Anno accademico 2008-2009 Lezioni di Urologia Calcolosi urinaria Calcolosi urinaria 1 Epidemiologia Prevalenza: 5-10% popolazione adulta Incidenza: 3000 casi/1.000.000 abitanti/anno in Italia Regioni a più alta incidenza Puglia, Marche, Abruzzo, Lazio Differenza epidemiologiche Età, sesso, ereditarietà fattori geografici, climatici, alimentari Calcolosi urinaria 2
Epidemiologia in zone calde o in militari in servizio in zone desertiche (disidratazione) progressivo dall inizio del 1900 con riduzione nei periodi bellici (dieta) classi agiate (dieta proteica) Calcolosi urinaria 3 URINA Soluzione complessa frequentemente in condizioni di sovrasaturazione Calcolosi urinaria 4
Aumentata concentrazione soluti PH Fasi della LITOGENESI Nucleazione Condizione di sovrasaturazione delle urine Diminuita diuresi Diminuiti inibitori della nucleazione (magnesio, citrato, pirofosfosfato, nefrocalcina, glicosaminoglicani) e della aggregazione (nefrocalcina, proteina di Tamm-Horsfall, uropontina) Accrescimento Apposizione di nuove molecole o aggregazione di cristalli Formazione del calcolo Calcolosi urinaria 5 CALCOLOSI URINARIA: classificazione Calcica Ossalato di calcio Fosfato di calcio Ossalato di calcio Uratica Cistinica Fosfo-ammonio-magnesiaco (struvite) Xantinica Mista PREVALENZA DEI DIVERSI TIPI DI CALCOLOSI calcica uratica infezione cistinica xantinica Calcolosi urinaria 6
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DELLA CALCOLOSI Condizioni litogene PRE RENALI Disordini metabolici, ormonali, alimentari Condizioni litogene RENALI Alterazione dei meccanismi omeostatici tubulari Condizioni litogene POST RENALI Alterazione anatomo-funzionale di tipo infettivo/ostruttivo della via escretrice Calcolosi urinaria 7 Stati patologici PRE RENALI favorenti la calcolosi IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO SARCOIDOSI IMMOBILIZZAZIONE CORTISONICI IPERCALCIURIA MALASSORBIMENTO enterite regionale, resezioni ileali ABUSO Vit C DEFICIT Vit B6 IPEROSSALURIA FARMACI URICOSURICI IPERURICEMIA con / senza gotta LEUCEMIE IPERURICURIA Calcolosi urinaria 8
Ipercalciuria Ipercalcemica Iperparatiroidismo Milk-alkali syndrome Ipervitaminosi D Neoplasie Sarcoidosi Normo-calcemica Idiopatica Aumentata assunzione di calcio Ipertirodismo Immobilizzazione M. di Paget S. di Cushing Terapia steroidea Calcolosi urinaria 9 Ipercalciuria renale Difetto tubulare che causa la perdita di calcio indipendetemente dalla calcemia e dall assunzione di calcio con la dieta. Solitamente associata ad ipocalcemia e modesta elevazione secondaria del PTH Meno frequente della forma assorbitiva Calcolosi urinaria 10
Stati patologici RENALI favorenti la calcolosi ACIDOSI TUBULARE Sindrome da difetti nella secrezione tubulare di ioni H+ con conseguente difetto dell acidificazione urinaria e sovrasaturazione in fosfato di calcio ATR tipo I (distale) acidosi metabolica ipokaliemica ipercloremica. ph urinario >6 70% dei pazienti sviluppa calcolosi renale; 80% sesso femminile Ipercalciuria, ipocitraturia CISTINURIA Patologia genetica a trasmissione autosomica recessiva Mancato riassorbimento tubulare di cistina e quindi aumentata escrezione Scarsa solubilità della cistina (soprattutto con PH acido) Calcolosi urinaria 11 STATI PATOLOGICI POST RENALI CHE FAVORISCONO LA CALCOLOSI INFEZIONI URINARIE DA GERMI UREASI PRODUTTORI (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Ureaplasma urealyticum, NO E.Coli) ALTERAZIONI ANATOMOFUNZIONALI DELLA VIA ESCRETRICE Calcolosi urinaria 12
STATI PATOLOGICI POST RENALI CHE FAVORISCONO LA CALCOLOSI CALCOLOSI STASI INFEZIONE Calcolosi urinaria 13 Calcolosi da INFEZIONE NH2-CO-NH2+H2O Batteri UREASI+ 2NH3+CO2 SCISSIONE DELL UREA IN AMMONIACA NH3+H2O NH4 + +OH - CO2+H2O H2CO3 HCO3 - +H + FORMAZIONE DI IONI AMMONIO E BICARBONATO ELEVAZIONE DEL ph URINARIO PRECIPITAZIONE DI FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO E CARBONATO DI CALCIO (STRUVITE) Calcolosi urinaria 14
CLASSIFICAZIONE IN FUNZIONE DELLA SEDE RENALE 50% URETERALE 35-40% VESCICALE 6-10% URETRALE > 1% CALCOLOSI PRIMITIVA, CALCOLOSI SECONDARIA CALCOLOSI DA MIGRAZIONE Calcolosi urinaria 15 Asintomatica Quadro clinico Dolore tipo colica (50%) Ematuria Infezione (febbre) Disuria Anuria escretoria in monoreni EVOLUZIONE: PIELONEFRITE ACUTA E CRONICA, IDRONEFROSI, PIONEFROSI, INSUFFICIENZA RENALE Calcolosi urinaria 16
Colica RENALE DOLORE ACCESSIONALE STATO DI INTENSA AGITAZIONE SINTOMI VAGALI (VOMITO, ILEO PARALITICO) DISURIA (POLLACHIURIA URGENZA), EMATURIA DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON ALTRE PATOLOGIE ACUTE ADDOMINALI TALORA MOLTO DIFFICILE (appendicite acuta, torsione ovarica o testicolare, dissezione aortica..) Calcolosi urinaria 17 IRRADIAZIONE DOLORE COLICA RENALE CALCOLO A SEDE RENALE A SEDE URETERALE Calcolosi urinaria 18
Diagnostica Clinica ANAMNESI (familiarità, abitudini dietetiche, farmaci, sepsi urinarie, dolore e sue caratteristiche, ematuria, disuria..) PALPAZIONE (PUNTI RENO-URETERALI) PERCUSSIONE (MANOVRA DI GIORDANO) Calcolosi urinaria 19 Diagnostica di laboratorio Es. urine Valutazione del sedimento ed urinocoltura Es. ematochimici creatininemia, uricemia PTH, calcemia, fosforemia, magnesiemia Esame chimico-fisico del calcolo Valutazione metabolica (familiarità, c.recidive, c.bilaterali, età) Dosaggi sull urina nelle 24 ore di: calcio, fosforo, ac.urico, magnesio, idrossiprolina, ac.ossalico, ac. citrico Calcolosi urinaria 20
Diagnostica STRUMENTALE ECOGRAFIA RX DIRETTA APP. URINARIO UROGRAFIA TAC SPIRALE Pielografia retrograda o anterograda Ureteroscopia Calcolosi urinaria 21 Ecografia OTTIMA VISUALIZZAZIONE DEL RENE E DELLA VESCICA LIMITATA VISUALIZZAZIONE DELL URETERE solo tratto sotto-giuntale e iuxta-vescicale COMPLICANZE A CARICO DEL RENE E DELLA VIA ESCRETRICE SUPERIORE dilatazione calico-pielica, idronefrosi CALCOLO = AREA IPERECOGENA CON CONO D OMBRA POSTERIORE Calcolosi urinaria 22
CALCOLOSI RENALE CALCOLO CONO D OMBRA Calcolosi urinaria 23 CALCOLO IMPATTATO NEL GIUNTO DILATAZIONE A MONTE Calcolosi urinaria 24
CALCOLOSI RENALE SOTTOGIUNTALE Calcolosi urinaria 25 IDRONEFROSI DA CALCOLO OSTRUENTE Calcolosi urinaria 26
VALUTAZIONE DELL INDICE CORTICO- MIDOLLARE VALUTAZIONE DELLO SPESSORE DEL PARENCHIMA INDICE PREDITTIVO DI FUNZIONALITA DEL RENE Calcolosi urinaria 27 CALCOLOSI INTRAMURALE CON DILATAZIONE A MONTE VESCICA CALCOLO URETERE Calcolosi urinaria 28
Calcolosi urinaria ECOGRAFIA VESCICALE Calcolosi urinaria 29 CALCOLOSI VESCICALE Calcolosi urinaria 30
RX DIRETTA APPARATO URINARIO Calcolosi urinaria 31 Calcolosi urinaria 32
CALCOLOSI A STAMPO Calcolosi urinaria 33 UROGRAFIA Calcolosi urinaria 34
Calcolosi urinaria 35 UROGRAFIA: CALCOLO URETERALE CON MARCATA IDRONEFROSI Calcolosi urinaria 36
CALCOLOSI SECONDARIA A SINDROME DEL GPU Calcolosi urinaria 37 CALCOLOSI PIELICA DESTRA RADIOPACA + CALCOLOSI MOLLE RADIOTRASPARENTE Calcolosi urinaria 38
TC SPIRALE Calcolosi urinaria 39 Calcolosi urinaria 40
PIELOGRAFIA PERCUTANEA Calcolosi urinaria 41 Litiasi urinaria: algoritmo diagnostico Ecografia - RX diretta apparato urinario ESAMI INVASIVI UROGRAFIA CALCOLOSI NUMERO SEDE DIMENSIONI CONDIZIONI ANATOMICHE E FUNZIONALI RENE E VIA ESCRETRICE PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA LA TAC SPIRALE COSTITUIRA NEL TEMPO L UNICO ESAME DIAGNOSTICO PER LA CALCOLOSI URINARIA Calcolosi urinaria 42
TERAPIA MEDICA TERAPIA SINTOMATICA TERAPIA ECBOLICA (ESPULSIVA) PREVENZIONE DELLE RECIDIVE CHIRURGICA LITOTRISSIA EXTRACORPOREA AD ONDE D URTO NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA URETERO-LITOTRISSIA (ESWL) (PCNL) (URS) LAPAROSCOPIA Calcolosi urinaria 43 TERAPIA Medica Sintomatica (in caso di colica renale) ANALGESICI ANTIBIOTICI RIDUZIONE APPORTO IDRICO Ecbolica espulsiva ANTINFIAMMATORI Alfa-litici (?) Terapi idropinica Calcolosi urinaria 44
PREVENZIONE DELLE RECIDIVE CALCOLOSI CALCICHE DIETA No RESTRIZIONI DIETETICHE DI CALCIO MODERATAMENTE IPOCALORICA, IPOPROTEICA, IPOSODICA TERAPIA IDROPINICA APPORTO DI 2500-3000 cc Calcolosi urinaria 45 PREVENZIONE DELLE RECIDIVE CALCOLOSI CALCICHE: casi specifici IPERCALCIURIA IDIOPATICA diuretici tiazidici ACIDOSI TUBULARE citrato di potassio diuretici tiazidici IPEROSSALURIA vitamina B6 Calcolosi urinaria 46
PREVENZIONE DELLE RECIDIVE CALCOLOSI URATICA DIETA ipoproteica ALCALINIZZAZIONE URINARIA citrato di potassio bicarbonato di sodio IPOURICEMIZZANTI allopurinolo Calcolosi urinaria 47 PREVENZIONE DELLE RECIDIVE CALCOLOSI CISTINICA ALCALINIZZAZIONE URINARIA FARMACI SOLUBILIZZANTI D pennicillamina mercapto-propionil glicina Calcolosi urinaria 48
CALCOLOSI URINARIA LITOTRISSIA EXTRACORPOREA Calcolosi urinaria 49 LITOTRISSIA EXTRACORPOREA Calcolosi urinaria 50
LITOTRISSIA EXTRACORPOREA INDICAZIONI CALCOLOSI RENALE Ø < 2 cm CALCOLOSI URETERE PROSSIMALE In assenza di dilatazione della via escretrice o malformazioni BEN TOLLERATA TRATTAMENTI MULTIPLI BASSA INCIDENZA COMPLICANZE Calcolosi urinaria 51 NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA Calcolosi urinaria 52
NEFROLITOTRISSIA PERCUTANEA INDICAZIONI CALCOLOSI RENALE Ø > 2 cm CALCOLOSI A STAMPO TRATTAMENTO DI MALFORMAZIONI ASSOCIATE (MALATTIE DEL GIUNTO PIELOURETERALE, DIVERTICOLI CALICIALI) GOLD STANDARD NELLA TERAPIA CHIRURGICA DELLA CALCOLOSI A STAMPO Calcolosi urinaria 53 URETEROLITOTRISSIA Calcolosi urinaria 54
URETEROLITOTRISSIA INDICAZIONI CALCOLOSI URETERE DISTALE CALCOLI IMPATTATI CALCOLI CALICE INFERIORE? Calcolosi urinaria 55