La presa in carico della demenza sul territorio del distretto di Parma: il percorso dell equipe geriatrica al domicilio P. A. Bonati, S. C. Izzo, I. Fiorino, G. Schiavi Distretto di Parma Dipartimento Cure Primarie Struttura Operativa Semplice Geriatria Territoriale Responsabile : Dr. Piero Angelo Bonati
Le azioni contenute nel progetto demenze della RER(DGR 2581/99) sono significativamente rappresentate da: formazione diffusa, creazione di una rete di consultori, sostegno alla famiglia, percorsi di adeguamento/miglioramento della rete dei servizi. Una gestione qualitativamente efficace della demenza deve essere ispirata da azioni orientate verso una cura globale, grazie ad un lavoro di valutazione multidimensionale di équipe, una formazione adeguata e specializzata, una continuità dell assistenza, una riduzione della medicalizzazione In sintesi, un nuovo modello culturale con una cura orientata al benessere della persona e di chi la assiste. 3
La lunga durata della sindrome, la complessità del quadro clinico, la frammentarietà delle risposte diagnosticoterapeutiche, ci hanno stimolato ad individuare un percorso personalizzato domiciliare per la gestione integrata degli aspetti cognitivo-funzionali-comportamentali degli anziani del Distretto di Parma. Nel 2012, partendo da una valutazione dei percorsi in atto c/o il centro disturbi cognitivi (CDC) del distretto di Parma della AUSL di Parma, è stata individuata una fascia di popolazione anziana che, per caratteristiche bio-funzionali e comportamentali, non poteva beneficiare di un accesso diretto al CDC per la cure e la care. 4
Il riscontro della significativa necessità ha reso operativo un percorso domiciliare centrato sulla figura di un geriatra in collaborazione con il MMG, supportato da specialisti dei servizi della rete territoriale (fisiatra, logopedista, psicologo, infermieri domiciliari, servizi sociali) del Distretto di Parma. 5
Il percorso - iniziato nel gennaio 2012 con la sensibilizzazione dei MMG del distretto di Parma, della rete dei servizi sociali territoriali e delle organizzazioni dei famigliari prevede che al ricevimento della segnalazione al CDC tramite la richiesta del MMG di visita geriatrica domiciliare - faccia seguito il contatto diretto del geriatra con i famigliari del paziente. 6
Sono stati valutati - da gennaio 2012 a dicembre 2015 - a domicilio 99 anziani; nelle CRA a minor intensità sanitaria 235 anziani; nelle CRA ad elevata intensità sanitaria 43 anziani con demenza (rapporto F/M: 258 femmine, 119 maschi; età media dei soggetti 86 anni con un range 59-100). Sono state effettuate 1869 visite e attivate 93 terapie personalizzate per gli aspetti cognitivocomportamentali e funzionali. Alla valutazione con Clinical Dementia Rating Scale si documentava una demenza da grave a molto grave nel 60% dei casi. 7
Dal 2012 al 2015 la richiesta di nuove visite da parte dei MMG a domicilio è aumentata costantemente passando da: 27 nel 2012, 68 nel 2013, 71 nel 2014, 83 nel 2015 verosimile indicatore di gradimento ed efficacia del percorso sia da parte dei MMG che dei famigliari.
Distribuzione visite geriatria territoriale per anno 450 400 394 386 350 337 300 250 200 150 100 50 27 271 83 68 71 77 70 50 35 2012 2013 2014 2015 0 dom CP RSA 9
N anziani visitati per anno RSA 18 10 7 8 CP 113 48 35 39 2012 2013 2014 2015 dom 15 36 19 29 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Distribuzione per sesso dei pazienti valutati 300 258 250 200 150 119 100 50 0 F M 11
DIAGNOSI PAZIENTI SEGUITI DALLA GERIATRIA TERRITORIALE VAD 22% SDAT 39% DEPRESSIONE DEM 1% 2 FTD 0% 0% MISTA 16% PDD 1% PSICH 1% NDD * 14% NORMALE 6% (*): pz talmente gravi da non poter definire una diagnosi eziologica 12
Motivi di richiesta di valutazione geriatrica a domicilio 60 50 48 49 40 30 20 19 34 33 21 30 CONSUL PT ACHEI PT APA 10 0 8 4 1 2 2012 2013 2014 2015
Motivi di richiesta valutazione geriatrica in CRA a minor intensità sanitaria 350 300 307 319 302 250 222 200 150 CONSUL 100 50 0 79 59 46 30 8 8 5 3 PT ACHEI PT APA 2012 2013 2014 2015 CP 14
Motivi di valutazione geriatrica in CRA a maggiore intensità sanitaria 80 70 60 71 61 50 45 40 30 20 25 CONSUL PT ACHEI PT APA 10 0 4 10 7 5 2 2 2012 2013 2014 2015 RSA
Andamento delle prescrizioni di APA dal 2012 al 2015 distinte per luogo della valutazione 350 300 307 319 302 250 222 200 2012 -PT APA 150 2013 -PT APA 2014 -PT APA 100 50 19 33 71 61 48 49 45 25 2015 -PT APA 0 dom CP RSA
Inizio terapia con APA nei diversi setting assistenziali 30 25 24 20 20 15 10 8 7 10 6 7 dom CP RSA 5 3 3 2 3 0 2012 2013 2014 2015
APA sospesi negli anni 2012 2015 in RSA e CP 18 17 16 14 13 14 12 10 10 2012 -PT APA -SOSPESO 8 2013 -PT APA -SOSPESO 2014 -PT APA -SOSPESO 6 4 2 2 2 1 4 2015 -PT APA -SOSPESO 0 CP RSA 18
Questo nostro approccio avvalora la tesi che nonostante non compaiano strumentazioni sofisticate, la tecnologia richiesta per la cura e la gestione dell anziano affetto da demenza coincide con il sapere e l abilità operativa dei professionisti. (Risultati della ricerca: 2001-2003 Progetto Ministeriale Alzheimer Qualificazione di centri diurni e strutture residenziali e azioni di sostegno ai familiari - Programmi speciali Art. 12 bis, D.Lgs 229/99) 19
Il gradimento dei professionisti e dell utenza, l efficacia (raffreddamento dei BPSD e gestione della comorbilità in primis) l efficienza (visite evase al massimo entro 10 gg dalla richiesta), unitamente al counselling nella gestione domiciliare di una sindrome complessa, quale quella del paziente anziano con demenza e disturbi cognitivo-comportamentali, che tocca non solo l ammalato ma anche chi se ne fa carico ci inducono a proseguire e migliorare l approccio - anche avvalendoci di strumenti che dimostrino quanto gli attuali risultati possano incrementare la soddisfazione dei caregiver formali ed informali. 20