(Marca da Bollo) AL COMUNE di TRISSINO Piazza XXV APRILE 36070 TRISSINO (VI) pec trissino.vi@cert.ip-veneto.net e-mail urp@comune.trissino.vi.it OGGETTO: RICHIESTA PER LO SVOLGIMENTO DI INIZIATIVE, MANIFESTAZIONI, EVENTI DA PARTE DI ENTI, ISTITUZIONI, COMITATI, ASSOCIAZIONI E PRIVATI. Il sottoscritto nato a (Prov. ) il residente a in via n. Codice Fiscale/Partita IVA Tel. Fax E mail in qualità di (Presidente/socio/delegato/rappresentante legale.) del/della (Associazione/ditta/partito.) con sede a in via n. Codice Fiscale Partita IVA Tel. Fax E mail INOLTRA RICHIESTA PER SVOLGERE LA SEGUENTE INIZIATIVA: (titolo e descrizione: festa patronale/sagra/manifestazione/gara/concerto..) di carattere Via/Piazza/Loc. presso in DATA come da allegato programma
CHIEDE LA LICENZA DI PUBBLICO SPETTACOLO Allegato 1 L OCCUPAZIONE TEMPORANEA DI SPAZI ED AREE PUBBLICHE Allegato 2 IL TRANSITO, LA LIMITAZIONE E/O LA CHIUSURA AL TRAFFICO Allegato 3 LA FORNITURA DI ATTREZZATURE, MATERIALI E SERVIZI Allegato 4 L AUTORIZZAZIONE SANITARIA TEMPORANEA (Vedere stampati Ulss5 - DIA B1) All. 5 RICHIESTA AUTORIZZAZIONE IN DEROGA AI LIMITI DEL REGOLAMENTO ACUSTICO PER ATTIVITA TEMPORANEE Allegato 6 L ESPOSIZIONE DI STRISCIONI O MATERIALE PUBBLICITARIO Allegato 7 Allo scopo si includono gli allegati numero: Fa presente che: il referente per l organizzazione dell iniziativa è il Sig. Telefono E mail Il richiedente e/o l organizzatore si impegna sin d ora a rispettare, nello svolgimento della manifestazione, le normative vigenti in materia. Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti degli artt. 7 e 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione d inizio attività viene resa. Chiampo, Firma
ALLEGATO 1 (Riportare il titolo dell evento) LICENZA TEMPORANEA DI INTRATTENIMENTO PUBBLICO SPETTACOLO Ai sensi degli artt. 68 e 69 del TULPS n.773/1937 Su area pubblica SI NO Su area privata (allegare consenso scritto del proprietario) SI NO In locale pubblico (1) SI NO In locale privato (1)(allegare consenso scritto del proprietario) SI NO (1) I locali sono in possesso del Certificato di Prevenzione incendi o della dichiarazione di inizio attività. SI (Allegare copia autentica) NO E ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del DPR 445/2000 e Legge 241/90) e ai fini dell agibilità di cui all art. 80 del R.D. 773/1937, il sottoscritto dichiara che l iniziativa si configura come indicato nell allegato: QUADRO A QUADRO B QUADRO C QUADRO A Il sottoscritto attesta che la suddetta MANIFESTAZIONE PERIODICA E IN POSSESSO DI AGIBILITA CON VALIDITA BIENNALE (COLLAUDO) RILASCIATA IN DATA ai sensi dell art 141 comma 3 R.D. 635/1940. A tale scopo afferma che rispetto alla manifestazione dell anno precedente NULLA SARA MODIFICATO nel tipo e nella disposizione delle strutture e degli impianti. Allega la seguente documentazione: (1) Planimetria del locale o zona interessati con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo; (2) Collaudo statico delle strutture allestite; (3) Verifica annuale delle strutture allestite; (4) Certificati di reazione al fuoco dei materiali; (5) Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture allestite, rilasciata dalla ditta installatrice o tecnico abilitato; (6) Dichiarazione di conformità degli impianti installati resa dalla ditta installatrice (Legge 46/1990) (7) Dichiarazione di presa visione del Regolamento comunale per la disciplina delle attività rumorose. QUADRO B
Il sottoscritto attesta che la suddetta MANIFESTAZIONE POTRA COMPORTARE UN AFFOLLAMENTO INFERIORE O PARI A 200 PERSONE (art. 141 comma 2 1 lettera a) del R.D. 635/1940). A tale fine invia una relazione tecnica a firma di un professionista abilitato che attesti la rispondenza del locale o dell impianto alle regole tecniche stabilite dal D.M. 19 agosto 1996 (DETTA RELAZIONE HA VALIDITA BIENNALE). Allega la seguente documentazione: (1) Planimetria del locale o zona interessati con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo; (1) Collaudo statico delle strutture allestite; (2) Verifica annuale delle strutture allestite; (3) Certificati di reazione al fuoco dei materiali; (4) Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture allestite, rilasciata dalla ditta installatrice o tecnico abilitato; (5) Dichiarazione di conformità degli impianti installati resa dalla ditta installatrice (Legge 46/1990) (6) Dichiarazione di presa visione del Regolamento comunale per la disciplina delle attività rumorose. (7) Dichiarazione di presa visione del Regolamento comunale per la disciplina delle attività rumorose. QUADRO C Il sottoscritto attesta che la suddetta MANIFESTAZIONE COMPORTERA UN AFFOLLAMENTO SUPERIORE A 200 PERSONE (art. 141 comma 2 1 lettera a) del R.D. 635/1940) PER CUI CHIEDE I COLLAUDO DA PARTE DELLA COMMISSIONE DI VIGILANZA, AI SENSI DEGLI ARTT. 141 E 141 BIS DEL T.U.L.P.S.. Il luogo/locale e gli impianti saranno allestiti e, quindi, potranno essere sottoposti a sopralluogo il giorno alle ore. A tal fine allega la seguente documentazione: 1) Relazione che descriva l accesso e le comunicazioni, il numero previsto di affollamento, il calcolo delle uscite di sicurezza, i dispositivi antincendio previsti ed il tipo di strutture presenti; 2) Planimetria del locale o zona interessati con evidenziate le strutture installate, le vie di accesso ed esodo, la disposizione del pubblico in piedi e a sedere, la disposizione dei mezzi antincendio; 3) Collaudo statico delle strutture allestite; 4) Verifica annuale delle strutture allestite; 5) Certificati di reazione al fuoco dei materiali; 6) Progetto dell impianto elettrico se di potenza superiore a 6 kw; 7) Dichiarazione di presa visione del Regolamento comunale per la disciplina delle attività rumorose. All atto del sopralluogo da parte della Commissione produrrà la seguente documentazione: 8) Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture allestite, rilasciata dalla ditta installatrice o tecnico abilitato; 9) Dichiarazione di conformità degli impianti installati resa dalla ditta installatrice (Legge 46/1990)
Comunica altresì che è stato predisposto un idoneo sistema di gestione della sicurezza come previsto al Titolo XVIII del D.M. 19/8/1996 con personale addestrato ed informato sulle modalità di richiesta di soccorso e sull intervento della forza pubblica. Il servizio d ordine è composto dai Signori: Nome e Cognome Luogo e Data di nascita Firma per accettazione Firma P.S. Qualora l iniziativa necessiti del collaudo da parte della commissione comunale di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo e trattenimento il richiedente dovrà presentare l istanza almeno 30 giorni prima dell evento, in altri casi almeno 20 giorni prima. Per la cartografia è possibile avvalersi del materiale presente presso gli Uffici Tecnici comunali.
ALLEGATO 2 (Riportare il titolo dell evento) OCCUPAZIONE TEMPORANEA DI SPAZI ED AREE PUBBLICHE Ai sensi degli artt. 20-21-24 del Regolamento Comunale Della seguente area: pubblica privata gravata da servitù di pubblico passaggio SI NO SI NO e precisamente Piazza/Via per una superficie di mq. con le seguenti strutture (1) dalle ore del giorno alle ore del giorno Piazza/Via per una superficie di mq. con le seguenti strutture (1) dalle ore del giorno alle ore del giorno Piazza/Via per una superficie di mq. con le seguenti strutture (1) dalle ore del giorno alle ore del giorno Piazza/Via per una superficie di mq. con le seguenti strutture (1) dalle ore del giorno alle ore del giorno Piazza/Via per una superficie di mq. con le seguenti strutture (1) dalle ore del giorno alle ore del giorno Per la seguente motivazione L occupazione è esente dal versamento del canone per l occupazione di spazi ed aree pubbliche ai sensi dell art. 33 del Regolamento Comunale. (Vedasi note di seguito riportate). Il richiedente o l organizzatore si impegna sin d ora a rispettare le normative vigenti inerenti l iniziativa. Firma
(1) L occupazione temporanea potrebbe, per esigenze logistico/organizzative, non coincidere con l orario dello svolgimento del pubblico spettacolo e/o della manifestazione. Art. 33 - Esenzioni. 1. Sono esenti dal canone le seguenti tipologie di occupazione: a) occupazioni effettuate per manifestazioni ed iniziative religiose, assistenziali, celebrative, sociali, culturali e del tempo libero non comportanti attività di vendita o di somministrazione, oppure, nel caso in cui vi sia vendita a condizioni che i proventi di tale vendita vengano impiegati esclusivamente per il finanziamento e l organizzazione della manifestazione, e/o per finanziare attività culturali e/o per finanziare attività sociali; manifestazioni che non devono comunque avere una durata superiore a giorni tre (3) consecutivi; b) commercio itinerante su aree pubbliche: sosta fino a sessanta (60) minuti dove è consentita la vendita in base al vigente regolamento di Polizia Municipale; c) occupazioni sovrastanti il suolo pubblico con festoni, addobbi, luminarie in occasione di festività o di ricorrenze civili e religiose e striscioni atti a pubblicizzare iniziative di carattere culturale e sociale; d) occupazioni di pronto intervento con ponti, steccati, scale, pali di sostegno per piccoli lavori di riparazione, manutenzione o sostituzione riguardanti infissi, pareti, coperti di durata non superiore a otto (8) ore; e) occupazioni momentanee con fiori e piante ornamentali all'esterno dei negozi o effettuate in occasione di festività, celebrazioni o ricorrenze, purché non siano collocati per delimitare spazi di servizio e siano posti in contenitori facilmente movibili; f) occupazioni per operazioni di trasloco o di manutenzione del verde, sistemazione dei coperti abitativi e sistemazioni in generale (es.: potatura alberi) con mezzi o scale meccaniche o automezzi operativi, di durata non superiore alle otto ore; g) tutte le occupazioni occasionali meglio descritte all'art. 11; h) esercizio dì mestieri girovaghi ed artistici (suonatori, funamboli, etc.), non comportanti attività di vendita o di somministrazione e di durata non superiore a otto (8) ore; i) occupazioni realizzate per favorire i portatori di handicap in genere; j) occupazioni con griglie, lucernai e vetrocementi; k) occupazioni effettuate con tende o simili fisse o retrattili, balconi, verande, bow-window e simili infissi di carattere stabile; l) occupazioni di aree appartenenti al demanio dello Stato, nonché alle strade statali e provinciali, per la parte di esse non ricompresa all'interno del centro abitato ai sensi del vigente Codice della Strada; m) occupazioni che in relazione alla medesima area di riferimento siano complessivamente inferiori a un metro quadrato o lineare; n) occupazioni realizzate con innesti o allacci ad impianti di erogazione di pubblici servizi; o) occupazione di aree pubbliche con passi carrabili compresi quelli a raso e quelli di accesso ai distributori di carburante ubicati su area privata; p) occupazioni promosse per manifestazioni od iniziative a carattere politico e sindacali, purché l'area occupata non ecceda i dieci metri quadrati; q) occupazioni per le quali l'importo dovuto complessivamente dal concessionario non ecceda Euro 2,58 (pari a 5.000); r) occupazioni effettuate dallo Stato, dalle Regioni e dagli enti locali e loro Consorzi (nonché da eventuali appaltatori per opere pubbliche e per il periodo ed area strettamente necessari), da enti religiosi per l'esercizio dei culti ammessi dallo Stato, da enti pubblici di cui all'art. 87, comma 1, lett. c), del testo unico delle imposte sui redditi, approvato con D.P.R. 22.12.1986, n 917, per finalità specifiche di assistenza, previdenza, sanità, educazione, cultura e ricerca scientifica; s) le tabelle indicative delle stazioni e fermate degli orari dei servizi pubblici di trasporto, nonché le tabelle che interessano la circolazione stradale, gli orologi funzionanti per pubblica utilità, sebbene di privata pertinenza, e le aste delle bandiere; t) le occupazioni da parte delle vetture destinate al servizio di trasporto pubblico di linea in concessione; u) le occupazioni occasionali di durata non superiore a quella che sia stabilita nei regolamenti di Polizia locale e le occupazioni determinate dalla sosta dei veicoli per il tempo necessario al carico e allo scarico delle merci; v) occupazioni con impianti adibiti ai servizi pubblici nei casi in cui ne sia prevista, all'atto della concessione o successivamente, la devoluzione gratuita al Comune al termine della concessione medesima; w) occupazioni di aree cimiteriali; x) le parti di tende sporgenti dai banchi delle coperture dei mercati cui sono poste;
y) occupazioni in genere obbligatorie per norma di legge e regolamentari, purché la superficie non ecceda quella consentita normativamente, nonché occupazioni alle quali sia formalmente riconosciuto il carattere della pubblica utilità ancorché realizzato con la collaborazione organizzativa di privati; z) occupazioni per le quali viene autonomamente corrisposto un canone concordato in sede di convenzione con i concessionari e stipulato per le singole fattispecie (es.: parcheggi privati - mercati coperti -impianti pubblicitari, etc.). ALLEGATO3 (Riportare il titolo dell evento) IL TRANSITO, LA LIMITAZIONE E/O L ORDINANZA DI CHIUSURA AL TRAFFICO Ai sensi dell art. 123 del Regolamento di esecuzione del TULPS L iniziativa interesserà il/i seguente/i luogo/hi e/o aree di circolazione: Giorno dalle ore alle ore Giorno dalle ore alle ore Giorno dalle ore alle ore Giorno dalle ore alle ore Giorno dalle ore alle ore Allegato: percorso della manifestazione SI NO Il transito avverrà indicativamente dalle ore alle ore Note Firma
P.S. Il posizionamento della segnaletica, salvo diverse disposizioni, sono a completo carico dell organizzatore ALLEGATO4 (Riportare il titolo dell evento) FORNITURA DI ATTREZZATURE, MATERIALI E SERVIZI L iniziativa necessita della fornitura delle seguenti attrezzature, materiali e servizi del Comune: n. palchi (misura mt. x mt. ) n. palatenda n. gazebi n. transenne n. segnaletica stradale n. bandiere n. tripodi portabandiera n. sedie n. tavoli n. pedane n. contenitori per rifiuti n. erogazione di energia elettrica per una potenza pari a n. erogazione di acqua potabile Altro Firma P.S. La fornitura delle attrezzature deve essere preventivamente autorizzata ed effettuata secondo la disponibilità delle attrezzature stesse. Il ritiro, il trasporto e la riconsegna di quanto richiesto, salvo diverse disposizioni, sono a completo carico dell organizzatore, con modalità e tempi preventivamente concordati. Al momento del ritiro l interessato dovrà prendere visione dello stato dei materiali che dovranno essere successivamente restituiti nelle medesime condizioni.
ALLEGATO n. 5 = > VEDI ALLEGATI U.L.S.S. n. 5 Ovest Vicentino S.C.I.A - B1/B2 L Autorizzazione Sanitaria per la preparazione e la somministrazione di alimenti e bevande >>> viene sostituita dalla presentazione della S.C.I.A. segnalazione certificata d inizio attività.
IL RESPONSABILE DELLAMANIFESTAZIONE ALLEGATO 6 (Riportare il titolo dell evento) RICHIESTA AUTORIZZAZIONE IN DEROGA AI LIMITI DEL REGOLAMENTO PER ATTIVITA TEMPORANEE Il sottoscritto in qualità di: legale rapp.te titolare altro (specif.) della ditta sede legale C H I E D E agli orari D E R O G A ai limiti stabiliti nel Regolamento Comunale per l attività rumorosa a carattere temporaneo consistente in da effettuarsi nel Comune di Chiampo, in via n. nei giorni dal al e negli orari, adducendo le seguenti motivazioni: (via, n. civico, località, telefono) A tal fine il sottoscritto dichiara di aver preso visione di quanto indicato nel Regolamento comunale per la disciplina delle attività rumorose e di rispettare quanto previsto nell autorizzazione eventualmente concessa. Allega la seguente documentazione: 1) Planimetria dell area interessata dall attività con evidenziate le sorgenti sonore, gli edifici e gli spazi confinanti, utilizzati da persone o comunità. 2) Relazione tecnico-descrittiva sull ubicazione delle sorgenti rumorose e sul livello sonoro emesso dalle stesse, livello sonoro presunto in corrispondenza degli insediamenti abitativi potenzialmente disturbati ed ogni altra informazione ritenuta utile. In fede. data firma
ALLEGATO 7 (Riportare il titolo dell evento) INSTALLAZIONE IMPIANTI PUBBLICITARI In occasione della manifestazione verranno installati i seguenti impianti pubblicitari: n. striscioni pubblicitari in località Altro Data firma