel 2016 la spesa sanitaria dovrebbe assestarsi intorno 113 miliardi di (GIMBE 2015): gli SPRECHI coprono un totale di 22 mld/anno calcolati proiettando la stima di Don Berwick (20% della spesa sanitaria). Il Lean thinking ha come prima missione quella di combattere gli sprechi.

Come valutare il ritorno economico

Come valutare il ritorno economico Qualità e sicurezza erogata al paziente Comunicazione Tempo di attesa pazienti (min/paz) PAZIENTE Spostamenti pazienti (mt.) Riduzione Difetti Si/No Si/No Costo ( ) Benessere organizzativo Sicurezza Qualità Improvemen t in Layout Si/No PROFESSIONISTI Team Work Si/No Spostamenti personale (mt./sett) Tempo NVA professionisti (min/sett) Standardizza zione (procedure, check list) Visual Management Persone Formate STRUTTURA Revisione Layout Recupero Spazio Riduzione Difetti Riduzione carta Informatizzaz ione Riduzione Costi Riduzione degenza Media Riduzione Lead Time m² m³ Si/No Costo ( ) Si/No Si/No /anno /anno ore

Lean Upgrade 2014 2016 Raccolta di case studies di successo Diversi punti di vista (top, middle, operativo) Sfide e sviluppi futuri Bianciardi C., Guercini J., Bracci L., Burroni L. ESCULAPIO EDITORE Guercini J., Bianciardi C. Mezzatesta V., Bellandi L. FRANCOANGELI EDITORE

Benchmark Lean BootCampat UCSF Study tour in Barcellona(Spain) Lean Institute Belgium Healthcare study tour Operations Laboratory: China and Italy

Lean Dissemination Progetto finanziato per la diffusione della filosofia Lean nel SSN

Progetti in corso DH Oncologico DH Ematologico Processi Amministrativi Lean Supply Chain Percorsi ambulatoriali Radiologia Riorganizzazione area medica (step 2) Pianificazione sale operatorie Officina Trasfusionale

Pensiero snello presso AOU Senese Eliminazione degli Sprechi Analisi dei processi Valorizzazione delle persone Benessere lavorativo CLIENTE al centro! Thinking People System (Toyota Production System)

Case Study 2: Lean-novazione percorso Stroke Project Management Consulenza Interna

Oltre il Lean: metodo Lean Sei Sigma CTQ 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Intervento LEAN Intervento SEI SIGMA 0 10 20 30 40 50 60 Tempo Identificazione del problema DEFINE MEASURE Interpretazione Misurazione e dei dati ed analisi raccolta dati delle cause ANALYZE IMPROVE Monitoraggio e Generazione ed mantenimento del implementazione processo delle azioni ottimizzato correttive CONTROL

D M A I C La Stroke Unit di Siena Il paziente con ictus può essere sottoposto a 3 tipi di trattamenti: - Fibrinolisi Sistemica - Fibrinolisi Rescue (Sistemica + Endovascolare) - Fibrinolisi Endovascolare 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Numero di trattamenti - AOUS 41 39 36 23 22 Sistemica 19 Rescue 16 14 Endovascolare 11 10 11 11 9 4 4 3 2 3 0 0 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

D M A I C L efficacia del trattamento fibrinolitico TIME IS BRAIN! In particolare, un paziente con ictus ogni minuto perde: - 1,9 milioni di neuroni - 14 bilioni di sinapsi - 12 km di fibre mieliniche (fibra nervosa) Jeffrey L. Saver, MD, UCLA Stroke Center, Los Angeles L efficacia del trattamento è direttamente proporzionale alla velocità di esecuzione dello stesso!

D M A I C 100 90 80 70 Fase 1: DEFINE Tempo Door to Needle 90 93 93 92 82 76 Minuti 60 50 40 30 20 10 Sistemica Lineare (Sistemica) 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Linee guida nazionali suggeriscono che questo tempo sia non superiore ai 70 minuti

D M A I C Team Sponsor: Direttore Sanitario e Direttore U.O. Stroke Unit Team operativo: G.O.A.L.S. Direttore U.O. Stroke Unit Medico Stroke Unit Responsabile medico Servizio Emergenza 118 Medico Anestesista Medico Neuroradiologo Direttore del Dipartimento di Emergenza Direttore U.O. Laboratorio Centralizzato Direttore U.O.S.A. Diagnostica in Emergenza Urgenza Tecnico radiologo

D M A I C Value Stream Map stato iniziale Criticità Attività Effettuata in presenza di tutti i referenti di progetto. Strumenti utilizzati: - Fogli di carta - Post-it colorati - Penne

D M A I C KPIs AS IS TARGET DIFETTO Tempo medio tra accesso in PS e prima esecuzione TC Tempo medio tra dimissione PS e inizio fibrinolisi Definizione degli obiettivi 49 min. 30 min. 24 min. 10 min. Se maggiore di 30 min. Se maggiore di 10 min. Migliorare il processo di gestione del paziente stroke diminuendo il tempo door to needle e garantendo così maggiore efficacia del trattamento fibrinolitico.

D M A I C Fase 2: MEASURE Sono stati seguiti 10 percorsi Stroke (Mar Lug) Arco temporale di riferimento: 1 Gennaio 2013-31 Dicembre 2013

D M A I C Fase 3: ANALYSE Sono state effettuate due analisi: - QUALITATIVA - QUANTITATIVA

D M A I C Lead time vs. Giorno settimana Analisi quantitativa Il Lead time vs. Fascia oraria 82 80 78 76 74 72 70 68 66 64 70,4 80,3 dalle 8 alle 20 dalle 20 alle 8 Il Lead time vs. Provenienza 150 Il Lead time vs. Segnalazione Scatterplot of Lead Time TOTALE vs stroke=1 125 Lead Time TOTALE 100 75 50 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 stroke=1

D M A I C Fase 3: ANALYSE Analisi quantitativa - Sesso - Fascia età (40-50; 50-60 ) Fattori anagrafici - Giorno settimana - Modalità di accesso (stroke- non stroke) - Gravità di accettazione (codice colore) - Provenienza - Fascia oraria Fattori organizzativi

D M A I C Azioni di miglioramento

D M A I C Value Stream Map stato futuro 10 Mag. 2014: Inizio Progetto Pilota

D M A I C Fase 5: CONTROL Risultati Dati aggiornati all ultima fibrinolisi registrata: 21 Settembre 2014

D M A I C Fase 5: CONTROL Mantenimento e sviluppi futuri Mantenimento Risultati 1. Mensilmente verrà calcolato il valore dei KPIs Se rientra nei parametri OK Se fuori dai parametri Audit con il TEAM 2. Definizione di una Golden Hour Prossimi passi: Estensione del progetto pilota 24/7 Estensione del progetto al percorso Endovascolare

Contatti: Azienda Ospedaliera Universitaria Senese Ufficio Lean Phone: +39 0577 586597 Mail: lean@ao-siena.toscana.it