obiettivo generale migliorare la gestione integrata dei disturbi psichiatrici comuni attraverso una INTEGRAZIONE organizzativa professionale tra Psichiatria e Medicina Generale secondo una IMPOSTAZIONE PER LIVELLI DEI PERCORSI DI CURA
IL CONCETTO DI INTEGRAZIONE La collaborazione tra i C.S.M. ed i N.C.P. deve costituirsi nell ottica della cultura dell integrazione, il che non deve tradursi nella semplice somma di interventi terapeutici di professionisti diversi, come si verifica ad es. nel tradizionale modello di richiesta di parere specialistico presso lo studio dello specialista (nel nostro caso, lo Psichiatra che effettua presso gli ambulatori del Servizio Psichiatrico la visita del paziente inviato dal Medico di Base tramite C.U.P.), ma che deve comportare invece l avvio di un processo all insegna di un operatività clinica congiunta, indicativa di una collaborazione sempre più stretta. prima che si manifestino i disturbi psichici cui sono connessi
obiettivi specifici (Asioli, 2001) migliorare il riconoscimento dei disturbi psichiatrici comuni nella popolazione assistita dai Medici di Medicina Generale migliorare la prevenzione, la gestione ed il trattamento dei casi con disturbi psichiatrici comuni da parte dei M.M.G. promuovere programmi per la prevenzione e la cura dei disturbi psichici nell intera popolazione del bacino di utenza della AUSL, attraverso progetti collaborativi del D.S.M. con i M.M.G. e con i Servizi Sociali. Ad es. programmi di educazione sanitaria e di riduzione del rischio, basati sulla individuazione dei fattori comportamentali (alcoolismo, condotte maladattative), familiari (condotte abusanti, indigenza) e ambientali (condizioni abitative, disagio sociale, immigrazione) potrebbero attivare soluzioni tempestive ed appropriate, anche prima che si manifestino i disturbi psichici cui sono connessi
obiettivi specifici (Asioli, 2001) strutturare i percorsi assistenziali per il disagio psichico sulla base della valutazione dei bisogni e dell integrazione tra il D.S.M. ed i M.M.G. migliorare il trattamento internistico di pazienti con disturbi psichiatrici severi in carico al D.S.M., definendo periodiche valutazioni congiunte sui pazienti gravi inerenti:...il riconoscimento precoce degli esordi psicotici...lo stato di salute fisica dei pazienti in carico al D.S.M. con trattamenti integrati prolungati...la gestione diretta di casi cronici in cui la sintomatologia produttiva è spenta ed il cui problema principale è rappresentato dalla disabilità
Prevalenza patologie psichiatriche più frequenti in Medicina Generale (D. Berardi, G. Berti Ceroni, G. Leggieri, B. Ustun, G. Ferrari, 1999) Dist. Ansia Generalizzato 6,1 % Episodio Depressivo 4,1 % Neurastenia 2 % Somatizzazione 1,8 % Dist. Attacchi di Panico 1,3 % Distimia 0,9 %
Epidemiologia dei Disturbi Psichiatrici in Medicina Generale (D. Berardi, G. Berti Ceroni, G. Leggieri, B. Ustun, G. Ferrari, 1999) Non casi 69 % Sottosoglia 18 % Casi ICD10 13 %
ASSOCIAZIONISMO MEDICO MEDICINA IN ASSOCIAZIONE (10-14 M.M.G.) Un medico referente dell'associazione Condivisione di linee guida e strumenti di verifica Coordinamento dell'assistenza domiciliare integrata Ampliamento degli orari di apertura degli ambulatori MEDICINA IN RETE (10-14 M.M.G.) Collegamento telematico fra i singoli studi medici Condivisione della scheda sanitaria informatizzata MEDICINA DI GRUPPO (5-8 M.M.G.) Un medico referente del Gruppo Unica sede con più ambulatori Collegamento telematico fra di loro e con l'azienda
Rendere nota al paziente l esistenza di questa integrazione organizzativa gli fa percepire una presenza terapeutica attiva, lo fa sentire al centro di uno sforzo comune fra i due professionisti finalizzato al migliore risultato clinico, ed accresce in lui la fiducia nel processo terapeutico. Insomma tutto ciò che abitualmente non avviene nella classica consulenza di tipo mutualistico, attivata dall invio tramite CUP. Questa comunicazione, unita al buon esito dell incontro clinico, ha lo scopo di far sentire il paziente compreso, sostenuto ed aiutato, favorisce l alleanza terapeutica, ed in ultima analisi anche la comunicazione tra i professionisti.
La continuità e la regolarità del lavoro di gruppo nel tempo dovrebbe condurre progressivamente ad un aumento della quota di pazienti trattati direttamente dal M.M.G., ad un aumento dei pazienti che vengono inviati con motivazioni cliniche esplicitate o con quesiti specifici, e ad una diminuzione dei pazienti presi in carico dallo Psichiatra, il quale più spesso potrebbe rinviare il caso al curante. In altri termini, quando il gruppo funziona adeguatamente, le risorse del Servizio Psichiatrico dovrebbero essere meno impegnate nella gestione diretta e a lungo termine dei pazienti con disturbi emotivi comuni.
INTEGRAZIONE PROFESSIONALE Formazione congiunta in gruppi La sede del Nucleo di Cure Primarie riunisce e consolida gruppi di lavoro, piuttosto che rivolgersi ad aggregazioni estemporanee di colleghi, cui di solito partecipano M.M.G. che già hanno come campo di interesse privilegiato i disturbi psichici, e che finiscono col rappresentare all interno delle C.P. isole di sapere psichiatrico. La qualità della metodologia di formazione all interno del nucleo e in piccoli gruppi richiede sicuramente un maggior impegno anche in termini di risorse rispetto ad un lavoro in aula; la formazione per Nucleo di Cure Primarie è da considerare pertanto un punto d arrivo del programma.
Modello stepped - care (Percorso di cura per livelli) Livello C presa in cura specialistica B3 episodio cura condivisa Resp. della cura Psichiatra Psicologo M.M.G. Gradiente della complessità di gestione Alto (disturbi gravi, assenza di supporto sociale, disabilità gravi e persistenti) Medio-alto (necessita di trattamento combinato a termine) B2 consulenza M.M.G. Medio (disturbi ansia/depressione resistenti al trattamento, comorbilità) B1consultazione M.M.G. Medio (disturbi più strutturati ansia/depressione) A presa in cura del M.M.G. M.M.G. Basso (disagio emotivo spesso reattivo ad eventi di vita) Intervento Presa in cura a medio-lungo termine, spesso multiprofessionale Trattamento combinato farmacologico e di supporto psicoterapico Invio del paziente per valutazione ed indicazioni terapeutiche Confronto clinico con lo psichiatra per valutazione ed indicazioni di gestione Valutazione e gestione diretta del M.M.G.
Sir David Goldberg, pioniere dell'integrazione Psichiatria- Medicina Generale nel RegnoUnito, negli anni 90 indicava come principali ostacoli alla medesima nel nostro Paese la debolezza della Medicina Generale nel nostro Servizio Sanitario Nazionale, all interno del quale segnalava come anomalia il libero accesso ai Servizi Psichiatrici Territoriali. Attualmente in Italia nelle politiche della salute si vanno evidenziando tre importanti fenomeni: spostamento di attenzione da parte della Psichiatria verso le Cure Primarie rafforzamento della Medicina Generale politiche sanitarie favorevoli ai trattamenti comunitari versus ospedalieri
REALIZZAZIONE DEL PROGETTO: QUESTIONI APERTE definizione modulistica e perfezionamento modalità prenotazione- invio confronto sui casi clinici, possibilità di confronto su orari comuni nella sede di M.G. attuazione dell integrazione professionale: sede N.C.P., frequenza e date delle riunioni periodiche riluttanza del paziente sia ad intraprendere una cura psichiatrica, sia ad incontrare semplicemente lo psichiatra nell ambito di una consulenza presso la sede del M.M.G. Sono in gioco la competenza e l abilità richieste al curante nell offrire argomenti anti-stigma, contestando l abituale netta distinzione bianco-nero matto-sano di mente, frutto di pregiudizi e disinformazione.
REALIZZAZIONE DEL PROGETTO: QUESTIONI APERTE pazienti che si rivolgono ad uno psichiatra privato; pazienti che intraprendono un trattamento psicoterapico e non lo comunicano al loro medico di base; pazienti che tagliano fuori il curante rivolgendosi con l accesso diretto ai C.S.M., che in Italia restano Servizi di I Livello (i primi due casi non rappresentano criticità, quanto piuttosto una consuetudine legata al variegato panorama sanitario italiano; il ricorso al privato si verifica per tutte le specialistiche) Mancata comprensione o insufficiente apprendimento del progetto, per scarsa dimestichezza con procedure non ancora usuali, ed utilizzo della figura del consulente secondo il superato modello invio al CUP perplessità simmetriche dei M.M.G. (temono che l aumento delle prese in cura da parte del M.M.G. dei pazienti affetti da disturbi psichiatrici comuni potrebbe tradursi in sovraccarico) e degli Psichiatri (temono un aumento della psichiatrizzazione dei pazienti e della loro dipendenza dalla figura dello Psichiatra, con delega massiccia alla cura da parte dei M.M.G.)