La salute disuguale: come rimediare con l assistenza primaria?

La salute disuguale: come rimediare con l assistenza primaria? Giuseppe Costa Università di Torino Servizio Epidemiologia ASL TO3

Reddito negli anni 2000 a Torino 77.8 78.3 79.5 81.2 Speranza di vita alla nascita uomini Fonte: Studio Longitudinale Torinese

Aspettativa di vita tra i 35 e gli 85 anni (2012-2014) per titolo di studio e ripartizione geografica 5,2 anni in più per laureati per uomini laureati 55,0 50,0 45,0 56,0 56,0 55,5 55,6 54,6 54,2 54,4 53,8 53,7 53,7 52,7 53,0 53,3 52,9 51,6 49,4 49,8 49,8 49,7 48,6 48,0 47,5 47,6 47,8 46,8 45,9 46,3 46,3 45,8 45,4 2,7 anni in più per donne laureate 40,0 35,0 Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Italia Nord Ovest Nord est Centro Sud e Isole

RII RII (Relative Index of Inequality) di mortalità per titolo di studio in soggetti maggiori di 30 anni residenti a Torino durante il periodo 1971-2015 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 1972-1976 1977-1981 1982-1986 1987-1991 1992-1996 Donne 1997-2001 Uomini 2002-2006 2007-2011 2012-2015 4 Fonte : Studio Longitudinale Torinese

Salute autopercepita in Eusilc Indagini Eusilc 2007-2015

Quali malattie sono più influenzate da queste differenze sociali? Uomini Torino 2002-2011

Una salute disuguale che si costruisce nella traiettoria di vita

Dove stai? Modello interpretativo (da dove hanno origine le variazioni?) Chi sei? Posizione sociale Controllo su risorse materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) Fattori di rischio dosi di esposizione a fattori di rischio psicosociali comportamentali ambientali accessibilità ai servizi Salute Salute mortalità morbilità trauma disabilità Carriere sociali (Modificato da Diderichsen et al. 2001)

% Low physical index (SF12) by education Italian HIS 2013 Friuli Venezia Giulia Emilia Romagna Lombardia Veneto Piemonte Trentino Alto-Adige Toscana Valle Aosta Liguria Marche Sardegna Abruzzo Sicilia Basilicata Molise Puglia Campania Lazio Calabria 30 25 Males 25-84 yrs 20 15 10 5 0 bassa istruzione Low media Middle istruzione alta istruzione High

COME RIMEDIARE? 10

Come rimediare? (fuori dal SSN)

Soluzioni Pensioni Speranza di vita a 65 anni a Torino per classe professionale: implicazioni per la flessibilità dei regimi pensionistici - + Leombruni et al., 2015

Come rimediare? (SSN)

Nuovi LEA: diritti Garanzia: indicatori e governance Accesso: ticket, liste attesa LG, Esiti LEA Criteri STANDARD DI QUALITA Efficienza Come rimediare? CRONICITA MECCANISMI ALLOCATIVI Misurabilità Innovazioni organizzative, professionali e tecnologiche Prevenzione

i livelli di tutela: i nuovi LEA Diritti dei pazienti e nuove prestazioni per tutti Estensione Salute orale per i vulnerabili? Allineamento tra le Regioni (superamento erogazione extra-lea) Chiarezza descrittiva delle prestazioni Meccanismi di aggiornamento periodico e continuo Commissione permanente LEA Incorporare i principi di equità e di giustizia sociale come criterio fondamentale sia nella scelta e definizione di nuovi LEA su cui investire o di LEA su cui disinvestire

Bisogni di salute Percorsi integrati di cura il monitoraggio dell erogazione: il nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell assistenza sanitaria F. Carle Dimensione Livelli essenziali di assistenza efficacia ed appropriatezza clinica efficienza ed appropriatezza organizzativa sicurezza equità sociale prevenzione collettiva e sanità pubblica.. distrettuale.. ospedaliera.. Fonti dei dati - Nuovo Sistema Informativo Sanitario - Indagini campionarie

Consumo di PET in Piemonte 16000 14755 14000 12000 10000 8000 8384 10458 12237 6000 5339 4000 2000 1442 2854 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Rinuncia negli ultimi 12 mesi per motivi economici o per le liste di attesa lunghe Fonte: Cislaghi 2017 et al. su dati EU-SILC

Nuovi LEA: diritti Garanzia: indicatori e governance Accesso: LG, ticket, liste attesa LG, Esiti LEA Criteri STANDARD DI QUALITA Efficienza Come rimediare? CRONICITA MECCANISMI ALLOCATIVI Misurabilità Innovazioni organizzative, professionali e tecnologiche Prevenzione

Trend del gradiente per istruzione in incidenza e mortalità per tutti i tumori Torino, RII e P-value d interazione RII*PERIODO. Zengarini, 2012

Almeno una visita specialistica nell ultimo mese - Uomini OR 5 4 2.50 3 2.79 2.93 2 1 0.74 0.82 0.82 1.09 1.04 0.94 0.87 0.88 0.89 PERIODO 0 OR lic. elementare o meno IC 95% risorse scarse/insufficienti tumor*period p 2000 1 2005 1.06 1.02 1.11 0.7662 2012 1.12 1.07 1.16 0.2513 monogenitore/solo L accesso alla specialistica 2000 2005 per 2012i malati oncologici diminuisce al diminuire del titolo indicatori di di SES studio tumore diagnosticato p interazione tumore*ses lic. media 0.5517 segno parametro lic. elementare 0.0162 NEGATIVO monogenitore/solo 0.4879 risorse scarse/insuf 0.4155 Indagini Multiscopo Istat sulla Salute 2000-2005-2012 15/11/2017

OR Almeno un ricovero negli ultimi 3 mesi - Donne 5 4 3 2.98 3.27 2 1 0 1.04 1.15 lic. elementare o meno 1.05 1.02 1.02 1.05 0.94 0.94 0.97 risorse scarse/insufficienti monogenitore/solo 1.84 L accesso all assistenza ospedaliera per le malate oncologiche è inferiore per chi vive sola vs altra condizione e diminuisce tumore diagnosticato al diminuire del titolo di studio 2000 2005 2012 PERIODO OR IC 95% tumor*period p 2000 1 2005 0.83 0.77 0.90 0.0952 2012 0.67 0.62 0.73 0.0118 indicatori di SES p interazione tumore*ses lic. media 0.1149 segno parametro lic. elementare 0.0001 NEGATIVO monogenitore/solo 0.0323 NEGATIVO risorse scarse/insuf 0.3492 Indagini Multiscopo Istat sulla Salute 2000-2005-2012 15/11/2017

Nuovi LEA: diritti Garanzia: indicatori e governance Accesso: LG, ticket, liste attesa LG, Esiti LEA Criteri STANDARD DI QUALITA Efficienza Come rimediare? CRONICITA MECCANISMI ALLOCATIVI Misurabilità Innovazioni organizzative, professionali e tecnologiche Prevenzione

Tassi di ospedalizzazione per soddisfazione economica e presenza di malattie croniche

PAR I 37 fattori di rischio per la salute del Piano nazionale di Prevenzione: uomini gli stili di vita e i fattori di rischio biologici legati alle malattie croniche molto diffusi e relativamente disuguali 100% Piemonte e Val d'aosta. Maschi 80% 60% 40% 20% 0% -20% Cecità Droghe Casa insicura Rumori Polveri Fattori ergonomici Forti fum Rischio infortuni BMI>30 Disocc.parent Invecch.lavoro Gambling Grassi Fumo Diabete Alcol Sordità Colesterolo No F&V No colon-retto Guida ebbra No antinfluenz Discriminazione Ipertensione BMI>25 Inatt_fis Inatt_fis_anz Carni No cinture post -40% -60% Carico di lavoro 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90 Prevalenza

PAR I 37 fattori di rischio per la salute del Piano nazionale di Prevenzione: uomini i rischi lavorativi molto disuguali 100% Piemonte e Val d'aosta. Maschi 80% 60% 40% 20% 0% -20% Cecità Droghe Casa insicura Rumori Polveri Fattori ergonomici Forti fum Rischio infortuni BMI>30 Disocc.parent Invecch.lavoro Gambling Grassi Fumo Diabete Alcol Sordità Colesterolo No F&V No colon-retto Guida ebbra No antinfluenz Discriminazione Ipertensione BMI>25 Inatt_fis Inatt_fis_anz Carni No cinture post -40% -60% Carico di lavoro 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90 Prevalenza

PAR I 37 fattori di rischio per la salute del Piano nazionale di Prevenzione: uomini i rischi per la sicurezza stradale molto diffusi e non disuguali 100% 80% 60% 40% 20% 0% -20% Cecità Droghe Casa insicura Rumori Polveri Fattori ergonomici Forti fum Rischio infortuni Piemonte e Val d'aosta. Maschi BMI>30 Disocc.parent Invecch.lavoro Gambling Grassi Fumo Diabete Alcol Sordità Colesterolo No F&V No colon-retto Guida ebbra No antinfluenz Discriminazione Ipertensione I rischi per la sicurezza domestica meno diffusi ma molto disuguali BMI>25 Inatt_fis Inatt_fis_anz Carni No cinture post -40% -60% Carico di lavoro 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90 Prevalenza

PAR I 37 fattori di rischio per la salute del Piano nazionale di Prevenzione: uomini 100% 80% 60% 40% 20% 0% -20% Cecità Droghe Casa insicura Rumori Polveri Fattori ergonomici Forti fum Rischio infortuni Piemonte e Val d'aosta. Maschi BMI>30 Disocc.parent Invecch.lavoro Gambling Grassi Fumo Diabete Alcol Sordità Colesterolo No F&V No colon-retto Guida ebbra No antinfluenz Discriminazione Ipertensione BMI>25 i rischi da dipendenza poco diffusi ma molto disuguali Inatt_fis Inatt_fis_anz Carni No cinture post -40% -60% Carico di lavoro 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90 Prevalenza

PAR I 37 fattori di rischio per la salute del Piano nazionale di Prevenzione: uomini profilo simile per le donne salvo la minore importanza di fumo e lavoro 100% 80% Cecità e di problemi specifici della donna: accesso a screening e allattamento Piemonte e Val d'aosta. Femmine al seno 60% Droghe BMI >30 Sordità Disoccupaz. genit Gambling 40% Casa Ergonomici HTN Forti fum Rumori Diabete Grassi No PAP test Polveri 20% Fumo BMI >25 Infortuni No vac antiinflu Colesterolo No F&V No allattamento No colon-retto Invecch. 0% Discriminazione Guida alcol No mammella -20% Carico Alcol Inatt_fisica Carni Inatt_fisica anziani No cinture post -40% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Prevalenza

Quando i fattori di rischio si accumulano i soggetti esposti contemporaneamente ad almeno 3 comportamenti insalubri sono il 25% dei maschi più istruiti, rispetto al 40% dei meno istruiti; mentre tra le donne, tali percentuali sono rispettivamente 17% e 30%

Malattie croniche diagnosticate dal medico in tutta la popolazione (38% con almeno una) ipertensione artrosi, artrite osteoporosi diabete malattie della tiroide depressione o ansia angina pectoris o altre malattie del cuore asma bronchite cronica, enfisema infarto del miocardio tumore (incluso linfoma e leucemia) ictus, emorragia cerebrale insufficienza renale alzheimer, demenze senili parkinsonismo celiachia disturbi comportamento alimentare cirrosi epatica 5.8 5.8 4.7 4.3 4.0 3.2 2.9 1.9 1.5 1.4 1.0 0.8 0.4 0.4 0.3 0.2 14.3 17.6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 % Fonte: Indagine multiscopo Salute 2013 - Piemonte

Malattie croniche diagnosticate dal medico nella popolazione con diabete ipertensione artrosi, artrite angina pectoris o altre malattie del cuore osteoporosi depressione o ansia bronchite cronica, enfisema infarto del miocardio malattie della tiroide asma ictus, emorragia cerebrale insufficienza renale tumore (incluso linfoma e leucemia) alzheimer, demenze senili disturbi comportamento alimentare parkinsonismo celiachia cirrosi epatica 2.9 1.3 1.0 0.7 0.5 3.6 8.5 6.9 6.0 5.7 10.9 10.4 9.4 14.9 13.8 35.7 51.5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 % Fonte: Indagine multiscopo Salute 2013 - Piemonte

Braccio Aderenza diabetici Mancata aderenza alle linee guida per singolo quesito (n = 4891) 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 PAOS HbA1c MMG diabetologo 7.0 15.7 16.5 21.8 Negli ultimi 6 mesi: Ha misurato la pressione arteriosa? Ha misurato l emoglobina glicata? Negli ultimi 12 mesi E andato dal Medico Medicina Generale? E andato dal Diabetologo specialista? piedi 56.7 Ha fatto l esame dei piedi? colesterolo albuminuria occhio 10.2 18.3 18.2 Ha controllato i valori di colesterolemia? Ha controllato l albuminuria? Negli ultimi 24 mesi Ha fatto l esame del fondo dell occhio?

Braccio Aderenza Distribuzione della mancata aderenza a farmaci e linee guida* per titolo di studio (n = 4891) 25 20 15 10 18.2 23.0 19.8 18.0 18.3 18.8 16.7 20.0 5 0 nessuno/ elementare media/ sup.3aa sup.5aa/ laurea Totale dimenticanza insulina non aderenza LG * Indice composito: Hb1Ac + due tra microalbuminuria, colesterolemia e visita oculistica

Poliprescrizioni e deprivazione popolazione residente a Torino (2007), con età >=75 aa Ors aggiustati per classi di età e ricovero pregresso* maschi femmine OR IC OR IC molto ricco 1.00 1.00 ricco 1.06 (0.95-1.18) 1.07 (0.96-1.18) medio 1.11 (0.99-1.22) 1.19 (1.07-1.31) deprivato 1.16 (1.03-1.29) 1.22 (1.10-1.35) molto deprivato 1.23 (1.09-1.38) 1.44 (1.29-1.60) *diagnosi (principali o secondarie): broncopneumopatie croniche, altre malattie del polmone, scompenso cardiaco, ictus, aritmie, ipertensione, ischemie, cardiomiopatie, diabete mellito, fratture del femore, demenza, psicosi, etilismo, morbo di Parkinson, emiplegia, sclerosi laterale amiotrofica, insufficienza renale cronica, ulcere da decubito, artrosi, trattamento con chemio o radioterapia.

La coorte di nascita dei babyboomer del primo dopoguerra Piramide per età

Numero assoluto morti per mese di decesso. Piemonte gen. 2012 - ott. 2015 Numero assoluto morti per mese di decesso. Piemonte, gen.-ott. 2012-2015 Fonte: AURA, Regione Piemonte 000 500 000 2012 2013 2014 2015 500 000 500 000 gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre Fonte: AURA, Regione Piemonte

Variazione tra regioni nella quota capitaria (Euro) nel 2015 sotto la condizione di pesare la quota per la distributione dell età (verde) e della deprivazione (grigio) -80-60 -40-20 0 20 40 60 80 100 Piem onte Valle d'aosta Lom bardia Trentino-Alto Adige Veneto Friuli-Venezia Giulia Liguria Em ilia-rom agna Toscana Um bria Marche Lazio Abruzzo Molise Cam pania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna età ETA deprivazione DISP. RISORSE Servizio di Epidemiologia ASL TO3

POLITICHE Meccanismi di generazione delle disuguaglianze sociali nella salute Soluzioni Le politiche per il contrasto stratificazione sociale contesti capacitanti moderazione fattori di rischio e barriere alle cure e di vulnerabilità ad essi Posizione sociale esposizione Fattori di rischio Contesto Controllo su risorse materiali di prestigio (status) di rete (supporto sociale) dosi di esposizione a fattori di rischio psicosociali comportamentali ambientali accessibilità ai servizi vulnerabilità allocazione offerta sanitaria moderazione conseguenze sociali Salute Carriere sociali Salute mortalità morbilità trauma disabilità conseguenze mobilità discendente segregazione

Verso molte comunità di pratica almeno un progetto di health equity audit entro biennale migrazione cooperaz prossimità media ordini misura prp Società civile economia scuola lavoro governo clinico Servizio Sanitario Nazionale Ministeri e Enti non sanitari interni ass. sc. univ. ISS forze sociali EELL OOSS ed economiche Industria volontariato

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