D. De Leonardís, *G. Pecora University of Miami - Coordinatore scientifico Group for Implant Research (GIR) Libero professionista - Roma *University of Pennsylvania Presidente Group for Implant Research (GIR) Libero professionista - Roma Microchirurgia dei tessuti parodontali STUDIO CLINICO CONTROLLATO I. Introduzione L'impiego di dispositivi per ingrandimento in medicina e odontoiatria si è sviluppato in maniera esponenziale negli ultimi 30 anni. Le procedure microscopiche hanno permesso da un lato di raggiungere risultati un tempo impensabili (come trapianti e re-impianti di organi e arti), dall'altro (a volte anche in associazione a tecniche endoscopiche) di ridurre sensibilmente il dolore e altre complicazioni post-operatorie (9). Per queste ragioni le procedure microchirurgiche e mini-invasive sono, in genere, recepite da parte dei pazienti con maggior favore rispetto alla chirurgia convenzionale. In odontoiatria, l'introduzione del microscopio operatorio si deve a Bauman (2) e Ducamin e Boussens (4). Parallelamente alla medicina generale, anche in odontoiatria gli operatori hanno scoperto come la precisione di esecuzione e la qualità del risultato finale, potessero essere considerevolmente migliorate dall'ingrandimento e dall'illuminazione forniti dallo stereomicroscopio. Il microscopio ha trovato impiego in tutti i campi del settore: dall'endodonzia (chirurgica e non) (6, 7), alla protesi clinica e odontotecnica, alla conservativa, alla parodontologia (8). Negli ultimi 15 anni, in parodontologia, si è assistito all'introduzione di nuove tecniche e a un progressivo perfezionamento di procedure che richiedono capacità chirurgiche sempre maggiori. Fra queste esempi evidenti sono: la rigenerazione guidata dei tessuti, la chirurgia plastica dei tessuti parodontali, le procedure implantari più avanzate, le tecniche di copertura radicolare. Tali terapie, infatti, non di rado richiedono abilità non comuni e un controllo al limite o al di là della normale acuità visiva. É, nata così la microchirurgia parodontale, che può essere definita come un raffinamento della tecnica chirurgica nel quale l'acuità visiva e aumentata attraverso l'ingrandimento ottico o video (3). Vari tipi di sistemi di ingrandimento vengano usati nell'attività clinica: lenti galileiane, sistemi prismatici, lo stereomicroscopio (fig. 1). Il microscopio operatorio, in particolare, offre rispetto alle "lenti" i vantaggi di un miglior incremento dell'acuità visiva, di una fonte di luce coassiale (collimata), di un ingrandimento variabile a seconda delle esigenze. In ogni caso, l'uso di questi apparati ha permesso di raggiungere nuovi traguardi in termini di precisione, trattamento atraumatico dei tessuti, comfort ed efficienza di lavoro dell'operatore. Di conseguenza, la microchirurgia parodontale non nasce come una branca a sé stante intesa a sostituire le procedure convenzionali, ma piuttosto come la naturale evoluzione delle stesse, dato che, con l'ausilio di strumenti sempre più raffinati, promette di poterne migliorare diversi aspetti. La microchirurgia parodontale inoltre può influire positivamente su diverse caratteristiche della chirurgia convenzionale aumentandone, potenzialmente, l'accettazione da parte dei pazienti. Fra tali caratteristiche vale la pena ricordare: comfort post-operatorio; velocità di recupero-guarigione; qualità e predicibilità dei risultati; durata della procedura; ridotta invasione dei tessuti. La microchirurgia parodontale trova indicazione ideale ovunque un'accuratezza maggiore possa favorire migliori risultati e quindi non soltanto nella chirurgia plastica dei tessuti molli e nelle tecniche di copertura radicolare, ma anche nella rigenerazione guidata (figg. 2, 3) dei tessuti e in genere nella chirurgia a lembo. Infatti i punti essenziali per una chirurgia lembo ottimale si possono così riassumere: corretta diagnosi (fig. 4); disegno appropriato (fig. 5); incisioni corrette (fig. 6); sollevamento atraumatico (fig. 7);
suture adeguate (figg. 8, 9). Fig.1 Fig.2 Fig.3 Fig.4 Fig.5 Fig.6 Fig.7 Fig.8 Fig.9 Fig.1 Microscopio operatorio Kaps con doppio oculare. Fig.2 Difetto infraosseo interprossimale al controllo microscopico. Fig.3 Stesso difetto della figura 2 riempito con C.S. a scopo rigenerativo. Fig.4 Il sondaggio è uno degli strumenti che permettono di porre una corretta diagnosi parodontale. Fig.5 Sollevamento di un lembo a spessore totale, con incisione primaria para-marginale, festonata, con conservazione di gengiva cheratinizzata e incisione di rilascio mesiale. Fig.6 Corretta incisione verticale di rilascio a 10 ingrandimenti Fig.7 Controllo a elevato ingrandimento di una forcazione pulita dopo attento sollevamento di un lembo a spessore totale.
Fig.8 Sutura in Catgut 5-0 applicata sotto controllo microscopico: notare il buon accostamento dei margini dell incisione. Fig.9 Fase della sutura in Catgut 5-0 con ago P-3 a maggior ingrandimento. È ormai fuori di dubbio che la visione microscopica permetta di condurre le fasi su riportate nella maniera più favorevole. La sutura, in particolare, rappresenta una fase assolutamente delicata, in quanto deve essere realizzata con un materiale adeguato (il più inerte e stabile possibile), di diametro minore possibile (per arrecare minor disturbo ai tessuti), ma sufficiente a garantire l'effetto stabilizzante (figg 10, 11). Anche la scelta dell'ago riveste grande interesse, come confermato dalla grande varietà di forme e diametri disponibili sul mercato e dalle loro continue evoluzioni. Il ricorso a suture di diametri molto ridotti ( 7-0, 8-0, 9-0), comporta la necessità di adottare una strumentazione (come minipinzette e miniporta-aghi) e una tecnica adeguate. Come abbiamo già ricordato, uno dei campi elettivi per le tecniche microchirurgiche è rappresentato dalla copertura di radici esposte dopo recessione gengivale. C'è da dire che in alcuni settori della comunità dentale ancora sopravvive un certo scetticismo nei confronti dell'applicazione della microchirurgia alla parodontologia, motivata con l'accusa di "inutile complicazione". Al fine di fare una valutazione in qualche modo quantitativa e qualitativa dei benefici della microchirurgia rispetto alla chirurgia convenzionale è stato intrapreso il presente studio.
2. Materiali e metodi Sono stati selezionati 15 pazienti con recessioni simili su due denti simmetrici dell'arcata superiore o inferiore: in 7 casi i canini superiori, in 4 casi i primi premolari superiori, in 2 casi i secondi premolari superiori, in 1 caso gli incisivi laterali superiori, in 1 caso i canini inferiori. I pazienti erano 9 di sesso femminile e 6 di sesso maschile, in buona salute e non fumatori. L'età media era 42,5 anni (range 27-60). In ciascun paziente il difetto di un lato è stato trattato con tecnica bilaminare (innesto connettivale+lembo posizionato coronalmente) (5) eseguita a occhio nudo (gruppo controllo), mentre il controlaterale è stato trattato con la medesima tecnica, ma condotta sotto osservazione al microscopio (Kaps SOM65, Karl Kaps Gmbh and Co., Asslar, Germania), usando strumenti e suture per microchirurgia (gruppo test). Le dimensioni medie delle recessioni del gruppo test erano: profondità 5 mm e larghezza 4 mm. Nel gruppo controllo la profondità media era di 5,5 mm e la larghezza era 4,5 mm. I parametri analizzati sono stati i seguenti: 1) entità della copertura radicolare misurata come differenza tra profondità della recessione prima della chirurgia e dopo 6 mesi; 2) qualità della guarigione a 5, 7, 10, 12, 15, 20, 25, 30 giorni (tabella I); 3) durata della sessione operatoria per ciascuna recessione; 4) comfort dell'operatore durante la chirurgia valutato su una scala da 0 a 4 (tabella Il); 5) decorso post-operatorio soggettivo (usando come base il breve questionario della tabella III); 6) grado di soddisfazione del paziente per il risultato finale e suo apprezzamento dell'intera procedura (usando il questionario della Tabella IV). Fig.10 Sutura in Vicryl 7-0 su tecnica bilaminare Fig.11 Sutura Ethilon 8-0 su lembo posizionato 5 giorni dopo la microchirurgia coronalmente Fig.12 Stessa sutura della fig.11 a maggior Fig.13 sutura Ethibond Excel 5-0 su lembo Ingrandimento posizionato coronalmente (chirurgia convezionale) 3. Procedura operatoria Previa anestesia per infiltrazione con anestetico e vasocostrittore 1:50.000, sul dente in oggetto è stato scolpito un lembo a spessore parziale, preparando così sia il letto connettivo/periostale ricevente, sia il lembo da posizionare coronalmente. Il lembo aveva disegno trapezoidale con incisioni di rilascio oblique profonde nel vestibolo. Queste dovevano essere estese a sufficienza da permettere, unitamente all'incisione del periostio sul versante interno del lembo, uno scorrimento coronale tale da coprire tutta o quasi la radice esposta. Dopo la preparazione del sito ricevente, si è prelevato un innesto connettivale dal palato e lo si è applicato sulla radice esposta previa preparazione della sua superficie. Tale
preparazione della superficie radicolare è stata effettuata con levigatura e condizionamento con tetraciclina (1). Quando possibile l'innesto è stato inserito, da ciascun lato, al di sotto del tessuto rimasto adeso al piano osseo e che delimitava il sito ricevente. Sempre, invece, le papille sono state disepitelizzate al fine di favorire l'attecchimento del lembo spostato coronalmente. Con tale lembo si è, in generale, cercato di coprire la superficie di innesto massima possibile. A seconda dell'appartenenza al gruppo test o controllo si è fatto ricorso a strumentazione da microchirurgia, manico e lame da chirurgia oftalmica oppure Beaver (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA), micropinzette atraumatiche ecc., oppure a strumentazione convenzionale (lame 15 o 15/c; pinzette da lembo; portalame Bard-Parker ecc.). L'innesto e il lembo sono stati accuratamente fissati nella posizione idonea facendo ricorso, per il gruppo test, a suture 7-0 e 8-0 (Vicryl ed Ethilon, Ethicon, Pratica di Mare, Roma, Italia) (figg. 10-12) e porta-aghi da microchirurgia, mentre per il gruppo controllo sono state usate suture 5-0 (Ethibond Excel, Ethicon, Pratica di Mare, Roma, Italia) (fig. 13) e porta-aghi Castroviejo convenzionale. 1 siti chirurgici sono sempre stati coperti da impacco parodontale (Barricaid, Caulk Division, Dentslpy Int., Milford, DE, USA). 1 pazienti sono poi stati istruiti a non spazzolare la zona e a praticare sciacqui con collutorio a base di clorexidina (Parodontax Clorexidina 012, Stafford Miller, Milano, Italia). Sono stati altresi prescritti impacchi con borsa del ghiaccio, mentre l'assunzione di un analgesico/anti-infiammatorio (Mesulid Fast, Novartis Farma, Origgio, Varese, Italia) è stata lasciata a discrezione del paziente, il quale doveva però registrarlo sull'apposita scheda (tabella III). L'impacco è stato regolarmente rimosso al primo controllo (5 giorni dopo la chirurgia) e non è stato più riapplicato. 4. Risultati Copertura radicolare: l'entità media a 6 mesi è risultata: per il gruppo test del 90%, mentre per il gruppo controllo dell'80% (tabella V). La durata media della sessione operatoria è stata di 32 minuti per il gruppo test e di 44 minuti per il gruppo controllo (tabella V). Qualità della guarigione: per il gruppo test (tabella VI) è andata da 3 (buono) a 4 (ottimo) con un totale di 27 e una media di 3.4 (tra buono e ottimo). La qualità della guarigione del gruppo controllo (tabella VI) è oscillata da 1 (negativo) a 3 (buono), senza mai raggiungere l'ottimo e fornendo un totale di 14 e una media di 1.7 (tra sufficiente e buono). Valutazione del comfort: i dati raccolti dagli operatori (tabella VII) hanno fornito per il gruppo test valori che andavano da 3 (buono) a 4 (ottimo) con un totale di 38 e una media di 3.8 (tra buono e ottimo). Nel gruppo controllo i valori hanno avuto un range da 2 (sufficiente) a 3 (buono), per un totale di 2.4 e una media di 2.4 (tra sufficiente e buono). E interessante notare come il maggior divario tra i due gruppi si sia riscontrato sia per quanto riguarda i parametri di precisione e padronanza della tecnica, ma anche per quelli di rilassatezza e affaticamento posturale. Controllo visivo del campo e coordinazione operatore-assistente hanno invece fornito valori sovrapponibili per i due gruppi. Decorso post-operatorio: i valori emersi dai questionari, riempiti dai pazienti (tabella VIII), hanno messo in luce per il gruppo test un giudizio sempre ottimo (punteggio 4), mentre per il gruppo controllo i valori fluttuavano ancora tra il 2 (sufficiente) e il 3 (buono), con media finale di 2.4 (tra sufficiente e buono, appunto). E numero di assunzioni di analgesico, effettuate in media da ciascun componente dei due gruppi, non è stato inserito nel conteggio finale perché non omogeneo con gli altri valori riportati in tabella. Soddisfazione del risultato e apprezzamento della procedura: i giudizi dei pazienti sono stati: ottimo in entrambi i casi per il gruppo test e buono per il gruppo controllo (tabella IX).
5. Discussione L'entìtà della copertura radicolare dopo sei mesi (tabella V) è stata sensibilmente (10%) più marcata nei siti trattati con tecniche microscopiche, mentre la durata media della sessione operatoria (tabella V) è stata maggiore di 12 minuti (circa il 30%) per i siti trattati convenzionalmente. Questi dati sembrano confermare che con il microscopio si possano ottenere risultati più predicibili e in minor tempo, con grande beneficio per il paziente e per l'operatore. La valutazione della qualità della guarigione (tabella VI) ha messo in luce come la guarigione per il gruppo test fosse subito (a 5 giorni) buona, e dopo 20 giorni addirittura ottima. La guarigione del gruppo controllo è stata decisamente più lenta mantenendosi insufficiente fino a 10 giorni, sufficiente dai 12 ai 25, per poi diventare buona verso i 30 giorni. Questi dati fanno pensare che la tecnica microchirurgica comporti un processo di guarigione decisamente più veloce della chirurgia convenzionale, specie nel primo mese. 1 dati della tabella VII, relativi alla valutazione data dagli operatori al comfort delle due forme di chirurgia, ci permette di rilevare come non solo precisione, padronanza, tecnica e controllo del dettaglio, ma anche rilassatezza e affaticamento posturale siano state giudicate migliori con la tecnica microscopica. Le tabelle VIII e IX riportano dati relativi a questionari compilati dai pazienti e che ci permettono, quindi, di esplorare l'altro versante dell'atto operatorio e di valutare se l'introduzione del microscopio nella chirurgia dei tessuti parodontali possa avere un impatto positivo anche in questo senso. In effetti il decorso post-operatorio dei siti trattati con microchirurugia (tabella VIII) è stato giudicato immancabilmente ottimo sotto tutti i profili (dolore, sanguinamento, necessità di analgesici, fastidi per le suture) e sempre migliore di quelli del gruppo controllo. Anche il numero di assunzioni medie di analgesico per paziente è risultato più alto per la chirurgia convenzionale che non per quella microscopica, (3 contro 0,5). Infine i pazienti facenti parte dello studio, i quali hanno avuto modo di provare entrambi gli approcci terapeutici, hanno dato un giudizio medio sia come risultato estetico-funzionale, sia come apprezzamento globale, ancora una volta a favore della microchirurgia. Appare in effetti logico che il paziente di fronte a un decorso meno fastidioso e a un risultato, in media, migliore esprima una decisa preferenza nei confronti della nuova tecnica. Dai colloqui con i pazienti è altresì emerso come questo nuovo approccio venga recepito come sicuro progresso, indice di grande professionalità e di un notevole livello tecnico e garanzia di accuratezza e massimo risultato possibile. In conclusione possiamo con grande serenità affermare che, basandoci sulla pur limitata esperienza qui riportata, l'impiego del microscopio operatorio nelle tecniche di copertura radicolare, offra indubbi vantaggi rispetto alla chirurgia convenzionale. Questo va attribuito a vari fattori: micro-incisioni e in genere rnicro-invasività; micro-suture con conseguenti minori reazioni tissutali e minor disturbo vascolare; impiego di strumenti meno traumatici e maggior controllo nella manipolazione dei tessuti. I benefici riscontrati con questa nuova metodologia si traducono in un miglioramento medio e una maggior predicibilità di risultati, in un'accelerazione della guarigione e un decorso
meno fastidioso (con vantaggi indubbi per medico e paziente), in un maggior comfort per l'operatore e in una maggior soddisfazione e apprezzamento da parte del paziente stesso. Riteniamo che questa nuova disciplina, figlia del perfezionamento tecnico e strumentale, sia solo agli inizi e non mancherà di avere un grande impatto sulla comunità dentale e di subire notevoli evoluzioni nel prossimo futuro. Ríassunto La ricerca di una maggior acuzie visiva alfine di eseguire un lavoro di sempre maggiore precisione è ormai una tendenza ben consolidata nella medicina generale così come nell'odontoiatria. Proprio in odontoiatria, a causa del tipo di procedure svolte, il microscopio operatorio trova una sua naturale applicazione. Mutuando tecniche e strumenti dalla, microchirurgia medica, è nata la microchirurgia parodontale, ampliando gli obiettivi e le possibilità delle tecniche chirurgiche convenzionali. I risultati dello studio longitudinale riportato dagli Autori confermano e chiariscono i vantaggi dell'approccio microchirurgico ai tessuti gengivali rispetto a quello convenzionale. Parole chìave Microscopio operatorio Microchirurgia/chirurgia parodontale Copertura radicolare