La Depressione Alessandra Maggia e Roberto Musiari Note introduttive La depressione è un disturbo classificabile tra le alterazioni psichiche non lesionali e tra i disturbi dell'umore. Sebbene l'età dell'insorgenza non sia stata precisata, si tratta di una sfida difficile per ogni fase della vita ed è così diffusa che nel corso dell'esistenza colpisce almeno una volta una persona su cinque. Circa il 10% delle assenze dal lavoro è dovuto ai sintomi della depressione, mentre il 50% dei pazienti depressi non viene diagnosticato. Se si hanno dei parenti diretti malati di depressione il rischio di malattia può essere il triplo rispetto alla popolazione normale. Ogni tre persone ammalate, due sono donne. Ogni anno due donne su cento si ammalano, mentre per gli uomini l'incidenza è di uno a cento. Va ricordato che, oltre ad avere un'aumentata possibilità di ammalarsi nel corso della vita, le donne tendono a riferire, rispetto agli uomini, un maggior numero di sintomi. Le differenze epidemiologiche tra i due sessi tendono a scomparire nell'infanzia e nell'età senile. La vulnerabilità delle giovani generazioni sembra aumentata, probabilmente per l'influenza di più fattori: uso di sostanze, dieta e cambiamenti occorsi nella struttura familiare, sociale e occupazionale, uniti al generale incremento dell'urbanizzazione. L'aspetto comunque più allarmante è che per tutti, il rischio di ammalarsi è aumentato durante tutto l'arco del XX secolo. Diagnosi Anamnesi La depressione può essere diangosticata attraverso l'anamnesi quando sono presenti alcuni dei seguenti sintomi: a) Anedonia-incapacità di provare piacere. b) Allontanamento dagli amici e dalla famiglia. c) Assenza di motivazioni, ridotta tolleranza alle frustrazioni. d) Segni vegetativi: i) Perdita della libido. ii) Perdita di peso e anoressia. iii) Aumento di peso e iperfagia. iv) Scarsa energia; facile affaticabilità. www.neuropsy.it - La Depressione - pag. 1
v) Anomalie del ciclo mestruale. vi) Precoce risveglio mattutino (insonnia tardiva); il 75 % circa dei pazienti depressi ha difficoltà con sonno, insonnia o ipersonnia. vii) Variazioni dei sintomi nell'arco della giornata (peggiorano al mattino). e) Stipsi. f) Secchezza delle fauci. g) Cefalea. Esame delle condizioni mentali (ECM) a) Aspetto generale e comportamento: rallentamento o agitazione psicomotoria, scarsi contatti oculari, aspetto triste, atteggiamento abbattuto, scarsa cura dell'aspetto personale. b) Affettività: coartata, intensa. c) Umore: depresso, irritabile, frustrato, triste. d) Linguaggio: scarsa o nessuna spontaneità, monosillabico, lunghe pause, tono basso, monotono. e) Contenuto del pensiero: preoccupazioni ossessive; sentimenti generalizzati di disperazione, inutilità e colpa; preoccupazioni relative alla salute del corpo; indecisione; povertà del contenuto; allucinazioni e deliri; scarsa spontaneità. f) Sensorio: distraibilità, difficoltà di concentrazione, lamentele, relative a deficit di memoria, evidente disorientamento; pensiero astratto alterato. g) Introspezione/capacità di giudizio: compromissione dovuta a distorsioni cognitive di indegnità personale. Caratteristiche cliniche associate a) La depressione può essere mascherata da sintomi somatici- in particolare disturbi cardiaci, gastrointestinali (GI), genitourinari (GU), ortopedici o dolore alla schiena. b) Il contenuto dei deliri e delle allucinazioni, quando presenti, tende ad essere congruente con l'umore depresso; i deliri più comuni sono quelli di colpa, di povertà e di persecuzione meritata e anche quelli somatici e nichilistici (fine del mondo). Forme di depressione I sintomi fin qui esposti si collocano con diverse modalità/gravità in diverse forme di depressione che sono: Disturbi depressivi Disturbo depressivo maggiore (DDM) noto anche come depressione unipolare e disturbo unipolare, si tratta di un disturbo depressivo episodico grave. I sintomi devono essere presenti per almeno due settimane e rappresentano una www.neuropsy.it - La Depressione - pag. 2
modificazione rispetto al funzionamento precedente. Più comune nelle donne che negli uomini (2:1). Variazione diurna dei sintomi con peggioramento nelle prime ore del mattino. Sono presenti rallentamento o agitazione psicomotoria. Associato a segni vegetativi e deliri congruenti con l'umore; possono essere presenti allucinazioni. Età mediana di esordio 40 anni, ma può manifestarsi ad ogni età. Disturbo distimico (precedentemente noto come nevrosi depressiva) meno grave del DDM, è più comune e cronico nelle donne. Esordio insidioso. Si manifesta più spesso con storia di stress cronico o perdite improvvise; spesso coesiste con altri disturbi psichiatrici, ad esempio abuso di sostanze, disturbi di personalità e DOC. Dovrebbero essere presenti almeno due dei seguenti sintomi: scarso appetito, iperfagia, disturbi del sonno, facile affaticabilità, scarsa autostima, scarsa capacità di concentrazione o difficoltà nel prendere decisioni e sentimenti di disperazione. Depressione reattiva o reazione depressiva da non confondersi con DDM, si ha quando i sintomi sono legati ad un evento scatenante (lutto, stress elevato). Si tratta di un fenomeno senza caratteri cronici (sintomi per meno di due mesi). Criteri del DSM-IV per la diagnosi dell'episodio depressivo maggiore Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da umore depresso o perdita di interesse o piacere. a) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto o come osservato da altri. b) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno. c) Significativa perdita di peso, in assenza di una dieta, o significativo aumento di peso, oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno. d) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno. e) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno. f) Faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno. g) Sentimenti di autosvalutazione oppure sentimenti eccessivi o inappropriati di colpa quasi ogni giorno. h) Diminuzione della capacità di pensare o concentrarsi, o difficoltà a prendere decisioni, quasi ogni giorno. i) Ricorrenti pensieri di morte, ricorrente ideazione suicida senza elaborazione di piani specifici, oppure un tentativo di suicidio o l'elaborazione di un piano specifico per commettere suicidio. Inoltre: I sintomi causano disagio clinicamente significativo o un'alterazione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre importanti aree. www.neuropsy.it - La Depressione - pag. 3
I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o a una condizione medica generale. I sintomi non sono meglio giustificati da lutto, cioè dopo la perdita di una persona cara i sintomi persistono per più di due mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio. Disturbi bipolari Disturbo bipolare I I pazienti soddisfano i criteri per un episodio maniacale completo o misto, di solito sufficientemente grave da richiedere il ricovero in ospedale. Può manifestarsi con un episodio depressivo maggiore o con episodi ipomaniacali. Disturbo bipolare II Il paziente ha avuto almeno un episodio depressivo e almeno uno ipomaniacale, ma nessun episodio maniacale. Disturbo bipolare a cicli rapidi Alternanza di episodi maniacali e depressivi separati da intervalli di 48-72 ore. Ha un decorso tipicamente cronico. Mania negli adolescenti Segni di mania mascherata da abuso di sostanze, alcolismo e comportamento antisociale. Disturbo ciciclotimico Forma meno grave di disturbo bipolare con periodi alternanti di ipomania e di depressione moderata.i sintomi devono essere presenti per almeno due anni. Ha la stessa frequenza nei due sessi. Di solito esordisce in modo insidioso e si manifesta nella tarda adolescenzao all'inizio dell'età adulta. Criteri del DSM-IV per la diagnosi dell'episodio maniacale Durante il periodo dell'alterazione dell'umore, 3 o più dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo: a) Autostima aumentata o grandiosità. b) Diminuito bisogno di sonno. c) Maggiore loquacità del solito oppure spinta continua a parlare. d) Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente. e) Distraibilità. f) Aumento dell'attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria. g) Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose. Inoltre: www.neuropsy.it - La Depressione - pag. 4
L'alterazione dell'umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo, o delle attività sociali abituali, o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale. Le cause (Eziologia) Ereditarietà Gli studi genetici sui disturbi depressivi rivelano forti influenze dei fattori ereditari. Infatti vi è maggiore concordanza per i gemelli monozigoti che per i dizigoti e le percentuali di concordanza sono simili indipendentemente dal fatto che i gemelli siano cresciuti insieme o separatamente. Anche gli studi sulle adozioni hanno rinforzato l'ipotesi dell'ereditarietà. Condizioni di malattia In alcuni individui la depressione si sviluppa successivamente ad altri disturbi fisici, specialmente disturbi a livello endocrino e cerebrale. Ad esempio la depressione accompagna sia la sindrome di Cushing che il morbo di Alzheimer e Parkinson. Nel primo caso vi sono elevati livelli di cortisolo che scaturisce da tumori ipofisari che producono grandi quantità di ACTH, o da tumori surrenali. Nel secondo caso le ricerche più recenti suggeriscono che i pazienti con morbo di Parkinson presentino lesioni anatomiche ai grandi neuroni del nucleo del rafe dorsale che contiene grandi quantità di serotonina. Così i livelli più bassi di serotonina nel liquido cerebrospinale di tali pazienti giocherebbero un ruolo importante nell'insorgenza della depressione. Uso di farmaci L'utilizzo di alcuni farmaci può indurre sintomi depressivi. In particolare: -Antiipertensivi bloccanti l'adrenalina; -Antiparkinsoniani con azione dopaminergica; -Ormoni corticosteroidi e estroprogestinici; -Antitumorali; -Neurolettici; Cambiamenti nel flusso sanguigno cerebrale La PET mostra un aumento del flusso sanguigno nella corteccia frontale nei depressi rispetto agli individui normali. Il flusso sanguigno aumenta anche nell'amigdala, mentre decresce nella corteccia parietale e temporale posteriore, sistemi implicati nell'elaborazione attentiva e linguistica. Ipotesi neurochimiche sulla depressione Numerose sono le teorie in questo settore: www.neuropsy.it - La Depressione - pag. 5
Ipotesi monoamminica della depressione la depressione sarebbe collegata a una diminuzione dei collegamenti sinaptici che utilizzano i neurotrasmettitori noradrenalina e serotonina.tale diminuzione è particolarmente caratteristica delle connessioni del sistema ipotalamico e di quello limbico. Poiché è stato notato che anche lo stato inverso, ovvero l'aumento di attività catecolamminergica, può essere un fattore della depressione, la sola ipotesi della monoammina non sembra più accettabile; Ipotesi della carente regolazione della depressione secondo questa teoria,la depressione dipenderebbe da un fallimento in un meccanismo regolativo che governa le operazioni del neurotrasmettitore e non soltanto da uno sfruttamento eccessivo del neurotrasmettitore; così i danni al sistema di regolazione avrebbero come conseguenza un sistema di neurotrasmettitori che dà risposte non del tutto adeguate alle necessità ambientali; Ipotesi che coinvolge l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene nella comparsa della depressione da alcuni studi sulla sindrome di Cushing è emerso che un'eccessivo rilascio di ACTH da parte dell'ipofisi anteriore sia associato alla depressione. Un possibile meccanismo di mediazione potrebbe essere rappresentato dal fatto che nei depressi le cellule dell'ipotalamo siano soggette ad eccitazione anormale guidata dalle regioni del sistema limbico, il che condurrebbe come già accennato ad una elevata liberazione di ACTH. Va ricordato che altri studi sui sistemi ormonali hanno evidenziato una correlazione tra alti livelli di ormone della crescita e depressione e tra condizione di iper-/ipo-tiroidismo e cambiamenti emotivi. Ipotesi che indica l'avvicendarsi delle stagioni come fattore depressivo Vi sono individui per i quali l'inverno porta inevitabilmente ad un periodo di depressione; per alcuni di questi individui, la depressione invernale si avvicenda alla mania estiva. Questa sindrome viene detta DAS (Disturbo affettivo stagionale), e da alcuni studi sembra dipendere da cambiamenti nella durata della luce del giorno. Infatti diversi trattamenti sperimentali hanno evidenziato che la luce brillante ha un significativo effetto antidepressivo, che viene invertito quando la luce viene tolta. In questo effetto antidepressivo della luce possono essere coinvolti dei mediatori neurochimici come la serotonina, la quale segue un marcato ritmo stagionale nell'uomo, con valori più bassi in inverno e primavera rispetto all'estate o all'autunno. La depressione nella popolazione www.neuropsy.it - La Depressione - pag. 6
Differenze tra i due sessi Studi effettuati in tutto il mondo dimostrano che le donne soffrono di depressione più degli uomini. Sono state avanzate diverse ipotesi per giustificare queste differenze sessuali: Spiegazioni di tipo psicosociale la depressione sorge nelle donne a causa della discriminazione e della disparità sociale; un'altra teoria psicosociale è incentrata sul concetto di modello appreso dell'impossibilità a reagire (Helplessness):secondo tale teoria l'helplessness è un valore femminile classico che viene alimentato dagli stereotipi sugli uomini e le donne. Spiegazioni di tipo genetico si ipotizza che la depressione sia un disturbo ereditario collegato al cromosoma X. Tuttavia le ricerche non sembrano confermare questa ipotesi. Spiegazioni che fanno riferimento alla fisiologia endocrina benché la depressione sia spesso collegata a eventi del ciclo riproduttivo della donna, vi è poca relazione tra i livelli di ormoni circolanti, connessi alla fisiologia riproduttiva della donna, e il grado di depressione. -Studi epidemiologici: sembra che l'uso sostenuto da parte della popolazione maschile di alcol, mascheri la depressione negli uomini, determinando così le differenze tra i sessi. La depressione negli anziani Benchè la depressione si presenti con percentuali minori negli anziani che nei giovani, essa è il disturbo psichiatrico maggiormente diffuso nella senilità. Tuttavia la depressione continua ad essere sottodiagnosticata nella popolazione anziana per le seguenti difficoltà nella diagnosi differenziale: Difficoltà di distinguere tra condizioni fisiche ed effetti collaterali di farmaci che condividono i sintomi con la depressione; Variazioni nel pattern del sonno dovute all'età che simulano i disturbi del sonno nella depressione; Tendenza degli anziani a mascherare i problemi psicologici, concentrandosi su quelli somatici; Recenti perdite (lutti,perdite di status) tipiche della popolazione geriatrica che determinano depressione reattiva. Uso di farmaci che inducono sintomi depressivi; Ricordando che attualmente non esistono strumenti di valutazione standardizzati per identificare i gruppi di sintomi tipici della depressone in geriatria e che gli anziani compiono pochi tentativi di suicidio o molto difficilmente riferiscono la loro ideazione suicidaria, il rischio di suicido portato a termine è preoccupante tra i www.neuropsy.it - La Depressione - pag. 7
vecchi. Tuttavia lo strumento di autovalutazione GDS e l'utilizzo del MMSE (al fine di distinguere la pseudo-demenza imputabile alla depressione dalla demenza vera e propria) sono procedure che hanno registrato un certo successo nella diagnosi. Si rende necessario anche indagare sulla storia del disturbo nel soggetto per stabilire se esso è cronico o meno, tenendo presente la particolarità che il tempo che separa gli episodi depressivi diminuisce all'aumentare dell'età. Per quanto riguarda il trattamento, si sono dimostrate efficaci le psicoterapie già utilizzate con gli adulti con particolare attenzione nel promuovere nell'anziano un ruolo attivo in terapia e nel facilitare la procedura terapica. Nella scelta del trattamento farmacologico vanno sensibilmente valutati gli effetti collaterali dei prodotti. Depressione e morbo di Alzheimer La depressione e la demenza spesso coesistono. Infatti circa il 30 % dei pazienti affetti da morbo di Alzheimer rispondono anche ai criteri per la sindrome clinica di depressione. Inoltre, una percentuale anche più elevata di pazienti presenta alcuni sintomi depressivi, anche se non di gravità o durata sufficienti a giustificare una diagnosi di depressione. La depressione può aggiungere un' "eccessiva incapacità" al quadro clinico dei pazienti affetti da demenza, ovvero un' invalidità di proporzioni esagerate rispetto a quanto sarebbe spiegabile in base al processo della patologia primaria. Infatti i pazienti con depressione e demenza concomitanti sono affetti, in misura significativamente maggiore, da umore disforico, segni vegetativi, ritiro sociale, perdita di interesse, sentimenti di colpa e autosvalutazione, e idee di suicidio. Va ricordato che i sintomi depressivi sembrano prevalere maggiormente nei pazienti con gradi ancora lievi di deficit cognitivi. Trattamento Gli interventi efficaci nel trattamento della depressione sono suddivisibili in due tipi: quello farmacologico e quello psicoterapeutico: Farmacologico Poiché la depressione maggiore è legata ad una ipoattività serotoninergica,i farmaci antidepressivi funzionano alimentando il funzionamento delle sinapsi serotoninergiche. Si tratta comunque di una terapia di tipo sintomatico in quanto modifica la carenza serotoninergica ma non modifica il processo che ha determinato questa carenza. I farmaci utilizzati sono 1) Antidepressivi triciclici sono stati i farmaci antidepressivi più utilizzati; le amine terziarie hanno gravi effetti collaterali (stipsi,tossicità cardiaca, ansia, ipotensione ortostatica); le amine secondarie hanno effetti collaterali più lievi. Questi farmaci inibiscono il www.neuropsy.it - La Depressione - pag. 8
riassorbimento noradrenalina,serotonina o dopamina. 2) IMAO tali farmaci inibiscono l'enzima monoamminossidasi che catabolizza la serotonina, la noradrenalina e la dopamina; i rischi nell'uso di questi farmaci risiedono nella loro cattiva interazione con i triciclici e con i cibi contenenti l'aminoacido tirosina. 3) Inibitori selettivi del reuptake della serotonina bloccano il riassorbimento della serotonina. Questi farmaci possono vantare il minor numero di effetti collaterali. 4) Terapia a base di litio la più indicata nelle psicosi maniaco-depressive. Psicoterapeutico si è visto che i pazienti rispondono positivamente alle terapie cognitive/comportamentali/psicodinamiche di gruppo o individuali purchè brevi. L'ampia letteratura a suo sostegno e la preferenza manifestata dai pazienti, fanno oggi optare più favorevolmente per la psicoterapia cognitiva della depressione che lavora sul nucleo della malattia, ovvero l'ideazione depressiva (teoria interpretativa della realtà molto stereotipata da parte del paziente). La psicoterapia cognitiva consiste nel: -Far rendere conto al soggetto di questa stereotipia interpretativa attraverso l'uso di diari personali. Il paziente per ogni episodio depressivo significativo deve descrivere l'antecedente e il suo conseguente comportamento. -Ristrutturazione cognitiva : modifica delle convinzioni stereotipate del paziente. Terapia elettroconvulsivante benchè i meccanismi che la rendono efficace siano ancora sconosciuti, l' induzione di convulsioni di 25-30 sec.attraverso elettrodi, si è dimostrata efficace contro la depressione. Tuttavia essa è sconsigliabile nel caso siano presenti lesioni al SNC associate a pressione endocranica, con problemi cardiovascolari e in concomitanza all'uso di farmaci ipertensivi e antidepressivi. www.neuropsy.it - La Depressione - pag. 9