INDICE ISTRUZIONE OPERATIVA Data 01/01/2014 Pagina 1 di 13 1. OBIETTIVO... 2 2. PERSONALE COINVOLTO E RESPONSABILITÀ... 2 3. FREQUENZA... 3 4. DOCUMENTI A SUPPORTO... 3 5. MODALITA OPERATIVA IN SOGGETTO CON DISFAGIA... 3 5.1 Fase di attenzione... 3 5.2 Interventi assistenziali... 3 6. MODALITÀ OPERATIVE NUTRIZIONE ENTERAL... 4 6.1 GESTIONE GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG)... 5 6.2 CONTROLLO NUOVA PEG... 5 6.3 GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ATTRAVERSO PEG... 5 6.4 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE... 6 6.5 GESTIONE DELLA SOMMINISTRAZIONE... 6 6.6 GESTIONE DELLA PEG... 8 6.7 COMPLICANZE DURANTE L IMPIEGO DELLA PEG... 9 6.8 RIMOZIONE ACCIDENTALE DELLA SONDA P.E.G.... 11 6.9 MONITORAGGIO NUTRIZIONE ENTERALE... 12 7. VERIFICHE... 13 Motivo revisione Verifica RSQ Approvazione Dirigente La responsabilità dell eliminazione delle copie obsolete è a carico dei destinatari di questa documentazione.
Data 01/01/2014 Pagina 2 di 13 1. OBIETTIVO Obiettivo del presente protocollo è definire quali sono i segni e i sintomi che distinguono l ospite con problemi di disfagia e quali sono le tecniche di alimentazione per esso più indicate. 2. PERSONALE COINVOLTO E RESPONSABILITÀ medico infermiere operatore di assistenza logopedista psicologa ospitefamiliare Segnalare segni-sintomi di R R C disfagia Valutazione grado di disfagia R R Applicazione tecniche di somministrazione R R R/C (postura, consistenza cibo) Informazione all Utente- R R R familiare Approvvigionamento materiale R (farmacia) Preparazione dell ambiente e materiale R R R occorrente Esecuzione dell attività R C R/C Valutazione nutrienti, R R R velocità, ecc. Rilevazione effetti R C C collaterali PEG Riordino del materiale R C Controllo stomia R R/C Supporto psicologico C C C R
Data 01/01/2014 Pagina 3 di 13 3. FREQUENZA Quando è presente disfagia o nutrizione enterale tramite PEG 4. DOCUMENTI A SUPPORTO Test rilevazione presenza disfagia; Scheda controllo programmato; Scheda rilevazione complicanze; Piano Assistenziale individualizzato Diario ospite cartella Web 5. MODALITA OPERATIVA IN SOGGETTO CON DISFAGIA 5.1 FASE DI ATTENZIONE Il personale di assistenza deve prestare attenzione ai segni e sintomi per l identificazione dei pazienti con disfagia silente e a rischio di aspirazione-inalazione nelle vie aeree o di malnutrizione, per eventualmente indirizzare verso analisi più approfondite. Sintomi di tipo generale che possono essere osservati in qualsiasi momento della giornata sono: tosse non episodica; senso di corpo estraneo in gola; progressivo cambiamento nelle abitudini alimentari; affaticabilità e/o malnutrizione (perdita di peso, disidratazione). Durante la somministrazione del pasto possono, inoltre, comparire sintomi indicativi di difficoltà deglutitoria, quali: variazione del timbro vocale; anomala tosse volontaria; basso livello di coscienza; fastidio o dolore associato alla deglutizione; allungamento del tempo impiegato a mangiare; aspirazione e/o inalazione nelle vie aeree. 5.2 INTERVENTI ASSISTENZIALI Una volta che un soggetto è stato identificato come disfagico o a rischio di disfagia deve essere sottoposto all esame del logopedista per una valutazione supplementare; il personale di assistenza deve assicurarsi, al momento della somministrazione del pasto, che la struttura, la consistenza e il tipo di cibi, solidi e liquidi, assunti dal paziente disfagico corrispondano alle indicazioni date dal logopedista;
Data 01/01/2014 Pagina 4 di 13 il personale di assistenza deve effettuare la somministrazione del pasto secondo quanto previsto nel Piano di Assistenza Individualizzato e tramite tecniche di alimentazione sicure; il personale di assistenza deve monitorare la quantità di cibo assunta per assicurare un adeguata nutrizione ed idratazione. Un esempio per analizzare la disfagia ai liquidi è il Three-oz Water Swallow test: Attuazione del test Gravità Alimentazione consigliata Offrire al paziente, seduto e con la testa in asse, 5 ml di acqua liscia a temperatura ambiente con un cucchiaio per 3 volte; ad ogni cucchiaio verificare l avvenuta deglutizione, attendere qualche secondo: se il paziente presenta tosse severa e voce gorgogliante si sospende il test se la persona non tossisce si offre acqua direttamente dal bicchiere, si attende qualche secondo, si fa parlare il paziente per valutare la qualità della voce: in caso di voce rauca e/o gorgogliante e tosse se presenta solo voce rauca e/o gorgogliante se precedentemente il test e negativo si procede con 50ml di acqua dal bicchiere. Grado 4 Disfagia grave Grado 3 Disfagia moderata Grado 2 Disfagia lieve; Grado 1 Disfagia assente Nutrizione enterale Addensare i liquidi (gelatina, marmellata) rendere omogenei i cibi Addensare i liquidi (omogeneizzato, frutta frullata, yogurt) Dieta Libera 6. MODALITÀ OPERATIVE NUTRIZIONE ENTERALE TRAMITE P.E.G. La Nutrizione Enterale può rappresentare la tappa di un percorso che inizia con l uso di diete modificate (es. addensante), che passa attraverso l uso di integratori alimentari e che termina, in situazioni ben definite, proprio con il posizionamento di
Data 01/01/2014 Pagina 5 di 13 una PEG. Nel paziente cronico, specie se anziano, l uso delle diete modificate, in senso iper-calorico, iper-proteico o adatte al soggetto disfagico, dovrebbe basarsi sempre su scale di valutazione oggettiva, di facile impiego e attuabile anche da personale non specializzato. Un modo semplificato per comprendere se un paziente presenta un rischio di disfagia e quello di sottoporlo periodicamente ad una valutazione strutturata. Qualora l Unità Operativa Interna concordi nell applicazione del dispositivo PEG, segue un incontro con i parenti al fine di spiegare le motivazioni di tale scelta, dirimere eventuali dubbi, concordare la strada da intraprendere. In questa fase è opportuno l intervento della psicologa nei confronti del cliente, ma soprattutto nei confronti dei familiari. 6.1 GESTIONE GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG) L inserimento della PEG richiede: Programmazione intervento con il servizio ospedaliero preposto; comunicazione all ospite e/o al familiare del giorno dell inserimento della PEG; digiuno da almeno 6-12 ore; analisi della capacità coagulativa (emocromo; INR < 1,30; questi esami devono essere recentissimi e consegnati al momento del posizionamento); somministrazione di antibiotico ad ampio spettro. Appena posizionata la PEG si deve collegare la sonda ad una sacca per raccolta liquidi, utile nelle prime 24 ore per evidenziare sanguinamenti e drenare il liquido gastrico, se la quantità di quest ultimo è superiore a 200 cc è preferibile non iniziare l alimentazione e comunque non utilizzare la P.E.G. per le prime 24 h. Ancorare la sonda alla cute con cerotto (evita trazioni, rimozioni etc.). 6.2 CONTROLLO NUOVA PEG Sostanzialmente il controllo della PEG si articola in due punti: A) Controllare la cute attorno alla stomia per valutare l assenza di arrossamento, gonfiore, presenza di pus o perdita di succo gastrico. B) Controllare la corretta posizione della sonda, poiché si possono verificare tre possibilità: -PEG troppo tesa: si osserva un infossamento del controdado sulla cute con pericolo di decubito, il tubo deve potersi muovere su e giù per circa 1 cm. -PEG troppo molle (lassa?): il dispositivo intragastrico può slittare all interno dello stomaco (fino a portarsi al di là del piloro!). -PEG migrata nella parete (buried bumper syndrome) è da sospettare quando vi è una maggior resistenza nell introduzione degli alimenti, la pompa va spesso in allarme e si verifica una certa resistenza nella manovra di rotazione della sonda. 6.3 GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ATTRAVERSO PEG Nella nutrizione enterale sono da tenere presenti sostanzialmente tre punti fondamentali:
Data 01/01/2014 Pagina 6 di 13 1) FABBISOGNO CALORICO GIORNALIERO: 25 Kcal/Kg peso 2) DIETA EQUILIBRATA: 10% di proteine, 30% di grassi e 60% di carboidrati 3) METABOLISMO BASALE: uso di formule che stabiliscono il metabolismo basale ed il fabbisogno calorico quotidiano. L alimentazione può iniziare dopo 24 h, ma già dopo poche ore si può cominciare a somministrare piccoli quantitativi di acqua, fatto salvo diverse indicazioni mediche. Esistono sostanzialmente tre tipi di miscele nutritive per Nutrizione Enterale (N..E.) a. Diete naturali la cui preparazione può essere artigianale ed industriale (già disponibili in commercio), quest ultime rispetto a quelle naturali hanno una composizione nota ed equilibrata, garantiscono un apporto completo dei vari elementi nutritivi e sono più sicure per quanto riguarda possibili contaminazioni. b. Diete chimicamente definite: Monomeriche o elementari, cioè già pronte per essere assimilate; Polimeriche o semi-elementari che richiedono processi digestivi parziali. c. Diete modulari o specifiche: utilizzate per soddisfare esigenze nutrizionali legate a particolari esigenze e patologie. 6.4 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE Esistono varie tecniche di somministrazione, la cui scelta è determinata da due aspetti fondamentali: le condizioni cliniche del paziente e le possibilità anatomiche e funzionali dell intestino. A) Intermittente: è la cosiddetta tecnica a gavage ossia la somministrazione in pochi minuti di bolo unico (200-400 cc), mediante siringa con cono catetere, ripetuta ad intervalli di 4-6 ore nelle 24 h. E sconsigliata per l elevato numero di effetti collaterali (distensione gastro-intestinale, nausea, reflusso gastroesofageo, ab ingestis, diarrea da contaminazione) B) Continua: somministrazione in tempi molto lunghi (e lentamente) con l ausilio di una pompa o a caduta. 6.5 GESTIONE DELLA SOMMINISTRAZIONE A) Velocità di somministrazione In 1 giornata: è necessario monitorare eventuali complicanze nel post impianto: - la canalizzazione del paziente, la peristalsi presente e la sonda correttamente posizionata - sanguinamento (rischio emorragico) - persistenza di dolore locale - in assenza di complicanze, dopo 6-12 ore si può iniziare con la somministrazione di piccoli quantitativi di acqua ed iniziare l infusione di nutrienti ad una velocità di infusione di 25 ml/h fatto salvo diverse indicazioni mediche: In 2 giornata incrementare a 50 ml/h; Giornate successive, se il paziente tollera la N.E., si incrementa gradualmente la velocità di infusione sino a raggiungere il regime di cal/24h stabilito;
Data 01/01/2014 Pagina 7 di 13 Nei primi giorni la medicazione dovrà essere sostituita ogni 24 ore; E anche bene ricordare che le miscele nutrizionali, nel rispetto del DPR n. 57 del 20 marzo 2002, hanno caratteristiche ben definite e, in quanto sterili, dovrebbero essere infuse senza essere diluite (con acqua, farmaci o con altre sostanze). B) Posizione del paziente: Posizione seduta o semiseduta: sollevando la testiera del letto di 30-45 (consigliato 45 ); tale posizione va mantenuta per tutto il tempo della nutrizione e per almeno 1h dal termine del pasto (riduce il rischio di rigurgiti e quindi di ab ingestis). C) Controllo della quantità di residuo gastrico: Si aspira con un siringone il contenuto gastrico, se il residuo è superiore a 100 cc: nella N.E. a bolo rimandare la somministrazione di 1-2 h; nella N.E. continua rallentare la velocità di infusione e se la velocità è già < 100 cc/h sospendere la N.E. per 2h e poi riprendere ad una velocità inferiore. Il controllo della quantità di residuo gastrico dovrebbe avvenire: - Prima di ogni pasto nella N.E. a bolo - Ogni 3-5 h nella N.E. continua. D) Infusione dell acqua In corso di NE, oltre al fabbisogno calorico del paziente, va garantita un adeguata idratazione, in quanto l acqua contenuta nelle miscele non è sufficiente a coprire il fabbisogno. L acqua va somministrata in modo intermittente utilizzando siringhe conocatetere, frazionando la quantità nell arco della giornata. In questo modo si realizza da un lato la completa idratazione del paziente e dall altro il lavaggio della sonda attraverso la pressione esercitata dalla siringa. E) Somministrazione di farmaci: Gli studi sulla biodisponibilità delle forme farmaceutiche orali non considerano la somministrazione attraverso le sonde artificiali. I farmaci non devono essere mai mescolati alla miscela nutritiva, ma somministrati da soli, è preferibile usare farmaci in forma liquida o solubili, se questo non fosse possibile si consiglia di polverizzare le compresse e somministrarle una alla volta con acqua, irrigando la sonda con 5 cc di acqua tra un farmaco e l altro e al termine della somministrazione lavare la sonda con 50 ml di acqua. F) Prevenzione dell ostruzione della sonda Se la nutrizione enterale è del tipo intermittente si consiglia di lavare la sonda prima e dopo la somministrazione degli alimenti. In caso di alimentazione continua (24h) si consiglia di eseguire almeno 4 lavaggi al giorno. Importante è inoltre
Data 01/01/2014 Pagina 8 di 13 eseguire un lavaggio ogni volta che si ferma la pompa, indipendentemente dal motivo, lavando la sonda con 50 ml di acqua. G) Ostruzione della sonda In caso di ostruzione della sonda si consiglia di spingere, con modesta pressione e per 2 minuti, acqua tiepida nella sonda con siringone da 60 cc in modo da dilatare il calibro della sonda così da spingere il tappo nello stomaco. Se questo tentativo non sortisce nessun effetto è utile forzare con acqua gassata e chiudere la sonda per 10-20 minuti in modo che si crei una pressione a causa della presenza di CO 2. Se la sonda resta ostruita ripetere la procedura, se la sonda non si libera non insistere e contattare il servizio di endoscopia per controllo e/o sostituzione (in bibliografia si trovano anche metodi di disostruzione della sonda con Coca Cola). 6.6 GESTIONE DELLA PEG Nei primi 10 giorni la stomia va trattata come una normale ferita chirurgica. 1 Osservare come si presenta la cute peristomale: arrossamenti o macerazione della cute, odore e/o presenza di pus, ipergranulazione della mucosa sul bordo dello stoma; 2 Controllare le tacche di gradazione esterne della sonda per il corretto posizionamento; 3 Effettuare accurata detersione: uso di detergenti (lozioni indicate per l igiene della cute peristomale), uso di pomate o creme che facciano da barriera protettiva nel caso di arrossamenti; 4 Non utilizzare i disinfettanti (iodati) per un periodo prolungato, dato che possono alterare la flora cutanea; 5 Spostando la flangia, far scivolare in cavità gastrica la sonda per circa 2-3 cm; quindi riportare la sonda alla sede originale; 6 Controllare, pervietà e mobilizzazione della sonda (quest ultima almeno una volta alla settimana con la rotazione a 360 ); 7 Eseguire una medicazione a piatto che lasci traspirare la cute; 8 Valutare eventuali perdite stomali (assenza, presenza, entità, tipologia); 9 Posizionare una garza sopra la flangia della PEG, sostituendola al bisogno. Dopo i primi 10 giorni, quando la stomia si è consolidata. 1 In assenza di problematiche della cute peristomale (la cute attorno allo stoma deve essere rosea, asciutta e pulita) è sufficiente detergere con sapone neutro e lasciare scoperto; posizionare solo una garza sopra la flangia della PEG; 2 Controllare le tacche di gradazione esterne della sonda per il corretto posizionamento in sede; 3 Mantenere pulita la sonda anche esternamente, lavandola con sola acqua;
Data 01/01/2014 Pagina 9 di 13 4 Continuare con la mobilizzazione della sonda (come descritto nei punti 5 e 6 dei primi 10 gg). Gestione del dispositivo nel tempo 1 Evitare brusche trazioni e movimenti scorretti durante l utilizzo. 2 Monitorare variazioni nel tempo della forma e/o della grandezza dello stoma. 3 Mantenere pervia la sonda con lavaggi con acqua a seconda del tipo di somministrazione della N.E. come descritto al punto F del capitolo 6.5; 4 Ogni 7 giorni mobilizzare la sonda (come descritto nei punti 5 e 6 dei primi 10 gg); 5 In caso di ostruzione, provare a forzare e/o aspirare lentamente con una siringa di acqua tiepida da 50 cc; 6 Pulire la cute circostante con acqua e sapone neutro tutti i giorni; 7 La rimozione accidentale della gastrostomia non è una complicanza grave, tuttavia è fondamentale mantenere pervia la fistola inserendo un catetere vescicale tipo Foley; in caso di impossibilità, inviare il paziente al pronto soccorso nel più breve tempo possibile, comunque non oltre le 2 ore; 8 Lavare bene la sonda dopo la somministrazione dei nutrienti o dei farmaci al fine di evitarne l ostruzione. 6.7 COMPLICANZE DURANTE L IMPIEGO DELLA PEG Si distinguono due ordini di complicanze: Precoci Tardive emorragia - infezioni peristomali - segni di flogosi - erosione cutanea da fuoriuscita di succo gastrico - cellulite necrotizzante - crescita di mucosa gastrica al di fuori dalla fistola gastro-cutanea - peritonite - migrazione della sonda - pneumoperitoneo - Buried Bumper Syndrome - Ostruzione Le complicanze che si possono osservare più comunemente durante l impiego della PEG sono: Complicanze Misure preventive Azioni Correttive MECCANICHE OSTRUZIONE ULCERAZIONE MUCOSA Lavaggi frequenti con acqua - Utilizzo di sondini di piccolo calibro - Sostituzioni periodiche delle sonde Disostruzione della sonda con acqua gassata o coca cola o sostituzione Rimozione della sonda
Data 01/01/2014 Pagina 10 di 13 BURIED BUMPER SYNDROME (incarceramento della sonda) MIGRAZIONE DELLA SONDA FUORIUSCITA MATERIALE GASTRICO Mobilizzazione della sonda con movimenti di rotazione giornalmente (fino a consolidamento della fistola) e traslazione settimanalmente - Controllo del dischetto esterno e delle tacche di gradazione sulla sonda - Controllo del palloncino Evitare brusche trazioni Rimozione chirurgica Intervento chirurgico Sostituzione di sonda con una di calibro maggiore Complicanze GASTRO-ENTERICHE Misure preventive Azioni Correttive DISTENSIONE ADDOMINALE DIARREA STIPSI REFLUSSO GASTROESOFAGEO VOMITO RIGURGITO/ AB INGESTIS - Raggiungere le velocità di infusione in modo graduale - Utilizzare le miscele meglio tollerate: iniziare con le miscele meno iperosmolari - Evitare la somministrazione a boli - Iniziare con miscele isosmolari - Utilizzare con razionalità le miscele con fibre - Controllare la velocità di somministrazione - Valutare le terapie associate (antibiotici) - Utilizzo di miscele con fibra - Aumento dell idratazione - Corretta posizione durante la somministrazione: semiseduta - Valutazione della funzionalità intestinale - Moderare la velocità di somministrazione - Adottare corretta posizione durante la somministrazione - Valutare il ristagno gastrico - Valutare funzionalità gastrointestinale - Valutare la presenza di tosse persistente - Ridurre la velocità di infusione - Sostituire il nutriente - Assumere periodicamente probiotici - Ridurre velocità (non sospendere) - Sostituire il nutriente (eliminare fibre o sostituirle con quelle idrosolubili) - Assumere periodicamente probiotici - Variazione della miscela - Uso periodico di probiotici - Curage rettale - Correzione della postura - Riduzione della velocità di somministrazione - Uso di farmaci specifici - Correggere postura - Ridurre la velocità di infusione
Data 01/01/2014 Pagina 11 di 13 Complicanze METABOLICHE IPO/IPERGLICEMIE IPOSODIEMIA ALLERGIE (frequenza molto bassa) Complicanze SETTICHE INFEZIONE PERISTOMALE CONTAMINAZIONE DELLA MISCELA E DEI DISPOSITIVI Misure preventive Prestare attenzione alla terapia e somministrazione di NE nei pazienti diabetici Valutare le integrazioni su NE a lungo termine Prestare attenzione a specifici sintomi e segni: eruzioni cutanee, diarrea persistente Misure preventive - Igiene della cute peristomale - Monitoraggio dello stoma: colore/odore/secrezioni - Controllo posizione della sonda - Lavaggio delle mani - Corretta formazione degli operatori (igiene) - Utilizzo delle miscele industriali - Riduzione delle manipolazioni durante la somministrazione (evitare travasi in sacche o diluizioni) Azioni Correttive Concordare terapia insulinica e NE Aggiunta di Na Cl nell acqua Sostituzione del nutriente Azioni Correttive - Utilizzo di pomate protettive - Terapia antibiotica dopo tampone colturale e antibiogramma - Rimozione e sostituzione - Prevenzione con aggiunta periodica di integratori ad elevato contenuto in zinco - Sostituzione miscele (24 h dall apertura) - Sostituzioni dei dispositivi ogni 24 ore 6.8 RIMOZIONE ACCIDENTALE DELLA SONDA P.E.G. In caso di rimozione prematura (2 sett. o 3-4 sett.) non tentare nessuna manovra ed inviare il paziente in P.S. o al Servizio di Endoscopia. Rimozione tardiva in caso di P.E.G. stabilizzata non vi sono conseguenze pericolose. Utile introdurre nella fistola un catetere tipo Foley così si mantiene pervia la fistola (tende a chiudersi con sorprendente velocità 24-48h) e, quel che è molto importante, il paziente può essere inviato senza urgenza ad un Servizio di Endoscopia per la sostituzione. RIMOZIONE PROGRAMMATA DELLA P.E.G. La PEG necessita di sostituzione nei casi di: usura della stessa, ostruzione, rimozione accidentale, rottura del palloncino.
Data h inizio h fine Velocità infusione Acqua ml Ristagno Gastrico ml PA/FC TC C Glicemia mg/dl Peso kg Diuresi ml Alvo Osservazi oni Firma ISTRUZIONE OPERATIVA Data 01/01/2014 Pagina 12 di 13 6.9 MONITORAGGIO NUTRIZIONE ENTERALE Permette di identificare precocemente l insorgere delle complicanze al fine di poter mettere in atto, nel più breve tempo possibile, una serie di interventi correttivi e di garantire una adeguata nutrizione. In Letteratura è difficile reperire informazioni inerenti la formulazione di questo tipo di schede in quanto sono soprattutto rivolte ad evidenziare ed a prevenire la malnutrizione e pertanto si scostano molto dall obbiettivo di determinare la corretta applicazione della NE. Di seguito vengono riportati gli esami ematochimici che dovrebbero essere richiesti all inizio e ogni 6-12 mesi e due schede: una di rilevazioni parametri metabolici ed infusionali, l altra di rilevazioni delle complicanze. Esami ematochimici: Emocromo + formula leucocitaria Creatininemia Azotemia Glicemia Na, K Proteinemia totale Albuminemia Colesterolemia tot + HDL AST, ALT Bilirubina PCR Trigliceridemia TSH PT PTT Oligoelementi Ac. Urico Sideremia Vit. B12 e Ac. Es. completo Folico urine CONTROLLO PARAMETRI IN CORSO TRATTAMENTO NE COGNOME NOME...DATA DI NASCITA
Data 01/01/2014 Pagina 13 di 13 SCHEDA DI SEGNALAZIONE DELLE COMPLICANZE IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE COGNOME NOME NUCLEO DATA POSIZIONAMENTO PEG (barrare la voce corrispondente e descrivere il problema) meccanica gastroenterica metabolica settica Data Firma del compilatore 7. VERIFICHE Il grado di aggiornamento del presente protocollo è verificato con cadenza annuale dal logopedista.