LE INTOLLERANZE ALIMENTARI Giorgio Pitzalis Specialista in Pediatria e Scienza dell'alimentazione Sezione di valutazione nutrizionale e dietoterapia del bambino sovrappeso BIOSdue Roma Le intolleranze alimentari, o pseudo allergie, comprendono una serie di manifestazioni cliniche (febbre, eruzioni esantematiche, orticaria, angioedema, oculorinite, asina bronchiale, diarrea, coliche addominali, nausea, vomito), del tutto sovrapponibili alle stesse di natura immunologica. L'European Academy of Allergy and Clinical Immunology, al fine di stabilire un linguaggio comune riguardo le reazioni avverse, agli alimenti, oltre dieci anni fa ha proposto una classificazione basata esclusivamente sul meccanismi patogenetici (Allergy 1995; 50: 623-635). Una prima distinzione fondamentale è quella tra reazioni tossiche causate da sostanze, nocive contenute negli alimenti (esempi tipici sono l intossicazione da funghi e la gastroenterite causata da tossine batteriche contenute in cibi avariati) e reazioni non tossiche, dipendenti da un'abnorme risposta individuale ad alcuni componenti di alimenti igienicamente sani e tossicologicamente non nocivi. Queste ultime reazioni, poi, si suddividono in allergie IgE - mediate e non IgE - mediate (Tabella 1). Tabella 1 - Forme di allergie alimentari Allergia alimentare IgE - mediata - Documentata Shock anafilattico, sindrome allergica orale, orticaria, rinite, congiuntivite, asma bronchiale, dermatite atopica - Probabile Gastrite, vomito, diarrea, dolore addominale, sinusite, otite media sierosa, prurito, reazioni eritematose
Allergia alimentare non IgE - mediata o intolleranza alimentare - Enzimatica Intolleranza al lattosio, aminoacidi, ecc - Metabolica Favismo, ecc. - Farmacologica reazioni da salicilati e Fans - Idiosincrasia sindrome del ristorante cinese (da glutammato di sodio), reazioni da additivi alimentari, ecc. - Da altri meccanismi morbo celiaco, dermatite erpetiforme, ecc. Le allergie alimentari compaiono più frequentemente, in età infantile che in età adulta e di solito tendono a scomparire con il passare degli anni, anche se possono manifestarsi per la prima volta in età adulta (J Allergy Clin Immunol 2006; 117, 2 Suppl.: S470-S475). La prevalenza delle allergie alimentari sembra inoltre dipendere dalle abitudini alimentari individuali e tipiche dei diversi Paesi: allergia a crostacei e molluschi nei Paesi mediterranei; allergia al pesce in quelli scandinavi; allergia alle arachidi negli Usa e così via. In genere, gli alimenti che determinano con maggior frequenza manifestazioni cliniche di allergia alimentare sono uova, latte, pesce, crostacei, arachidi, nocciole, soia, frumento; seguiti da vegetali come mela, noce, sedano, pomodoro, banana, kiwi, pesca, carota, pera. Un'appropriata eliminazione dalla dieta degli alimenti responsabili di solito comporta una regressione delle manifestazioni cliniche, sebbene la sintomatologia acuta richieda spesso il ricorso alla terapia farmacologica (Annu Rev Nutr 2006; 26: July 17). L'impiego dei test epicutanei (prick test) e della ricerca nel siero di IgE specifiche, con il metodo Rast o Elisa ha l obiettivo di ricercare le allergie, propriamente dette (IgE mediate). Il problema sussiste quando non è possibile attribuire a un dato sintomo una sicura patogenesi o natura allergica. Per questo oltre la metà del pazienti deve far ricorso a test alternativi per la diagnosi delle intolleranze alimentari. A queste ultime vengono attribuiti i disturbi più vari, così da "raggiungere" la maggior parte dei pazienti. I sintomi possono essere i più sfuma (stanchezza, insonnia, cefalea, palpitazioni, gonfiori addominali postprandiali, afte, infezioni ricorrenti, dolori articolari), o legati a modificazioni cutanee (pelle secca, eczemi, orticaria, acne). Spesso sono correlati ad alterazioni del peso corporeo, sia in eccesso che in difetto. Vengono anche inclusi disturbi intestinali (gonfiori, stipsi o diarrea, colite, meteorismi, crampi intestinali), della sfera urogenitale (cistite, dolori premestruali e alterazioni del ciclo mestruale), disturbi dell'umore (depressione, irritabilità, ansia), e relativi all'apparato respiratorio (rinite, faringite, bronchite. asma). Anche i bambini vengono arruolati" tra gli intolleranti, spesso in corso di dermatiti, infezioni respiratorie recidivanti, irrequietezza e scarsa concentrazione.
In genere i cibi che più frequentemente causano intolleranza alimentare (simili a quelli rilevati nel le allergie IgE - mediate) sono latte e latticini, lieviti, frumento, oli vegetali, olio di oliva. Le cause delle intolleranze o pseudo allergie possono anche essere rappresentate da farmaci (ac. acetilsalicilico, Fans, psicofarmaci, ipotensivi, alcuni antibiotici e così via), fumo, stress emotivi. Altri componenti naturali dei cibi, potenzialmente capaci di provocare reazioni avverse con meccanismo farmacologico, sono xantine e metilxantine (contenute ad esempio in caffè, tè, cioccolato, cola e numerose altre bibite analcoliche) e amine biogene quali dopamina, tiramina e serotonina (contenute ad esempio in formaggi, vino, banane, ananas). Reazioni avverse vengono anche da alimenti ricchi di istamina (insaccati, pesci, carni, vegetali, formaggi stagionati ed erborinati, tonno in scatola, crostacei,
pomodori, spinaci, funghi, crauti, vino e birra) o da alimenti istamino-liberatori (albume d'uovo, carne di maiale, cioccolata, fragole, molluschi, frutta secca, avocado, ananas). Devono inoltre essere ricordati come cause di pseudo allergie gli additivi alimentari (coloranti e conservanti). Alcuni studi hanno dimostrato che mangiando normalmente, si introducono ogni anno, e il più delle volte in modo inconsapevole, dai 5 ai 12 kg di additivi chimici e coloranti. Spesso, infatti, anche cibi ritenuti sani contengono additivi, anche se in misura minima. Gli additivi sono sostanze, naturali o sintetiche, che vengono aggiunte intenzionalmente al prodotti alimentari per fini tecnologici": in altre parole, per migliorarne l'aspetto, il colore, l'odore e, talvolta, il sapore.
Spesso gli additivi e i coloranti sono indicati in etichetta non con il nome proprio, ma con una sigla formata da una "E" (Europa) e da un numero. Si tratta di un codice stabilito dall'unione Europea per rendere uniforme in tutti i paesi europei la designazione degli additivi e dei coloranti. Gli additivi sono divisi in varie categorie e hanno funzioni diverse. Conservanti: servono per impedire lo sviluppo di sostanze che alterano il prodotto e che possono nuocere alla salute (E 200-299). Antiossidanti: hanno soprattutto la funzione di evitare che, il colore del prodotto subisca variazioni (E 300-321). Emulsionanti: servono per legare bene i grassi e l'acqua. Addensanti e gelificanti: rendono il prodotto spalmabile e pastoso (E 400-495). Stabilizzanti: trattengono l'umidità del prodotto e lo amalgamano meglio. Antiagglomeranti: impediscono che nel prodotto si formino grumi. Acidificanti: danno il gusto acidulo. Esaltatori di sapidità: rinforzano il sapore. Sali di fusione: facilitano la fusione di diversi formaggi. Coloranti: servono, ovviamente, per colorare (E 100-199). Correttori di acidità (E 325-385). Il consiglio è di diffidare dei colori molto intensi, anche quando si acquistano prodotti, quali frutta o verdura, apparentemente ritenuti sani; in caso di dubbio, preferire prodotti biologici, nei quali la presenza di coloranti e additivi dovrebbe essere scongiurata. Inoltre, prima di acquistare qualsiasi alimento, è sempre bene leggere attentamente l'etichetta riportata sulla confezione, che dovrebbe indicare, oltre alla presenza di sostanze chimiche, tutti gli ingredienti a partire da quello presento in maggiore quantità, la data di confezionamento e quella di scadenza, la provenienza del prodotto e il modo più corretto per conservarlo. Molte delle patologie legate all'insonnia e al nervosismo infantile sono legate a un consumo eccessivo di alimenti e bevande con coloranti, aromatizzanti sintetici, glutammati. nitriti e nitrati. Nella Tabella 2 sono riportati gli alimenti che possono causare reazioni di intolleranza alimentare. Tabella 2 - Additivi alimentari
Additivi Ascorbati (F300-303) Benzoati (E 210-219) Lecitine (E 322) Nitriti (E249-250) e nitrati (E251-2) Sorbati (E 200-203) Tartrati (E 334-337) Solfiti (F221-226) Alimenti Vino, birra, liquori, bibite analcoliche, succhi di frutta, insaccati, pesce conservato, marmellate, dolci Bibite analcoliche, maionese semiconserve ittiche, caviale Cioccolato, latte in polvere, dolci, gelati Carni conservate, insaccati Marmellate, frutta secca e candita, succhi di frutta, maionese, formaggi, semi conserve, farinacei (polenta pasta, dolci) Vino, bibite gassate, dolci Vino, birra, liquori, aceto, bibite analcoliche, succhi di frutta, frutta candita, sottaceti, farina e patate Una curiosità: diversi alimenti vegetali contengono naturalmente quantità variabili di salicilati (Tabella 3). Tabella 3 - Alimenti contenenti salicilati naturali Pomodori Fragole Mirtilli Prugne Pesche Uva passita Cetrioli More Albicocche Arance Ciliegie Mandorle Piselli Lamponi Mele Mandarini Banane Noci La superficie di alcuni alimenti spesso è maggiormente esposta a contaminazioni, in particolare da additivi alimentari, per cui e raccomandabile ad esempio lavare bene verdura e frutta, oppure consumarla sbucciata. Va ricordata anche la possibilità di reazioni avverse al nichel contenuto, ad esempio, in conserve in scatola, burro, margarina, pomodori, fagioli, piselli, farina di grano integrale, aringhe, ostriche, pere, cacao, cioccolata, birra, vino e tè. Inoltre, additivi di usuale impiego industriale, come il balsamo del Perù (contenente anche benzoati, cinnamati e vanillina), si riscontrano come aromatizzanti, spesso senza essere dichiarati, in bibite analcoliche (cola, aranciata), aperitivi, cioccolato, miele, chewing-gum, dolci da forno, gelati e marmellate, ketchup, salsa chili, aringhe sotto sale, verdure e alimenti in conserva (barbabietole, cetrioli, paté di fegato). Accanto alle procedure comunemente utilizzate nella diagnosi di allergia alimentare, esistono metodiche di cui manca un evidenza scientifica di attendibilità, quando addirittura non vi sono chiare dimostrazioni di inaffidabilità. Il test di citotossicità (o test di Bryan) consiste nell'aggiunta di un allergene al sangue del paziente, con modificazioni delle cellule fino alla loro
rottura in caso di allergia all'alimento. L'American Academy of Allergy and Immunology ritiene il metodo inattendibile nella diagnostica allergologica e per il test non è prevista, negli Stati Uniti, la rimborsabilità. Diversi studi controllati, volti a valutare la correlazione fra i risultati del test e reazioni allergiche o indesiderate al cibi, hanno riscontrato risultati inattendibili o quanto meno contrastanti. In particolare, non c'è correlazione tra risultati del test e sintomatologia allergica, e nello stesso paziente test ripetuti danno risultati diversi. Le modificazioni di forma o di dimensione dei globuli bianchi sono verosimilmente da imputarsi a variazioni di ph, temperatura, osmolarità e tempo di incubazione. Anche una variante automatizzata del test (Alcat) non ha mostrato attendibilità diagnostica. I test elettrici come l'elettroagopuntura di Voll (EAV), il Bioscreening, il Biostrengt test, il Sarm test, il Moratest e il Vega Test, misurano, lungo i meridiani classici dell'agopuntura cinese o altri canali studiati successivamente, una microcorrente elettrica. Il presupposto teorico è che sia possibile leggere i potenziali elettrici cellulari e che dalla variazione di questi e dalla rapidità di trasmissione dello stimolo elettrico sia possibile ricavare informazioni circa la funzionalità dei distretti interessati. Sono divenuti popolari a causa della loro semplicità e non invasività. Purtroppo fin dal 2001 è emersa la loro completa inaffidabilità. Peraltro, il principio che una reazione allergica modifichi il potenziale elettrico cutaneo non è mai stato dimostrato. Inoltre, ripetendo l'esame più volte sullo stesso paziente, o analizzando in centri diversi il sangue ottenuto dal medesimo prelievo, si possono ottenere risultati del tutto differenti. Ciò vale anche per il Vega, per il quale l'esito dipende in gran parte, oltre che dall'operatore, dal tipo di strumento usato. La scarsa ripetibilità è uno dei motivi per i quali i test non convenzionali sono invisi alla scienza "ufficiale". Un'altra categoria di metodiche di valutazione si avvale della misurazione della tensione muscolare, postulando che l'assunzione o il contatto con alimenti o sostanze disturbanti diminuisca la forza dei muscoli. Ma non è stato mai documentato un interessamento dell'apparato scheletrico in corso di reazioni allergiche. Il metodo kinesiologico "testa" la diminuzione della forza in modo manuale, prendendo in esame la muscolatura della mano, delle braccia e/o delle gambe; mentre il test Dria utilizza lo stesso principio ma le rilevazioni sono fatte tramite un sistema computerizzato. Alcune varianti sono ancora più bizzarre: la diagnosi in età pediatrica viene posta al genitore mentre tiene in braccio il bambino e successivamente da solo, e ogni differenza fra i due test è attribuita al bambino. Esistono poi i test di provocazione/neutralizzazione, con somministrazione per via intradermica o sublinguale della sostanza ritenuta responsabile di allergia o intolleranza. Diversi studi in doppio cieco e con casistiche numerose ne hanno negato validità e riproducibilità. L'analisi del capello viene utilizzata, correttamente, per finalità tossicologiche, ma anche per valutare un eventuale eccesso di metalli pesanti (mercurio, cadmio) posti in relazione alla sindrome ipercinetica del bambino. Altro utilizzo" di questa metodica è la carenza di oligoelementi (selenio, zinco, cromo, magnesio, manganese). In entrambi i casi, però, la metodica non è affidabile e costituisce una perdita economica.
Iridologia. L'osservazione diretta dell'iride consentirebbe, secondo chi la pratica, di valutare il livello di salute di un soggetto. In particolare, l'esame iridologico sarebbe in grado di rilevare alcune tendenze patologiche prima della comparsa della sintomatologia. Anche di questa tecnica, non invasiva, viene negata la validità scientifica. D'altra parte l'impiego di questa, come di altre metodiche, può condurre a un ritardo diagnostico, con grave rischio per la salute dei soggetti. La biorisonanza si basa sulla convinzione che un individuo possa emettere onde elettromagnetiche, le quali, attraverso un apparecchio, possono essere rimandate "riabilitate". Gli studi a riguardo hanno dimostrato la mancanza di valore diagnostico e terapeutico della metodica. Il pulse test si basa sull'ipotesi che l'allergia sia in grado di modificare la frequenza cardiaca. Altro test privo di fondamento scientifico e razionale è, quello del riflesso cardiaco-auricolare: l alimento viene posto a 1 centimetro dalla cute e la sostanza in questione dovrebbe modificare il battito cardiaco. L'esecuzione di una corretta visita allergologica e di Prick test o Rast test può non condurre alla definizione di allergia alimentare. Pertanto, dopo aver escluso allergie alimentari IgE - mediate, e, in presenza di sintomi suggestivi, è utile sottoporre il paziente per un periodo di 2-5 settimane a un regime alimentare ipoallergenico (eliminazione degli alimenti potenzialmente più allergizzanti). La dieta oligoantigenica è così costituita: riso o patate, agnello o tacchino, lattuga o carote, pera o banana, olio extravergine d'oliva, sale, zucchero di canna, acqua minerale. Una volta risolta la sintomatologia con la dieta base, può essere utile una dieta di provocazione, consistente nell'integrare la dieta base risultata efficace con l'inserimento progressivo di singoli alimenti o di gruppi di alimenti antigenicamente affini. È utile quindi seguire la Tabella 4, al fine di evitare possibili cross-reazioni tra allergeni inalanti ed alimentari. L'introduzione dei nuovi alimenti deve avvenire a intervalli di almeno tre giorni, per verificare con certezza la loro eventuale responsabilità anche nell'insorgenza di reazioni ritardate. L'alimento o il gruppo di alimenti che si dimostrano tollerati vengono mantenuti nella dieta, mentre quelli che provocano manifestazioni cliniche vengono identificati ed esclusi, dopo aver ripetuto il test di provocazione per verificare con certezza il rapporto causale. Tabella 4 - Reattività crociate (cross reazioni) tra allergeni inalanti e alimentari Betulla Nocciolo Parietaria Graminacee Composite Albicocca, ananas, arachidi, arancia, prugne, ciliegie, banana, carote, finocchi, fragole, kiwi, lamponi, limoni, mandorle, mela, noce, nocciola, patate, pera, pesche, pomodori, prezzemolo, prugne, sedano Carote, ciliegie, limone, mela, pesche Basilico, camomilla, ciliegie, gelso, melone, piselli, pistacchi Albicocche, anguria, arancia, ciliegie, frumento, kiwi, limoni, mandorle, melanzane, melone peperone, pesche, pomodoro, prugne Anguria, arachidi, banana, camomilla, carote, castagne, cetriolo, cicoria,
Ambrosie Acari Artemisia Poligonacee Latice della gomma finocchi, sedano, mela, melone, miele, noci, noccioline, olio di semi di girasole, prezzemolo, zucca Banana, melone Gamberetti, lumache Finocchi, prezzemolo, sedano Grano saraceno Ananas, avocado, banane, castagne, kiwi, melone, papaia Esistono, poi, possibili cross-reazioni tra gli alimenti ritenuti più rilevanti, anche se con percentuali diverse (Tabella 5). Tabella 5 Principali cross reazioni tra alimenti diversi clinicamente rilevanti Alimento Alimento cross-reattivo Frequenza Uovo Latte di mucca Latte di mucca Carne bovina Pesce Arachidi Soia Grano Arachidi Noci Carne di pollo Carne bovina Latte di capra Agnello Altre specie di pesci Legumi (eccetto lenticchie) Legumi Altri cereali Noci Altre noci <5% 10% 90% 50% >50 % <1 0 % <5 % 25% 35% >50% Ad esempio, e alla luce di questa tabella, è senza fondamento scientifico alimentare un bambino risultato allergico alle proteine del latte vaccino con latte di capra. In conclusione, i test adottati dalla medicina complementare e alternativa (CAM), pur avendo decenni di vita, hanno dimostrato scarse attendibilità e affidabilità. Nonostante ciò continuano a essere largamente impiegati e questo è un fenomeno strano, in controtendenza rispetto alla medicina tradizionale nella quale si privilegia, talvolta anche esasperatamente, la ricerca dell'indagine e del protocollo più attendibile. Evidentemente il bisogno di attribuire, a un agente "esterno" la conseguenza delle nostre azioni (per esempio, errate abitudini e mode alimentari) continua a essere più forte della ragione.
Un altro elemento di riflessione è dato dal fatto che spesso gli studi favorevoli provengono da medici non specialisti, talvolta soltanto cultori della medicina non convenzionale. Ma l'aspetto più preoccupante è rappresentato dalle possibili conseguenze dell'abuso di questo tipo di diagnostica. Per l'età pediatrica, infatti, è stato documentato un deficit nella crescita tra bambini erroneamente ritenuti allergici e che erano stati sottoposti a inutili restrizioni dietetiche. Nell'adulto deve essere attenta mente considerata la rilevanza che i risultati di simili test impongono nella vita di relazione e nella qualità di vita. Sovente questi soggetti sono costretti a diete, incongrue per periodi molto lunghi, fino al punto di rendere quasi impossibile una normale vita sociale. Altre volte il paziente entra in un vortice ossessivo e inizia a considerare ogni alimento un potenziale nemico. Infine, e ancora più grave, è il rischio di un ritardo diagnostico di patologie severe. Il messaggio finale che si può dare è che: molte volte è sufficiente imparare a mangiare, perché le "intolleranze alimentari" scompaiano "magicamente".