Il sistema sanitario degli Stati Uniti
Finanziamento Nel 2000: 13,1% del PIL; 55% finanziamento privato Chi paga nel sistema USA Datori di lavoro (grandi e medie imprese) Governo Federale (contributi obbligatori sul reddito da lavoro, tassazione generale, benefici fiscali) Governi degli Stati e delle comunità Locali (tassazione generale locale) I pazienti (polizze individuali, scoperti e franchigie, pagamenti diretti)
Sistema Assicurativo Assicurazione obbligatoria solo alle Hawai sotto-sistemi assicurativi Polizza collettive (61%) Polizze individuali (13%) Medicare (13%) Medicaid (10%) Champus e Veteran Administration (4%) Popolazione non assicurata (14%) Doppia copertura assicurativa
Sotto-sistema privato Circa 1,000 aziende private con sostanziali variazioni nelle polizze (benefici, premi, franchigie e scoperti, limitazioni nella scelta degli erogatori e nei sistemi di rimborso) Profit e No-Profit Forti incentivi fiscali (principalmente per le imprese) Regolazione a livello statale Tendenza alla auto-assicurazione da parte delle grandi imprese
Medicare (1964; Johnson) Programma assicurativo nazionale, uniforme finanziato e regolato a livello federale Beneficiari: anziani (>65), disabili e persone in dialisi) Finanziamento: contributi obbligatori sul reddito da lavoro, tassazione generale e premi (programma di trasferimento finanziario inter-generazionale) Benefici: assistenza ospedaliera e parte di quella domiciliare e post-acuzie (parte A); servizi medici, diagnostici (extra-osped), protesi.. Finanziatore generoso ma con una copertura limitata alla fase acuta (circa solo il 50% della spesa sanitaria degli anziani è coperta; il 77% ha una copertura integrativa)
Medicaid (1964) Programma assicurativo per i poveri gestito dai singoli stati; regolazione generale a livello federale (ampie variazioni) Cofinanziamento Gov Federale-Stati ( matching a tassi variabili ) Beneficiari: obbligatoriamente alcune categorie (donne in maternità, bambini, etc.); volontari. Da parte degli stati altri poveri (in molti stati molti poveri non sono coperti) Finanziamenti molto limitati, ma copertura ampia
Erogazione dei servizi I medici Circa 1 medico ogni 1,000 residenti (1/3 generalisti /2/3 specialisti) Problemi con la distribuzione geografica In passato, retribuiti in base a prezzi quasi liberi; dal 1993 sistema tariffario con 7,000 atti medici (RBRVS) Forte ruolo dell American Medical Association (controllo sulla professione, accreditamento professionale, lobbying)
Erogazione dei servizi Un sistema pluralistico e decentrato Ospedali (di comunità) Assetti istituzionali: aziende non profit (60%), profit (14%), delle comunità locali (26%); catene ospedaliere nel settore profit 3,3 letti per 1,000 residenti (bassi tassi di occupazione e ridotta durata media della degenza) Un tempo finanziati tramite rimborsi a copertura dei costi; dal 1983 sistema prospettico basata sui DRG (introdotto da Medicare) I medici sono liberi professionisti che utilizzano gli ospedali per il loro pazienti Sistema di accreditamento autonomamente sviluppatosi sotto le spinte autonome di medici, finanziatori e pazienti
I problemi principali del sistema Crescita della spesa sanitaria (pubblica e privata) Significativa parte della popolazione non assicurata Disparità forti nell accesso ai servizi e nei livelli di salute tra gruppi socio-economici ed etnici Sviluppo non adeguato dei servizi primari e di sanità pubblica Rapporti tra medicina e sistema giudiziario (medical malpractice and defensive medicine) Forte dominanza della professione medica (difficile espressione di alcuni interessi)
La riforma dei Clinton Una polizza con contenuti minimi standard definita a livello federale Obbligatorietà su individui e datori di lavoro dell acquisto della copertura assicurativa principio di responsabilizzazione dei cittadini (20% a carico degli individui e 80% a carico dei datori di lavoro) Cooperative di acquisto delle polizza per individui e dipendenti di piccole imprese Maggiore regolazione del mercato assicurativo Promozione della managed care