LINEE GUIDA AZIENDALI PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA ONCOLOGICA. 1. INTRODUZIONE Con il termine profilassi antibiotica si intende la somministrazione di chemioterapici secondo modalità ben definite, in assenza di infezione in atto, allo scopo di prevenirne l insorgenza e la successiva diffusione. L uso dell antibiotico in questo caso non ha finalità terapeutiche ma solo preventive. In ambito ospedaliero una larga percentuale (circa il 30%) degli antibiotici è utilizzata a scopo profilattico. Il loro uso comporta pur sempre un rischio legato alla tossicità, all insorgenza di resistenze batteriche e sovrainfezioni micotiche. In chirurgia, per profilassi si intende la somministrazione di un farmaco prima che si verifichi la contaminazione batterica del campo operatorio ed il successivo sviluppo di un infezione del sito chirurgico. La profilassi non ha lo scopo di sterilizzare i tessuti, ma quello di ridurre la carica microbica nel sito di intervento ad un livello che possa venire controllato dalle difese dell ospite. Una corretta profilassi può ridurre l incidenza di infezioni del sito chirurgico, cioè infezioni superficiali o profonde in sede di intervento e infezioni sistemiche (sepsi). E importante però che la scelta venga effettuata alla luce di una corretta definizione di tre punti fondamentali: 1. quale antibiotico usare; 2. quando e come somministrarlo; 3. in quali interventi chirurgici è efficace. 2. OBIETTIVO DELLE LINEE GUIDA 1. razionalizzare l uso degli antibiotici nella profilassi chirurgica, sulla base delle evidenze scientifiche; 2. ridurre l incidenza delle infezioni della ferita chirurgica; 3. ridurre il rischio di insorgenza di antibiotico-resistenze batteriche; 4. minimizzare i costi dell intervento migliorando il rapporto costo/beneficio nella profilassi antibiotica.
3. AMBITO DI APPLICAZIONE Le indicazioni contenute all interno di tali linee guida si applicano a tutti i pazienti candidati ad intervento chirurgico presso l I.R.C.C.S. C.R.O.B. 4. FATTORI DI RISCHIO DI SSI (surgery site infection) a) Classificazione degli interventi chirurgici La classe dell intervento rappresenta un fattore di rischio indipendente che influenza in maniera decisiva l incidenza delle infezioni del sito chirurgico e le strategie di profilassi antibiotica perioperatoria. Gli interventi chirurgici possono essere classificati in: PULITI: non interessanti l apparato respiratorio, gastroenterico e genitourinario; non conseguenti a trauma; in assenza di processi infiammatori in atto; senza difetti di tecnica chirurgica; chiusi in prima istanza (senza drenaggi). Esempi: mastectomia, ernie, interventi cardiochirurgici e vascolari, in assenza di infezioni in atto. PULITI-CONTAMINATI: interessanti l apparato respiratorio, gastroenterico o genito-urinario in assenza di infezione, o significativa contaminazione, e di drenaggio meccanico. Esempi: colecistectomia, appendicectomia, interventi sullo stomaco, taglio cesareo, isterectomia, interventi sul colon senza spandimento del contenuto intestinale. CONTAMINATI: secondario a ferita aperta o trauma recente; interessante il tratto gastrointestinale in presenza di importante spandimento del contenuto intestinale; interessante il tratto biliare o genitourinario in presenza di bile o urina infetta con grave difetto di tecnica chirurgica; con incisione chirurgica in regione sede di processo infiammatorio acuto non purulento; in caso di interruzione delle tecniche di asepsi (es. massaggio a cuore aperto).
Esempi: mastectomia, ernie, interventi cardiochirurgici e vascolari, colecistectomia, taglio cesareo, isterectomia, appendicectomia, interventi sullo stomaco, interventi sul colon in presenza di infezione in atto, interventi sul colon con spandimento del contenuto intestinale. SPORCHI (o infetti): secondario a trauma in presenza di tessuto necrotico, corpi estranei, contaminazione fecale, ferita sporca o di vecchia data; con perforazione di viscere; con incisione chirurgica in regione sede di processo infiammatorio acuto purulento. b) Impianto di materiale protesico L impianto di qualsiasi materiale protesico aumenta il rischio di infezione della ferita e del sito chirurgico, in quanto riduce le difese dell ospite. In presenza di materiale protesico è infatti sufficiente una carica batterica bassa per causare l infezione. c) Durata della degenza prima dell intervento. Nelle 48 ore successive all ingresso in ospedale, in particolare se durante la degenza viene somministrata una terapia antibiotica, la cute del paziente viene progressivamente colonizzata da stipiti batterici di origine nosocomiale. Questi stipiti sono spesso resistenti agli antibiotici e possono essere causa di contaminazione nel corso dell intervento. Ciò favorisce l insorgenza di infezioni del sito chirurgico dovute a germi multiresistenti e può quindi essere causa di allungamento della degenza postoperatoria. Per tale ragione è importante limitare i tempi di degenza preoperatoria e nel caso di interventi eseguiti nel corso della stessa degenza si dovrà tener conto di ciò nella scelta dell antibiotico da utilizzare in profilassi. d) Durata dell intervento. La durata del singolo intervento è direttamente correlata con il rischio di infezione della ferita e questo rischio si somma a quello della classe di intervento. e) Malattie concomitanti. L American Society of Anesthesiologists (ASA) ha ideato un punteggio di rischio preoperatorio basato sulla presenza di malattie concomitanti al momento dell intervento chirurgico. La presenza di un punteggio ASA>2 si associa ad un aumentato rischio di infezione della ferita e tale rischio si somma a quello della classe di intervento e della sua durata.
5. SCELTA DELL ANTIBIOTICO 5.1 Principi generali Poiché lo scopo della profilassi chirurgica è quello di prevenire un infezione da germi contaminanti la ferita, la scelta deve cadere su un antibiotico che sia attivo contro i più probabili microrganismi infettanti presenti nella sede dell intervento (e non diretto ad eradicare tutti i potenziali patogeni) (evidenza scientifica: categoria IA). E importante scegliere un antibiotico che: non rientri tra i farmaci utilizzati in terapia, per ridurre il rischio di insorgenza di antibiotico-resistenze; raggiunga concentrazioni sieriche e tessutali elevate in breve tempo; abbia un azione battericida piuttosto che batteriostatica; abbia uno spettro d azione rivolto verso i microrganismi potenziali causa d infezione, ma non appartenga necessariamente alla categoria dei farmaci ad ampio spettro ; a parità di efficacia, abbia minori effetti collaterali e costo inferiore. La scelta del farmaco deve essere effettuata quindi in base a spettro d azione, farmacocinetica, possibili effetti collaterali e costo. In base ai dati forniti dal Sistema di Sorveglianza Nazionale Statunitense delle Infezioni Nosocomiali (NNIS), si può affermare che la distribuzione dei microrganismi isolati in corso di infezione del sito chirurgico non è sostanzialmente mutata nelle ultime 2 decadi; gli agenti eziologici più frequentemente documentati restano: Staphylococcus auereus, Stafilococchi coagulasi negativi, Enterococchi spp, Escherichia coli. Si è osservato un incremento di patogeni dotati di elevata resistenza agli antibiotici, quali S. aureus Meticillino-resistente (MRSA), e alcuni miceti, in primis Candida albicans.
TIPO DI CHIRURGIA Trapianti, posizionamento cvc, protesi, impianti Mammella Toracica Esofagea e gastroduodenale Biliare Colorettale Testa e collo Ostetrica e ginecologica Urologica PRINCIPALI AGENTI ETIOLOGICI Staphylococcus aureus, St. coagulasi-negativi Staphylococcus aureus, St. coagulasi-negativi Staphylococcus aureus, St. coagulasi-negativi, gram negativi Enterobatteri, Streptococchi, anaerobi orofaringei Gram negativi, anaerobi Gram negativi, anaerobi Anaerobi orofaringei, Staphylococcus aureus, Streptococchi Gram negativi, enterococchi, Str. gruppo B, anaerobi Gram negativi L aumentata proporzione di infezioni del sito chirurgico causate da patogeni resistenti e da Candida spp potrebbe riflettere l aumento di pazienti gravi e/o immunodepressi sottoposti ad intervento chirurgico, ma anche essere espressione dell impatto negativo dell utilizzo esteso di antibiotici a largo spettro. Alla luce di tali dati, per la maggior parte degli interventi è indicato l uso della cefazolina, cefalosporina di 1^ generazione. Ha uno spettro d azione contro molti Gram-positivi (Stafilococco aureo e Stafilococco epidermidis, eccetto i meticillino-resistenti; Streptococchi beta emolitici di gruppo A e B, Pneumococchi) e alcuni Gram-negativi (E. Coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Shigella). E un farmaco con emivita abbastanza lunga (2 ore circa) e basso legame proteico, quindi la quota di farmaco libero è elevata; inoltre presenta bassa incidenza di effetti collaterali e basso costo. CEFAZOLINA: modalità di somministrazione e posologia La cefazolina sale sodico va somministrata per via e.v. lenta:10 ml in 3-5-minuti, oppure anche flebo 100 ml in 30 minuti. La dose usuale per adulti è di 2 gr; in soggetti con meno di 50 kg di peso il dosaggio deve essere dimezzato (1 gr). Il farmaco presenta una emivita plasmatica di circa 1,8-2 ore, un legame con le proteine plasmatiche dell 85% circa, un escrezione urinaria in forma immodificata; mantiene concentrazioni tissutali utili per 8-12 ore. In caso di insufficienza renale la posologia va ridotta in funzione del grado di compromissione. Per interventi in sedi in cui sia presente una quota importante di microrganismi anaerobi (ad esempio nella chirurgia colorettale e ginecologica) sono maggiormente indicati la cefoxitina,
cefalosporina di 2^ generazione con spettro d azione che comprende gli stessi microrganismi di quelle di 1^ generazione ma con una maggiore attività sui Gram-negativi (Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, Proteus, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, non su Pseudomonas aeruginosa) e su alcuni anaerobi (Bacteroides in particolare). CEFOXITINA: modalità di somministrazione e posologia La cefoxitina sale sodico va somministrata per via ev lenta, di norma in 100 ml di soluzione fisiologica in 10-15 minuti. La dose usuale per adulti oltre i 50 Kg è di 2 g eventualmente ripetuti dopo circa 2 ore, al di sotto dei 50 Kg la dose viene dimezzata. Il farmaco ha una emivita plasmatica di circa 45-60 minuti con un legame proteico del 60-70%, l eliminazione prevalentemente renale, fa sì che in caso di insufficienza renale la posologia vada ridotta in funzione del grado di compromissione. Si possono verificare tromboflebiti durante la somministrazione ev. La somministrazione concomitante con FANS incrementa i livelli plasmatici. E controindicato in caso di gravidanza e di allattamento. La dose per profilassi non deve essere inferiore a quella terapeutica, anzi è preferibile che corrisponda alla più alta dose terapeutica, per assicurare tassi ematici e tissutali superiori alle MIC dei batteri presenti. Cefalosporine di 3^ generazione non sono indicate nella profilassi chirurgica perché: hanno un ruolo fondamentale in terapia e quindi il rapporto rischio/beneficio in profilassi è sfavorevole per l induzione di resistenze e l impossibilità del successivo uso in terapia; hanno scarsa attività contro gli stafilococchi; lo spettro d azione più ampio sui gram-negativi non determina necessariamente una maggiore attività in profilassi; sono costose; c è un ampio consenso in letteratura contro il loro uso in profilassi. Altri farmaci (ampicillina, amoxicillina) attivi sugli enterococchi presenti nella flora intestinale non hanno dimostrato una maggior riduzione di infezione del sito chirurgico rispetto ai farmaci sopra citati; sono raccomandati tuttavia nella profilassi delle endocarditi in pazienti a rischio che si sottopongono ad interventi sul tratto gastrointestinale o genitourinario.
5.2 Prescrizione, tempi durata e modalità di somministrazione La prescrizione dell antibiotico per la profilassi deve essere registrata sulla cartella anestesiologica o su apposito modulo, indicando il nome del medico prescrittore. Da numerose evidenze scientifiche riportate in letteratura emerge che nella maggior parte degli interventi è sufficiente una sola somministrazione di antibiotico (profilassi extra-short term ). In alternativa, si può ricorrere, come consigliano alcuni autori, ad una profilassi short term (più somministrazioni per un periodo massimo di 24 ore), anche se diversi studi hanno dimostrato che non vi sono vantaggi rispetto alla extra short term. Per essere efficace ogni tipo di antibiotico indicato per la profilassi chirurgica (eccezion fatta per la Vancomicina) deve venire somministrato per via endovenosa immediatamente prima dell inizio dell intervento, entro i 30 minuti che precedono l incisione cutanea (evidenza scientifica: categoria IA). È importante, infatti, che l antibiotico utilizzato sia presente in concentrazioni adeguate a livello della sede di intervento al momento dell incisione; i livelli terapeutici devono essere mantenuti per tutta la durata dell intervento. Nel caso di un intervento che si prolunghi per più di 3-4 ore (se si usa la cefazolina) o comunque per un tempo superiore al doppio dell emivita del farmaco utilizzato, e nel caso di perdite ematiche abbondanti, va eseguita una seconda somministrazione di antibiotico durante l intervento. (evidenza scientifica: categoria IA). Non trova invece indicazione la prosecuzione della profilassi fino alla rimozione del drenaggio chirurgico (ad eccezione della chirurgia toracica). Per quanto riguarda il dosaggio, è stato dimostrato che in pazienti con obesità patologica sono necessarie dosi di antibiotico più elevate rispetto allo standard per ottimizzare l effetto. 6. APPLICAZIONE DELLE LINEE GUIDA 6.1 Figure professionali coinvolte nella implementazione delle linee guida Anestesista: prescrive l'antibiotico per la profilassi al momento della visita pre-operatoria, sulla cartella anestesiologica e lo somministra nei modi e tempi indicati nel paragrafo Via di somministrazione, tempi e durata. Si raccomanda di documentare adeguatamente, sulla cartella anestesiologica, la tipologia di molecola somministrata (specificando il dosaggio), l ora dell avvenuta somministrazione (anche della eventuale seconda dose). A tal fine si suggerisce di
inserire l antibiotico usato in profilassi nella grafica sulla quale vengono riportati i farmaci utilizzati per l anestesia. Responsabile Dipartimento Chirurgico Coordinatrice Dipartimento Chirurgico Coordinatrice Blocco Operatorio Chirurgo: implementazione del protocollo condiviso Farmacista: fornitura degli antibiotici alle Sale Operatorie, sulla base del numero di interventi e dei dosaggi previsti; monitoraggio dei consumi. I farmaci indicati dal protocollo per la profilassi antibiotica vengono forniti solo al Blocco Operatorio e non ai reparti di degenza o agli ambulatori. Richieste di farmaci diversi da quelli previsti dal Protocollo da utilizzare in profilassi, devono essere motivate per iscritto su apposito modulo. Direttore Sanitario di Presidio: coordinamento, valutazione dell applicazione del protocollo, corsi di formazione. Direttore U.O. Laboratorio Analisi: monitoraggio delle infezioni in ospedale, dei microrganismi isolati e delle antibiotico-resistenze (in particolare, prevalenza degli Stafilococchi meticillinoresistenti).
7. PREVENZIONE DELL ENDOCARDITE INFETTIVA I pazienti che presentano determinate patologie cardiache rischiano di sviluppare un endocardite in seguito all esecuzione di alcune procedure in grado di determinare una transitoria batteriemia. Tra queste procedure si possono annoverare le cure dentarie, alcuni interventi chirurgici che coinvolgono le vie aeree superiori, il tratto gastrointestinale e genitourinario. Nei pazienti a rischio sottoposti a queste procedure veniva pertanto consigliato l uso di antibiotici per la profilassi dell endocardite. Nel corso degli ultimi anni sono tuttavia maturate e una serie di ulteriori considerazioni, che hanno portato ad una radicale proposta di rinnovamento delle raccomandazioni nell aggiornamento pubblicato dall AHA nell agosto del 2007 e in quello pubblicato dall ESC nel 2009: l insorgenza dell endocardite batterica è molto più probabilmente il risultato dell esposizione ad episodi di batteriemia legati alla vita quotidiana piuttosto che alla batteriemia causata da manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale, sul tratto gastroenterico o l apparato genitourinario; la profilassi antibiotica è in grado di prevenire un numero molto limitato di casi di endocardite batterica in individui sottoposti a manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale, sul tratto gastroenterico o l apparato genitourinario; il rischio di eventi avversi associato alla somministrazione della profilassi antibiotica è superiore ai benefici della profilassi stessa; una adeguata igiene del cavo orale associata a controlli odontoiatrici periodici riducono l incidenza di batteriemie legate alla vita quotidiana e sono da considerare misure più importanti ed efficaci rispetto alla profilassi antibiotica in occasione di manovre odontoiatriche. Sono CARDIOPATIE A RISCHIO ELEVATO: tutte le protesi valvolari cardiache (incluse bioprotesi, homograft e allograf); pregressa endocardite infettiva; cardiopatie congenite limitatamente a: o cardiopatie cianogene non operate o con difetto residuo, shunt e condotti palliativi (es. ventricolo unico, trasposizione dei grossi vasi, tetralogia di Fallot); o con riparazione chirurgica o transcutanea completa con materiale protesico solo nei sei mesi successivi alla procedura; o con riparazione chirurgica o transcutanea incompleta (persistenza di difetto residuo) con materiale protesico; o valvulopatie acquisite in cuore trapiantato.
Per tutte le altre cardiopatie non è raccomandata l antibiotico profilassi. Nei pazienti con importanti co-patologie (diabetici, immunodepressi, anziani, dializzati) considerare la profilassi anche in caso di cardiopatie a rischio moderato: valvulopatie acquisite (es. malattia reumatica); miocardiopatia ipertrofica; prolasso valvolare mitralico con insufficienza e/o lembi ispessiti. Profilassi antibiotica per procedure del tratto respiratorio con incisione o biopsia della mucosa respiratoria (da eseguire 30-60 minuti prima della procedura). Situazione Antibiotico Dosaggio e via di somministrazione Standard Amoxicillina 2 gr per os Non assume terapia orale Ampicillina 2 gr e.v. Allergia a penicillina o ampicillina Clindamicina 600 mg per os Allergia a ampicillina + non assume terapia orale Azitromicina Claritromicina Clindamicina 500 mg per os 500 mg per os 600 mg e.v. Profilassi antibiotica per endocardite nelle procedure gastrointestinali e genitourinarie Procedura senza infezione nota Procedura con infezione nota genitourinaria o gastrointestinale Cistoscopia elettiva o altra manipolazione genitourinaria con infezione urinaria o colonizzazione da enterococco NON INDICATA PROFILASSI Piperacillina, Amoxicillina, Vancomicina Piperacillina, Amoxicillina, Vancomicina E molto importante educare tutti i pazienti a rischio alto e moderato (vedi tabelle pagine precedenti), fornendo le seguenti informazioni: spiegazione dei cambiamenti in tema di profilassi; corretta descrizione del rischio-beneficio della procedura invasiva comprensiva, anche del rischio eventuale di endocardite infettiva o di batteriemia transitoria; insegnare a riconoscere precocemente i sintomi sospetti di endocardite infettiva che devono indirizzare dal medico specialista; enfatizzare la necessità di trattare precocemente l'insorgenza di infezioni con antibiotici efficaci contro i patogeni comune dell' endocardite infettiva.
Esofago PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA TORACICA Distretto Tipologia di intervento Dose preoperatoria Dose intraoperatoria Dose postoperatoria Allergia a penicilline e cefalosporine Diverticolectomia cervicotoracica Exeresi di neoplasie benigne (leiomioma) Cefazolina, 2 g e.v. in 100 cc di fisiologica 30-60 minuti prima dell intervento. 1 g e.v. in 100 cc di fisiologica, se l intervento è ancora in corso dopo 3.5 ore dalla prima somministrazione. 1 g e.v. in 100 cc di fisiologica ogni 8 h, fine alla 24 ora dalla prima somministrazione. Esofagectomia con ricostruzione del transito mediante stomaco in toto, tubulo gastrico, colon o digiuno Cefazolina, 2 g e.v. in 100 cc di fisiologica 30-60 minuti prima dell intervento. Metronidazolo, 500 mg e.v., da infondere in 60 min, terminando subito prima dell intervento 1 g e.v. in 100 cc di fisiologica, se l intervento è ancora in corso dopo 3.5 ore dalla prima somministrazione. Non necessaria 1 g e.v. in 100 cc di fisiologica ogni 8 h, fine alla 24 ora dalla prima somministrazione. 500 mg e.v. da infondere in 60 min, ogni 8 ore fino alla 24 ora dalla prima somministrazione. Gentamicina + Clindamicina: - 120 mg in 250 cc di fisiologica + 600 mg in 100 cc di fisiologica, da infondere in 60 minuti, terminando subito prima dell intervento - 120 mg in 250 cc di fisiologica + 600 mg in 100 cc di fisiologica, da infondere in 60 minuti, solo se l intervento è ancora in corso dopo 3-5 ore dalla prima somministrazione; - 120 mg in 250 cc di fisiologica + 600 mg in 100 cc di fisiologica, da infondere in 60 minuti, ogni 8 h fino alla 24 ora dalla prima somministrazione.
Mediastino Exeresi di masse mediastiniche (timomi e residui timici, gozzo immerso, cisti broncogene pleuropericardiche o enterogene, neoplasie mediastiniche) Cefazolina, 2 g e.v. in 100 cc di fisiologica 30-60 minuti prima dell intervento. 1 g e.v. in 100 cc di fisiologica, se l intervento è ancora in corso dopo 3.5 ore dalla prima somministrazione. 1 g e.v. in 100 cc di fisiologica ogni 8 h, fine alla 48 ora dalla prima somministrazione. Vancomicina: - 15 mg/kg (max 1 g totale) e.v. in 250 di fisiologica, da infondere in 60 minuti, terminando subito prima dell intervento - 10 mg/kg (max 1 g totale) e.v. in 250 cc di fisiologica da infondere in 60 minuti, solo se l intervento è ancora in corso a distanza di 8 ore dalla prima somministrazione - 10 mg/kg (max 1 g totale) e.v. in 250 cc di fisiologica, da infondere in 60 minuti, alla 12 e alla 24 ora dalla prima somministrazione
Chirurgia pleuropolmonare resettiva a cielo aperto o videotoracoscopica Lobectomia, pneumonectomia standard, segmentectomia, bullectomia, resezioni atipiche, biopsie pleuropolmonari, toilette del cavo pleurico e talcaggio, decorticazione pleurica per empiema sterile Resezioni pleuropolmonari ampiamente demolitive, con eventuale utilizzo di protesi diaframmatica o pericardica (pleuropneumonectomia per mesotelioma pleurico maligno), resezioni parietali estese con eventuale accesso combinato toraco-sternale Cefazolina, 2 g e.v. in 100 cc di fisiologica 30-60 minuti prima dell intervento. 1 g e.v. in 100 cc di fisiologica, se l intervento è ancora in corso dopo 3.5 ore dalla prima somministrazione 1 g e.v. in 100 cc di fisiologica ogni 8 h, fine alla 48 ora dalla prima somministrazione. Vancomicina: - 15 mg/kg (max 1 g totale) e.v. in 250 di fisiologica, da infondere in 60 minuti, terminando subito prima dell intervento - 10 mg/kg (max 1 g totale) e.v. in 250 cc di fisiologica da infondere in 60 minuti, solo se l intervento è ancora in corso a distanza di 8 ore dalla prima somministrazione - 10 mg/kg (max 1 g totale) e.v. in 250 cc di fisiologica, da infondere in 60 minuti, alla 12 e alla 24 ora dalla prima somministrazione
NOTE: Paziente classe ASA III: Chirurgia resettiva pleuropolmonare, del mediastino ed esofagea: la profilassi antibiotica verrà protratta per 48 ore di routine, con possibilità di passaggio a schemi di terapia prolungata, in relazione alle condizioni cliniche del singolo paziente. Si sottolinea, infatti, che i pazienti candidati a chirurgia resettiva toracica sono frequentemente soggetti broncopneumopatici cronici, cardiopatici, vasculopatici polidistrettuali o diabetici e quindi fortemente a rischio per infezioni. Endocardite batterica, cardiopatie volavolari, cardiopatie congenite, protesi valvolari cardiache: Ampicillina 2 g e.v. in 100 cc di soluzione fisiologica da infondere 30 min prima dell intervento; Clindamicina 600 mg e.v. in 100 cc di soluzione fisiologica da infondere in 60 min terminando subito prima dell intervento in caso di allergia a penicillina o cefalosporine. Paziente con drenaggio toracico Non c è evidenza scientifica che la somministrazione di antibiotici sino alla rimozione del drenaggio comporti una riduzione del rischio di infezione del sito chirurgico. Al contrario, esiste evidenza scientifica che tale pratica sia da evitare.
PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA GENERALE Distretto Tipologia di Intervento Dose pre-operatoria Dose intraoperatoria Dose post-operatoria Allergie a penicilline e cefalosporine Testa-collo Tiroidectomia totale/parziale Cefazolina 2 gr e.v. unica somministrazione 30 60 min prima dell incisione chirurgica ulteriore dose intraoperatoria per interventi di durata superiore a 3 ore Amoxicillina/acido Clavulanico 2.2 gr e.v. ogni 8 ore Clindamicina 600 mg e.v. Linfonodi Linfoadenectomie Cefazolina 2 gr e.v. unica somministrazione 30 60 min prima dell incisione chirurgica ulteriore dose intraoperatoria per interventi di durata superiore a 3 ore Amoxicillina/acido Clavulanico 2.2 gr e.v. ogni 8 ore Clindamicina 600 mg e.v. Mammella Chirurgia mammaria (anche con protesi ) Cefazolina 2 gr e.v. unica somministrazione 30 60 min prima dell incisione chirurgica ulteriore dose intraoperatoria per interventi di durata superiore a 3 ore Amoxicillina/acido Clavulanico 2.2 gr e.v. ogni 8 ore Clindamicina 600 mg e.v. Addome Laparoscopia diagnostica Solo se ASA > 3 Cefazolina 2 gr e.v. unica somministrazione 30 60 min prima dell incisione chirurgica Non necessaria Non necessaria Clindamicina 600 mg e.v.
Laparocele Cefazolina 2 gr e.v. unica somministrazione 30 60 min prima dell incisione chirurgica ulteriore dose intraoperatoria per interventi di durata superiore a 3 ore Amoxicillina/acido Clavulanico 2.2 gr e.v. ogni 8 ore Clindamicina 600 mg e.v. Chirurgia gastrica e del piccolo intestino Cefazolina 2 gr e.v. unica somministrazione 30 60 min prima dell incisione chirurgica ulteriore dose intraoperatoria per interventi di durata superiore a 3 ore Amoxicillina/acido Clavulanico 2.2 gr e.v. ogni 8 ore Clindamicina 600 mg e.v. Chirurgia delle vie biliari, chirurgia epatica, chirurgia pancreatica Cefazolina 2 gr e.v. unica somministrazione 30 60 min prima dell incisione chirurgica ulteriore dose intraoperatoria per interventi di durata superiore a 3 ore Amoxicillina/acido Clavulanico 2.2 gr e.v. ogni 8 ore Clindamicina 600 mg e.v. + Gentamicina 160 mg e.v. Chirurgia colorettale Cefazolina 2 gr e.v. + Metronidazolo 500 mg e.v. unica somministrazione 30 60 min prima dell incisione chirurgica ulteriore dose intraoperatoria per interventi di durata superiore a 3 ore Amoxicillina/acido Clavulanico 2.2 gr e.v. ogni 8 ore Clindamicina 600 mg e.v. (o in alternativa Gentamicina 160 mg e.v.) + Metronidazolo 500 mg e.v.
NOTE: Farmaci raccomandati per la profilassi antibiotica in pazienti a rischio elevato di sviluppare una endocardite Ampicillina ev: 2 g 30-60 minuti prima dell intervento Clindamicina 600 mg ev 30-60 minuti prima della manovra/intervento oppure Cefazolina 1 g ev 30-60 minuti prima della manovra/intervento Variazioni del programma operatorio, contaminazioni intra-operatorie, allungamenti dei tempi operatori, perdite di sangue, comorbilità, punteggio ASA > 3 possono influenzare la decisione di prolungare la profilassi per le prime 24 ore o istituire una terapia antibiotica post-operatoria anche con altri antibiotici.
PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA UROLOGICA Finalità Tipologia di Intervento Dose pre-operatoria Dose intraoperatoria Diagnostica Biopsia prostatica (transrettale) Levofloxacina 500 mg x os (dose singola) Cistoscopia Esame di urodinamica In alternativa: Metronidazolo 1 gr e.v. Non necessaria In pazienti ad alto rischio: Cefaclor 500 mg per os Dose post-operatoria In pazienti ad alto rischio, considerare di prolungare il ciclo Allergie a penicilline e cefalosporine Ciprofloxacina 200 mg e.v. Ciprofloxacina 200 mg e.v. Ureteroscopia In alternativa: Cefprozil 500 mg per os Cefuroxime 500 mg per os Cefoxitin 1 gr e.v. Non necessaria In pazienti ad alto rischio: Cefaclor 500 mg per os In alternativa: Cefprozil 500 mg per os Cefuroxime 500 mg per os Cefoxitin 1 gr e.v. Ciprofloxacina 200 mg e.v.
Chirurgia urologica endoscopica ESWL e TURB TURP Non necessaria In pazienti con fattori di rischio: Ceftriaxone 2 gr e.v. (dose singola) Per pazienti a basso rischio e prostata di piccole dimensioni non necessaria Ciprofloxacina 200 mg e.v. Ciprofloxacina 200 mg e.v. ESWL In pazienti con fattori di rischio: Ceftriaxone 2 gr e.v. (dose singola) Non necessaria Ciprofloxacina 200 mg e.v. Chirurgia open o laparoscopica Chirurgia pulita (senza apertura del tratto urinario) - Nefrectomia semplice - Chirurgia scrotale - Vasectomia - Varicocele In pazienti con stent o nefrostomia o altri fattori di rischio: Ceftriaxone 2 gr e.v. (dose singola) Non necessaria (il posizionamento per breve tempo del catetere post-intervento non richiede antibiotico profilassi) In pazienti ad alto rischio: Ceftriaxone 2 gr e.v. (dose singola) Ciprofloxacina 200 mg e.v.
Chirurgia pulita-contaminata - Resezione tumorale nephron sparing - Prostatectomia radicale - Chirurgia della vescica, cistectomia parziale - Riparazione della giunzione pielo-ureterale Chirurgia contaminata o pulitacontaminata - Cistectomia radicale con resezione intestinale Ceftriaxone 2 gr e.v. (dose singola) In alternativa: Metronidazolo 1 gr e.v. Ceftriaxone 2 gr e.v. (dose singola) In alternativa: Metronidazolo 1 gr e.v. Ulteriore dose intraoperatoria per interventi di durata superiore a 3 ore Amoxicillina/acido clavulanico 2.2 gr e.v. ogni 8 ore Ciprofloxacina 200 mg e.v. Clindamicina 600 mg e.v. (o in alternativa Gentamicina 160 mg e.v.) + Metronidazolo 500 mg e.v. Chirurgia sporca - Drenaggio di ascesso - Calcolo infetto Ceftriaxone 2 gr e.v. (dose singola) In alternativa: Metronidazolo 1 gr e.v. Ulteriore dose intraoperatoria per interventi di durata superiore a 3 ore Amoxicillina/acido clavulanico 2.2 gr e.v. ogni 8 ore Clindamicina 600 mg e.v. (o in alternativa Gentamicina 160 mg e.v.) + Metronidazolo 500 mg e.v. Impianti protesici Ceftriaxone 2 gr e.v. (dose singola) Ciprofloxacina 200 mg e.v.
NOTE: Per la maggior parte delle procedure la durata dell atibiotico-profilassi non è sata stabilita e raramente può essere raccomandato un regime definito. In linea di principio, la durata della profilassi perioperatoria dovrebbe essere ridotta al minimo, idealmente ad una sola dose di antibiotico. La profilassi perioperatoria dovrebbe essere prolungata soltanto in presenza di significativi fattori di rischio (Tab). Fattori di rischio generali Età avanzata Stato nutritivo deficitario Risposta immunitaria depressa Diabete mellito Abitudine tabagica Obesità Infezioni coesistenti Fattori di rischio specifici, associati con un aumentata carica batterica Prolungata degenza preoperatoria o recente ospedalizzazione Storia di infezioni del tratto genito-urinario ricorrenti Intervento chirurgico che interessa il tratto intestinale Colonizzazione da parte di microrganismi Posizionamento di drenaggi per lungo tempo Ostruzione delle vie urinarie Calcolosi urinaria Procedure diagnostiche. La profilassi antimicrobica nella biopsia della prostata è generalmente raccomandata; comunque la scelta della migliore strategia resta da definire. Gran parte dei regimi antibiotici utilizzati si sono rivelati efficaci e gli studi proposti dalla letteratura scientifica hanno suggerito che in pazienti a basso rischio è sufficiente la somministrazione di un unica dose per un solo giorno (one day, single dose). La frequenza di complicanze infettive dopo cistectomia, studi urodinamici e ureteroscopia diagnostica è bassa; l uso di antibioticoprofilassi è ancora oggetto di dibattito ed i risultati sono controversi. In condizioni normali l uso di antibiotici non è raccomandato. Comunque, battteriuria, la presenza di catetere e una storia di infesioni del tratto genitourinario sono fattori di rischio che devono essere tenuti in considerazione. Esiste scarsa evidenza sui benefici dell antibiotico profilassi per la TURB che dovrebbe tuttavia essere presa in considerazione in caso di tumori estesi con un prolungato tempo di resezione, in ampi tumori necrotici ed in pazienti con fattori di rischio. La TURP è l intervento urologico meglio studiato. Una meta analisi di 32 studi prospettici, randomizzati e controllati, comprendenti oltre 4000 pazienti, ha mostrato un beneficio dell antibiotico prfilassi con una riduzione del rischio di batteriuria e setticemia del 65% e 77% rispettivamente.
ESWL è una delle procedure più frequentemente eseguite in ambito urologico; non esiste una raccomandazione per la profilassi in queste procedure. Comunque, la profilassi antibiotica è raccomandata in casi di stent interno e trattamento dovuto all aumentato rischio di infezione (es. catetere, tubo di nefrostomia, calcoli infetti). Molti antibiotici sono stati proposti, come ad esempio fluorochinoloni, BLI, cefalosporine, TMP-SMZ, ma pochi sono gli studi comparativi. Chirurgia laparoscopica e open. Non c è sufficiente evidenza scientifica per quanto riguarda l antibiotico profilassi nella chirurgia laparoscopica, tuttavia appare ragionevole, in questi casi, seguire le indicazioni per la chirurgia open. - chirurgia open o laparoscopica senza opertura del tratto urinario (chirurgia pulita): non è raccomandata una profilassi antibiotica standard; - chirurgia open o laparoscopica con apertura del tratto urinario (chirurgia pulita-contaminata): è raccomandata una singola dose perioperatoria per via e.v. di antibiotico; - chirurgia open conresezione intestinale (chirurgia contaminata o pulita-contaminata): la somministrazione di una dose singola o più dosi di antibiotico somministrate entro le 24 ore rappresenta la strategia profilattica raccomandata, sebbene in caso di interventi prolungati o altri fattori di rischio può essere indicata la somministrazione di antibiotici per un periodo non superiore alle 72 ore. La scelta dell antibiotico dovrebbe essere focalizzata su patogeni aerobi ed anerobi. Drenaggio postoperatorio del tratto urinario Allorquando, dopo la chirurgia, è previsto il mantenimento per lungo tempo di un drenaggio urinario, la profilassi antibiotica prolungata non è raccomandata se non si ha il sospetto di una infezione che richieda il trattamento. La batteriuria asintomatica dovrebbe essere trattata prima dell intervento chirurgico o dopo la rimozione del tubo di drenaggio.
Impianto di protesi Quando le complicanze infettive si verificano nella chirurgia protesica, queste sono solitamente problematiche e spesso causano la rimozione della protesi. Il diabete mellito è considerato uno specifico fattore di rischio per l infezione. Spesso, gli stafilococchi saprofiti della cute sono responsabili di queste infezioni. L antibiotico usato in questi casi casi dovrebbe essere mirato a questi ceppi.
PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA GINECOLOGICA Distretto Tipologia di intervento Dose preoperatoria Dose intraoperatoria Dose postoperatoria Chirurgia Laparoscopia diagnostica Non necessaria ginecologica Interventi ginecologici minori Conizzazione della cervice Isteroscopia diagnostica/operativa Isterectomia addominale o vaginale Vulvectomia Se il punteggio ASA > 3 Cefazolina 2 gr e.v. (dose unica) da somministrare 30-60 minuti prima dell incisione Cefoxitina 2 gr e.v. (dose unica) o Cefotetan 1 gr e.v. da somministrare 30-60 minuti prima dell incisione In alternativa Cefazolina 2 gr e.v. Cefoxitina 2 gr e.v. Amoxicillina/ac. clavulanico 2.2 gr e.v. Cefoxitina 2 gr e.v. (dose unica) da somministrare 30-60 minuti prima dell incisione Se la procedura addominale si prolunga per un tempo > 3 ore, o in caso di perdite ematiche stimate > 1500 ml, una dose addizionale di antibiotico può essere data a distanza di 3-4 ore da quella iniziale Allergia a penicilline e cefalosporine Clindamicina 600 mg e.v. + Gentamicina 5 mg/kg e.v. (o In alternativa Metronidazolo 1 gr e.v. + Gentamicina 5 mg/kg e.v. (o Ciprofloxacina 500 mg per os) Clindamicina 600 mg e.v. (in singola dose) Clindamicina 600 mg e.v. + Gentamicina 5 mg/kg e.v. (o In alternativa Metronidazolo 1 gr e.v. + Gentamicina 5 mg/kg e.v. (o Ciprofloxacina 500 mg per os)
NOTE: Pazienti obesi sono a rischio aumentato di infezioni del sito chirurgico. L evidenza scientifica raccomanda, in pazienti con BMI >35 kg/m 2, una dose di antibiotico doppia rispetto a quella normale.
PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA PLASTICA-RICOSTRUTTIVA Distretto Tipologia di intervento Dose preoperatoria Dose intraoperatoria Dose postoperatoria Testa-collo Linfoadenectomia Non necessaria Svuotamenti laterocervicali sottomascellari elettivi Chirurgia oncologica del massiccio facciale Lembi Fistole rino-liquorali Mammella Nodulectomia Non necessaria Unasyn 3 gr e.v. 30-60 minuti prima dell incisione chirurgica Se la procedura chirurgica si prolunga per un tempo > 3 ore ogni 12 ore per un massimo di 24 ore Allergia a penicilline e cefalosporine Clindamicina 600 mg e.v. + Gentamicina 5 mg/kg e.v. Chirurgia oncologica Impianto di espansore e protesi Se ASA > 3 Cefazolina 2 gr e.v. unica somministrazione 30 60 min prima dell incisione chirurgica Cefazolina 2 gr e.v. unica somministrazione 30 60 min prima dell incisione chirurgica ulteriore dose intraoperatoria per interventi di durata superiore a 3 ore Amoxicillina/acido Clavulanico 2.2 gr e.v. ogni 8 ore per un massimo di 24 ore Se ASA >3 Clindamicina 600 mg e.v Clindamicina 600 mg e.v.
NOTE Non esiste nella letteratura scientifica internazionale in materia di chirurgia plastica sulla durata dell antibiotico profilassi nella chirurgia ricostruttiva della mammella. Non ci sono dati a sostegno dell uso prolungato dell antibiotico. Non sono stati osservati benefici in pazienti sottoposti a profilassi antibiotica per oltre 24 ore dopo l intervento chirurgico. Nella maggior parte delle procedure chirurgiche pulite che interessano la cute, 1 o 2 gr di cefazolina forniscono una adeguata copertura dai saprofiti della cute. La clindamicina (600 mg) o la vancomicina (1 gr, in pazienti con funzione renale conservata) possono essere somministrate in alternativa nei pazienti allergici alle penicilline e alle cefalosporine. Antibiotici a più ampio spettro sono utilizzati per la copertura contro i batteri della cavità nasale, della bocca, o del tratto gastrointestinale. Unasyn 1.5 mg (ampicillina/sulbactam) o clindamicina e un aminoglicoside possono essere usati per la copertura da microrganismi anaerobi e gram negativi della bocca. Una profilassi antibiotica dovrebbe raggiungere il picco più alto di concetrazione tissutale nella sede dell intervento prima dell incisione e dovrebbe essere mantenuta sino al termine dell intervento. Pertanto, l infusione della prima dose di antibiotico dovrebbe iniziare entro trenta minuti dall incisione; la somministrazione dovrebbe essere ripetuta durante l intervento se questo ha una durata due volte superiore all emivita del farmaco (es. 4 ore per la cefazolina) per assicurare una adeguata concetrazione tissutale antimicrobica. Questo schema si è rivelato efficace e non crea antibiotico-resistenza. Ad eccezione dei casi di chirurgia c.d. sporca e casi selezionati di chirurgica contaminata non ci sono indicazioni per una profilassi antibiotic post operatoria per un period superiore alle 24 ore, anche per i pazienti dimessi a domicilio con drenaggio. In caso di interventi chirurgici c.d. puliti, non complicati, gli antibiotici non hanno mostrato significativi benefici nel ridurre le complicanze infettive. In caso di interventi chirurgici c.d. puliti, complicati con un impianto di un ampio lembo di cute e spazio morto, è raccomandata una singola dose di antibiotico-profilassi. Benchè siano considerati interventi chirurgici puliti, in questi interventi esiste un rischio potenziale di infezione del sito chirurgico. In caso di interventi chirurgici c.d. puliti-contaminati, non complicati, una singola dose di Ancef per i saprofiti della cute o di Unasyn per i casi di chirurgia orale o intraorale forniscono una adeguata copertura.
In caso di interventi chirurgici c.d. puliti-contaminati, complicati che prevedono l applicazione preoperatoria di radioterapia, ampi spazi morti, compromissione vascolare o una scarsa igiene orale è possibile somministrare multiple dose di antibiotico per assicurare adeguate concentrazioni tissutali di antibiotico. L antibiotico profilassi per le ferite contaminate ha un sicuro effetto nel ridurre il tasso di infezioni. Queste generalmente riguardano ferite aperte che sono colonizzate con batteri, come ad esempio ulcere da decubito. In alcuni casi può essere necessario un intero ciclo antibiotico.