13 IL MIDOLLO SPINALE E I NERVI SPINALI MIDOLLO SPINALE, NERVI SPINALI E OMEOSTASI Il midollo spinale e i nervi spinali contribuiscono all omeostasi fornendo risposte rapide e riflesse a numerosi stimoli. Il midollo spinale è la via che trasporta le afferenze sensitive verso l encefalo e le efferenze motorie fuori da esso. Il midollo spinale e i nervi spinali contengono circuiti di neuroni che controllano alcune delle risposte più rapide alle modificazioni dell ambiente. Quando si raccoglie un oggetto caldo, i muscoli contratti possono rilasciarsi ed è così possibile far cadere l oggetto prima ancora di essere coscienti della sensazione di eccessivo calore o di dolore: questo è un esempio di arco riflesso spinale, una risposta veloce e automatica a specifici stimoli che coinvolgono solo i neuroni contenuti nei nervi spinali e nel midollo spinale. Oltre a processare i riflessi, la sostanza grigia del midollo spinale è anche deputata a integrare, sommandoli, i potenziali postsinaptici eccitatori (PPSE) e i potenziali postsinaptici inibitori (PPSI), dei quali si è già parlato nel Capitolo 12. Questi gradienti di potenziale si creano quando le molecole di neurotrasmettitore interagiscono con i loro recettori a livello delle sinapsi nel midollo spinale. La sostanza bianca del midollo spinale contiene una serie di fasci di proiezione ascendenti e discendenti che funzionano come autostrade lungo le quali gli impulsi sensitivi viaggiano dalla periferia verso l encefalo e quelli motori viaggiano dall encefalo verso i muscoli scheletrici e gli altri organi effettori. Va ricordato che il midollo spinale è in continuità con l encefalo e che insieme essi costituiscono il sistema nervoso centrale (SNC). 460
978-8808-18232-6 CAPITOLO 13 IL MIDOLLO SPINALE E I NERVI SPINALI 461 ANATOMIA DEL MIDOLLO SPINALE OBIETTIVI Descrivere le strutture protettive e le caratteristiche dell anatomia macroscopica del midollo spinale. Descrivere in che modo i nervi spinali sono connessi al midollo spinale. Strutture protettive Il delicato tessuto nervoso che forma il midollo spinale è protetto da due diversi rivestimenti di natura connettivale, rappresentati dal tessuto osseo delle vertebre e dal tessuto connettivo delle meningi, ai quali si aggiunge un cuscinetto di liquido cerebrospinale prodotto dall encefalo. Colonna vertebrale Il midollo spinale è contenuto all interno del canale vertebrale della colonna vertebrale. Come già visto nel Capitolo 7, i fori vertebrali di tutte le vertebre si impilano uno sull altro a formare il canale vertebrale, e le vertebre che delimitano tale canale forniscono una robusta protezione al midollo spinale in esso contenuto (figura 13.1c). Una ulteriore protezione viene data da strutture quali i legamenti vertebrali, le meningi e il liquido cerebrospinale. Meningi Le meningi sono tre involucri di tessuto connettivo che rivestono il midollo spinale e l encefalo. Le meningi spinali avvolgono il midollo spinale (figura 13.1a) e sono in continuità con le meningi encefaliche, che circondano l encefalo (vedi fig. 14.2a). La più esterna delle tre meningi spinali prende il nome di dura madre ed è formata da tessuto connettivo denso con fibre ad andamento irregolare. La dura madre spinale costituisce un sacco che si diparte dal grande forame occipitale a livello dell osso occipitale per giungere fino alla seconda vertebra sacrale. Tale sacco superiormente è in continuità con la dura madre encefalica. Il midollo spinale viene altresì protetto da un cuscinetto di tessuto adiposo e tessuto connettivo localizzato nello spazio epidurale, che è lo spazio compreso tra la dura madre e la parete del canale vertebrale (figura 13.1c). La meninge intermedia è un rivestimento avascolare denominato aracnoide (dal gr. aráchne = ragno e êidos = forma) per via della sua organizzazione a tela di ragno, data da delicate fibre collagene e, in minor quantità, da fibre elastiche. L aracnoide spinale è situata più in profondità rispetto alla dura madre spinale ed è in continuità con l aracnoide encefalica. Tra la dura madre e l aracnoide è compreso un sottile spazio subdurale, che contiene del liquido interstiziale. La meninge più interna è detta pia madre ed è formata da uno strato sottile e trasparente di tessuto connettivo che aderisce alla superficie del midollo spinale e dell encefalo. La pia madre è costituita da cellule pavimentose o cubiche comprese in un reticolo formato da fibre collagene e da alcune piccole fibre elastiche. Nello spessore della pia madre sono contenuti numerosi vasi sanguigni che portano ossigeno e sostanze nutritizie alle cellule del midollo spinale. Tra l aracnoide e la pia madre si trova lo spazio subaracnoideo, in cui è contenuto il liquido cerebrospinale che serve da ammortizzatore e sistema di sospensione per il midollo spinale e l encefalo. CORRELAZIONI CLINICHE Puntura lombare o rachicentesi Una puntura lombare è una procedura che consiste nell inserimento di un lungo ago nello spazio subaracnoideo; durante questa procedura il paziente è steso su un lato con la colonna vertebrale flessa, come ad assumere una posizione fetale. La flessione della colonna vertebrale porta a un aumento della distanza tra i processi spinosi delle vertebre, permettendo così un facile accesso allo spazio subaracnoideo. Il midollo spinale, come si vedrà più avanti, termina all incirca all altezza della seconda vertebra lombare (L2), mentre le meningi spinali si estendono fino a raggiungere la seconda vertebra sacrale (S2); pertanto nella regione tra le vertebre L2 e S2 sono presenti le meningi spinali, ma manca il midollo spinale. Di conseguenza, in un adulto la puntura lombare viene in genere eseguita tra le vertebre L3 e L4 o tra L4 e L5, poiché in questa regione si ha un accesso sicuro allo spazio subaracnoideo, senza il rischio di danneggiare il midollo spinale. (Una linea immaginaria tracciata tra i punti più alti delle due creste iliache, chiamata linea di Tuffier, passa attraverso il processo spinoso della quarta vertebra lombare.) La puntura lombare può essere utilizzata per prelevare del liquido cerebrospinale (LCS) per motivi diagnostici, per l introduzione di antibiotici, mezzi di contrasto per mielografie o anestetici, per la somministrazione di chemioterapici, per la misurazione della pressione del LCS e per la valutazione degli effetti di trattamenti contro malattie come la meningite. Le tre meningi spinali rivestono le radici dei nervi spinali fino al punto in cui essi emergono dalla colonna vertebrale attraverso i fori intervertebrali. Come descritto più avanti in questo capitolo, le radici dei nervi spinali sono delle strutture di connessione tra i nervi spinali e il midollo spinale. Estensioni membranacee di forma triangolare della pia madre sospendono il midollo spinale nel mezzo della sua guaina durale: tali estensioni, chiamate legamenti denticolati, sono ispessimenti della pia madre che si proiettano lateralmente fondendosi con l aracnoide e con la superficie interna della dura madre a livello della regione compresa tra la radice anteriore e quella posteriore di ciascun nervo spinale e su entrambi i lati del midollo spinale (figura 13.1a, b). Estendendosi per tutta la lunghezza del midollo spinale, i legamenti denticolati proteggono quest ultimo da una improvvisa dislocazione laterale che potrebbe portare a uno shock. Conformazione esterna del midollo spinale Il midollo spinale ha all incirca la forma di un cilindro e si presenta leggermente schiacciato in senso antero-posteriore. Nell adulto esso si estende dal midollo allungato, la parte più caudale dell encefalo, fino al margine superiore della seconda vertebra lombare (figura 13.2), mentre nel neonato arriva fino alla terza o quarta vertebra lombare. Nella prima infanzia sia il midollo spinale che la colonna vertebrale sono soggetti a crescita per allungamento nel corso dei processi fisiologici di accrescimento che interessano l intero organismo. L allungamento del midollo spinale cessa intorno all età di 4 o 5 anni, mentre la crescita della colonna vertebrale continua: in questo modo nell adulto il midollo spinale non si estende per l intera lun-
462 PRINCIPI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA 978-8808-18232-6 Figura 13.1 Anatomia macroscopica del midollo spinale. Le meningi spinali sono messe in evidenza nelle figure (a) e (c). Le meningi sono rivestimenti di tessuto connettivo che avvolgono il midollo spinale e l encefalo. MIDOLLO SPINALE: Sostanza grigia Sostanza bianca spinale Legamento denticolato Spazio subaracnoideo Spazio subdurale Solco mediano posteriore Canale centrale Fessura mediana anteriore MENINGI SPINALI: Pia madre (interna) Aracnoide (intermedia) Dura madre (esterna) (a) Veduta anteriore e sezione trasversale del midollo spinale Veduta Processo spinoso della vertebra Spazio Piano trasversale subaracnoideo Radice posteriore (dorsale) del nervo spinale Legamento denticolato Radice anteriore (ventrale) del nervo spinale Foro trasversario Corpo della vertebra Quarto ventricolo Nervi glossofaringeo (IX) e vago (X) accessorio (XI) Fascicolo gracile Fascicolo cuneato Dura madre e aracnoide (sezionate) SUPERIORE INFERIORE Cervelletto (sezionato) Osso occipitale (sezionato) Solco mediano posteriore Arteria vertebrale Legamento denticolato Radicole posteriori (dorsali) di un nervo spinale (b) Veduta posteriore del midollo spinale a livello del tratto cervicale POSTERIORE ANTERIORE Dura madre e aracnoide Midollo spinale Pia madre Spazio epidurale Faccetta articolare superiore della vertebra Ramo posteriore (dorsale) del nervo spinale spinale Ramo anteriore (o ventrale) del nervo spinale Arteria vertebrale nel foro trasversario (c) Sezione trasversale del midollo spinale eseguita a livello di una vertebra cervicale Quali sono i limiti superiore e inferiore della dura madre spinale
978-8808-18232-6 CAPITOLO 13 IL MIDOLLO SPINALE E I NERVI SPINALI 463 Figura 13.2 Conformazione esterna del midollo spinale e dei nervi spinali. (Vedi Tortora, Atlante fotografico del corpo umano, fig. 8.3). Il midollo spinale si estende dal midollo allungato dell encefalo al margine superiore della seconda vertebra lombare. PLESSO CERVICALE (C1 C5): piccolo occipitale grande auricolare Ansa cervicale cervicale trasverso Nervi sopraclavicolari frenico PLESSO BRACHIALE (C5 T1): muscolocutaneo ascellare mediano radiale ulnare Nervi intercostali (o toracici) sottocostale (XII nervo intercostale) PLESSO LOMBARE (L1 L4): ileoipogastrico ileoinguinale genitofemorale cutaneo laterale della coscia (o cutaneo laterale del femore) femorale otturatore PLESSO SACRALE (L4 S4): gluteo superiore gluteo inferiore ischiatico: peroneo comune tibiale C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 Midollo allungato Atlante (prima vertebra cervicale) NERVI CERVICALI (8 paia) Rigonfiamento cervicale Prima vertebra toracica NERVI TORACICI (12 paia) Rigonfiamento lombare Prima vertebra lombare Cono midollare NERVI LOMBARI (5 paia) Cauda equina Ileo dell osso dell anca Osso sacro NERVI SACRALI (5 paia) NERVI COCCIGEI (1 paio) cutaneo posteriore della coscia (o cutaneo posteriore del femore) pudendo Veduta posteriore dell intero midollo spinale e di porzioni dei nervi spinali Quale tratto del midollo spinale è in rapporto con i nervi degli arti superiori
464 PRINCIPI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA 978-8808-18232-6 ghezza della colonna vertebrale. La lunghezza del midollo spinale in un adulto varia tra 42 e 45 cm e il suo diametro trasverso medio è di circa 12-14 mm, risultando più elevato nella porzione inferiore del tratto cervicale e in quella intermedia del tratto lombare, ed essendo minimo a livello dell estremità inferiore del midollo spinale. Osservando il midollo spinale dall esterno, si possono notare due voluminosi ingrossamenti: quello superiore, detto rigonfiamento cervicale, si estende dalla quarta vertebra cervicale alla prima vertebra toracica, e da questa regione originano i nervi deputati all innervazione degli arti superiori; quello inferiore, detto rigonfiamento lombare, si estende dalla nona alla dodicesima vertebra toracica, e da questa regione prendono origine i nervi destinati a innervare gli arti inferiori. Al di sotto del rigonfiamento lombare, il midollo spinale si assottiglia in una struttura di forma conica chiamata cono midollare, che nell adulto termina a livello del disco intervertebrale compreso tra la prima e la seconda vertebra lombare. Dall apice del cono midollare origina il filum terminale, un prolungamento della pia madre che si estende inferiormente fondendosi con aracnoide e dura madre per ancorare il midollo spinale al coccige. I nervi spinali rappresentano la via di comunicazione tra il midollo spinale e specifiche regioni del corpo. Il midollo spinale appare suddiviso in segmenti poiché le 31 paia di nervi spinali emergono a intervalli regolari dai fori intervertebrali (figura 13.2), pertanto si parla di segmento spinale quando ci si riferisce al tratto di midollo da cui emerge ciascun paio di nervi spinali. All interno del midollo spinale non c è alcuna segmentazione evidente, ma per convenzione la nomenclatura dei nervi spinali fa riferimento al segmento spinale dal quale ciascun paio di nervi emerge; pertanto si distinguono 8 paia di nervi cervicali (indicati in figura 13.2 come C1 C8), 12 paia di nervi toracici (T1 T12), 5 paia di nervi lombari (L1 L5), 5 paia di nervi sacrali (S1 S5) e 1 paio di nervi coccigei (Co1). Poiché il midollo spinale è più corto della colonna vertebrale, i nervi che emergono dalle regioni lombare, sacrale e coccigea del midollo spinale non abbandonano la colonna vertebrale allo stesso livello della loro emergenza dal midollo: le radici di questi nervi spinali si piegano verso il basso all interno del canale vertebrale e proseguono oltre l estremità inferiore del midollo spinale, andando a costituire nel loro insieme la cosiddetta cauda equina, chiamata in questo modo per la sua somiglianza alla coda di un cavallo (figura 13.2). Ciascun nervo deriva dalla fusione di due fasci di assoni, chiamati radici, tramite cui il nervo è collegato a un determinato segmento del midollo spinale; ciascuna radice, a sua volta, a livello della sua emergenza dal midollo risulta scomposta in fasci assonici più piccoli chiamati radicole (vedi fig. 13.3a). La radice posteriore (o dorsale) e le corrispondenti radicole contengono solo assoni di neuroni sensitivi, che trasportano verso il sistema nervoso centrale gli impulsi provenienti dai recettori sensoriali localizzati a livello di cute, muscoli e visceri. Ciascuna radice posteriore presenta un rigonfiamento detto ganglio spinale (o dorsale), contenente i corpi cellulari dei neuroni sensitivi. La radice anteriore (o ventrale) e le relative radicole contengono gli assoni dei motoneuroni, che conducono gli impulsi nervosi dal SNC agli organi effettori (muscoli e ghiandole). Conformazione interna del midollo spinale Una sezione di midollo spinale ottenuta dalla dissezione di un preparato fresco rivela l esistenza di regioni di sostanza bianca che circondano un area centrale di sostanza grigia (figura 13.3). La sostanza bianca del midollo spinale è costituita in prevalenza da fasci di assoni mielinici e presenta due rientranze che la suddividono in una metà destra e una metà sinistra: la fessura mediana anteriore è un ampia scanalatura posta sul lato anteriore (ventrale), mentre il solco mediano posteriore è un solco poco profondo situato sul versante posteriore (dorsale). La sostanza grigia del midollo spinale presenta la forma di una H o di una farfalla ed è costituita da dendriti e corpi cellulari dei neuroni, da assoni amielinici e da cellule della nevroglia. Il segmento orizzontale dell H prende il nome di commessura grigia e presenta al centro un piccolo canale chiamato canale centrale, il quale si estende per tutta la lunghezza del midollo spinale e contiene il liquido cerebrospinale. Alla sua estremità superiore, il canale centrale è in continuità con il quarto ventricolo, uno spazio contenente liquido cerebrospinale che è situato nell encefalo a livello del tronco encefalico. Al davanti della commessura grigia si trova la commessura bianca anteriore (o ventrale), che mette in comunicazione la sostanza bianca della metà destra del midollo spinale con quella della metà sinistra. La sostanza grigia di ciascun lato del midollo spinale è suddivisa in regioni chiamate corna (figura 13.3). Il corno posteriore (o dorsale) contiene i corpi cellulari degli interneuroni con assone mielinizzato e un certo numero di interneuroni con assone non mielinizzato, oltre che gli assoni dei neuroni sensitivi (il cui corpo cellulare è contenuto all interno dei gangli spinali). Il corno anteriore (o ventrale) contiene i nuclei motori somatici, che sono raggruppamenti di corpi cellulari di neuroni somatomotori responsabili dell invio di impulsi nervosi per la contrazione dei muscoli scheletrici. Tra il corno posteriore e quello anteriore di ciascun lato è presente anche un corno laterale, che si estende limitatamente ai segmenti toracici e ai primi segmenti lombari del midollo spinale. Il corno laterale contiene i nuclei effettori viscerali, formati da raggruppamenti di corpi cellulari di neuroni visceroeffettori che regolano l attività della muscolatura cardiaca, della muscolatura liscia e delle ghiandole. La sostanza bianca del midollo spinale, al pari di quella grigia, è organizzata in regioni. Le corna anteriori e posteriori dividono la sostanza bianca di ciascun lato in tre ampie regioni chiamate cordoni: cordone anteriore (o ventrale), cordone laterale e cordone posteriore (o dorsale) (figura 13.3). Ciascun cordone a sua volta contiene raggruppamenti distinti di assoni che condividono la stessa origine o la stessa destinazione e che trasportano il medesimo tipo di informazione: questi raggruppamenti, che possono estendersi per lunghi tratti verso l alto o verso il basso nel midollo spinale, sono chiamati fasci. È bene evidenziare che i fasci sono raggruppamenti di assoni localizzati nel SNC mentre i nervi sono raggruppamenti di assoni appartenenti al sistema nervoso periferico (SNP). I fasci sensitivi (o ascendenti) sono costituiti da assoni che trasportano gli impulsi nervosi verso l encefalo, mentre i fasci motori (o discendenti) sono costituiti da assoni che trasportano gli impulsi dall encefalo verso la periferia. I due tipi di fasci, sensitivi e motori, sono in continuità, rispettivamente, con fasci sensitivi e motori a livello encefalico.
978-8808-18232-6 CAPITOLO 13 IL MIDOLLO SPINALE E I NERVI SPINALI 465 Figura 13.3 Conformazione interna del midollo spinale: struttura della sostanza grigia e della sostanza bianca. Per semplicità i dendriti delle cellule non vengono mostrati né in questa né in molte altre illustrazioni relative a sezioni trasversali del midollo spinale. Le frecce azzurre, rosse e verdi indicano la direzione di propagazione dell impulso nervoso. Il corno posteriore della sostanza grigia contiene gli assoni dei neuroni sensitivi e i corpi cellulari degli interneuroni; il corno laterale contiene i corpi cellulari dei neuroni visceroeffettori; il corno anteriore contiene i corpi cellulari dei neuroni somatomotori. Ganglio spinale (o dorsale) spinale Cordone laterale Corno laterale Radice anteriore (o ventrale) del nervo spinale Corno anteriore Commessura grigia Assone di un interneurone Commessura bianca anteriore Cordone anteriore Corpo cellulare di un neurone somatomotore Fessura mediana anteriore Radicole anteriori Assoni dei neuronimotori Veduta Impulsi nervosi motori per i muscoli scheletrici (a) Sezione trasversale del midollo spinale eseguita a livello del tratto toracico Piano trasversale (b) Sezione trasversale del midollo spinale eseguita a livello del tratto toracico MO 5x Radice posteriore (o dorsale) del nervo spinale Radicole posteriori Corno posteriore Solco mediano posteriore Cordone posteriore Canale centrale Assone di un neurone sensitivo Corpo cellulare di un interneurone Corpo cellulare di un neurone visceroeffettore Corpo cellulare di un neurone sensitivo Impulsi nervosi sensitivi Impulsi nervosi motori per muscolatura cardiaca, muscolatura liscia e ghiandole Solco mediano posteriore Cordone posteriore Corno posteriore Cordone laterale Commessura grigia Corno laterale Canale centrale Corno anteriore Cordone anteriore Fessura mediana anteriore Che differenza c è tra un corno e un cordone nel midollo spinale
466 PRINCIPI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA 978-8808-18232-6 L organizzazione interna del midollo spinale permette la processazione delle afferenze sensitive e delle efferenze motorie secondo una successione di eventi (figura 13.4). 1 I recettori sensoriali percepiscono uno stimolo sensoriale. 2 I neuroni sensitivi convertono questa informazione sensoriale in impulsi nervosi in grado di propagarsi lungo i loro assoni, i quali si estendono dai recettori sensoriali attraverso i nervi spinali fino alle radici po- 3 4 steriori di questi ultimi. Dalle radici posteriori dei nervi spinali gli assoni dei neuroni sensitivi hanno tre possibili strade (vedi punti 3, 4 e 5 ). Gli assoni dei neuroni sensitivi possono portarsi a livello della sostanza bianca del midollo spinale e salire verso l encefalo prendendo parte alla costituzione di un fascio ascendente. Gli assoni dei neuroni sensitivi possono penetrare nel corno posteriore della sostanza grigia ed entrare in si- Figura 13.4 Processazione delle afferenze sensitive e delle efferenze motorie da parte del midollo spinale. Le afferenze sensitive vengono trasferite dai recettori sensoriali alle corna posteriori del midollo spinale, mentre le efferenze motorie vengono trasferite dalle corna anteriori e laterali del midollo spinale agli organi effettori (muscoli e ghiandole). Ganglio spinale (o dorsale) spinale Corno laterale Corno anteriore Radice anteriore (o ventrale) del nervo spinale Interneurone Neurone somatomotore Fascio sensitivo (ascendente) Fascio motorio (discendente) 6 7 8 Fascio sensitivo (ascendente) 4 3 5 9 2 Radice posteriore (o dorsale) del nervo spinale Corno posteriore Interneurone Neurone visceroeffettore Neurone sensitivo 1 Recettori sensoriali nella cute Neurone visceroeffettore Muscolatura scheletrica Muscolatura cardiaca, muscolatura liscia, ghiandole In quali segmenti del midollo spinale sono localizzate le corna laterali
978-8808-18232-6 CAPITOLO 13 IL MIDOLLO SPINALE E I NERVI SPINALI 467 napsi con degli interneuroni, i cui assoni poi si dirigono nella sostanza bianca per salire quindi verso l encefalo prendendo parte alla costituzione di un fascio ascendente. 5 Gli assoni dei neuroni sensitivi possono penetrare nel corno posteriore della sostanza grigia e sinaptare con degli interneuroni, che a loro volta entreranno in sinapsi con neuroni somatomotori coinvolti in un riflesso spinale (gli archi riflessi spinali saranno descritti con maggiore dettaglio più avanti in questo stesso capitolo). 6 La risposta motoria che dal midollo spinale si dirige ai muscoli scheletrici coinvolge i neuroni somatomotori del corno anteriore. Molti neuroni somatomotori sono controllati dall encefalo: gli assoni di neuroni localizzati nei centri cerebrali superiori formano fasci motori che discendono dall encefalo nella sostanza bianca del midollo spinale. Qui essi entrano in sinapsi con i neuroni somatomotori sia direttamente che indirettamente, mediante l interposizione di interneuroni. 7 Una volta attivati, i neuroni somatomotori trasportano la risposta motoria in forma di impulsi nervosi che si propagano lungo i loro assoni, i quali fuoriescono dal corno anteriore della sostanza grigia, percorrono la radice anteriore del nervo spinale ed entrano quindi nel nervo spinale dirigendosi ai muscoli scheletrici. 8 La risposta motoria diretta al muscolo cardiaco, alla muscolatura liscia e alle ghiandole comporta il coinvolgimento dei neuroni visceroeffettori del corno laterale della sostanza grigia. Quando vengono attivati, questi neuroni trasportano la risposta motoria in forma di impulsi nervosi che si propagano lungo i loro assoni, i quali fuoriescono dal corno laterale, attraversano il corno anteriore e la radice anteriore del nervo spinale per entrare quindi nel nervo spinale. 9 Dal nervo spinale gli assoni dei neuroni visceroeffettori entrano in sinapsi con un altro gruppo di neuroni i cui corpi cellulari sono localizzati nel SNP. Gli assoni di questo gruppo di neuroni, a loro volta, vanno a sinaptare a livello della muscolatura cardiaca, della muscolatura liscia o delle ghiandole. I neuroni visceroeffettori saranno descritti più accuratamente nel Capitolo 15, relativo al sistema nervoso autonomo. I diversi segmenti del midollo spinale variano in dimensioni, forma, quantità relativa di sostanza bianca e grigia, distribuzione e forma della sostanza grigia. Ad esempio, la quantità di sostanza grigia è maggiore nei tratti cervicale e lombare del midollo spinale, poiché questi due tratti sono responsabili dell innervazione sensitiva e motoria degli arti. Inoltre, nei tratti superiori è presente un maggior numero di fasci ascendenti e discendenti, perciò la quantità di sostanza bianca decresce spostandosi dal tratto cervicale verso quello sacrale. Ci sono due ragioni principali per queste variazioni relative alla sostanza bianca: (1) man mano che nel midollo spinale si sale dal tratto sacrale verso quello cervicale, sempre più assoni ascendenti si aggiungono alla sostanza bianca, in modo da formare più fasci ascendenti; (2) scendendo dal tratto cervicale verso quello sacrale i fasci discendenti diminuiscono in spessore poiché un numero maggiore di assoni discendenti abbandona i fasci motori per entrare in sinapsi con i neuroni della sostanza grigia del midollo spinale. La tabella 13.1 riassume le differenze che si possono osservare nei vari tratti del midollo spinale. VERIFICA 1. Dove si trovano le meningi spinali Dove sono gli spazi epidurale, subdurale e subaracnoideo 2. Cosa sono il rigonfiamento cervicale e il rigonfiamento lombare 3. Definisci il cono midollare, il filum terminale e la cauda equina. Che cos è un segmento spinale In che modo il midollo spinale è parzialmente diviso in una metà destra e una sinistra 4. Indica il significato di ciascuno dei seguenti termini: commessura grigia, canale centrale, corno anteriore della sostanza grigia, corno laterale della sostanza grigia, corno posteriore della sostanza grigia, cordone anteriore della sostanza bianca, cordone laterale della sostanza bianca, cordone posteriore della sostanza bianca, fascio ascendente, fascio discendente. TABELLA 13.1 SEGMENTI Cervicali Toracici Lombari Sacrali Coccigei Confronto tra i diversi segmenti del midollo spinale (C6) (T5) (T5) (S3) CARATTERISTICHE DISTINTIVE Hanno un diametro piuttosto grande, una quantità notevole di sostanza bianca e presentano una forma ovalare; nei segmenti cervicali più rostrali (C1-C4) le corna posteriori sono larghe mentre quelle anteriori sono relativamente piccole; nei segmenti più caudali (da C5 in poi) le corna posteriori sono slargate e quelle anteriori sono ben sviluppate Il loro diametro ridotto è dovuto alla esigua quantità di sostanza grigia; le corna anteriori e posteriori sono piuttosto piccole, tranne che nel primo segmento; è presente un piccolo corno laterale Hanno forma pressappoco circolare, le corna anteriori e quelle posteriori sono molto larghe; nei segmenti più rostrali è presente un piccolo corno laterale; c è una minore quantità di sostanza bianca rispetto ai segmenti cervicali Sono di piccole dimensioni, ma presentano un quantitativo notevole di sostanza grigia; hanno poca sostanza bianca; le corna anteriori e quelle posteriori sono larghe e spesse Assomigliano ai segmenti spinali più caudali, ma sono molto più piccoli
468 PRINCIPI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA 978-8808-18232-6 NERVI SPINALI OBIETTIVI Descrivere le componenti, i rivestimenti connettivali e le ramificazioni di un nervo spinale. Definire un plesso e identificare la distribuzione dei nervi dei plessi cervicale, brachiale, lombare e sacrale. Descrivere il significato clinico dei dermatomeri. I nervi spinali e le loro ramificazioni appartengono al sistema nervoso periferico (SNP) e collegano il SNC ai recettori sensoriali, ai muscoli e alle ghiandole di tutto il corpo. Le 31 paia di nervi spinali (33, se si considerano anche le ultime due paia di nervi coccigei, che sono rudimentali) vengono denominate e numerate in base alla regione della colonna vertebrale e al livello dal quale emergono (vedi fig. 13.2). I segmenti del midollo spinale non sono tutti allineati con le loro vertebre corrispondenti: come già visto, il midollo spinale termina a livello del margine superiore della seconda vertebra lombare e le radici dei nervi lombari, sacrali e coccigei prima di emergere dalla colonna vertebrale piegano verso il basso per raggiungere i loro rispettivi fori intervertebrali, contribuendo così alla formazione della cauda equina. Il primo paio di nervi cervicali emerge tra l osso occipitale e l atlante, mentre per la maggior parte i restanti nervi spinali emergono dalla colonna vertebrale passando attraverso i fori intervertebrali tra due vertebre adiacenti: i nervi cervicali C1 C7 fuoriescono dal canale vertebrale al di spinale EPINEVRIO attorno all intero nervo sopra della loro vertebra corrispondente; il nervo cervicale C8 fuoriesce dal canale vertebrale tra le vertebre C7 e T1; i nervi toracici e lombari (T1 L5) escono dal canale vertebrale passando al di sotto della loro vertebra corrispondente. Le radici dei nervi sacrali (S1 S5) e coccigei (Co1) entrano nel canale sacrale, che è la porzione di canale vertebrale compresa entro l osso sacro, (vedi fig. 7.21) e quindi i nervi spinali S1 S4 fuoriescono dal canale sacrale attraverso i fori sacrali anteriori e posteriori mentre S5 e Co1 escono dal canale sacrale passando per lo iato sacrale. Come è stato già osservato in precedenza, un tipico nervo spinale si connette con il midollo spinale attraverso una radice posteriore e una radice anteriore (vedi fig. 13.3a), che si uniscono quindi a formare il nervo spinale a livello del foro intervertebrale, e poiché la radice posteriore contiene assoni di neuroni sensitivi e quella anteriore contiene assoni di neuroni motori, un nervo spinale viene classificato come nervo misto. La radice posteriore contiene un ganglio spinale in cui sono situati i corpi cellulari dei neuroni sensitivi. Rivestimenti connettivali dei nervi spinali Ciascun nervo spinale è costituito da numerosi singoli assoni e contiene degli strati di rivestimento di tessuto connettivo a funzione protettiva (figura 13.5). I singoli assoni contenuti nel nervo, sia quelli mielinici che quelli amielinici, sono avvolti da un involucro chiamato endonevrio. Gruppi di assoni, rivestiti ognuno dal proprio endonevrio, si organizzano in strutture chiamate fascicoli, ciascuno dei Figura 13.5 Organizzazione e rivestimenti connettivali di un nervo spinale. (Parte (b): dott. Richard Kessel e dott. Randy Kardon/ Visuals Unlimited). Tre strati di tessuto connettivo proteggono gli assoni: l endonevrio circonda i singoli assoni, il perinevrio circonda raggruppamenti di assoni (fascicoli) e l epinevrio circonda l intero nervo. Piano trasversale EPINEVRIO ENDONEVRIO Vasi sanguigni PERINEVRIO Fascicolo PERINEVRIO intorno a un singolo fascicolo Fascicolo Vasi sanguigni Assone ENDONEVRIO attorno a un singolo assone (a) Sezione trasversale che mostra i rivestimenti di un nervo spinale Assone SEM (b) Sezione trasversale di 12 fascicoli di un nervo 900x Perché tutti i nervi spinali sono classificati come nervi misti
978-8808-18232-6 CAPITOLO 13 IL MIDOLLO SPINALE E I NERVI SPINALI 469 quali è avvolto da un involucro intermedio denominato perinevrio. Il rivestimento più esterno dell intero nervo è detto epinevrio, e tralci connettivali di questo involucro si inseriscono anche tra i fascicoli, mentre la dura madre spinale si fonde con esso quando il nervo attraversa il foro intervertebrale. Nella compagine del perinevrio e dell epinevrio sono inoltre presenti numerosi vasi sanguigni, che portano nutrimento ai nervi (figura 13.5b). Confrontando con quanto già detto nel Capitolo 10, è evidente come i rivestimenti connettivali dei muscoli scheletrici (endomisio, epimisio, perimisio) presentino un organizzazione simile a quella dei rivestimenti dei nervi. Distribuzione dei nervi spinali Rami Poco dopo la sua emergenza dal foro intervertebrale, il nervo spinale si divide in una serie di rami (figura 13.6): il ramo posteriore (o dorsale) va a innervare la muscolatura e la cute della regione posteriore del tronco; il ramo anteriore (o ventrale) innerva la muscolatura e la cute degli arti superiore e inferiore, nonché la muscolatura e la cute delle regioni laterale e anteriore del tronco. Prima di dare origine a questi due rami, dal nervo spinale si stacca un ramo collaterale chiamato ramo meningeo, il quale rientra nel canale Figura 13.6 Rami di un tipico nervo spinale mostrati in una sezione trasversale eseguita a livello della regione toracica del midollo spinale. (Vedi anche fig. 13.1c). I rami di un nervo spinale sono: il ramo posteriore, il ramo anteriore, il ramo meningeo e i rami comunicanti. Veduta RAMO POSTERIORE (O DORSALE) RAMO ANTERIORE (O VENTRALE) Legamento denticolato RAMO MENINGEO Piano trasversale Spazio subaracnoideo (contenente liquido cerebrospinale) Corpo della vertebra POSTERIORE ANTERIORE (a) Sezione trasversale del midollo spinale a livello toracico Processo spinoso della vertebra Muscoli profondi del dorso Midollo spinale Radice posteriore (o dorsale) Ganglio spinale (o dorsale) Radice anteriore (o ventrale) RAMI COMUNICANTI Ganglio della catena del simpatico Dura madre e aracnoide Spazio epidurale (contenente tessuto adiposo e vasi sanguigni) Legamento denticolato spinale RAMO ANTERIORE (O VENTRALE) RAMO POSTERIORE (O DORSALE) Peduncolo della vertebra Dura madre e aracnoide Radice anteriore (o ventrale) Radice posteriore (o dorsale) spinale (b) Veduta anteriore e sezione obliqua del midollo spinale Quali rami di un nervo spinale innervano gli arti superiori e inferiori
470 PRINCIPI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA 978-8808-18232-6 vertebrale attraverso il foro intervertebrale e fornisce l innervazione alle vertebre, ai legamenti vertebrali, ai vasi sanguigni del midollo spinale e alle meningi. Altri rami collaterali del nervo spinale sono rappresentati dai cosiddetti rami comunicanti, che fanno parte del sistema nervoso autonomo e saranno trattati nel Capitolo 15. Plessi Gli assoni provenienti dai rami anteriori dei nervi spinali, fatta eccezione per i nervi toracici T2 T12, non si dirigono direttamente alle strutture che dovranno innervare, ma tanto sul lato sinistro quanto sul lato destro della colonna vertebrale formano delle reti anastomotiche, intrecciandosi con gli assoni di altri rami anteriori appartenenti a nervi adiacenti. Queste reti di assoni prendono il nome di plessi: i principali sono il plesso cervicale, il plesso brachiale, il plesso lombare e il plesso sacrale, ai quali si aggiunge anche il piccolo plesso coccigeo. Si faccia riferimento alla figura 13.2 per le interrelazioni tra i diversi plessi. Dai plessi emergono nervi che, spesso, prendono il loro nome dalle regioni che andranno a innervare o dal loro percorso; ciascuno di essi, a sua volta, potrà avere numerosi rami TAVOLA 13.1 Plesso cervicale OBIETTIVO Descrivere l origine e la distribuzione del plesso cervicale. Il plesso cervicale è formato dai rami anteriori dei primi quattro nervi cervicali (C1 C4), ai quali si aggiungono contributi anastomotici di C5 (figura 13.7). È presente un plesso cervicale su ciascun lato del collo, nella regione compresa tra la prima e la quarta vertebra cervicale. Il plesso cervicale innerva la cute e i muscoli della testa, del collo e della parte superiore della spalla e del torace. Il nervo frenico origina dal plesso cervicale (nervi C3, C4 e C5) e fornisce l innervazione motoria al diaframma. Alcuni rami del plesso cervicale decorrono paralleli ai due nervi cranici accessorio (XI) e ipoglosso (XII). La tabella riassume schematicamente la composizione del plesso brachiale, fornendo informazioni sui territori di innervazione dei nervi appartenenti al plesso cervicale. NERVO ORIGINE DISTRIBUZIONE CORRELAZIONI CLINICHE Lesioni del nervo frenico Una recisione completa del midollo spinale al di sopra dell origine del nervo frenico (C3, C4 e C5) causa un arresto respiratorio. La respirazione cessa poiché il nervo frenico non invia più impulsi nervosi al diaframma. Il nervo frenico può anche essere danneggiato dalla pressione di masse tumorali localizzate nel mediastino. VERIFICA Quale nervo appartenente al plesso cervicale determina la contrazione del diaframma RAMI SUPERFICIALI O CUTANEI (SENSITIVI) piccolo occipitale C2 Cute delle regioni situate posteriormente e superiormente all orecchio grande auricolare C2 C3 Cute delle regioni situate anteriormente e inferiormente all orecchio; cute del padiglione auricolare; cute sovrastante le ghiandole parotidi cervicale trasverso C2 C3 Cute della faccia anteriore del collo Nervi sopraclavicolari C3 C4 Cute della regione superiore del torace e della spalla RAMI PROFONDI O MUSCOLARI (IN PREVALENZA MOTORI) Ansa cervicale Si divide in una radice superiore e una inferiore Radice superiore C1 Muscoli tiroioideo e genioioideo Radice inferiore (o nervo cervicale discendente) C2 C3 Muscoli sottoioidei del collo frenico C3 C5 Diaframma Rami a disposizione segmentale C1 C5 Muscoli prevertebrali (profondi) del collo; muscolo elevatore della scapola e muscoli scaleno anteriore e scaleno medio
978-8808-18232-6 CAPITOLO 13 IL MIDOLLO SPINALE E I NERVI SPINALI 471 che prenderanno il nome dalle specifiche strutture innervate. Le tavole 13.1-13.4 (figure 13.7-13.11) riassumono le caratteristiche dei plessi principali. I rami anteriori dei nervi spinali T2 T12 vengono chiamati nervi intercostali e saranno discussi qui di seguito. Nervi intercostali I rami anteriori dei nervi spinali da T2 a T12 non partecipano alla formazione di plessi e prendono il nome di nervi intercostali o toracici. Questi nervi prendono direttamente rapporto con le strutture che andranno a innervare a livello degli spazi intercostali. Dopo aver lasciato il foro intervertebrale, il ramo anteriore del nervo T2 innerva i muscoli intercostali del secondo spazio intercostale e la cute del cavo ascellare e della faccia postero-mediale del braccio. I nervi T3 T6 decorrono lungo il solco costale delle coste per poi raggiungere i muscoli intercostali e la cute delle pareti anteriore e laterale del torace. I nervi T7 T12 innervano i muscoli intercostali, i muscoli addominali e la cute delle regioni corrispondenti. I rami posteriori dei nervi intercostali innervano la muscolatura profonda del dorso e la cute della parete posteriore del torace. Figura 13.7 Plesso cervicale in una veduta anteriore. (Vedi Tortora, Atlante fotografico del corpo umano, fig. 8.7). Il plesso cervicale innerva la cute e i muscoli della testa, del collo e della parte superiore di spalla e torace. Innerva inoltre il diaframma. piccolo occipitale grande auricolare cervicale trasverso Radice superiore dell ansa cervicale Radice inferiore dell ansa cervicale Nervi sopraclavicolari ipoglosso (XII nervo cranico) Ramo a disposizione segmentale C2 C1 C3 C4 Ramo anastomotico per il plesso brachiale C5 Radici frenico Nervi Origine del plesso cervicale Perché la recisione completa del midollo spinale a livello di C2 causa un arresto respiratorio
TAVOLA 13.2 Plesso brachiale OBIETTIVO Descrivere l origine e la distribuzione del plesso brachiale, e le conseguenze di una sua lesione. I rami anteriori dei nervi spinali C5 C8 e T1 formano il plesso brachiale, che si estende verso il basso e a lato delle ultime quattro vertebre cervicali e della prima vertebra toracica (figura 13.8a), passando sopra alla prima costa e portandosi dietro alla clavicola per poi giungere nel cavo ascellare. Poiché il plesso brachiale è piuttosto complesso, una descrizione delle diverse parti che lo compongono può risultare utile. Come per il plesso cervicale e gli altri plessi, le radici di questo plesso sono costituite dai rami anteriori dei nervi spinali: nella regione inferiore del collo le radici di alcuni nervi spinali si uniscono a formare tre tronchi, che prendono rispettivamente i nomi di tronco superiore, medio e inferiore. Dietro alla clavicola, i tronchi si dividono ciascuno in due rami di divisione, chiamati ramo di divisione anteriore e ramo di divisione posteriore. A livello del cavo ascellare i rami di divisione si riuniscono a formare tre corde, chiamate corda laterale, mediale e posteriore in riferimento alla loro posizione rispetto all arteria ascellare, una grande arteria che irrora l arto superiore. I nervi principali del plesso brachiale si diramano dalle corde. Il plesso brachiale fornisce l innervazione sensitiva e motoria di gran parte della spalla e di tutto l arto superiore (figura 13.8b), e da questo plesso originano cinque importanti nervi: il nervo ascellare, il nervo muscolocutaneo, il nervo radiale, il nervo mediano e il nervo ulnare. In tabella sono fornite ulteriori informazioni e vengono indicati i territori di innervazione dei nervi che costituiscono il plesso brachiale. NERVO ORIGINE DISTRIBUZIONE dorsale della scapola toracico lungo succlavio soprascapolare muscolocutaneo C5 C5 C7 C5 C6 C5 C6 C5 C7 Muscoli elevatore della scapola, grande romboide e piccolo romboide Muscolo grande dentato Muscolo succlavio Muscoli sopraspinato e sottospinato Muscoli della regione anteriore del braccio (coracobrachiale, bicipite brachiale e brachiale). Cute della regione laterale e della metà antero-laterale dell avambraccio del grande pettorale (o nervo pettorale laterale) sottoscapolare superiore toracodorsale sottoscapolare inferiore ascellare C5 C7 C5 C6 C6 C8 C5 C6 C5 C6 Muscolo grande pettorale Muscolo sottoscapolare Muscolo grande dorsale Muscoli sottoscapolare e grande rotondo Muscoli deltoide e piccolo rotondo. Cute della regione media e inferiore della spalla e della faccia supero-posteriore del braccio mediano C5 T1 Muscoli della regione anteriore dell avambraccio (flessori), ad eccezione del flessore ulnare del carpo e della metà ulnare del flessore profondo delle dita; alcuni muscoli della mano (parte laterale del palmo). Cute dei due terzi laterali del palmo della mano, ad eccezione dell eminenza tenar; cute palmare delle prime tre dita e della metà laterale del quarto dito e cute dorsale delle falangi medie e distali delle prime tre dita e della metà laterale del quarto dito radiale C5 T1 Muscoli della regione posteriore del braccio (tricipite brachiale); muscoli delle regioni posteriore e laterale dell avambraccio; capo laterale del flessore breve del pollice. Cute della regione posteriore di braccio e avambraccio; cute dell eminenza tenar; cute dei due terzi laterali del dorso della mano e cute dorsale delle falangi prossimali delle prime tre dita e della metà laterale del quarto dito del piccolo pettorale (o nervo pettorale mediale) C8 T1 Muscolo piccolo pettorale; muscolo grande pettorale (con rami anastomotici) cutaneo mediale del braccio cutaneo mediale dell avambraccio ulnare C8 T1 C8 T1 C8 T1 Cute della faccia mediale del braccio e del terzo distale di quella posteromediale Cute della faccia mediale e della metà antero-mediale dell avambraccio Muscolo flessore ulnare del carpo, metà ulnare del flessore profondo delle dita; la maggior parte dei muscoli della mano. Cute palmare e dorsale del terzo mediale della mano, del quinto dito e della metà mediale del quarto dito 472 TAVOLA 13.2
CORRELAZIONI CLINICHE Lesioni dei nervi che emergono dal plesso brachiale Una lesione alle radici superiori del plesso brachiale (C5 C6) può essere dovuta a un allontanamento forzato della testa dalla spalla, come può accadere in caso di grave caduta sulla spalla o di stiramento eccessivo del collo di un bambino alla nascita. Questa lesione si manifesta con un arto superiore in cui la spalla è addotta, il braccio è ruotato medialmente, il gomito è esteso, l avambraccio è pronato e il polso è flesso (figura 13.9a). Questa condizione è chiamata paralisi di Erb-Duchenne (o posizione del cameriere che prende la mancia) e determina una perdita della sensibilità della faccia laterale del braccio. Una lesione del nervo radiale (e ascellare) può essere causata da iniezioni intramuscolari a livello del muscolo deltoide eseguite in modo scorretto. Figura 13.8 Plesso brachiale in una veduta anteriore. (Vedi Tortora, Atlante fotografico del corpo umano, figg. 8.8 e 8.9). Il plesso brachiale innerva la cute e i muscoli di gran parte della spalla e dell arto superiore. pettorale laterale Corda laterale muscolocutaneo ascellare Radice laterale del nervo mediano mediano radiale Radice mediale del nervo mediano ulnare cutaneo mediale dell avambraccio cutaneo mediale del braccio Il nervo radiale può essere lesionato anche a causa di una ingessatura troppo stretta applicata a livello dell omero. La lesione al nervo radiale si manifesta con il cosiddetto polso cadente, dovuto all incapacità di estendere il polso e le dita della mano (figura 13.9b). La perdita della sensibilità è minima, grazie alla sovrapposizione dell innervazione sensitiva dell area interessata da parte di nervi adiacenti. La lesione del nervo mediano può portare a una paralisi del nervo mediano, che si manifesta con intorpidimento, formicolio e dolore a livello del palmo e delle dita della mano. Si riscontra inoltre l incapacità di pronare l avambraccio e di flettere le articolazioni interfalangee prossimali di tutte le dita e quelle interfalangee distali di secondo e terzo dito: questa condizione è detta mano benedicente (figura 13.9c). Inoltre la flessione del polso è debole e accompagnata da adduzione, e anche i movimenti del polso risultano deboli. La lesione del nervo ulnare può portare a una paralisi del nervo ulnare, che si manifesta con un incapacità di per il muscolo succlavio soprascapolare Corda posteriore sottoscapolare inferiore Tronco inferiore Corda mediale toracico lungo pettorale mediale sottoscapolre superiore toracodorsale dorsale della scapola Da C4 Tronco superiore Al nervo frenico Tronco medio Radici Tronchi T2 C5 C6 C7 C8 T1 Ramo di divisione anteriore (a) Origine del plesso brachiale Ramo di divisione posteriore Corde Rami TAVOLA 13.2 473
TAVOLA 13.2 Plesso brachiale CONTINUA F IGURA 13.8 CONTINUA Clavicola del grande pettorale (o pettorale laterale) Corda laterale Corda posteriore ascellare Corda mediale muscolocutaneo radiale mediano Ramo profondo del nervo radiale Ramo superficiale del nervo radiale mediano radiale dorsale della scapola succlavio soprascapolare Tronco superiore Tronco medio Tronco inferiore ulnare Scapola Ramo digitale del nervo mediano ulnare Omero Radio Ulna Ramo superficiale del nervo ulnare Ramo digitale del nervo ulnare Da C4 C5 C6 C7 C8 T1 toracico lungo del piccolo pettorale (o pettorale mediale) cutaneo mediale del braccio cutaneo mediale dell avambraccio (b) Distribuzione dei nervi che originano dal plesso brachiale Quali cinque importanti nervi originano dal plesso brachiale 474 TAVOLA 13.2
abdurre o addurre le dita, un atrofia dei muscoli interossei della mano, una iperestensione delle articolazioni metacarpofalangee e una flessione delle articolazioni interfalangee: questa condizione è chiamata mano ad artiglio (figura 13.9d). Si presenta inoltre una perdita di sensibilità a livello del quinto dito. Una lesione del nervo toracico lungo porta alla paralisi del muscolo grande dentato. Il margine mediale della scapola protrude, assumendo l aspetto di un ala: durante la flessione in avanti del braccio si ha la proiezione posteriore del margine mediale e dell angolo inferiore della scapola, che si allontanano dalla parete toracica e sporgono verso l esterno. Poiché la scapola assume l aspetto di un ala, questa condizione prende il nome di scapola alata (figura 13.9e). Si ha inoltre l impossibilità di abdurre il braccio oltre la posizione orizzontale. VERIFICA La lesione di quale nervo può causare una paralisi del muscolo grande dentato Figura 13.9 Lesioni del plesso brachiale. Le lesioni del plesso brachiale determinano alterazioni della sensibilità e dei movimenti degli arti superiori. (a) Paralisi di Erb-Duchenne (o posizione del cameriere che prende la mancia) (b) Polso cadente (paralisi del nervo radiale) (c) Mano benedicente (paralisi del nervo mediano) (d) Mano ad artiglio (paralisi del nervo ulnare) (e) Scapola alata (scapola destra in figura) La lesione di quale nervo del plesso brachiale determina alterazioni nella sensibilità del palmo e delle dita della mano TAVOLA 13.2 475
TAVOLA 13.3 Plesso lombare OBIETTIVO Descrivere l origine e la distribuzione del plesso lombare. I rami anteriori dei nervi spinali L1 L4 formano il plesso lombare (figura 13.10). A differenza di quanto accade nel plesso brachiale, in questo plesso c è una minima mescolanza di fibre: da ciascun lato delle prime quattro vertebre lombari il plesso lombare passa obliquamente verso l esterno tra la parte superficiale e quella profonda del muscolo grande psoas e davanti al muscolo quadrato dei lombi, dando quindi origine ai suoi nervi periferici. Il plesso lombare innerva la parete addominale anterolaterale, i genitali esterni e parte dell arto inferiore. CORRELAZIONI CLINICHE Lesioni del plesso lombare Il nervo più voluminoso che origina dal plesso lombare è il nervo femorale. Una lesione del nervo femorale, che si può verificare a seguito di ferite da pugnale o da proiettile, si manifesta con l incapacità di estendere la gamba e con la perdita della sensibilità cutanea a livello della faccia antero-mediale della coscia. Una lesione del nervo otturatore si manifesta con la paralisi dei muscoli adduttori della coscia e con la perdita di sensibilità a livello della faccia mediale della coscia. Tale tipo di lesione può verificarsi durante la gravidanza per la pressione esercitata sul nervo dalla testa del feto. VERIFICA Qual è il nervo più voluminoso che origina dal plesso lombare Figura 17.10 Plesso lombare in una veduta anteriore. (Vedi Tortora, Atlante fotografico del corpo umano, fig. 8.10). Il plesso lombare innerva la parete antero-laterale dell addome, i genitali esterni e parte dell arto inferiore. ileoipogastrico ileoinguinale genitofemorale cutaneo laterale della coscia femorale accessorio dell otturatore (presente solo nel 10% della popolazione) Da T12 L1 L2 L3 L4 L5 Tronco lombosacrale otturatore Radici Ramo di divisione anteriore (a) Origine del plesso lombare Ramo di divisione posteriore 476 TAVOLA 13.3
L2 L3 L4 Osso dell anca Osso sacro otturatore pudendo femorale ischiatico Femore tibiale peroneo comune Perone Tibia peroneo profondo peroneo superficiale tibiale plantare mediale plantare laterale NERVO ORIGINE DISTRIBUZIONE ileoipogastrico ileoinguinale genitofemorale cutaneo laterale della coscia femorale otturatore L1 L1 L1 L2 L2 L3 L2 L4 L2 L4 Muscoli della parete antero-laterale dell addome. Cute della parte inferiore dell addome e parte della natica Muscoli della parete antero-laterale dell addome Cute che riveste la faccia supero-mediale della coscia; cute della radice del pene e dello scroto nel maschio; cute del grande labbro e del monte di Venere nella femmina Muscolo cremastere. Cute che riveste la faccia antero-superiore della coscia; cute dello scroto nel maschio e del grande labbro nella femmina Cute che riveste la faccia laterale della coscia e della natica Muscoli della regione anteriore della coscia e parte di quelli della regione mediale; muscolo ileopsoas. Cute che riveste la faccia antero-mediale della coscia; cute che riveste la faccia patellare del ginocchio; cute della regione mediale della gamba e di quella dorsomediale del piede Muscoli della regione mediale della coscia (adduttori). Cute che riveste la faccia mediale della coscia Veduta anteriore Veduta posteriore (b) Distribuzione dei nervi che originano dai plessi lombare e sacrale Quali sono i sintomi di una lesione del nervo femorale TAVOLA 13.3 477
TAVOLA 13.4 Plesso sacrale e plesso coccigeo OBIETTIVO Descrivere l origine e la distribuzione dei plessi sacrale e coccigeo. I rami anteriori dei nervi spinali L4 L5 e S1 S4 formano il plesso sacrale (figura 13.11), che è situato in massima parte davanti all osso sacro e fornisce l innervazione per la natica, il perineo e l arto inferiore. Dal plesso sacrale origina il nervo ischiatico, che è il nervo più voluminoso del corpo. I rami anteriori dei nervi spinali S4 - S5 e dei nervi coccigei formano il piccolo plesso coccigeo, che innerva un area limitata di cute a livello della regione coccigea. CORRELAZIONI CLINICHE Lesione del nervo ischiatico La forma più comune di dolore alla schiena è causata da una compressione o una irritazione del nervo ischiatico, il nervo più lungo del corpo umano. Una lesione del nervo ischiatico e dei suoi rami porta all insorgenza della sciatica, un dolore che può estendersi dalla natica scendendo verso le facce posteriore e laterale della gamba e la faccia laterale del piede. Il nervo ischiatico può subire una lesione a causa di un ernia (sfiancamento) del disco, di una dislocazione dell anca, di un osteoartrite della colonna a livello lombosacrale, di una compressione da parte del- NERVO ORIGINE DISTRIBUZIONE gluteo superiore gluteo inferiore del muscolo piriforme dei muscoli quadrato del femore e gemello inferiore dei muscoli otturatore interno e gemello superiore cutaneo perforante cutaneo posteriore della coscia L4 L5 e S1 L5 S2 S1 S2 L4 L5 e S1 L5 S2 S2 S3 S1 S3 Muscoli piccolo gluteo e medio gluteo; muscolo tensore della fascia lata Muscolo grande gluteo Muscolo piriforme Muscoli quadrato del femore e gemello inferiore Muscoli otturatore interno e gemello superiore Cute della regione inferomediale della natica Cute che riveste la regione perianale; cute della regione inferiore della natica; cute della faccia superoposteriore della coscia; cute della cavità poplitea; cute che riveste la porzione superiore del polpaccio; cute della parte posteriore dello scroto nel maschio; cute della parte posteriore del grande labbro nella femmina ischiatico (o sciatico) L4 S3 In realtà è costituito da due nervi, il nervo tibiale e il nervo peroneo comune, tenuti insieme da una guaina di tessuto connettivo. Si divide nei suoi due rami terminali all altezza della cavità poplitea, ma prima di dividersi emette rami collaterali per i muscoli posteriori della coscia, per il grande adduttore e per le articolazioni di anca e ginocchio tibiale plantare mediale (vedi fig. 13.10b) plantare laterale (vedi fig. 13.10b) peroneo comune peroneo superficiale peroneo profondo pudendo L4 S3 L4 S2 S2 S4 Muscoli della regione posteriore della gamba (gastrocnemio, plantare, soleo, popliteo, tibiale posteriore, flessore lungo delle dita, flessore lungo dell alluce). I rami terminali del nervo tibiale sono il nervo plantare mediale e il nervo plantare laterale Muscoli abduttore dell alluce, flessore breve delle dita, flessore breve dell alluce; primo e secondo muscolo lombricale. Cute che riveste i due terzi mediali della pianta del piede; cute plantare delle prime tre dita e della metà mediale del quarto dito; cute dorsale delle falangi distali delle prime tre dita Muscoli del piede che non sono innervati dal nervo plantare mediale. Cute che riveste il terzo laterale della pianta del piede; cute plantare del quinto dito e della metà laterale del quarto dito; cute dorsale delle falangi distali delle ultime due dita Si divide in un ramo peroneo superficiale e un ramo peroneo profondo. Muscoli della regione laterale della gamba (muscoli peroneo lungo e peroneo breve). Cute che riveste il terzo distale della faccia anteriore della gamba; cute del dorso del piede; cute dorsale delle falangi prossimali e medie delle prime tre dita e della metà mediale del quarto dito, ad eccezione delle due facce che si affrontano tra primo e secondo dito Muscoli della regione anteriore della gamba (tibiale anteriore, estensore lungo dell alluce, peroneo anteriore, estensore lungo delle dita); muscolo estensore breve delle dita. Cute dei due lati adiacenti di primo e secondo dito (faccia laterale del primo dito e faccia mediale del secondo dito) Muscoli del perineo. Cute del pene e dello scroto nel maschio; cute di clitoride, grande labbro, piccolo labbro e vagina nella femmina 478 TAVOLA 13.4
l utero durante la gravidanza, di un infiammazione, di un irritazione o di un iniezione intramuscolare a livello dei glutei eseguita in modo scorretto. Nella maggior parte delle lesioni del nervo ischiatico, il tratto più colpito risulta essere il nervo peroneo comune, spesso a seguito di fratture alla fibula o di compressioni esercitate da ingessature o stecche. Un danno al nervo peroneo comune, interessando i muscoli della regione anteriore del piede, determina una flessione plantare del piede, condizione nota come piede cadente, e una sua supinazione, condizione nota come piede equinovaro. Si osserva inoltre una perdita della funzionalità della faccia antero-laterale della gamba e del dorso del piede e delle VERIFICA La lesione di quale nervo porta all insorgenza del piede cadente Figura 13.11 Plessi sacrale e coccigeo in una veduta anteriore. La distribuzione dei nervi del plesso sacrale è stata mostrata nella figura 13.10b. (Vedi Tortora, Atlante fotografico del corpo umano, fig. 8.11). Il plesso sacrale innerva la natica, il perineo e l arto inferiore. gluteo superiore gluteo inferiore del muscolo piriforme tibiale peroneo comune Tronco lombosacrale ischiatico (o sciatico) dei muscoli quadrato del femore e gemello inferiore dita. Una lesione del nervo tibiale, interessando i muscoli della regione posteriore del piede, comporta una flessione dorsale e una pronazione del piede, condizione nota come piede calcaneovalgo. Si osserva inoltre una perdita della sensibilità a livello della pianta del piede. I trattamenti per curare la sciatica sono simili a quelli descritti in precedenza per curare l ernia del disco: riposo, farmaci per alleviare il dolore, esercizi mirati, ghiaccio o calore, massaggi. Contributo di L4 al nervo femorale pudendo cutaneo perforante L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 coccigeo anococcigeo dei muscoli otturatore interno e gemello superiore cutaneo posteriore della coscia Radici Qual è l origine del plesso sacrale Origine del plesso sacrale Ramo di divisione anteriore Ramo di divisione posteriore TAVOLA 13.4 479