Progetto di qualificazione e riorganizzazione dell attività Ospedaliera e Territoriale della Montagna Pistoiese L Ospedale Pacini nella nuova rete ospedaliera e territoriale della riorganizzazione del sistema socio-sanitario regionale. I nuovi criteri organizzativi che sono di seguito illustrati hanno tenuto conto degli indirizzi nazionali e regionali concernenti l assistenza secondo Livelli di Intensità differenziati sia in ambito ospedaliero sia territoriale, tenendo conto delle caratteristiche peculiari del territorio e di particolari patologie di rilevanza sociale. L invecchiamento della popolazione e l incremento delle malattie croniche richiedono un rafforzamento dell assistenza sul territorio fortemente integrata con l assistenza ospedaliera. L attività dello stabilimento Pacini di San Marcello è stata, pertanto, rivisitata alla luce di quanto già indicato dal PSR 2008 2010 relativamente ai piccoli ospedali,.. riqualificandone e riconvertendone l offerta nel rispetto dei bisogni e della sicurezza dei cittadini.. e ciò a partire dai buoni livelli di qualità dei servizi fino ad ora erogati,dalla sua natura di presidio montano e di piccolo ospedale, dall età media della popolazione e quindi dalla peculiarità dei bisogni espressi dalla popolazione di riferimento, dalla sua già stretta connessione ed integrazione con la medicina generale, dal ruolo sociale svolto anche ai fini occupazionali, dall aumento di richiesta di prestazioni in particolari periodi dell anno in relazione alla presenza di una stazione sciistica e come luogo di villeggiatura estivo. Di fatto si configura un ospedale a forte vocazione internistica, ove si ottimizza la gestione della riacutizzazione delle patologie croniche in fase sub critica e la gestione di patologie di nuova insorgenza che non richiedano comunque alta intensità di assistenza, con ricoveri a ciclo continuo e diurni, in stretta connessione funzionale con gli altri due presidi aziendali, ove sia possibile garantire e sviluppare i principali e più frequenti percorsi assistenziali (es: cardiorespiratori e neurologici). A questo proposito è necessario prevedere posti letto di intensità di assistenza di 2 e di 3 livello. Lo stabilimento dovrà essere dotato di una equipe medica dedicata in stretta integrazione con i medici dell emergenza urgenza territoriale ed essere connesso in tele diagnostica per immagini e cardiologia con gli altri due presidi. L integrazione anche in loco con le specialistiche dovrà garantire i necessari standard assistenziali ai pazienti ricoverati senza necessità di spostamenti frequenti degli stessi. La presenza di ambulatori specialistici in ambito chirurgico /ortopedico (ambulatorio bisettimanale per tutto l anno) dovrà essere finalizzato oltre che alle funzioni per l erogazione di prestazioni specialistiche ambulatoriali chirurgiche, urologia, ORL e ginecologia ai fini di consulenza per i pazienti ricoverati, all esecuzione di procedure diagnostiche (es: endoscopiche) ed alla gestione in sede di percorsi di preospedalizzazione preliminari al ricovero presso gli altri due presidi e di successivo follow up, alla attivazione di percorsi di day service, senza ulteriori necessità di raggiungere i due presidi maggiori. Sara' inoltre garantito l ambulatorio chirurgico per le specialità chirurgiche presenti nel Presidio. Una particolare attenzione verrà prestata alla disciplina di ortopedia mantenendo l attività di assistenza traumatologica presente tutti i giorni durante il periodo invernale a supporto del Punto di Primo Soccorso per dare una risposta in loco alla traumatologia (6 ore al die) in relazione all attività ludico-sportiva e sciistica svolta nel territorio montano e ai relativi flussi di presenze, così come alla disciplina di chirurgia generale la cui presenza sarà garantita tutti i giorni (12 ore al die). Si ritiene inoltre che all interno dello stabilimento debbano trovare collocazione alcuni letti di cure intermedie in stretta collaborazione con le attività territoriali ed i Medici di Medicina Generale (MMG). Tali modalita assistenziale sara concordata con i MMG 1
Pertanto, la riorganizzazione della rete ospedaliera e territoriale aziendale, assegna un ruolo chiave ai medici di medicina generale, principali protagonisti della rete di assistenza. Attraverso le nuove forme organizzative (AFT, Associazioni funzionali territoriali, e/o UCCP, Unità complesse di cure primarie), i medici di famiglia svolgeranno un ruolo di coordinamento dei professionisti coinvolti nel percorso di cura. Svolgeranno un ruolo fondamentale anche per aiutare gli assistiti ad orientarsi nell offerta dei servizi: dalla prevenzione all informazione e al sostegno del malato, alla rete integrata dei servizi territoriali ed ospedalieri. Per quanto sopra esposto si deve cogliere l opportunità di concentrare nel complesso del Pacini, che riacquisirà gli spazi della ex farmacia comunale, tutte le attività socio-sanitarie realizzando così un polo dove la continuità ospedale territorio possa essere mantenuta e sviluppata. Assumerà sempre maggior rilievo il ruolo del medico di comunità integrato con il medico ospedaliero, quali responsabili della promozione e del mantenimento dell integrazione tra tutti i professionisti. Pertanto, individuare e potenziare tutte le modalità assistenziali extra-ospedaliere, per quei pazienti che oggi accedono impropriamente all ospedale per acuti, risulterà determinante anche per l intera sostenibilità del sistema sanitario. Tale nuovo ruolo per il Pacini si integra con tre aspetti non trascurabili del territorio, e cioè: la rete delle RSA, il settore riabilitativo della Struttura accreditata Turati e la Dynamo- camp. La telemedicina e Il contributo di U.N.C.E.M. A tali opportunità si aggiunge anche quella fornita dal percorso con UNCEM per lo sviluppo di progetti di Telemedicina, nonché l esperienza fino ad ora condotta tra medici di famiglia e medici ospedalieri, fortemente integrati con le amministrazioni comunali, che ha dimostrato nei fatti tutta l efficacia e le potenzialità delle sinergie territoriali, modello utile a garantire appropriatezza e sostenibilità dei servizi sanitari pubblici. La Telemedicina assume un ruolo di particolare rilievo per il monitoraggio ed il controllo a distanza dei pazienti gestiti al proprio domicilio (anche con funzione di telesoccorso) e in tema di consulenze/refertazioni specialistiche con gli altri presidi ospedalieri. La telemedicina offre il vantaggio di un efficace diagnostica, rapida e guidata dallo specialista con immediata selezione dei casi. Si può applicare, ad esempio, al telestroke con lo specialista neurologo per le maggiori patologie neurologiche ma, più in generale, si può usare come tele consulenza anche per altri settori (ad esempio endoscopia digestiva). Per quanto riguarda il 118 e' attivo già' dal 2003 il sistema di telemedicina che permette l'invio di tracciati ECG dal luogo ove è avvenuto l'evento, ovunque esso sia ed anche dallo Stabilimento Ospedaliero di San Marcello. Il tracciato viene inviato alla Centrale Operativa del 118 e da qui alla Utic di pertinenza territoriale, in questo caso presso il P.O. di Pistoia. L A.USL 3 è già impegnata in un preciso percorso di telemedicina, relativa al telemonitoraggio/teleallarme, e intende procedere verso l'implementazione del progetto teleallarme con il coinvolgimento dello Stabilimento Ospedaliero S. Marcello quale punto centrale di ricezione ed invio la telemedicina Infine Sempre in tal senso e ' in corso di realizzazione un progetto per il servizio triennale di telemonitoraggio progetto previsto per arrivare al domicilio dei pazienti con il coinvolgimento dei medici di famiglia in una rete con il 118. Il Progetto sanitario di riorganizzazione e qualificazione La dimensione socio-sanitaria del complesso che si costituirebbe intorno al Pacini, una sorta di cittadella della salute, potrebbe collegarsi e rappresentare anche un opportunità produttiva per 2
aspetti non solo sanitari (elettronica, domotica, architettura, sociale, servizi ecc.) che, inseriti in un progetto organico della montagna, può dare ai territori nuove prospettive di vita. La Sanità di iniziativa, già introdotta dal PSR 2008-2010, dovrà essere ulteriormente sviluppata: è la Sanità che non aspetta il paziente sulla porta dell ospedale, ma che gli va incontro, assumendo il bisogno di salute prima dell insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, prevedendo e organizzando le risposte assistenziali adeguate. Il riferimento è il Chronic Care Model, basato sull interazione tra il paziente, reso esperto da opportuni interventi di formazione e addestramento e il team multiprofessionale composto da medici di famiglia, infermieri e operatori sociosanitari. La sperimentazione di questo modello, avviata nel 2009 in tutta la Regione è stata estesa ad oggi a circa il 40% della popolazione toscana; ha dimostrato di produrre notevoli miglioramenti nella qualità dei servizi territoriali: il 67% dei pazienti intervistati in una recente indagine sulla soddisfazione degli utenti, ha dichiarato di aver riscontrato dei benefici sul proprio stato di salute da quando è stato introdotto il nuovo modello e l 86% di essi ha rilevato un miglioramento complessivo dell assistenza. Il modello di un presidio che possa ospitare i professionisti in forma integrata e nel quale possa svilupparsi appieno la sanità di iniziativa si identifica con le forme di UCCP/Casa della Salute/Distretto socio sanitario integrato. Il nuovo assetto dello Stabilimento Ospedaliero di San Marcello è stato quindi ri-progettato per ottenere il massimo potenziamento dell attività rivolta a qualificarlo soprattutto nella vocazione specifica che nel tempo ha consolidato verso la popolazione della Montagna con l organizzazione di un Presidio Integrato Ospedale Territorio (P.I.O.T.), dove i residenti dei Comuni del comprensorio montano possono essere accolti, iniziare il loro percorso assistenziale ed essere guidati ai vari livelli di intensità assistenziale dal primo livello di base al terzo livello di alta specialita nelle sedi e con le modalità più appropriate. L organizzazione è stata perciò programmata per orientare ancora di più l offerta sanitaria del P.I.O.T di San Marcello verso le tematiche assistenziali emergenti dalle necessità delle patologie mediche acute e verso quelle di tipo medico subacuto, cronico-degenerativo e riabilitativo, con una forte integrazione con l attività dei servizi territoriali, dei medici di famiglia e delle strutture di riabilitazione del privato accreditato. Questo assetto consente di diversificare, di integrare ed al tempo stesso massimizzare le capacità sanitarie dello Stabilimento in modo da rispondere alle esigenze assistenziali dei cittadini della Montagna, in una rete di assistenza con le Unità Operative specialistiche del P.O. di Pistoia. Emergenza sanitaria territoriale Nello stabilimento ospedaliero Pacini, che e' uno stabilimento del presidio ospedaliero dell'ospedale di Pistoia, e' presente da sempre un Pronto Soccorso. Coerentemente con questa organizzazione e visto il flusso dei pazienti e il bacino di utenza, le indicazioni regionali e aziendali prevedono la gestione della emergenza- urgenza attraverso una unità di Pronto soccorso nei presidi ospedalieri maggiori e attraverso un punto di primo soccorso negli stabilimenti ospedalieri più piccoli. Nel nuovo Presidio integrato ospedale territorio proposto in questo progetto il Pronto Soccorso verrà mantenuto e potenziato e l'attività di emergenza-urgenza verra' gestita come sotto riportato. L area critica si svilupperà prevalentemente nell attività del Dipartimento di Emergenza Urgenza che opera presso il Pronto Soccorso del P.I.O.T. e sul territorio, potenziando e differenziando le postazioni avanzate di Pronto Soccorso durante la stagione invernale fino all Abetone. Gli accessi al Pronto Soccorso del P.I.O.T. potranno disporre della dotazione di posti 3
letto che verrà più avanti esplicitata, compresa la disponibilità di 2 posti letto, all interno del reparto di Medicina, che consentiranno da un lato il migliore e più rapido inquadramento clinico dei casi e dall altro l adozione di criteri di appropriatezza nella gestione dei ricoveri. Nell ambito del Pronto Soccorso, l attività ortopedica sarà garantita tutti i giorni durante il periodo invernale, con la presenza di assistenza ortopedica-traumatologica in considerazione e in rapporto all afflusso di presenze che sarà costantemente monitorato allo scopo. Sarà inoltre garantita la presenza della specialita' di chirugia generale. Entrambe le attività saranno costantemente monitorate per valutare la coerenza con il flusso dei pazienti e il fabbisogno assistenziale della popolazione. Il Pronto Soccorso verrà inoltre potenziato con la presenza di un' ambulanza infermieristica. Il Dipartimento di Emergenza Urgenza garantisce l attività di emergenza sanitaria territoriale nell arco delle 24 ore per interventi di primo soccorso, per attività di coordinamento operativo e risposta sanitaria nella Centrale Operativa 118, per interventi di soccorso in caso di maxiemergenze o disastro e, ad integrazione, nelle attività dei D.E.A./Pronto Soccorso e aree afferenti.nell ambito dell attività di emergenza sanitaria territoriale sono assicurati in particolare: a) interventi di assistenza e di soccorso avanzato esterno al presidio ospedaliero, con mezzo attrezzato secondo la vigente normativa; b) attività assistenziali e organizzative in occasioni di maxiemergenze e difesa NBCR; c) trasferimento assistiti a bordo di autoambulanze attrezzate; è previsto il potenziamento del trasporto con autoambulanza infermieristica con postazioni di assistenza differenziate in funzione del fabbisogno della popolazione e del flusso turistico; d) attività presso centrali operative anche nell ambito dei dipartimenti di emergenza e urgenza. Al fine di chiudere l anello assistenziale della rete di emergenza, è stata attivata la trasmissione dei dati sanitari, da parte degli operatori del 118, direttamente dal luogo dell evento (domicilio ambulanza) alle Strutture specialistiche del Presidio Ospedaliero, migliorando, così, la precocità della diagnosi e della terapia, indispensabile per territori disagiati come quelli montani; è stata infine messa in rete con la U.O. di Neurologia di Pistoia l attività di fibrinolisi per l intervento precoce in caso di ictus. Attività di ricovero L U.O. di Medicina, in grado di rispondere a livelli di intensità assistenziale di 2 e 3 livello, sarà orientata verso le principali patologie della medicina generale, ma con particolare riguardo alla diagnosi e terapia delle patologie subacute e croniche. Inoltre, per rispondere alla continuità del percorso assistenziale che deve garantire la presa in carico del paziente da parte del territorio, è previsto uno stretto raccordo con una centrale operativa per l assistenza domiciliare (COAD) ed il Servizio Territoriale per le Dimissioni Ospedaliere Programmate (STDOP), per questo ubicata all interno del P.I.O.T. di San Marcello, che tracciano il piano terapeutico assistenziale del cittadino a secondo dei suoi bisogni dall assistenza domiciliare, verso i posti letto di cure intermedie, fino alle cure palliative ed alle RSA. Per facilitare questo tipo di percorso verranno attivati 2 posti letto dedicati alle cure intermedie nello stesso P.I.O.T di San Marcello, affinché i pazienti possano essere seguiti e presi precocemente in carico da parte dei medici di famiglia e dagli infermieri del servizio territoriale in attesa della collocazione assistenziale più appropriata. Il percorso Oncologico, già attivo e presente, sarà ulteriormente sviluppato in raccordo con il Dipartimento Oncologico e l U.F. Cure Palliative Aziendale. Il Centro di raccolta del sangue destinato alle trasfusioni verrà adeguato per rispondere ai requisiti di accreditamento ed alle esigenze strutturali richieste. Si procederà anche ad interventi di ristrutturazione dei locali dedicati all endoscopia digestiva. Attività Territoriali 4
Verrà dato impulso allo sviluppo della dialisi peritoneale promuovendo l assistenza domiciliare e la deospedalizzazione del trattamento dialitico. Il Presidio distrettuale di Via Roma sarà totalmente dislocato nel P.I.O.T. compresi gli ambulatori dei medici di famiglia, gli ambulatori specialistici, il CUP, gli uffici amministrativi distrettuali, la sede dell assistenza infermieristica territoriale, l ambulatorio odontoiatrico, ecc. Ciò comporterà una forte integrazione fra le attività ospedaliere e quelle territoriali, con il potenziamento dell assistenza domiciliare ed in particolar modo delle cure domiciliari complesse. Le cure sono costituite da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico, riabilitativo e psicologico, assistenza farmaceutica e accertamenti diagnostici a favore di persone affette da malattie croniche, progressive, in fase avanzata, a rapida evoluzione o a prognosi infausta che, presentando un elevato livello di complessità, instabilità clinica e sintomi di difficile controllo, richiedono continuità assistenziale ed interventi programmati ed articolati sui 7 giorni, nonché pronta disponibilità medica sulle 24 ore, anche per la necessità di fornire supporto alla famiglia e/o al care-giver. Le cure domiciliari richiedono la valutazione multidimensionale, la presa in carico del paziente da parte di una equipe professionale e la definizione di un Progetto di assistenza individuale (PAI). Le cure domiciliari palliative sono integrate da interventi sociali in relazione agli esiti della valutazione multidimensionale. Concentrare la definizione di questi percorsi nello stesso Presidio Integrato Ospedale Territorio significa semplificare tutte le fasi: accoglienza, valutazione, eventuale ricovero ospedaliero, eventuale ricovero di cure intermedie, dimissione, presa in carico per la prosecuzione delle cure domiciliari. Le degenze del P.I.O.T. saranno, pertanto, unificate, anche ai fini gestionali, in un area di degenza Medica con 24 posti letto (di cui 2 di osservazione e 2 di cure intermedie) più 2 di Day Hospital/Day Service, con una attività fortemente orientata all integrazione con il territorio ed i medici di famiglia. La forte integrazione fra specialisti consentirà di offrire un servizio di Day Service evitando la frammentazione delle prestazioni sanitarie in sedi diverse, ottimizzando il tempo di risposta ed evitando il ricovero ospedaliero. L U.O. di Medicina continuerà ad essere inserita nell Area medica del P.O. di Pistoia ed assicurerà la gestione unitaria delle degenze di cui sopra. L attività della radiodiagnostica continuerà ad essere, naturalmente, integrata nell Area della Diagnostica per immagini ed in particolare nell U.O. di radiologia del P.O. di Pistoia, conservando la presenza attiva del radiologo, dei tecnici di radiologia in guardia diurna e reperibilità notturna e festiva e l impiego della trasmissione delle immagini durante le 24 ore. Al termine degli interventi di riorganizzazione avremo sostanzialmente un Presidio ospedaliero e distrettuale con attività fortemente integrate con la garanzia dell intervento in emergenza-urgenza, con aree di degenza (di area medica, di cure intermedie e di integrazione ospedale territorio, differenziate per livelli di intensità di cura) ed aree dei servizi diurni (Day Hospital, Day Service, osservazione ambulatoriali, ecc.); aree distinte ma omogenee, che comporranno non più soltanto uno Stabilimento del P.O. di Pistoia ma un vero e proprio Presidio Sanitario Integrato (ospedaliero e distrettuale) che riuscirà a far convivere la massima integrazione, funzionalità e razionalità con una forte attenzione alla presa in carico della persona, alla qualità dell assistenza, al comfort, alla privacy. Monitoraggio Il presente progetto di qualificazione e riorganizzazione sarà sottoposto in tutti i suoi aspetti sopra descritti a periodico monitoraggio tramite indicatori di efficienza ed efficacia. I risultati di tale monitoraggio saranno fatti oggetto di specifica comunicazione e costituiranno oggetto di analisi per eventuali interventi di miglioramento/adattamento trascorsi sei mesi dall avvio. 5
Livelli di intensità assistenziale del Presidio Integrato Ospedaliero Territoriale della Montagna Pistoiese Accoglienza e presa in carico del paziente, ben organizzata ed alto standard di qualità delle cure ospedaliere P.O. Pistoia e P.I.O.T. SanMarcello raggruppare i pazienti elettivi qualità ed alla pianificazione del processoassistenziale Elettivi Urgenza Attenzione alla qualità delle prestazioni professionali Alta qualità delle cure, tempi di attesa minimi e cultura dell accoglienza e della presa in Attenzione alla carico del paziente Presidio Integrato Ospedale Territorio P.O. Pistoia Attenzione alla qualità delle relazioni e del percorso Ospedale Terrrritorio Cronici P.I.O.T. SanMarcello 6