Infezioni dell apparato genitale e PMA Dr. Francesco M. Fusi Ospedali Riuniti Bergamo
L infertilità e le infezioni Nella prima metà del 900 la causa più importante di infertilità era la sterilità tubarica secondaria ad infezioni Le infezioni da TBC (salpingite istmica nodosa), da gonorrea e da sifilide erano le cause più frequenti e note.
Infezioni genitali femminili Infezioni vaginali Infezioni cervicali Infezioni endometriali Infezioni tubo-peritoneali
Mycoplasma hominis e Ureaplasma Urealiticum I mycoplasmi possono aderire agli spermatozoi umani ed essere trasmessi quindi non solo a livello vaginale o cervicale, ma anche utero-tubarico (Taylor.Robinson 2002)
Mycoplasma hominis e Ureaplasma Urealiticum I micoplasmi genitali possono provocare: A. cerviciti, con alterazione del muco cevicale B. Endometriti, con modificazioni della idoneità all impianto C. Salpingiti o PID (Taylor Robinson 2002, Cohen et al 2002, Ross 2005)
Mycoplasma hominis e Ureaplasma Urealiticum I mycoplasmi sono effettivamente cause di infertilità o sono cofattori che contribuiscono a facilitare altre infezioni e/o peggiorano il danno di altre infezioni? (Fenkci et al 2005)
Mycoplasma hominis e Ureaplasma Urealiticum Non esiste una differenza in prevalenza di queste infezioni tra le coppie fertili e infertili, per cui le coppie infertili non dovrebbero essere screenate per queste infezioni in assenza di sintomatologia clinica (Gunyeli et al, Arh Ginecol obstet, 2011)
Mycoplasma hominis e Ureaplasma Urealiticum La prevalenza delle infezioni da micoplasma, e anche da chlamydia, tra le coppie fertili e infertili è uguale. Pertanto, a parte i casi di salpingiti da chlamydia, sia i micoplasmi che le chlamydie non influenzano fertilizzazione e impianto (Casari et al, New Microbiol., 2010)
Mycoplasma hominis e Ureaplasma Urealiticum In the context of in vitro fertilisation, the detection of U. urealyticum has no impact on fertilisation or pregnancy rate (Dieterle, Andrologia, 2008)
Neisseria Gonorrhoeae La gonorrea, ancora estremamente diffusa nei Paesi del Terzo Mondo, presenta localizzazione più frequente quella uretrale o cervicale, dove provoca cervicite. La cervicite da gonorrea è associata ad alterazione delle caratteristiche del muco cervicale, con la produzione citochine che inteferiscono con la sopravvivenza degli spermatozoi. (Hugues 2003)
Neisseria Gonorrhoeae Nel 10-20% dei casi la gonorrea diventa infezione pelvica ascendente, con endometrite, salpingite o PID (Rosemond e al 2006) Le citochine IL1α,, IL1β e TNF-α contribuiscono a determinare l infertilità (Misey et al 2003)
Infezioni comuni Candida Streptococchi e stafilococchi Escherichia Coli Helicobacter Pilori Trichomonas
Meccanismi di azione Alterazioni ph vaginale Cervicite Attivazione del complemento Fattori della infiammazione Promozione di infezioni da Chlamydia
La tubercolosi Salpingite Endometrite
Chlamydia Trachomatis La Chlamydia è una delle cause più importanti del cosiddetto fattore cervicale di infertilità, per l alterazione della composizione del muco cervicale, dell epitelio del canale, per l attivazione dell infiammazione e per l attivazione del complemento, mediata dalle risposte anticorpali (Eggert-Kruse 2002)
Chlamydia Trachomatis La chlamydia, coincubata in vitro con spermatozoi, ne danneggia la motilità (Eley et al 2005)
Chlamydia Trachomatis La Chlamydia è la più frequente causa di sterilità tubarica. Provoca salpingiti, aderenze salpingo-ovariche, PID. E associata a gravidanze extrauterine, abortività, alterazione della crescita embrionaria precoce
Chlamydia Trachomatis Utilizzando la valutazione degli anticorpi anti-chlamydia, Malik e coll hanno evidenziato una prevalenza del 55% di infezioni in donne con infertilità secondaria rispetto al 5% dei controlli fertili
Chlamydia Trachomatis L infezione da Chlamydia si correla con - Scarso livello igienico - Numero dei partners - Assenza di uso del condom - Interruzioni di gravidanza o aborti con RCU ( Veghes e coll, 2006)
Chlamydia Trachomatis, diagnosi Il prelievo di liquido peritoneale dal Douglas, se eseguito laparoscopicamente, offre una possibilità significativamente più alta di identificare la Chlamydia che non un tampone endocervicale, endometriale o il prelievo intratubarico (Mittal e Kapur, 1995). Nel 65% dei casi con identificazione di chlamydia nel Douglas esiste una positività anticorpale.
Chlamydia Trachomatis, terapia La moxifloxacina è l antibiotico più attivo in vitro sulle chlamydie (Bebear et al 2008) Doxiciclina, ofloxacina, eritromicina e altri macrolidi sono il trattamento d elezione, che va protratto per diversi giorni, e spesso combinato (Kilic et al 2004).
Infezioni croniche attive da chlamydia sono spesso associate con infertilità tubarica. Le infezioni croniche possono persistere nonostante la terapia Spesso infezioni croniche da chlamydia possono essere diagnosticate da culture di biopsie endometriali (Shepard e Jones, 1998)
Infezioni da Chlamydia Le pazienti affette da chlamydia o con positività anticorpale presentano concentrazioni aumentate di diverse chemochine, come interleuchina-8, macrophage inflammatory protein- 1alpha (MIP-1alpha), MIP-1beta, monocyte chemotactic protein-1 (MCP- 1), MCP-3, eotaxin (Shibahara et al, 2003)
Infezioni da Chlamydia La esposizione di spermatozoi in vitro a C. trachomatis ha un effetto sulla loro motilità e vitalità. E stato suggerito che C. trachomatis possa danneggiare la funzionalità degli spermatozoi o portare ad una risposta autoimmune. Antigeni lipopolysaccharidici potrebbero contribuire alla apoptosi degli spermatozoi(reviews in Gonzales et al., 2004; Pacey & Eley, 2004).
INFEZIONI e IVF Non esiste alcuna correlazione tra qualsiasi infezione cervicale, la presenza di HPV o l istologia cervicale e il successo di una fecondazione in vitro (Wang et al, Int J Gynaecol Obstet, 2008)
INFEZIONI e IVF La presenza di Enterobatteri e Stafilococchi al momento del transfer, apprezzabili sul catetere, riduce significativamente le percentuali di gravidanza, mentre gli altri germi sono ininfluenti (Selman et al, J. Assist Reprod Genetics 2007)
Hum Pathol. 2007 Apr;38(4):581-4. Epub 2006 Dec 22. Diagnosis of chronic endometritis in biopsies with stromal breakdown. Gilmore H, Fleischhacker D, Hecht JL. Beth Israel Deaconess Medical Center at Harvard Medical School, Boston, MA 02215, USA. - Abstract Plasma cells are the hallmark of chronic endometritis but are not specific for upper tract infection. Plasma cells have also been noted in hormonally mediated endometrial disorders in association with gland architectural changes ("disordered proliferative" and "anovulatory" patterns), and stromal breakdown.
Fertil.Steril 2010 Feb;93(2):437-41. Epub 2009 Feb 12. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Johnston-MacAnanny EB, Hartnett J, Engmann LL, Nulsen JC, Sanders MM, Benadiva CA The Center for Advanced Reproductive Services, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Connecticut Health Center, Farmington, Connecticut 06030, USA. Fino al 30% delle donne che hanno ripetuti fallimenti di impianto hanno una endometrite cronica comprovata con tecniche immunoistochimiche (presenza di plasmacellule)
CONCLUSIONI La sistematica esecuzione di tamponi vaginali o endocervicali non influenza il risultato della PMA Le contaminazioni batteriche al transfer possono ridurre le percentuali di successo, ma non sono prevedibili con tamponi
CONCLUSIONI La esecuzione del tampone endocervicale alla ricerca di Chlamydia ha significato solo per il sospetto di infezioni del tratto superiore o per il fattore cervicale di sterilità Nel maschio, la ricerca della Chlamydia può avere senso per la riduzione della capacità di fertilizzare degli spermatozoi
CONCLUSIONI Le endometriti croniche sono il fattore infiammatorio prognostico peggiore per la PMA La ricerca delle plasma cellule endometriali è il migliore marcatore di endometrite cronica