La Classificazione dei Disturbi in Età Evolutiva Corso di Psicologia Clinica dello Sviluppo Docente: Prof.Pasquale Chianura Anno Accademico 2013-2014
Sistemi Diagnostici e Valutazione dei disturbi Il problema della diagnosi psicopatologica in Età evolutiva è particolarmente complesso dal momento che il clinico deve prendere in considerazione una serie di elementi: è fondamentale sempre considerare gli aspetti interpersonali e gli aspetti intrapsichici del soggetto bambino/ soggetto adolescente (i comportamenti,le interazioni,i contesti,le rappresentazioni,le relazioni)a contatto con il sistema di riferimento delle figure significative(le figure genitoriali-famiglia)e il sistema allargato (società,cultura) sia da un punto di vista dello sviluppo normale che dal punto di vista della disfunzionalità
I sistemi di classificazione diagnostica attualmente disponibili non sono sufficienti o meglio non comprendono ancora una visione specifica e dettagliata delle problematiche evolutive in un ottica integrata di tipo relazionale sono sistemi categoriali multi assiali fondamentalmente centrati sulla rilevazione di sintomi, sindromi e comorbidità, ma ancora poco attenti alle transazioni tra l individuo e l ambiente(sistemi di significati,limiti,risorse)
DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders APA 2000) Classificazione basata su un sistema diagnostico multiassiale,nel senso che per la valutazione tiene conto di vari Assi ciascuno rivolto a uno specifico campo di informazione Asse I Disturbi e sindromi cliniche Asse II Disturbi di personalità e ritardo mentale Asse III Condizioni mediche generali Asse IV Problemi psicosociali e ambientali Asse V Valutazione globale del funzionamento Le diagnosi sono di tipo categoriale per cui si assume che in base ai segni e ai sintomi riscontrati il disturbo sia presente o assente. Possibilità di avere diagnosi multiple(comorbidità)sia nello stesso asse che fra Asse I e II (Asse IV e V sono esempi di valutazione dimensionale cioè relative a un contesto e a un continuum di funzionamento(processi normali- processi patologici)in cui collocare le problematiche del soggetto
I disturbi dell infanzia e dell adolescenza nel DSM-IV Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell infanzia,nella fanciullezza o nell adolescenza Ritardo mentale (disabilità intellettiva):funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media,con concomitanti deficit del funzionamento adattivo e con esordio prima dei 18 anni Pervasività delle difficoltà cognitive che si estendono a quasi tutti gli aspetti del funzionamento mentale e dell apprendimento,provocando problemi rilevanti di adattamento alla vita sociale compresenza di un deficit intellettivo globale e di un problema di adattamento (aree di abilità adattativa:comunicazione,cura personale,autogestione,abilità sociali,vita in comunità) Per una diagnosi di ritardo mentale il QI deve risultare al di sotto di 70 ( fascia lieve,moderata,severa,profonda);problematiche associate:ansia,depressione,schizofrenia,autolesionismo,antisocialità
Disturbi dell apprendimento: rendimento scolastico nella lettura,in matematica o nell espressione scritta sostanzialmente inferiore a quanto ci si aspetterebbe in base all età, all istruzione ricevuta e alla valutazione psicometrica dell intelligenza(il disturbo ha una fisionomia intrinseca) Il concetto di specificità il disturbo dell apprendimento interessa uno specifico dominio di abilità in modo significativo ma circoscritto,lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale(raccomandazioni per la pratica clinica sui disturbi specifici dell apprendimento 2007) DSA disturbi specifici dell apprendimento Disturbi specifici di lettura(dislessie evolutive) Disturbi specifici del calcolo(discalculie) Disturbi specifici della scrittura(disgrafie e disortografie) Comorbidità:ADHD
Disturbo delle capacità motorie: difficoltà nelle coordinazione motoria Difficoltà a sviluppare abilità di movimento e di coordinazione del corpo es: ritardo nella deambulazione,nell esecuzione di movimenti complessi e finalizzati come vestirsi e allacciarsi le scarpe,ecc
Disturbi della comunicazione: problemi nell espressione e/o ricezione del linguaggio Nei casi più specifici si parla di DSL(disturbo specifico del linguaggio) Un disturbo del linguaggio(sopr.in fascia prescolare) può sfociare in un disturbo dell apprendimento Un caso particolare di disturbo del linguaggio è rappresentato dalla balbuzie
Disturbi generalizzati dello sviluppo: gravi deficit e compromissione generalizzata,profonda e persistente(cronica) di molteplici aree dello sviluppo,che includono la compromissione della capacità di interagire e di comunicare con gli altri e la presenza di un comportamento stereotipato Autismo(problematiche relative all interazione sociale,comunicazione e modelli di comportamento restrittivi,ripetitivi,stereotipati;focalizzazione sui dettagli e assenza dell insieme stimoli)diagnosi differenziale:schizofrenia/autismo Disturbo di Asperger(minore compromissione rispetto all autismo) Disturbo disintegrativo(i disturbi compaiono più tardi autismo) Disturbo di Rett (degenerazione progressiva di competenze precedentemente acquisite)
Disturbo da deficit di attenzione/iperattività(adhd): disturbo da comportamento dirompente che comprende sintomi di disattenzione,iperattività,impulsività. I sintomi devono essere presenti prima dei 7 anni,e interferire con il funzionamento in almeno due contesti (scuola,casa) 18 sintomi caratterizzanti secondo il DSM IV scala SDAI 1)Difficoltà di attenzione dei dettagli 2)Agita mani e piedi quando è seduto 3)Difficoltà a mantenere l attenzione 4)Non riesce a stare seduto 5)Quando gli si parla sembra non ascoltare 6)E irrequieto e corre ovunque 7)Non segue le istruzioni ricevute 8)Difficoltà in attività tranquille 9)Difficoltà a organizzare il lavoro
10)E in continuo movimento 11)Non si impegna in attività prolungate 12)Parla eccessivamente 13)Perde oggetti necessari per l attività 14)Risponde precipitosamente 15)Distratto da stimoli esterni 16)Difficoltà ad aspettare il turno 17)Dimentica di fare le cose 18)E invadente con le altre persone
(Gli item dispari riguardano i problemi di attenzione;quelli pari iperattività) N.B. La diagnosi di ADHD(tipo combinato)viene effettuata quando un bambino presenta almeno sei sintomi di disattenzione e sei sintomi di iperattività e/o impulsività);adhd/tipo con disattenzione prevalente almeno sei sintomi di disattenzione ma meno di sei sintomi iperattività/impulsività;adhd tipo iperattività/impulsività prevalente quando presenta almeno sei sintomi di iperattività/impulsività ma meno di sei sintomi di disattenzione Comorbidità:DC e DOP;disturbi apprendimento
Disturbo oppositivo-provocatorio(dop) :modalità di comportamento negativo,ostile,e provocatorio(di sfida) nei confronti delle figure che si prendono cura del bambino e delle autorità in genere Criteri diagnostici:presenza prolungata per almeno sei mesi di almeno 4 dei seguenti sintomi Spesso va in collera Spesso litiga con gli adulti Spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste e le regole degli adulti Spesso irrita deliberatamente le persone Spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento È spesso suscettibile e fortemente irritato dagli altri È spesso arrabbiato e rancoroso È spesso dispettoso e vendicativo I sintomi comportamentali interferiscono significativamente con il funzionamento sociale,lavorativo,scolastico (atteggiamenti oppositivi senza conseguenze antisociali gravi e violazione della legge)
Disturbo della condotta(dc): modalità ripetitiva e persistente di comportamento antisociale,aggressivo e provocatorio in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l età vengono violate Criteri diagnostici:presenza di tre o più dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti,con almeno un criterio presente negli ultimi sei mesi Aggressione a persone o animali(fa il prepotente,minaccia o intimidisce gli altri;inizia lotte fisiche e maneggia armi;è crudele fisicamente con persone e animali;ruba affrontando la vittima con estorsioni,aggressioni;forza qc ad attività sessuali Distruzione della proprietà(ha appiccato deliberatamente il fuoco o distrutto le proprietà altrui in altro modo) Frode o furto Gravi violazioni delle regole(spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni genitori,con inizio prima 13 anni;è scappato di casa almeno due volte;marina la scuola prima dei 13 anni) Tipo a esordio nella fanciullezza(esordio prima dei 10 anni) Tipo a esordio nell adolescenza(assenza di tutti i criteri caratteristici prima dei 10 anni)
Disturbo della nutrizione e dell alimentazione dell infanzia o prima fanciullezza:disturbi persistenti della nutrizione e dell alimentazione come ingerire sostanze non commestibili(pica),il ripetuto rigurgito e rimasticamento del cibo(disturbo di ruminazione)o la persistente incapacità di mangiare adeguatamente che si riflette in una significativa perdita di peso o nell incapacità di aumentare di peso(incapacità di crescere)
Disturbi da tic: (es.disturbo di Tourette)caratterizzati da un movimento o da una vocalizzazione improvvisi,rapidi,ricorrenti,aritmici e stereotipati Disturbi dell evacuazione:( enuresi,encopresi) Il sintomo diventa rilevante solo se compare con notevole frequenza e dopo i 5 anni di età,e non è conseguente a particolari condizioni fisiologiche
Disturbo d ansia di separazione(das):ansia eccessiva riguardante la separazione da casa o da coloro ai quali il soggetto è affezionato,che arriva a causare disagio clinicamente significativo e compromissione di importanti aree del funzionamento (il bambino o il ragazzino con tale disturbo diventa teso quando viene a sapere che sarà separato da casa o dalle persone cui è legato,ha paura di andare a dormire da solo,di lasciare la casa,ha paura di perdersi,ha incubi associati a questi temi,rifiuto di andare a scuola).presenza di almeno tre sintomi correlati all eccessiva preoccupazione,durata dei sintomi maggiore di 4 settimane,esordio prima dei 18 anni
Mutismo selettivo:persistente incapacità di parlare in specifiche situazioni sociali(es.scuola) Disturbo reattivo dell attaccamento dell infanzia o della prima fanciullezza:una modalità di relazione sociale notevolmente disturbata e inadeguata rispetto al livello di sviluppo che si manifesta nella maggior parte dei contesti,che inizia prima dei cinque anni ed è associata ad un accudimento grossolanamente patogeno da parte dei genitori
Diagnosi che si possono applicare agli adulti,agli adolescenti o ai bambini Disturbi correlati a sostanze Schizofrenia Disturbi dell umore Disturbi d ansia:fobia specifica,fobia sociale,disturbo ossessivo-compulsivo,disturbo posttraumatico da stress,disturbo d ansia generalizzato Disturbi somatoformi Disturbi dissociativi Disturbi sessuali e dell identità di genere Disturbi dell alimentazione(anoressia nervosa,bulimia nervosa) Parasonnie:eventi anomali comportamentali o fisiologici che si verificano in associazione con il sonno(es:disturbo da incubi,disturbo da terrore nel sonno,disturbo da sonnambulismo)
La Classificazione diagnostica 0-3 Sistema di classificazione multiassiale(1994)che comprende cinque assi: Asse I classificazione primaria che dovrebbe riflettere la caratteristica più saliente del disturbo Asse II la classificazione della relazione Asse III condizioni o disturbi fisici,neurologici,evolutivi e mentali Asse IV agenti stressanti di natura psicosociale Asse V livello di sviluppo del funzionamento emotivo
La diagnosi primaria secondo la Classificazione diagnostica o-3 Asse I Diagnosi primaria 1.Disturbo post-traumatico da stress 2.Disturbi dell affettività: -Disturbo d ansia nell infanzia -Disturbo dell umore:reazione a scomparsa o lutto prolungato -Disturbo dell umore:depressione infantile -Disturbo misto della componente espressiva delle emozioni -Disturbi dell identità di genere nell infanzia -Disturbo dell attaccamento reattivo a maltrattamento/carenze di cure affettive 3.Disturbo di adattamento 4.Disturbi della regolazione: -Tipo I :ipersensibile -Tipo 2 :iporeattivo -Tipo 3 :disorganizzato sul piano motorio -Tipo 4:altro 5.Disturbo del sonno 6.Disturbo dell alimentazione 7.Disturbi della relazione e della comunicazione: -pattern A -pattern B -pattern C
Asse II la qualità della relazione genitore- bambino Quadri di riferimento: Ipercoinvolgimento Ipocoinvolgimento Relazione ansiosa-tesa Relazione arrabbiata/ostile Disturbo relazionale misto (sovrapposizione caratteristiche) Maltrattamento (forma fisica,verbale,sessuale)
La classificazione della qualità della relazione avviene attraverso l applicazione di una scala di valutazione(scala PIR-GAS scala di valutazione globale relazione genitore-figlio) punteggio 40 cut-off rispetto alla patologia della relazione(punteggi inferiori a 40 descrivono relazioni disturbate e gravemente compromesse) Relazione perturbata(punteggio 60-79):quando entro un percorso evolutivo adeguato si presentano problematiche occasionali e transitorie,che possono essere considerate esperienze normative dell infanzia e che si risolvono nel tempo(adattamento alle transizioni evolutive) Relazione disturbata(punteggio 40-59)modalità di relazione rigide e ripetute che se perdurano nel tempo possono causare psicopatologia ma non coinvolgono tutte le aree dello sviluppo Relazione patologica(punteggio<40)quando modelli interattivi rigidi sono associati a fallimenti nel portare a compimento i compiti evolutivi. I sintomi si estendono a contesti diversi(disturbi con la madre,all asilo,con le educatrici)