La malnutrizione proteico calorica
Che cosa si intende per stato di nutrizione? Si intende il grado con cui sono soddisfatte le necessità (in salute e in malattia) dell organismo in relazione ai nutrienti introdotti con la dieta. È parte integrante dello stato di salute e ne condiziona il mantenimento
Che cosa si intende per malnutrizione? condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell'organismo conseguente allo squilibrio fra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un alterazione della qualità della vita (Sinpe 2002)
Popolazione generale europea: " bassa prevalenza di malnutrizione 5% (*) Popolazione affetta da patologia " in cura domiciliare 10% " anziani in cura domiciliare 50% " ospedalizzati 30-40% " anziani in lungodegenza 40-85% *Guigoz Y,Lauque S, Vellas BJ Identifying the elderly al risk for malnutrition. Clin Geriatr Med. 2002 Nov; 18(4): 737-57
PERCHE PROCCUPARSI DELLA MALNUTRIZIONE?
La malnutrizione rappresenta un aspetto clinico importante, perchè, indipendentemente dall'eziologia, si associa con: 1. Aumentato tasso di infezioni 2. Ridotta cicatrizzazione delle ferite 3. Esito chirurgico non ottimale con complicanze postoperatorie più frequenti 4. Prolungamento della degenza ospedaliera 5. Frequenti riospedalizzazioni (soprattutto negli ( croniche anziani o nei pazienti con patologie Aumentata mortalità
Salute = 100% del patrimonio proteico Diminuzione della massa muscolare scheletrica miocardica liscia Diminuzione delle proteine viscerali e di trasporto Diminuzione risposta immunitaria: linfociti, complemento, proteine di fase acuta Massa corporea magra Diminuzione della cicatrizzazione e della risposta al trauma Compromissione di intestino, fegato, cuore 85-80% del patrimonio proteico Incapacità di adattamento biologico Morte metabolica = 70% del patrimonio proteico
INDICI ANTROPOMETRICI (peso, altezza, BMI) ESAME CLINICO (masse muscolari, tessuto adiposo, stato di idratazione, PAO, FC etc) ESAMI BIOUMORALI / STRUMENTALI
Emocromocitometrico PCR Sodiemia potassiemia Magnesiemia Glicemia Zinco Creatininemia Rame AST/ALT Selenio QPE e proteine totali Prealbumina Assetto lipidico Ferro, ferritina, transferrina B12, folico
Salute = 100% del patrimonio proteico Diminuzione della massa muscolare scheletrica miocardica liscia Diminuzione delle proteine viscerali e di trasporto Diminuzione risposta immunitaria: linfociti, complemento, proteine di fase acuta Massa corporea magra Diminuzione della cicatrizzazione e della risposta al trauma Compromissione di intestino, fegato, cuore 85-80% del patrimonio proteico Incapacità di adattamento biologico Morte metabolica = 70% del patrimonio proteico
quindi ecco alcune riflessioni su quanto incontrerete sul campo La malnutrizione proteico-calorica aumenta il rischio di piaghe da decubito nei soggetti che siano affetti da patologie o che si trovino in situazioni che ne possono causare l insorgenza. L obesità e/o l alto peso corporeo non sono sufficienti a definire buono lo stato nutrizionale.
Prima cosa da fare al piu presto... Identificare i soggetti a rischio di malnutrizione
Seconda cosa da fare: Attuare un intervento specifico e monitorizzare il malato con due scopi: prevenire che la malnutrizione isorga se assente porre rimedio se questa è presente
Chi può farlo? Chiunque sia vicino al malato: in particolare l infermiere e l OSS!
Perché? Accoglie il malato per primo e può avere un contatto più frequente con il malato stesso ed i parenti essendo direttamente impegnato nell assistenza. Esistono delle metodiche di screening che non necessitano di interventi e/o di indagini cliniche di competenza medica (es. richiesta ed interpretazione di esami ematochimici)
Quali vantaggi se lo fa l infermiere Maggiore rapidità di individuazione dei soggetti a rischio Possibilità di avere un quadro di base su cui impostare la monitorizzazione Possibilità una monitorizzazione a scadenze ravvicinate (es. il medico non può essere presente ai pasti di ogni pz.)
Fase uno Screening ed identificazione dei soggetti a rischio nutrizionale
Quale strumento adoperare
nei pazienti istuzionalizzati? Nei pazienti istituzionalizzati (pazienti geriatrici) fin dalla metà degli anni 90 è stato proposto il Mini Nutritional Assessment, insieme ad uno strumento per la valutazione delle capacità cognitive: il Mini Mental Assessment
nei pazienti istuzionalizzati? Il Mini Nutritional Assessment è strutturato su due fasi: uno di screening ed uno di assessment più globale ed approfondito
Mini Nutritional Assessment Presenta una perdita dell appetito? Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi? (perdita d appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o deglutizione) 0 = grave riduzione dell assunzione di cibo 1 = moderata riduzione dell assunzione di cibo 2 = nessuna riduzione dell assunzione di cibo Perdita di peso recente (<3 mesi) 0 = perdita di peso > 3 kg 1 = non sa 2 = perdita di peso tra 1 e 3 kg 3 = nessuna perdita di peso
Mini Nutritional Assessment Motricità 0 = dal letto alla poltrona 1 = autonomo a domicilio 2 = esce di casa Nell arco degli ultimi 3 mesi: malattie acute o stress psicologici? 0 = sì 2 = no
Mini Nutritional Assessment Problemi neuropsicologici 0 = demenza o depressione grave 1 = demenza moderata 2 = nessun problema psicologico Indice di massa corporea (BMI) 0 = IMC <19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23
Mini Nutritional Assessment Valutazione di screening (totale parziale max. 14 punti) 12-14 punti: stato nutrizionale normale 8-11 punti: a rischio di malnutrizione 0-7 punti: malnutrito
Mini Nutritional Assessment E successivamente possibile approfondire utilizzando ulteriori 10 items riguardanti diversi aspetti della nutrizione, l autonomia del paziente, le caratteristiche antropometriche, la presenza di piaghe, la presenza di terapie, la consapevolezza del pz. di essere ben nutrito o in buono stato di nutrizione o meno.
Mini Nutritional Assessment Score totale: 24-30 da 24 a 30 punti stato nutrizionale normale 17-23.5 da 17 a 23,5 punti rischio di malnutrizione meno 17 punti cattivo stato nutrizionale
Fase due Intervento specifico nutrizionale e monitorizzazione del malato
INDICI ANTROPOMETRICI ESAMI BIOUMORALI VALUTAZIONE FABBISOGNI VALUTAZIONE CLINICA PRESCRIZIONE NUTRIZIONALE
Primo step Valutare se il paziente sia in grado o meno di alimentarsi per bocca autonomamente Valutare se questo sia possibile con aiuto da parte di un parente o del personale di reparto QUALORA CIO SI VERIFICHI VA PERSEGUITA LA VIA ORALE
Intervento per os: capisaldi Utilizzo corretto del dietetico ove esista (es. la dieta comune del dietetico ospedaliero assicura circa 60g. di proteine e 2000 Kcal.) Messa in atto di assistenza al pasto qualora necessaria MONITORIZZAZIONE DELLE INGESTA AD OGNI PASTO (es. metodo del diagramma a torte)
un piccolo esempio In presenza di piaghe aumenta il fabbisogno proteico e quello calorico giornaliero Se 1 stadio 25-30 Kcal /Kg e 1g/Kg prot. Se 2 stadio 30-35 Kcal /Kg e 1,2-1,5 g/ Kg prot. Se 3 stadio 35-40 Kcal /Kg e 1,5-2g/Kg prot.
Come valutare le ingesta: metodo delle torte
pasto Colaz ione Latte o Caffellatte 2 ----- 1 ----- 0 Biscotti o Frazione di cibo consumata Fette biscot. 2 ----- 1 ----- 0 Pranz o Primo piatto 4 3 2 1 0 Secondo piatto 4 3 2 1 0 Cena Primo piatto 4 3 2 1 0 Secondo piatto 4 3 2 1 0
Secondo step: qualora... il pz. consumi meno di quanto assegnato con il vitto abbia fabbisogni o situazioni non apparentemente coperti dal dietetico ospedaliero o dal vitto di comunità fin dall inizio non sia in grado di assumere un alimentazione con cibi naturali: attuare adeguato intervento nutrizionale avvalendosi di figure professionali dedicate.
Indicazione alla N.E. ed alla N.P. NE: ogni qualvolta un paziente non si n u t r a o n o n p o s s a n u t r i r s i spontaneamente a sufficienza e abbia un tratto gastro-enterico utilizzabile NP: ogni qualvolta il tratto gastro-enterico non sia percorribile (es. fistole G-E ad alta gittata, ostruzioni non valicabili -es. ileali-, sindromi malassorbitive -es. intestino corto-, altro).
Scelta dell accesso enterale Se il pz. copre >70% dei fabbisogni: integratori per os. Se il pz. non copre 70% dei fabbisogni e non lo farà per meno di 1 mese: SNG (se esofago e stomaco percorribili). Se il pz. non copre 70% dei fabbisogni e non lo farà per più di 1 mese: PEG o simili. Se stomaco o duodeno non percorribili: digiunostomia.
Scelta dell accesso parenterale Catetere periferico e miscele a bassa osmolarità qualora la situazione non debba perdurare per più di 5-6 giorni ed il paziente sia in condizioni nutrizionali buone CVC e TPN personalizzata qualora la situazione debba perdurare per più tempo o quando il paziente presenti fin da subito malnutrizione.
Terzo step Verificare se l intervento nutrizionale è adeguato alla situazione tramite: Rilevazione del peso a distanza di pochi giorni (sollevapersone con dinamometro!) Esecuzione seriata di esami ematochimici ad impronta nutrizionale (compito del medico già standard in alcuni reparti) con elettroliti, emocromo e quadro proteico Ripetizione del Mini Nutritional almeno ogni settimana