LE DISPNEE IN ETÀ PEDIATRICA

Corso di aggiornamento per i Medici di Continuità Assistenziale Savona, 14 ottobre 2008 LE DISPNEE IN ETÀ PEDIATRICA

con mio estremo orrore e meraviglia, scoprii che avevo perso il fiato Edgar Allan Poe Perdita di fiato 2

Parametri vitali in rapporto all età 3

Tachipnea 6 12 mesi Frequenza respiratoria: > 50 atti/min 12 mesi 6 anni Frequenza respiratoria: > 40 atti/min >12 anni e adulto Frequenza respiratoria: > 30 atti/min 4

Respiri Parafisiologici (notturni) Biot tipo di respiro caratterizzato da quattro o cinque atti inspiratori consecutivi di ampiezza normale e di uguale profondità, separati da un breve periodo di apnea Kussmaul tipo di respiro caratterizzato da inspirazione profonda e rumorosa, breve apnea inspiratoria, espirazione gemente, pausa espiratoria prolungata 5

Alterazioni del respiro (1) Laringite ipoglottica Laringite epiglottica Bronchiolite Polmonite Asma bronchiale Pertosse Pneumotorace Inalazione di corpo estraneo 6

Alterazioni del respiro (2) Polipnea febbrile Crisi di apnea Acidosi Cheto acidosi diabetica 7

Laringite Ipoglottica clinica Etiologia Età Prodromi Comparsa Sintomi Evoluzione Virus influenzali e Parainfluenzali VRS, Adenovirus 6 mesi 5 anni brevi o assenti prevalentemente notturna dispnea (cornage, tirage, ingravescente) tosse abbaiante evidenti alterazioni della voce disfagia assente febbre modica o assente stato generale buono (agitazione) regressione rapida 99% di tutte la laringiti tendenza a recidivare 8

Laringite Ipoglottica terapia Umidificazione ambientale Cortisonici per via aerosolica (ripetibile dopo 20 min) Beclometasone diproprionato (sospensione) Clenil, Prontinal : ½ flac Flunisolide (soluzione) Lunibron, Nisolid: 20 μg/kg (1 gtt. ogni 2 kg) Cortisonici per via generale (latenza 1 2 ore) Betametasone Bentelan cpr efferv 0,5 e 1 mg / f 1,5 e 4 mg: 0,1mg/kg/die Prednisone Deltacortene cpr 5 mg e 25 mg: 1 mg/kg/die Adrenalina aerosolica (effetto rapido, di breve durata) 0,1 ml/kg in 3cc di soluzione fisiologica ripetibile dopo 30 min 9

Età < 1 anno Precedenti episodi importanti Inaffidabilità dei genitori Distanza dall Ospedale Laringite Ipoglottica segni di gravità Non risposta alla terapia in 1 ora Tirage importante Polipnea: > 60 80 atti/min Bradipnea: < 20 atti/min Tachicardia: > 150/min Pallore, cianosi Voce afona Alterazioni del sensorio 10

Laringite Epiglottica clinica Etiologia Età Prodromi Comparsa Sintomi Es. Obiettivo Evoluzione Haemophilus Influenzae 1 8 anni rinite, faringite da 24 48 ore non prevalentemente notturna dispnea (rapidamente ingravescente) tosse modesta o assente alterazioni della voce assenti disfagia presente + scialorrea febbre costante, elevata stato generale compromesso (settico) epiglottide a ciliegia no abbassalingua rapidamente negativa 1% di tutte la laringiti drastica riduzione dopo 1998 11

Laringite Epiglottica terapia Alla diagnosi deve seguire immediato ricovero In Ospedale: Antibiotici Cortisonici Intubazione 12

Bronchiolite clinica Etiologia VRS (50%) Adenovirus, Parainfluenzali, Chlamidia tr. (parto) Età Prodromi Sintomi Evoluzione 0 8 mesi 2 anni 3 16 settimana (Chlamidia) rinite da 24 48 ore dispnea (ingravescente in 24 ore) 80 90/min, wheezing tosse stizzosa, pertussoide evidenti alterazioni della voce febbre modica o assente stato generale compromesso, difficoltà ad alimentarsi favorevole in 48 72 ore mortalità <1% (apnea, insuff. respiratoria acuta) Fattori di rischio prematurità ( < 32 sett. ) precedenti patologie polmonari (broncodosplasie) cardiopatie deficit immunologici 13

Bronchiolite terapia Umidificazione dell ambiente Idratazione per os: Idrocortisone: Flebocortid Solumedrol Salbutamolo: Ventolin, Broncovaleas 80 cc/kg/die 10 mg/kg e.v. 3 gtt/5 kg per aerosol ripetere 3 volte a distanza di 20 min non proseguire in caso di mancata risposta clinica per possibile peggioramento dell ipossiemia Ricovero (O 2 terapia, Ribaverina?) 14

Polmonite clinica (1) Etiologia Sintomi Guarigione < 6aa H. Influenzae, Pneumococco > 6aa Pneumococco reperto toracico variabile (crepitatio indux, silenzio respiratorio, crepitatio redux) febbre costante, elevata tosse non molto accentuata respiro superficiale, appoggiato dolore toracico (e/o addominale) stato generale in genere compromesso sfebbramento in 24 48 ore 15

Polmonite clinica (2) Etiologia > 6aa Mycoplasma, Chlamidia Sintomi reperto toracico variabile, spesso modesto febbre variabile, a volte assente tosse spesso secca, pertussoide stato generale variabile Guarigione sfebbramento variabile terapia da prolungare per 15 21 gg 16

Polmonite terapia Etiologica: Supporto: Sintomatica: Amoxicillina clavulanato Augmentin sosp. 0,6 ml/kg in 2 somm. Cefalosporine III gen. Rocefin 50 100 mg/kg/die in 1 somm. Claritromicina Klacid 15 mg/kg in 2 somm. cortisonici (in fase precocissima?) fluidificanti (in fase di risoluzione?) FANS non necessari antipiretici sì sedativi della tosse no 17

Polmonite indicazioni al ricovero Età < 12 mesi Grave compromissione dello stato generale Grave dispnea Versamento pleurico Polmonite recidivante: Mancata risposta alla terapia in 34 48 ore Diagnosi non certa Scarsa affidabilità della famiglia corpo estraneo endobronchiale bronchiectasie sequestro polmonare malformazioni polmonari 18

Crisi di Apnea Pausa respiratoria superiore a 20 sec, associata a mutazioni cardiovascolari o neurofisiologiche quali: Bradicardia Improvvisi cambiamenti di colorito (pallore, cianosi) Alterazioni momentanee del tono muscolare Circa l 1% dei bambini incorre, almeno una volta nella vita in un simile momento di difficoltà Durante il sonno sono fisiologiche Una causa frequente è il banale RGE... ma in alcuni casi può trattarsi di un ALTE* a cui può far seguito morte per SIDS (condividere il rischio) *Apparent Life Threatening Event 19

TERAPIA DELL ATTACCO LIEVE Attacco Asmatico Acuto Β2 stimolanti per aerosol (latenza 5 min / max 10 min) Ventolin, Broncovaleas: 1 3 gtt/5kg/dose /1 3 puff/5 kg/dose Somministrare 1 dose ogni 20 per 1 ora (totale 3 dosi) A seguire, 3 dosi/die per 5 7gg Se non risposta in 1 ora: Cortisonici per os (latenza 1 2ore/max5 9ore) Bentelan cpr 0,5 mg / cpr 1mg: 0,1 mg/kg Deltacortene cpr 5 mg / 25 mg: 1 mg/kg A seguire, 0,1 mg/kg/die in 2 somm. per 2 3gg) Cortisonici per aerosol Clenil, Prontinal (sospensione): Lunibron, Nisolid (soluzione): ½ flac 20 μg/kg (1 gtt. ogni 2 kg) 20

Attacco Asmatico Acuto TERAPIA DELL ATTACCO MODERATO Cortisonici per os (latenza 1 2ore/max5 9ore): Bentelan cpr 0,5 mg / cpr 1mg: 0,1 mg/kg Deltacortene cpr 5 mg / 25 mg: 1 mg/kg Somministrare in dose unica Β2 stimolanti in aerosol (+ Anticolinergici) (latenza 5 min; max 10 min) Ventolin, Broncovaleas: 1 3 gtt/5kg/dose /1 3 puff/5 kg/dose Breva:1 3 gtt/5kg/dose / 1 3puff/5kg/dose Somministrare 1 dose ogni 20 per 1 ora (totale 3 dosi) Cortisonici per aerosol Clenil, Prontinal (sospensione): Lunibron, Nisolid (soluzione): ½ flac 20 μg/kg (1 gtt. ogni 2 kg) Ossigenoterapia (se ossigeno a disposizione) 21

TERAPIA DELL ATTACCO GRAVE Attacco Asmatico Acuto Cortisonici sistemici per os/e.v. (latenza 1 2ore/max5 9ore): Bentelan cpr 0,5 mg / cpr 1mg: 0,1 mg/kg Deltacortene cpr 5 mg / 25 mg: 1 mg/kg Flebocortid, Solumedrol 10 mg/kg in bolo Bentelanf.1,5/4mg: 0,6mg/kgin bolo Β2 stimolanti per aerosol (+Anticolinergici) latenza 5 min; max 10 min Ventolin, Broncovaleas: 3 gtt/5kg/dose / 3 puff/5 kg/dose Breva: 3 gtt/5kg/dose / 3 puff/5 kg/dose Ossigenoterapia (se ossigeno a disposizione) INVIO IN OSPEDALE 22

Attacco Asmatico Acuto indicazioni al ricovero Ortopnea obbligata Impossibilità a parlare Alterazioni del sensorio (agitazione) Polmone silente Polso paradosso Variazioni del colorito: pallore cianosi 23