Appropriatezza-Mondino : EEG Pavia, 24 maggio 2016 L APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN NEUROFISIOPATOLOGIA : ELETTROENCEFALOGRAFIA (EEG) Carlo Andrea Galimberti U. O. Neurofisiopatologia, Centro per la Diagnosi e Cura dell Epilessia IRCCS Istituto Neurologico Nazionale C. Mondino, Pavia
ELETTROENCEFALOGRAFIA CLINICA TRACCIATO EEG registrazione e traduzione grafica dell attività bio-elettrica della corteccia cerebrale, derivata tramite elettrodi posti sullo scalpo elevata risoluzione temporale ridotta risoluzione spaziale molte aree corticali inesplorate con EEG allo scalpo analisi del tracciato EEG valutazione ispettiva, in larga misura QUALITATIVA e molto influenzata da esperienza specifica capacità di rilevare presenza / assenza di fenomeni elettrografici (sia il tecnico NFP che il medico neurologo) e di valorizzarli nel contesto clinico grande eterogeneità inter-soggetti del tracciato normale modificazioni fisiologiche intra-individuali evolutive / involutive
ELETTROENCEFALOGRAFIA CLINICA TRACCIATO EEG registrazione e traduzione grafica dell attività bio-elettrica della corteccia cerebrale, derivata tramite elettrodi posti sullo scalpo elevata risoluzione temporale ridotta risoluzione spaziale molte aree corticali inesplorate con EEG allo scalpo analisi del tracciato EEG è un indagine funzionale!! valutazione ispettiva, in larga misura QUALITATIVA e molto influenzata da esperienza specifica capacità di rilevare presenza / assenza di fenomeni elettrografici (sia il tecnico NFP che il medico neurologo) e di valorizzarli nel contesto clinico grande eterogeneità inter-soggetti del tracciato normale modificazioni fisiologiche intra-individuali evolutive / involutive
EEG : rilievi diagnostici assenza di anomalie e attività Eegrafiche patologiche anomalie dell attività di fondo anomalie lente diffuse / focali anomalie epilettiformi intercritiche (AEI) manifestazioni cliniche e/o EEG accessuali occorrenti nel corso della registrazione scariche elettrografiche critiche di natura epilettica con / senza corrispettivo clinico manifestazioni accessuali con pattern EEG di natura non epilettica (ad es. sincope) manifestazioni accessuali senza corrispettivo EEG pattern EEG particolari attività quasi-periodiche ( encefalopatie a varia eziologia ) pattern pseudo-epilettiformi ( usualmente senza rilievo clinico )
EEG : rilievi diagnostici assenza di anomalie e attività Eegrafiche patologiche EEG di routine ambulatoriale: usualmente di elezione anomalie dell attività di fondo presenza / assenza di anomalie EEG a supporto di diagnosi e anomalie diagnosi lente differenziale diffuse / di focali manifestazioni cliniche anamnestiche anomalie epilettiformi intercritiche (AEI) manifestazioni cliniche e/o EEG accessuali occorrenti nel corso della registrazione scariche elettrografiche critiche di natura epilettica con / senza corrispettivo clinico manifestazioni accessuali con pattern EEG di natura non epilettica (ad es. sincope) manifestazioni accessuali senza corrispettivo EEG pattern EEG particolari attività quasi-periodiche ( encefalopatie a varia eziologia ) pattern pseudo-epilettiformi ( usualmente senza rilievo clinico )
EEG essenziale in diagnosi e gestione di crisi epilettiche di recente insorgenza diagnosi di Stato Epilettico a fenomenologia confusionale ( non convulsivo ) sospetto di Stato Epilettico convulsivo psicogeno diagnosi di alterazioni cognitive, confusione, alterazioni acute / subacute della coscienza quando i dati clinici e le indagini di base non ne individuano l eziologia
EEG essenziale in diagnosi e gestione di crisi epilettiche di recente insorgenza Una diagnosi diagnosi dierronea Statodi epilessia Epiletticocolpisce a fino fenomenologia al 26 % dei confusionale ( non convulsivo ) pazienti adulti. Responsabili dell equivoco diagnostico, in uguale misura : sospetto di Stato Epilettico convulsivo psicogeno incompletezza dell anamnesi diagnosi misinterpretazione di alterazioni dell EEGcognitive, confusione, (Scheepers 1998, Smith 1999, Chowdury 2008) alterazioni acute / subacute della coscienza quando i dati clinici e le indagini di base non ne individuano l eziologia
EEG un EEG eseguito entro le prime 24 ore dopo la crisi ha maggiori probabilità di rilevare anomalie epilettiformi rispetto all EEG eseguito nei giorni successivi (evidenza di livello 3) ( RACCOMANDAZIONE) un EEG dovrebbe essere eseguito entro 24 ore dopo la crisi (particolarmente nei bambini)
ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI) morfologia prominenza distribuzione reattività condiz. di occorrenza SUPPORTO ALLA DIAGNOSI CLASSIF. CRISI CLASS. SINDROME
ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI) morfologia prominenza distribuzione reattività condiz. di occorrenza SUPPORTO ALLA DIAGNOSI CLASSIF. CRISI CLASS. SINDROME
DOPO UNA PRIMA CRISI T-C : RISCHIO DI RICORRENZA? INDICE PROGNOSTICO Valore di partenza 1 crisi 2 o 3 crisi 4 o più crisi aggiungere, se presente disturbo o deficit neurologico anomalie EEG GRUPPO DI RISCHIO basso rischio medio rischio alto rischio 0 1 2 1 1 punteggio finale 0 1 2-4 ( Kim, MESS study 2006 )
ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI) sono comuni nei soggetti con epilessia 29-55 % dei pazienti al 1 EEG di routine fino a 80 % dei pazienti per EEG ripetuti + nei bambini - negli anziani + se crisi frequenti + nel periodo post-critico attenuate da alcuni farmaci (es. BDZ, VPA, )
ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI) sono rare ma possono essere presenti in soggetti senza crisi epilettiche e senza evidenti malattie del SNC 2.2-3.5 % dei bambini 0.2-0.5 % degli adulti si tratta prevalentemente di AEI diffuse alla S.L.I. (64%), AEI diffuse spontanee, AEI focali centro-temporali
ANOMALIE EPILETTIFORMI INTERCRITICHE (AEI) sono rare ma possono essere presenti in soggetti senza crisi epilettiche e senza evidenti malattie del SNC 2.2-3.5 % dei bambini 0.2-0.5 % degli adulti AEI all EEG di routine nei pazienti con sospetta epilessia specificità 95 % QUINDI : si tratta prevalentemente di AEI diffuse alla S.L.I. (64%), AEI diffuse spontanee, AEI focali centro-temporali sensibilità 25-50 % al primo EEG 80-90 % per EEG ripetuti / attivati differenziate secondo l età
EEG: MONITORAGGI PROLUNGATI aumentare la durata delle registrazioni e utilizzare condizioni attivanti accresce la probabilità di documentare anomalie epilettiformi intercritiche (AEI) crisi epilettiche crisi non epilettiche nella diagnosi e diagnosi differenziale di crisi epilettiche EEG dopo privazione di sonno Monitoraggio EEG 24 ore con dispositivo portatile (EEG dinamico) Video-EEG-poligrafia Video-EEG-polisonnografia (diurna, notturna)
EEG essenziale in diagnosi e gestione di crisi epilettiche di recente insorgenza diagnosi di Stato Epilettico a fenomenologia confusionale ( non convulsivo ) sospetto di Stato Epilettico convulsivo psicogeno diagnosi di alterazioni cognitive, confusione, alterazioni acute / subacute della coscienza quando i dati clinici e le indagini di base non ne individuano l eziologia
PLEDs PLIDDs LES. STRUTTURALI ACUTE infarto cerebrale em. intraparenchimale tumore INFEZIONI SNC encefalite H.simplex BIPLEDs ANOSSIA LES. ACUTE BILATERALI LES. ACUTE UNILATERALI INFEZIONI SNC PSIDDs ENCEFALOP. METABOLICHE ANOSSIA ST. EPIL. NON CONVULSIVO DOPO ST. EPILETTICO TOSSICI ESOGENI fenciclidina (PCP) ketamina barbiturici anestetici ANOSSIA DOPO STATO EPILETTICO OCCASIONALMENTE non lesioni evidenti! encefalite H.simplex OCCASIONALMENTE non lesioni evidenti! INTOSSICAZIONI Litio Baclofen INFEZIONI SNC Creutzfeldt - Jacob INFEZIONI SNC P.E.S.S.
EEG utile in monitoraggio nel follow-up di pazienti con epilessia (ma non raccomandato utilizzo sistematico) valutazione di cambiamenti del quadro clinico / aggravamento decisioni sul trattamento nel decorso sospensione in pazienti liberi da crisi diagnosi di encefalopatia metabolica valutazione di Encefalopatia Epatica (International Society for HE and Nitrogen Metabolism ISHEN, Practice Guidelines 2009) segni di EE in pazienti normalmente coscienti disturbi della coscienza potenzialmente dovuti ad altre cause (SENC, effetto di farmaci) reperti potenzialmente associati a miglioramento / peggioramento
EEG non utile nello studio delle Cefalee in caso di Amnesia Globale Transitoria in caso di Sincope a fenomenologia tipica in caso di Attacchi Ischemici Transitori nella valutazione del rischio di sviluppare crisi epilettiche in pazienti con lesione encefalica nota recente o remota, in assenza di sospetto clinico di crisi e per certificazioni di idoneità?
SINCOPE : ELETTROENCEFALOGRAFIA? EEG di routine in 1003 pazienti diagnosi di sincope (adulti e bambini) con (Dantas 2012) normale in 899 89.5 % anom. lente bilaterali in 62 6.2 % anom. lente a destra in 19 1.9 % anom. epilettiformi in 18 1.8 % anom. lente a sinistra in 6 0.6 %