La pirosi gastrica è una sensazione molto

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1 con il patrocinio di edizione di N e w s l e t t e r p e r l a g g i o r n a m e n t o c o n t i n u o d e l f a r m a c i s t a GRAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE Pirosi gastrica e automedicazione: il ruolo del farmacista Steven Pray, PhD, RPh, Bernhardt Prof. of Nonprescr. Products and Devices, Author, Nonprescr. Product Therapeutics, College of Pharmacy, Southwestern OK State Univ., Weatherford, OK. La pirosi gastrica è una sensazione molto fastidiosa ben nota a migliaia di persone: in genere si tratta di un disturbo banale, ma a volte può essere il sintomo di una condizione più grave, vale a dire dell esofagite da reflusso o GERD (Gastroesophageal Reflux Disease). In presenza di un paziente che lamenta pirosi, il farmacista deve cercare di determinare la gravità del disturbo per valutare se il trattamento con farmaci da banco sia appropriato. Il farmacista può aiutare ad alleviare la pirosi consigliando modifiche dello stile di vita e opzioni Copyright 2004 Nucleus Medical Art, Inc. All rights reserved. Sfintere esofageo inferiore Reflusso acido verso l'esofago Esofago Stomaco contratto Figura 1 - Il 44% degli adulti lamenta pirosi gastrica almeno una volta al mese, il 18% due volte a settimana e il 10% ogni giorno. OBIETTIVI: fornire ai farmacisti informazioni sulla fisiologia, epidemiologia e fattori eziologici della pirosi gastrica, nonché descrivere le diverse opzioni di automedicazione che i farmacisti possono raccomandare ai pazienti affetti da questo disturbo. Al termine, il farmacista dovrebbe essere in grado di: descrivere la fisiopatologia della pirosi gastrica elencare le principali manifestazioni della pirosi discutere i fattori scatenanti della pirosi gastrica e le strategie per evitarli suggerire valide opzioni di automedicazione per il disturbo conoscere le indicazioni per la pirosi gastrica dei farmaci da banco (OTC) e quelli su prescrizione medica COMITATO SCIENTIFICO Prof. Gaetano Bignardi Prof. Ubaldo Conte Prof. Umberto Maria Marinari ANNO 1 NUMERO 3 BIMESTRALE MAGGIO 2004

2 farmacologiche, monitorando l uso dei farmaci ed il controllo del disturbo e suggerendo la necessità di una visita specialistica. La pirosi gastrica come sintomo di reflusso La pirosi gastrica è caratterizzata da una sensazione di bruciore retrosternale che si irradia dall epigastrio o dal torace inferiore, verso la faringe e il collo 1,2. La pirosi è considerata il sintomo cardine dell esofagite da reflusso, una condizione in cui i contenuti dello stomaco risalgono verso l esofago 3,4. Data la localizzazione del danno esofageo (dietro lo sterno), il paziente ha l impressione che il problema sia di origine cardiaca, il che spiega il termine inglese heartburn, letteralmente bruciore cardiaco, che definisce il disturbo. Il farmacista può escludere che il dolore lamentato sia causato da una patologia coronarica e confermare la diagnosi di pirosi da reflusso, IN SINTESI Cosa è La pirosi gastrica è un disturbo caratterizzato da sensazione di bruciore retrosternale che si irradia dall epigastrio o dal torace inferiore verso la faringe e il collo. È considerata il sintomo cardine dell esofagite da reflusso, una condizione in cui i contenuti dello stomaco risalgono verso l esofago. È frequente? Il 10% circa della popolazione dei paesi occidentali lamenta pirosi gastrica quotidiana e il 30% pirosi non sporadica. Nel 20% della popolazione la pirosi è moderata, grave o molto grave. Può esordire in tutti i gruppi di età, ma la sua incidenza è particolarmente elevata nei soggetti di età superiore ai 40 anni. I problemi associati alla pirosi gastrica La pirosi da reflusso spesso è un sintomo isolato. In caso di reflusso sostenuto o di cambiamenti patologici, nell esofago eroso può comparire stenosi. I pazienti con pirosi gastrica da reflusso spesso hanno anche altre manifestazioni cliniche alcune riconducibili al danno esofageo, altre ad una localizzazione extraesofagea. Fattori scatenanti Fattori alimentari (soprattutto fritti e alimenti grassi), alcol, tabacco, postura e attività fisica, stress, farmaci (calcio-antagonisti, oppiacei, nitrati, agonisti beta-adrenergici, alfa-bloccanti, nicotina, estrogeni, FANS). Farmaci da banco per la pirosi gastrica Gli antiacidi da banco neutralizzano l acidità, mentre altre opzioni terapeutiche più efficaci inibiscono la secrezione di acido gastrico. L obiettivo della terapia è di mantenere il più a lungo possibile il ph gastrico a livelli superiori a 4. La maggior parte degli antiacidi in commercio viene utilizzata per trattare la pirosi, nonostante l efficacia terapeutica per questo disturbo non sia mai stata documentata con certezza. Gli H 2 -antagonisti agiscono sulle cellule parietali per bloccare i recettori istaminici H 2, riducendo l accumulo di adenosinmonofosfato ciclico all interno delle cellule: sono ben tollerati e causano poche reazioni avverse, ma occasionalmente è stata messa in discussione la loro capacità di agire sulla pirosi gastrica. Il ruolo dei prodotti antireflusso è controverso. Gli ingredienti principali sono l alginato di sodio o l acido alginico. Ruolo del farmacista Il farmacista che vuole aiutare un paziente a scegliere il prodotto da banco più adatto alla forma di pirosi gastrica lamentata deve informarsi sui fattori scatenanti, la presenza di reflusso e la frequenza del disturbo. Attualmente il farmacista ha a sua disposizione gli antiacidi, gli antireflusso e gli H 2 - antagonisti, che sono raccomandati per le forme occasionali di pirosi gastrica. 2

3 chiedendo al paziente se ha avuto l impressione che il cibo risalisse verso l esofago prima dell insorgenza della crisi dolorosa. Il cibo ritorna nello stomaco perché non arriva abbastanza in alto nell esofago superiore per essere vomitato 5. È anche importante chiedere se il paziente ha percepito una sensazione liquida in bocca prima dell insorgenza della pirosi che è causata da una forma di ipersalivazione riflessa. Il riflesso è scatenato dal passaggio retrogrado del cibo dall esofago. Il reflusso e il vomito imminente segnalano anche che il cibo si trova nel posto sbagliato. È fondamentale che il farmacista sappia se i sintomi sono causati da farmaci o alimenti specifici, nonché se il paziente lamenta emottisi o ha notato la presenza di sangue nel vomito e nell espettorato. La frequenza e la durata di questi sintomi sono informazioni di vitale importanza perché possono essere provocati dal reflusso, ma anche indicare la presenza di condizioni cliniche gravi. La fisiologia della pirosi gastrica e la sua incidenza Il 10% circa della popolazione dei paesi occidentali lamenta pirosi gastrica quotidiana e il 30% pirosi non sporadica 1,6,8. Nel 20% della popolazione la pirosi è moderata, grave o molto grave 9. Le percentuali indicate rappresentano solo per difetto la prevalenza/incidenza del disturbo, visto che molte persone affette da pirosi non si rivolgono mai al proprio medico curante 10. Il disturbo è causato dal reflusso gastroesofageo 6, che permette ai contenuti dello stomaco di entrare in contatto con l esofago, una porzione del canale alimentare poco protetta dall assalto di acidi ed enzimi. L acido gastrico è lesivo e la pepsina contribuisce a danneggiare ulteriormente l esofago. Gli acidi biliari possono contribuire alle lesioni esofagee in pazienti affetti da reflusso gastroduodenale, con conseguente immissione nello stomaco di contenuti provenienti dall intestino tenue. L anomalia fisiologica all origine della pirosi gastrica è associata allo sfintere esofageo inferiore (LES, Lower Esophageal Sphincter). Il LES, situato a livello del punto di giunzione tra esofago e stomaco, è circondato dal diaframma 1. Quando respiriamo, le compressioni diaframmatiche aiutano a chiudere il LES. Nelle persone sane lo sfintere esofageo inferiore è quasi sempre chiuso. Il LES si apre durante la deglutizione per rispondere alle contrazioni esofagee. Quando il cibo entra nello stomaco, il LES si richiude. Una volta si pensava che l anomalia all origine della pirosi fosse una debolezza cronica dello sfintere esofageo inferiore, che permetteva al cibo e alle bevande di refluire dallo stomaco nell esofago. Secondo questa teoria, il reflusso dei contenuti gastrici poteva verificarsi in qualsiasi momento perché il LES non era mai completamente contratto. Studi recenti hanno però dimostrato che l ipotesi di una debolezza cronica dello sfintere esofageo inferiore è di dubbia validità. I ricercatori hanno misurato simultaneamente la pressione del LES e il ph dell esofago 1. Sorprendentemente, è emerso che la maggior parte dei casi di abbassamento del ph si verifica quando un LES normale subisce episodi intermittenti di perdita completa del tono. Il fattore scatenante di ciascun episodio sembra essere la distensione gastrica, che stimola i nervi vagali, sensoriali e motori, a rilassare lo sfintere. Indipendentemente dalle dispute teoriche sulle anomalie del LES, è certo che la pirosi gastrica è provocata dai contenuti lesivi che entrano in contatto con i tessuti dell esofago. Il materiale refluito è costituito da acidi ed enzimi, ma sfortunatamente l esofago è poco attrezzato per contrastare i danni. Un altro problema comune a molti pazienti affetti da pirosi è l anomala clearance esofagea dell acido 1. In seguito ad un episodio di reflusso, l esofago genera onde peristaltiche che spingono il materiale refluito verso la regione gastrica superiore. A questo punto, nella maggior parte dei pazienti inizia una benefica azione di deglutizione riflessa. La saliva è una secrezione con ph più elevato rispetto a quello del materiale refluito perché contiene bicarbonato. Una rapida clearance esofagea e l azione tamponante del bicarbonato salivare impediscono che molti episodi di reflusso si traducano in pirosi gastrica. Il rischio di pirosi aumenta in caso di prolungamento del tempo di svuotamento gastrico. 3

4 Alcuni soggetti non riescono a svuotare l esofago rapidamente con la normale peristalsi perché sono affetti da malattie del tessuto connettivo a livello dell esofago o da disturbi della motilità. In questi pazienti il rischio di pirosi è maggiore perché il carico totale di materiale refluito è più elevato che negli individui senza disturbi della motilità, né malattie del tessuto connettivo. Inoltre, il bicarbonato della saliva è spesso insufficiente per tamponare il carico acido totale. I soggetti affetti da sclerodermia (malattia cronica ed evolutiva la cui caratteristica clinica più evidente è l indurimento e l ispessimento della cute che può estendersi anche agli organi interni) hanno un rischio particolarmente elevato di pirosi gastrica e di esofagite grave secondarie a disfunzioni del LES e ad alterazioni della peristalsi esofagea 11. Altri pazienti presentano forme di iposalivazione indotte da xerostomia (secchezza delle fauci) associata alla sindrome di Sjögren, uso di farmaci anticolinergici, fumo di sigaretta e radioterapia alla tiroide. In questi soggetti il rischio di pirosi gastrica e di danni all esofago è maggiore che negli individui con flusso salivare normale. Fortunatamente, alcuni fattori, fra cui lo svuotamento gastrico e la resistenza tissutale intraesofagea intrinseca, proteggono i pazienti dai danni provocati dal reflusso. In effetti, nel 50%- 70% dei soggetti affetti da pirosi gastrica, la mucosa esofagea è integra 10. Epidemiologia della pirosi gastrica Età: la pirosi gastrica può insorge in tutte le età, ma la sua incidenza è particolarmente elevata nei soggetti di età superiore ai 40 anni. Uno studio randomizzato su larga scala, condotto su pazienti di età compresa tra 18 e 80 anni, ha rivelato che nel 38% dei partecipanti la pirosi gastrica peggiorava con l invecchiamento mentre solo nel 18% si notava un miglioramento 8. Sesso: l incidenza della pirosi è leggermente più elevata nel sesso femminile 8. L età media di insorgenza nelle donne è di 34,7 anni e negli uomoni di 29,9 8. Gravidanza: almeno il 30%-50% delle donne lamenta pirosi gastrica in gravidanza 6,12. Nella 4 maggioranza dei casi si tratta di forme che insorgono solo durante la gestazione e scompaiono poco dopo il parto. L incidenza varia secondo il trimestre: nel primo, si attesta al 22%, sale al 39% nel secondo e raggiunge un picco massimo del 72% nel terzo 12. L eziologia può risiedere in un rilasciamento del LES causato dagli aumentati livelli ormonali, dall aumento della pressione addominale dovuta alla crescita dell utero o da alterazioni dello svuotamento gastrico 12. CASI CLINICI: QUALE È LA CORRETTA RACCOMANDAZIONE Caso clinico n 1: GD, un uomo in moderato sovrappeso di circa 50 anni, emana uno sgradevole odore di sigaretta. Non fa uso di medicinali, afferma di non essere affetto da malattie e non lamenta segni e sintomi specifici (dolori toracici, sensazione di testa vuota, sangue nelle feci). Utilizza abbastanza frequentemente gli antiacidi a base di carbonato di calcio, ma con scarsi risultati. Lamenta una forma di pirosi gastrica persistente, con crisi dolorose presenti in media 4-5 giorni a settimana negli ultimi 3 mesi. Caso clinico n 2: la settimana scorsa, LG, giovane mamma di tre bambini, ha sofferto 3-4 volte di pirosi gastrica. Ha notato che le crisi dolorose comparivano soprattutto nei giorni di stress particolarmente intenso. Non lamenta altri sintomi e sostiene di assumere regolarmente solo delle vitamine. Caso clinico n 3: GM chiede un rimedio per la pirosi gastrica perché è stato invitato a un matrimonio e sa che il pranzo gli provocherà problemi di stomaco. Caso clinico n 4: MB ha 74 anni e ha notato che da qualche anno la sua voce tende ad affievolirsi e a diventare rauca verso sera. Questo paziente ha il sospetto che il fenomeno dipenda dalla pirosi gastrica, che a volte lo costringe a svegliarsi con un sapore amaro in bocca e in gola. Consuma molto caffè e per molti anni è stato un accanito fumatore. Caso clinico n 5: SV chiede un rimedio per la pirosi che l affligge soprattutto quando si corica. Il disturbo si è manifestato diverse volte alla settimana nell ultimo mese. La donna non ha particolari problemi di salute. Le raccomandazioni corrette si trovano nella tabella a pagina 6.

5 I problemi associati alla pirosi gastrica persistente La pirosi da reflusso spesso è un sintomo isolato, ma numerosi pazienti affetti da forme persistenti di reflusso sviluppano la GERD. In caso di reflusso sostenuto o di cambiamenti patologici, nell esofago eroso può comparire stenosi. La stenosi esofagea provoca un restringimento del lume dell esofago, con conseguenti difficoltà di deglutizione. Le manifestazioni extraesofagee del reflusso I pazienti con pirosi gastrica da reflusso spesso hanno anche altre manifestazioni cliniche. I segni e i sintomi di reflusso si presentano in due forme: alcuni sono riconducibili al danno esofageo, altri hanno una localizzazione extraesofagea. La presenza delle manifestazioni extraesofagee può aiutare il farmacista a riconoscere la pirosi da reflusso e ad escludere altre patologie con sintomatologia simile, quali l angina o l infarto del miocardio. Il farmacista deve ricordare al paziente che i farmaci da banco aiutano ad alleviare i sintomi del reflusso esofageo come la pirosi, mentre la sintomatologia extraesofagea richiede l intervento del medico. Manifestazioni a carico del tratto digestivo superiore: la fisiopatologia dei sintomi da reflusso che interessano la faringe e la laringe differisce da quella delle manifestazioni gastrointestinali. In effetti, tali sintomi sono spesso indipendenti dalla presenza di esofagite 5. La sintomatologia riconducibile a lesioni esofagee è indotta da una disfunzione del LES, mentre i problemi del tratto digestivo superiore sono causati da un reflusso laringofaringeo diurno, secondario a disfunzioni dello sfintere esofageo superiore (UES, Upper Esophageal Sphincter). L UES è un area dell esofago superiore che impedisce al materiale refluito di uscire dalla porzione superiore dell esofago. Le manifestazioni a carico della faringe e della laringe includono faringite cronica, disfagia (difficoltà di deglutizione) o odinofagia (sensazione dolorosa nella deglutizione). Il paziente spesso lamenta anche raucedine, disfonia o un cambiamento del timbro della voce causato da edema o da lesioni al- le corde vocali. L irritazione dei tessuti della laringe può provocare laringospasmo o la sensazione di avere un corpo estraneo in gola 5. Molto spesso il paziente ha l impressione che nella laringe vi siano sostanze simili al muco viscoso: di conseguenza ricorre agli esercizi che normalmente si utilizzano per schiarire la voce, ma senza risultati apprezzabili, perché la sensazione non è causata da materiali viscosi, ma da lesioni ai tessuti 1,5. Altri sintomi lamentati sono alitosi, bruciore alla bocca, aerofagia (ingestione di aria con la deglutizione) o ispessimento della faringe 2,5. Lo spasmo dell esofago (detto anche globo isterico) è una sensazione di soffocamento fra le cui eziologie si annoverano anche i danni indotti dal reflusso. Si tratta di una forma di isterismo caratterizzata dalla sensazione della presenza di una massa in gola di difficile rimozione 13. In questi pazienti è frequente la deglutizione a secco. Problemi polmonari: la tosse cronica, la bronchite, l apnea, il broncospasmo, il singhiozzo e la sindrome della morte improvvisa del neonato (SIDS, Sudden Infant Death Syndrome) a volte si associano alla pirosi gastrica 5. È ormai dimostrato che l asma è un disturbo correlato al reflusso. Gli esperti hanno stimato che la percentuale di pazienti asmatici con forme di reflusso TABELLA 1 - MODIFICHE DELLO STILE DI VITA SUGGERITE PER PAZIENTI CON PIROSI GASTRICA Evitare pasti abbondanti, prediligere piccole porzioni di cibo più volte al giorno Smettere di fumare e abolire gli alcolici Evitare di chinarsi soprattutto dopo i pasti Sollevare il materasso dalla parte dove si poggia il capo di 15/20 cm Evitare abiti stretti Ridurre il peso corporeo Cercare di coricarsi non prima di 3 ore dopo i pasti Evitare situazioni di stress che aumentano il rischio di pirosi gastrica 5

6 gravi, come la GERD, oscilli tra il 24% e il 98% 11. Dolori toracici: il dolore toracico può essere un esperienza molto inquietante per il paziente, che quasi sempre è convinto di avere un attacco cardiaco. Il 10%-50% dei dolori toracici di natura non cardiaca dipende dal reflusso 11. I fattori scatenanti della pirosi gastrica I farmacisti possono suggerire numerose modifiche dello stile di vita che aiutano a prevenire l insorgenza della pirosi gastrica (vedi tabella 1). Fattori alimentari: alcuni cibi e bevande, soprattutto i fritti e gli alimenti grassi, tendono a CASI CLINICI: LE RACCOMANDAZIONI DEL FARMACISTA Valutazione e raccomandazioni valutare se la pirosi del paziente è di lunga durata e quindi escludere che possa curarsi autonomamente. quali raccomandazioni sullo stile di vita può suggerire il farmacista a questo paziente? quante probabilità vi sono che il problema del paziente venga risolto da una terapia con farmaci da banco? Caso clinico n 1: il paziente lamenta frequentemente pirosi gastrica da un periodo di tempo superiore a 3 mesi, pertanto il paziente va inviato al medico curante per la prescrizione di un PPI (Proton Pump Inhibitor, inibitore della pompa protonica). In questo caso può essere prescritto l omeprazolo che si assume in monodose quotidiana per 14 giorni, preferibilmente al mattino, a stomaco vuoto, con un bicchiere abbondante di acqua. La terapia si può ripetere ogni 4 mesi in caso di recidiva. Il paziente può utilizzare gli antiacidi a seconda delle circostanze per trattare dolori a riacutizzazione improvvisa, ma questi principi attivi non sono in grado di prevenire la pirosi gastrica frequente. Il farmacista dovrebbe consigliare al soggetto di smettere di fumare, perdere peso e non indossare abiti troppo stretti. Tra le altre raccomandazioni ricordiamo il diario sintomatologico, su cui annotare il momento in cui insorge il dolore, la sua intensità e gli alimenti assunti prima della crisi. Caso clinico n 2: la pirosi gastrica coincide con lo stress della vita quotidiana di questa giovane madre. Il farmacista può consigliare tecniche anti-stress e altre modifiche dello stile di vita. Un ciclo di 14 giorni di omeprazolo è probabilmente la terapia più indicata, visto che i sintomi compaiono più di una volta a settimana. Per questo motivo la paziente va invitata a presentarsi dal suo medico curante per la prescrizione della terapia. Caso clinico n 3: il paziente lamenta pirosi gastrica solo in seguito a pasti abbondanti. È forse il caso di ricordargli che le bevande alcoliche e i pasti particolarmente abbondanti tendono a scatenare la pirosi. Considerando il carattere occasionale del disturbo, il farmacista può consigliare un trattamento profilattico con H 2 -antagonisti da banco (cimetidina, famotidina in associazione a antiacidi). Caso clinico n 4: il soggetto lamenta sintomi extraesofagei (sintomi atipici di reflusso) e quindi il ricorso all automedicazione è sconsigliato. La frequenza e la durata della sintomatologia suggeriscono la necessità di una visita medica e di una valutazione endoscopica. Caso clinico n 5: questo soggetto lamenta pirosi gastrica diurna e notturna. Il disturbo è presente da tempo, tanto che la paziente si è rivolta al medico e si è sottoposta ad accertamenti endoscopici, che però non hanno rilevato alcun segno di esofagite. Evitare di cenare troppo tardi, sollevare il materasso nella parte di appoggio del capo, dormire sul fianco sinistro e presentarsi dal proprio medico curante per la prescrizione di una terapia farmacologica a base di PPI sono i possibili suggerimenti per questa paziente. Gli antiacidi e gli antagonisti dei recettori istaminici H 2 sono meno indicati perché la pirosi ha una durata superiore alle 2 settimane. 6

7 peggiorare la pirosi gastrica 7. L olio e i grassi permettono a questi cibi di passare attraverso il LES, trasportando materiali che favoriscono la pirosi. Anche le caramelle alla menta piperita e il cioccolato agiscono con lo stesso meccanismo. I pazienti spesso notano una correlazione tra la pirosi gastrica e alcuni alimenti, fra cui il pepe, l aglio, le cipolle, i prodotti a base di pomodoro, gli agrumi e i succhi di agrumi 1,2. Bevendo un bicchiere abbondante di una bevanda gasata e facendo attività fisica si provoca un aumento della pressione all interno dello stomaco e, di conseguenza, una notevole pressione sullo sfintere esofageo inferiore. Proprio per questo motivo le bevande gasate sono sconsigliate ai pazienti predisposti alla pirosi gastrica 14. La caffeina contenuta nel caffè, nel tè e nelle bibite ha un effetto rilassante sul LES. Il caffè stimola inoltre la produzione di succhi gastrici, irrita direttamente i tessuti dell esofago e favorisce il reflusso 11,15. La pirosi è il sintomo gastrointestinale più diffuso tra gli amanti del caffè. In effetti, il 68% dei pazienti con pirosi gastrica quotidiana afferma che il disturbo viene peggiorato dal consumo di caffè. L influenza dei fattori alimentari tuttavia varia da individuo a individuo: il caffè è irritante per alcuni soggetti, mentre non provoca alcun disturbo in altri 8. È importante consigliare ai pazienti di evitare i cibi e le bevande che possono dare problemi. L incidenza della pirosi gastrica causata da alimenti grassi, cioccolato, menta piperita e agrumi è particolarmente elevata nel sesso femminile 8. Fattori di rischio associati ai pasti: considerando che la distensione gastrica tende a diminuire la pressione del LES, è importante che i soggetti affetti da pirosi consumino piccole porzioni di cibo più volte al giorno, evitando i pasti abbondanti molto distanziati 5. I farmacisti devono consigliare ai pazienti di cenare almeno tre/quattro ore prima di coricarsi: i pasti abbondanti aumentano infatti la pressione sul LES nel soggetto coricato 3. Anche mangiare al ristorante, a casa di amici o al fast food favorisce l insorgenza del reflusso 14. Alcol e tabacco: l alcol peggiora la pirosi perché riduce la pressione del LES e stimola la produzione di acido gastrico. L incidenza delle pi- TABELLA 2 - FATTORI SCATENANTI LA PIROSI GASTRICA Cibi: fritti alimenti grassi menta piperita cioccolato pepe aglio cipolle prodotti a base di pomodoro agrumi e succhi di agrumi bevande gasate caffè tè Farmaci: atropina calcio-antagonisti oppiacei nitrati agonisti beta-adrenergici alfa-bloccanti nicotina estrogeni teofillina tetracicline chinidina sali di potassio sali di ferro acido acetilsalicilico antinfiammatori non steroidei (FANS) prodotti da banco contenenti caffeina (come gli stimolanti e gli analgesici) Alcol: l alcol peggiora la pirosi perché riduce la pressione del LES e stimola la produzione di acido gastrico Tabacco: il tabacco agisce con un meccanismo simile a quello dell alcol Postura: alcune posizioni (es. chinarsi eccessivamente) tendono ad aumentare il rischio di pirosi Attività fisica: l esercizio fisico provoca pirosi nel 25% dei pazienti, senza distinzione di sesso Stress: lo stress aumenta il rischio di pirosi gastrica 7

8 rosi gastriche a eziologia etilica è superiore del 64% nel sesso maschile 8,11. Anche il tabacco agisce con un meccanismo simile. Entrambe le sostanze vanno evitate per limitare il rischio di pirosi da reflusso. Postura e attività fisica: alcune posizioni tendono ad aumentare il rischio di pirosi gastrica. È importante evitare di chinarsi eccessivamente, soprattutto dopo i pasti. Una ricerca ha evidenziato che nel 60,7% dei pazienti la pirosi insorge semplicemente allacciando le scarpe 14. In effetti, la pressione sull addome favorisce la comparsa del disturbo. L esercizio fisico provoca pirosi nel 25% dei pazienti, senza distinzione di sesso 8. Secondo un altra indagine, semplici gesti quotidiani come passare l aspirapolvere e stendere i panni scatenano il reflusso in almeno il 52,6% dei soggetti. Durante il giorno, la posizione eretta aiuta a mantenere il cibo nello stomaco, mentre di notte il paziente è coricato e il materiale gastrico tende a refluire, causando pirosi. Un buon suggerimento è quello di sollevare il materasso dalla parte dove si poggia il capo di almeno cm, per permettere alla gravità di aumentare l effetto del LES. Sollevando il materasso di soli 15 cm, i pazienti sperimentano un episodio in meno di pirosi o di reflusso acido per notte rispetto a quando riposano in posizione completamente supina. Va anche ricordato che gli abiti stretti favoriscono la pirosi gastrica, indipendentemente dal peso individuale 5,14. Stress: lo stress aumenta il rischio di pirosi gastrica. Il 70% delle donne ritiene che le situazioni familiari stressanti siano all origine del disturbo, mentre per un altro 55% il fattore scatenante è una giornata domestica particolarmente faticosa 8. Il 24% degli uomini sostiene che la pirosi insorge durante le settimane con orario di lavoro prolungato, mentre un altro 50% ritiene che i viaggi d affari siano all origine del disturbo 8. Farmaci: alcuni farmaci su prescrizione medica possono causare reflusso. Fra questi si annoverano l atropina, i calcio-antagonisti, gli oppiacei, i nitrati, gli agonisti beta-adrenergici, gli alfa-bloccanti, la nicotina e gli estrogeni 5. I pazienti affetti da pirosi gastrica devono evitare i prodotti da banco contenenti caffeina, come gli 8 stimolanti, e gli analgesici. L acido acetilsalicilico e gli altri FANS tendono ad accentuare il danno gastroesofageo (es. stenosi) a causa della loro azione erosiva 17, 19. Anche l uso di ipnotici da banco spesso peggiora il reflusso. Alcuni soggetti soffrono di reflusso notturno, caratterizzato da risvegli improvvisi e dall impressione di avere un liquido acido dal sapore amaro in bocca. I pazienti possono limitare il danno deglutendo ripetutamente, al fine di tamponare il materiale refluito. In caso assumano ipnotici da banco, è probabile che non si sveglino in seguito ad un episodio di reflusso, contribuendo così a peggiorare il danno esofageo. Alle persone che si rivolgono al farmacista per acquistare un ipnotico da banco è buona norma chiedere i motivi dell insonnia e verificare se lamentano un sapore amaro in bocca. La scelta migliore in questi casi è l istituzione di una corretta terapia antireflusso. Il livello di gravità della pirosi gastrica La più utile classificazione della pirosi gastrica viene fatta in base alla frequenza del disturbo, il fattore essenziale per determinare il tipo di danno indotto dal reflusso. Pirosi gastrica occasionale: un reflusso isolato, in genere, provoca un episodio blando e transitorio di pirosi. Nella maggior parte dei casi, i processi fisiologici dell organismo sono in grado di riparare facilmente e velocemente il danno esofageo 20. Pirosi gastrica frequente: si tratta di una forma di pirosi che si manifesta 2 o più volte a settimana. Il lieve danno all esofago si autoripara qualora il ph si mantenga entro valori accettabili. In caso di ulteriori esposizioni a materiale refluito con bassi valori di ph è probabile che insorga l esofagite. GERD: per definizione, un paziente è affetto dalla malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) se gli episodi di reflusso sono abbastanza frequenti (ma nella comunità scientifica non vi è consenso sul loro numero). L esofagite da reflusso ha un impatto profondo sulla qualità della vita del paziente, nettamente più marcato rispetto a quello di condizioni più gravi, quali

9 l angina, l insufficienza cardiaca blanda, le ulcere duodenali o la menopausa 3. La GERD si associa a complicanze potenzialmente fatali, fra cui l esofago di Barrett (variazioni morfologiche in cui l epitelio squamoso è sostituito dall epitelio colonnare) e l aspirazione di materiale gastrico nelle vie aeree 11, 21,23. L incidenza dell esofago di Barrett è doppia nel sesso maschile; inoltre, la condizione è particolarmente comune nei maschi di razza bianca rispetto a quelli di altri gruppi razziali. L esofago di Barrett favorisce l insorgenza dell adenocarcinoma, una forma neoplastica la cui incidenza è in rapida ascesa nella popolazione bianca di sesso maschile, probabilmente a causa della maggior diffusione di patologie quali l obesità e la GERD. I farmaci da banco per la pirosi gastrica I farmaci costituiscono il pilastro della prevenzione e della terapia per le forme di pirosi gastrica che non rispondono alle modifiche dello stile di vita. Una ricerca ha evidenziato che solo il 55% degli uomini e il 66% delle donne si rivolgeva al medico per i sintomi associati alla pirosi, mentre il 75% dei partecipanti a questa indagine sceglieva l automedicazione 8. I farmacisti sono dunque chiamati ogni giorno a dispensare consigli terapeutici ai pazienti. Gli antiacidi da banco neutralizzano l acidità, mentre altre opzioni terapeutiche più efficaci inibiscono la secrezione di acido gastrico. L obiettivo della terapia è di mantenere il più a lungo possibile il ph gastrico a livelli superiori a 4. Se questo obiettivo si realizza durante gli episodi di reflusso, è spesso possibile prevenire la pirosi e le sue complicanze. Gli antagonisti dei recettori istaminici H 2 (H 2 - antagonisti): gli H 2 -antagonisti agiscono sulle cellule parietali per bloccare i recettori istaminici H 2, riducendo l accumulo di adenosinmonofosfato ciclico all interno delle cellule 1,3. Il loro effetto è meno marcato rispetto a quello degli inibitori della pompa protonica (PPI, Proton Pump Inhibitors), forse perché la loro azione non persiste per 24 ore 11,27. Due H 2 -antagonisti hanno lo status di farmaci da banco. La cimetidina è in vendita in Italia in compresse da 200 mg e la famotidina è disponibile in compresse masticabili in combinazione con due antiacidi (una compressa masticabile contiene 10 mg di famotidina, 800 mg di carbonato di calcio e 165 mg di magnesio idrossido). I due H 2 -antagonisti sono indicati per il trattamento della pirosi gastrica associata a indigestione e acidità di stomaco. Inoltre, si prescrivono per la profilassi dei problemi indotti dall assunzione di alcuni cibi e bevande. I fogli illustrativi sconsigliano di utilizzare gli H 2 -antagonisti senza la supervisione del medico in caso di dolori addominali persistenti o di problemi di deglutizione. I trattamenti alla dose massima raccomandata con durata superiore a 7 (cimetidina) e 14 giorni (famotidina) devono essere prescritti dal medico e il parere dello specialista è anche richiesto in gravidanza e durante l allattamento, prima di iniziare la terapia. La decisione di somministrare gli H 2 -antagonisti a soggetti di età inferiore ai 16 anni è di stretta pertinenza medica. I fogli illustrativi raccomandano inoltre di non associare queste molecole agli antiacidi. La cimetidina interagisce con altri principi attivi, in particolare con la teofillina, il warfarin e la fenitoina. Per alleviare i sintomi si consiglia di assumere un unità di dosaggio di H 2 -antagonista (compresse, compresse masticabili) con un bicchiere d acqua. La dose massima giornaliera consigliata è di 800 mg per la cimetidina e di 20 mg per la famotidina. Per la prevenzione dei sintomi si raccomanda di assumere un unità di prodotto prima dei pasti, ma i tempi di somministrazione variano a seconda del principio attivo. La cimetidina va assunta mezz ora prima del pasto e la famotidina minuti prima di mangiare. Gli H 2 -antagonisti sono ben tollerati e causano poche reazioni avverse 11, ma occasionalmente è stata messa in discussione la loro capacità di agire sulla pirosi gastrica. Ai partecipanti di uno studio prospettico controllato sono stati somministrati 150 mg di ranitidina 2 volte/die 27. La pirosi persisteva nel 59% dei 481 soggetti trattati per 6 settimane. Alcuni non responder sono stati randomizzati a ricevere 300 mg di ranitidina 2 volte al giorno e si è osservato che solo alcuni pazienti notavano un miglioramento. Gli H 2 -antagonisti, associati ad appropriate modifiche 9

10 10 dello stile di vita, sono indicati nei pazienti con pirosi gastrica occasionale. I PPI sono invece i farmaci d elezione per le forme ricorrenti. Gli antiacidi e i farmaci antireflusso: gli antiacidi sono composti insolubili e inorganici che neutralizzano i succhi gastrici, innalzando così i valori del ph nello stomaco. Questi principi attivi non inibiscono la produzione di acido, ma si limitano a neutralizzare quello già prodotto, il che ne limita l utilità terapeutica. L aumento del ph inibisce l azione della pepsina, mentre il carbonato di calcio e l alluminio idrossido assorbono l enzima. Inoltre, il magnesio idrossido e l alluminio idrossido si legano agli acidi biliari e sembrano avere un attività citoprotettiva. L avvento degli H 2 -antagonisti e dei PPI, due classi di farmaci che inibiscono la secrezione acida, e la disponibilità degli H 2 -antagonisti come prodotti OTC hanno drasticamente ridotto l utilità degli antiacidi 28,29. Questi principi attivi garantiscono un rapido sollievo dei sintomi, ma il rovescio della medaglia è la transitorietà della loro azione. A stomaco vuoto il loro effetto dura minuti. Assunti durante il pasto o entro un ora dal consumo di cibo la loro azione persiste per circa tre ore, grazie all effetto tampone degli alimenti. Gli antiacidi sono indicati per la pirosi gastrica, l indigestione, l acidità di stomaco e i disturbi gastrici associati a queste condizioni. La maggior parte degli antiacidi in commercio viene utilizzata per trattare la pirosi, nonostante l efficacia terapeutica per questo disturbo non sia mai stata documentata con certezza 28. Nelle forme moderate di pirosi l efficacia degli antiacidi è equivalente a quella degli H 2 -antagonisti 28. Il vantaggio principale degli antiacidi è la rapidità della loro azione, che però ha durata troppo breve per la maggior parte dei pazienti. Questi principi attivi sono utili per i sintomi causati da riacutizzazioni improvvise 11. I ricercatori hanno studiato l efficacia degli antiacidi per il sollievo sintomatologico nei pazienti con pirosi gastrica senza esofagite 30. Nel 50% dei casi i farmaci non sono in grado di controllare i sintomi. Una strategia terapeutica molto utile in questi pazienti è la somministrazione, in caso di necessità 30, di 20 mg di omeprazolo. Analogamente a quanto accade per altri prodotti da banco, anche gli antiacidi hanno controindicazioni, avvertenze e precauzioni per l uso. I fogli illustrativi di questi prodotti consigliano, qualora si assumano farmaci su prescrizione, di rivolgersi al medico o al farmacista prima di iniziare la terapia. Indicano anche il numero massimo di dosi nell arco delle 24 ore e raccomandano di non assumere la dose massima per oltre 2 settimane senza chiedere consiglio al medico curante. I fogli illustrativi non indicano in genere un limite di età per l utilizzo degli antiacidi, ma il loro profilo di sicurezza nei bambini di età inferiore ai due anni resta sconosciuto. Il bicarbonato di sodio, un antiacido ormai obsoleto, può causare iperacidità di rimbalzo, rottura gastrica e sindrome da latte e alcali (milkalkali sindrome caratterizzata da ipercalcemia, alcalosi ed insufficienza renale). Il calcio e l alluminio provocano stipsi, mentre il magnesio favorisce l insorgenza di diarrea osmotica. L uso di antiacidi che associano il magnesio e l alluminio è molto comune, il che espone i pazienti agli effetti collaterali di entrambi gli ioni. L alluminio si lega al fosfato alimentare nello stomaco, formando il fosfato di alluminio che viene eliminato per via fecale. Con l uso prolungato, il paziente rischia di sviluppare osteomalacia (osteopatia metabolica caratterizzata da massa ossea di volume normale ma con ridotto contenuto minerale, di solito causata da ridotta disponibilità o alterato metabolismo della vitamina D), soprattutto se assume dosi superiori a quelle raccomandate 31. La pirosi gastrica occasionale si può alleviare con la terapia a base di antiacidi (associata a modifiche dello stile di vita), tenendo però presente che la loro efficacia è limitata dalla necessità di dosaggi frequenti e dalle numerose reazioni avverse. Questi principi attivi non accelerano la guarigione dell esofagite da reflusso, né prevengono il reflusso acido notturno. In altre parole, sono farmaci poco adatti alle forme ricorrenti di pirosi gastrica 1. Il ruolo dei prodotti antireflusso è controverso. Gli ingredienti principali sono l alginato di sodio o l acido alginico. L alginato forma un rivestimento non irritante, costituito da schiuma, che galleggia sulla superficie dei contenuti gastrici. In caso di un temporaneo rilassamento del

11 LES, nell esofago entra l alginato di sodio, impedendo il reflusso di materiale irritante. In altre parole, la sostanza non inibisce il reflusso, ma è un materiale di reflusso sostitutivo. I preparati che contengono l alginato lo indicano come ingrediente inattivo perché non ha proprietà antiacide intrinseche, mentre il magnesio e l alluminio associati all alginato sono considerati ingredienti attivi. L efficacia terapeutica e profilattica di questa sostanza antireflusso resta controversa. L alginato non deve essere associato al simeticone (dimeticone), un principio attivo che riduce la tensione superficiale delle bolle provocandone la coalescenza e compromettendo così l efficacia dell alginato. I farmaci su prescrizione medica per la pirosi gastrica Gli inibitori della pompa protonica (PPI, Proton Pump Inhibitors): le tappe finali della produzione e secrezione dell acido gastrico coinvolgono l enzima H + /K + -adenosintrifosfatasi (ATPasi) delle cellule parietali dello stomaco, noto anche come pompa protonica 1,2. I PPI inibiscono irreversibilmente l enzima, bloccando così la secrezione acida basale e postprandiale 3. Le cellule riprendono la normale produzione di acido gastrico solo rigenerando la pompa protonica, un processo che richiede 3-5 giorni. L azione dei PPI è dunque più prolungata rispetto a quella degli H 2 -antagonisti e degli antiacidi 2. Gli inibitori della pompa protonica sono considerati i principi attivi più efficaci per la soppressione dell acido gastrico. Il picco di efficacia si raggiunge dopo 3 giorni di terapia. La comprovata superiorità dei PPI ha permesso di definirli come la classe di farmaci più efficace per alleviare i sintomi della GERD, trattare l esofagite e impedire la comparsa di recidive 2. I gastroenterologi raccomandano la terapia con gli inibitori della pompa protonica ai soggetti con sintomi ricorrenti di esofagite. Negli Stati Uniti l omeprazolo ha ottenuto a metà settembre 2003 lo status di OTC per il trattamento della pirosi gastrica frequente. Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 20,6 mg di omeprazolo magnesio, equivalenti a 20 mg di omeprazolo. È importante ricordare ai pazienti che il farmaco è indicato per la pirosi frequente (cioè quella i cui sintomi insorgono più di 2 volte a settimana), mentre non è raccomandato per le forme sporadiche od occasionali. Almeno il 50% dei soggetti trattati nota un certo sollievo sintomatologico già dopo la prima dose, ma l efficacia del farmaco migliora nei 4 giorni successivi all inizio della terapia 24. La posologia negli adulti di età superiore ai 18 anni che soffrono di pirosi gastrica è di 1 compressa da 20 mg di omeprazolo per 14 giorni consecutivi. È compito dei farmacisti consigliare i tempi e i modi di somministrazione ottimali, tenendo presente che l obiettivo è di favorire l assorbimento della molecola da parte delle cellule parietali. L ingestione di cibo stimola l attività di queste cellule, garantendo così un efficace assorbimento degli inibitori della pompa protonica. Il momento migliore per assumere la dose giornaliera è al mattino, minuti prima di fare colazione. Il foglio illustrativo raccomanda di prendere 1 compressa con un bicchiere di acqua a stomaco vuoto. Il farmaco è controindicato nei soggetti con difficoltà di deglutizione o deglutizione dolorosa, vomito ematico, feci nere o striate di sangue. Nei seguenti casi, inoltre, è necessaria un attenta valutazione da parte del medico curante o di uno specialista: pirosi gastrica di durata superiore a 3 mesi pirosi associata a vertigini, sudorazione e senso di testa vuota dolore toracico o alla spalla, accompagnato da dispnea, sudorazione, senso di testa vuota e dolore che si irradia alle braccia, spalle e collo GRAVIDANZA O ALLATTAMENTO Considerando la frequenza della pirosi gastrica in gravidanza, ai farmacisti viene spesso chiesto un rimedio per combattere il disturbo. La cosa più saggia in queste circostanze è di consigliare alla paziente di rivolgersi al proprio ginecologo. In genere, gli antiacidi a base di calcio e la ranitidina sono le opzioni più sicure, considerando il rischio di teratogenicità, ma si tratta di una scelta di stretta pertinenza medica

12 dolori toracici frequenti episodi ripetuti di dispnea (broncospasmo), soprattutto se associata a pirosi perdita di peso a eziologia sconosciuta nausea o vomito dolori gastrici I pazienti devono sospendere il trattamento e tornare dal medico se la pirosi persiste o peggiora, se è necessaria una terapia di durata superiore a 14 giorni (eccezion fatta per i trattamenti prescritti dal medico) o se vi è il bisogno di seguire più di un ciclo terapeutico ogni 4 mesi. Il parere del medico è necessario anche per i soggetti in terapia con warfarin, farmaci antimicotici, diazepam o digossina che possono provocare l insorgenza di interazioni farmacologiche. I PPI su prescrizione medica sono in genere ben tollerati. È probabile che anche i prodotti commercializzati in futuro con status di OTC manterranno un buon profilo di sicurezza, soprattutto perché vanno assunti per cicli che non superano i 14 giorni. Rispetto agli antiacidi e agli H 2 -antagonisti, gli inibitori della pompa protonica sembrano essere i farmaci più efficaci per la pirosi gastrica frequente. La ricerca ha confermato che mg al giorno di omeprazolo hanno un efficacia nettamente superiore a 150 mg di ranitidina 2 volte/die 9,25. Uno studio su 533 pazienti in terapia con 150 mg di ranitidina 2 volte/die per 8 settimane ha dimostrato che 20 mg di omeprazolo in monodose quotidiana alleviano più efficacemente la pirosi gastrica moderata-severa 26. La provata efficacia terapeutica e il buon profilo di sicurezza dell omeprazolo rendono questo principio attivo il farmaco d elezione per la pirosi ricorrente, che spesso si tratta associando la terapia farmacologica alle modifiche dello stile di vita. Conclusione Il farmacista che vuole aiutare un paziente a scegliere il prodotto da banco più adatto alla forma di pirosi gastrica lamentata deve informarsi sui fattori scatenanti, la presenza di reflusso e la frequenza del disturbo. Attualmente il farmacista ha a sua disposizione gli antiacidi, gli antireflusso e gli H 2 -antagonisti, che sono raccomandati per le forme occasionali di pirosi gastrica. Nelle forme ricorrenti e frequenti i farmaci indicati sono gli inibitori della pompa protonica, ed in particolare l omeprazolo, che, invece, sono soggetti a prescrizione medica. È anche importante suggerire corrette modifiche dello stile di vita. Siti Internet Sito del Gruppo Italiano per lo Studio della Motilità dell Apparato Digerente (GISMAD) offre informazioni di tipo generale sulle attività del gruppo (congressi, corsi, gruppi di lavoro). GastroNet è uno dei migliori siti italiani dedicati alla gastroenterologia, include una sezione divulgativa rivolta ai pazienti ed una scientifica rivolta agli operatori sanitari. Di particolare interesse, la sezione dedicata alle novità, il servizio di aggiornamento su 12 particolari tematiche della gastroenterologia, l'elenco delle associazioni nazionali e internazionali di gastroenterologia. Disponibile un servizio di teleconsulto. Medscape Gastroenterology è uno dei punti di riferimento su Internet per la ricerca di informazioni in gastroenterologia. È possibile accedere a news, linee guida, casi clinici, articoli recenti di gastroenterologia, congressi, database di immagini, materiale didattico. Inoltre è possibile consultare il Medscape

13 Gastroenterology emed-journal, una rivista peerreviewed completamente elettronica. È necessaria una registrazione (gratuita). Reflusso.net e un sito web dedicato al reflusso gastroesofageo. Si possono trovare notizie aggiornate su diagnosi e terapie, abstract selezionati, segnalazioni di congressi, un'ampia bibliografia e uno spazio per l'informazione professionale. Medscape DrugInfo è un sito Sviluppato da First DataBank, dall' American Society of Health-System Pharmacists e da Medscape; il sito offre informazioni sulle modalità d'utilizzo dei farmaci nelle diverse patologie. È necessaria una registrazione gratuita. Sito dell Associazione Italiana Gastroenterologi ed Endoscopisti Digestivi Ospedalieri (AIGO), fornisce il testo completo delle linee guida sviluppate dalla associazione, l elenco degli eventi nazionali e internazionali del settore, l elenco delle unità operative di gastroenterologia in Italia. Sito dell International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders (IFFGD), fornisce informazioni, assistenza e supporto alle persone che soffrono di malattie gastrointestinali. Sito della Società Italiana di Gastroenterologia dove si possono reperire i documenti e le linee guida prodotte dalla società, il notiziario della SIGE e numerose informazioni sulle associazioni di malati. Sito della American Gastroenterological Association. Particolarmente ricca la sezione dedicata alle risorse educazionali rivolte ai pazienti. Sito della National Digestive Diseases Information Clearinghouse. Sviluppato dall Istituto Nazionale del Diabete e delle Malattie Digestive e Renali (NIDDK e NIH), contiene le statistiche di prevalenza ed incidenza di tutte le malattie dell apparato digestivo della popolazione statunitense e stime sui costi sanitari diretti ed indiretti ad esse correlati. Sito dell American College of Gastroenterology. Particolarmente utili le linee guida aggiornate per le principali patologie, consultabili alla sezione Physician Forum. Alla sezione Patient Information inoltre sono presenti una serie di suggerimenti pratici ( Digestive Health Tips ) da fornire ai pazienti affetti dai più comuni disturbi dell apparato digestivo (pirosi gastrica, flatulenza, ulcera peptica, diverticolosi, ecc.). È presente il link all American Journal of Gastroenterology, organo ufficiale della società. Bibliografia Articoli in inglese 1. Szarka LA, Locke GR. Practical pointers for grappling with GERD: heartburn gnaws at quality of life for many patients. Postgrad Med. 1999;105:88-90,95-98, Howden CW, Chey WD. Gastroesophageal reflux disease. J Fam Pract. 2003;52: Fendrick AM. Management of patients with symptomatic gastroesophageal reflux disease: a primary care perspective. Am J Gastroenterol. 2001;96(8 suppl):s29-s Carlsson R, Fändriks L, Jonsson C, et al. Is the esophageal squamous epithelial barrier function impaired in patients with gastroesophageal reflux disease? Scand J Gastroenterol. 1999;34: Ahuja V, Yencha MW, Lassen LF. Head and neck manifestations of gastroesophageal reflux disease. Am Fam Physician. 1999;60: , Mujica VR, Rao SSC. Recognizing atypical manifestations of GERD. Postgrad Med. 1999;105:53-55,60, Heartburn and GERD. Postgrad Med. 1999;105: Oliveria SA, Christos PJ, Talley NJ, Dannenberg AJ. Heartburn risk factors, knowledge, and prevention strategies: a population-based survey of 13

14 individuals with heartburn. Arch Intern Med. 1999;159: McGuigan JE. Treatment of gastroesophageal reflux disease: to step or not to step. Am J Gastroenterol. 2001;96: Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2003;98(3 suppl):s2-s7. 11.Ahmad NA, Metz DC. Dyspepsia and heartburn. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25: Richter JE. Gastroesophageal reflux disease during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32: Clouse RE, Richter JE, Heading RC, et al. Functional esophageal disorders. Gut. 1999; 45(suppl 2):II31-II Jasani K, Piterman L, McCall L. Gastro-esophageal reflux and the quality of life. Aust Fam Physician. 1999;28(suppl 1):S15-S Boekema PJ, Samsom M, van Berge Henegouwen GP, Smout AJ. Coffee and gastrointestinal function: facts and fiction. Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;230: Hatlebakk JG, Hyggen A, Madsen PH, et al. Heartburn treatment in primary care: randomised, double blind study for 8 weeks. BMJ. 1999; 319: Locke GR 3rd, Talley NJ, Fett SL, et al. Risk factors associated with symptoms of gastroesophageal reflux. Am J Med. 1999;106: Kim SL, Hunter JG, Wo JM, et al. NSAIDs, aspirin, and esophageal strictures: are over-the-counter medications harmful to the esophagus? J Clin Gastroenterol. 1999;29: Dominitz JA, Provenzale D. Prevalence of dyspepsia, heartburn, and peptic ulcer disease in veterans. Am J Gastroenterol. 1999;94: Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol. 2003;98(3 suppl):s31-s Walsh JH. When does heartburn warrant more concern? Gastroenterology. 1999;117: Ormseth EJ, Wong RK. A lot of heartburn, a little cancer. Am J Gastroenterol. 1999;94: Cohen S, Parkman HP. Heartburn-a serious symptom [editorial]. N Engl J Med. 1999; 340: Data on file, Procter & Gamble, Bardhan KD, Müller-Lissner S, Bigard MA, et al. Symptomatic gastro-oesophageal reflux disease: 14 double blind controlled study of intermittent treatment with omeprazole or ranitidine. BMJ. 1999;318: Maton PN, Orlando R, Joelsson B. Efficacy of omeprazole versus ranitidine for symptomatic treatment of poorly responsive acid reflux disease-a prospective, controlled trial. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13: Kahrilas PJ, Fennerty MB, Joelsson B. High-versus standard-dose ranitidine for control of heartburn in poorly responsive acid reflux disease: a prospective, controlled trial. Am J Gastroenterol. 1999;94: Maton PN, Burton ME. Antacids revisited. Drugs. 1999;57: Furu K, Straume B. Use of antacids in a general population: the impact of health-related variables, lifestyle and sociodemographic characteristics. J Clin Epidemiol. 1999;52: Lind T, Havelund T, Lundell L, et al. On demand therapy with omeprazole for the long-term management of patients with heartburn without oesophagitis-a placebo-controlled randomized trial. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13: Woodson GC. An interesting case of osteomalacia due to antacid use associated with stainable bone aluminum in a patient with normal real function. Bone. 1998;22: Articoli in italiano Malattie gastrointestinali - Disturbi funzionali dell'apparato gastrointestinale superiore - Manuale Merck Versione Italiana b.html

15 Questionario di valutazione apprendimento Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. 1. Per confermare la diagnosi di pirosi gastrica il farmacista può chiedere al paziente se manifesta uno dei seguenti sintomi: a. vomito dopo un pasto abbondante b. tosse produttiva persistente c. cibo che esce dallo stomaco ed entra nell esofago d. nausea 2. La percentuale della popolazione dei paesi occidentali che soffre di pirosi gastrica quotidiana si attesta: a. al 10% b. al 20% c. al 30% d. al 40% 3. Si pensa che l anomalia fisiologica all origine della pirosi gastrica sia strettamente correlata: a. al diaframma b. allo sfintere esofageo inferiore c. allo sfintere esofageo superiore d. allo sfintere gastrico inferiore 4. In rapporto all età: a. l incidenza della pirosi gastrica è meno elevata nei soggetti di età inferiore ai 18 anni b. l incidenza della pirosi gastrica è più elevata nei soggetti di età superiore ai 20 anni c. l incidenza della pirosi gastrica è più elevata nei soggetti di età superiore ai 30 anni d. l incidenza della pirosi gastrica è più elevata nei soggetti di età superiore ai 40 anni 5. Le donne in gravidanza sono particolarmente predisposte all insorgenza della pirosi gastrica, probabilmente a causa: a. degli aumentati livelli ormonali b. dell aumento della pressione addominale c. di anomalie dello svuotamento gastrico d. a, b e c 6. Indicate quale fra i seguenti sintomi si annovera tra le manifestazioni a carico del tratto digestivo superiore associate alla pirosi da reflusso: a. la faringite cronica b. i denti lassi c. le gengive dolenti e sanguinanti d. a, b e c 7. Il farmacista deve ricordare ai pazienti che l alimento che maggiormente peggiora la pirosi gastrica è: a. la mela b. l arancia c. il melone d. la banana 8. Indicate quale modifica dello stile di vita aiuta a prevenire la pirosi gastrica: a. cenare minuti prima di coricarsi b. sollevare il materasso dalla parte dove si poggia il capo di 2,5-5,0 cm c. smettere di fumare d. indossare abiti stretti in vita 9. L irritazione prolungata dell esofago inferiore indotta da reflussi ricorrenti provoca l esofago di Barrett, che è: a. un cambiamento precanceroso del rivestimento dell esofago che favorisce l insorgenza di neoplasie b. una sensazione di liquido che risale verso la bocca c. una lesione erosiva dell esofago d. un esofagite che provoca dolore quasi costante 10. Indicate quale fra le seguenti opzioni terapeutiche ha l efficacia maggiore: a. gli antiacidi b. gli antireflusso c. gli H 2 -antagonisti d. i PPI 11. Indicate quale fra i seguenti farmaci per la pirosi gastrica si può raccomandare a un bambino di 6 anni che non presenta controindicazioni: a. gli antiacidi b. gli H 2 -antagonisti c. gli H 2 -antagonisti in associazione agli antiacidi d. i PPI 12. Indicate quale classe di farmaci è 15

16 attualmente esclusivamente soggetta a prescrizione medica, in Italia: a. gli antiacidi b. gli antireflusso c. gli H 2 -antagonisti d. i PPI 13. Indicate quale classe di farmaci è raccomandata per trattamenti di 14 giorni ogni 4 mesi nei pazienti affetti da pirosi: a. gli antireflusso b. gli antiacidi c. gli H 2 -antagonisti d. PPI 14. Indicate quale prodotto è sconsigliato ai pazienti con forme di pirosi che compaiono meno di 2 volte a settimana: a. gli antireflusso b. PPI c. gli H 2 -antagonisti d. gli antiacidi 15. Indicate quali sono i principi attivi per i quali è sconsigliato l uso concomitante del warfarin: a. cimetidina e omeprazolo b. antiacidi e cimetidina c. alginato e antiacidi d. alginato e omeprazolo 16. Indicate quale fra le seguenti opzioni terapeutiche è specificatamente raccomandata per i soggetti con pirosi gastrica ricorrente, la cui frequenza è superiore a 2 giorni a settimana: a. gli antireflusso b. PPI c. gli H 2 -antagonisti d. gli antiacidi 17. L omeprazolo è controindicato nei seguenti casi: a. deglutizione dolorosa b. vomito ematico c. feci striate di sangue d. a,b e c 18. Indicate quale fra i seguenti principi attivi è considerato obsoleto a causa di potenziali reazioni avverse: a. il bicarbonato di sodio b. il magnesio idrossido c. l alginato di sodio d. il simeticone 19. I pazienti in terapia con l alginato di sodio devono evitare l uso concomitante di: a. famotidina b. omeprazolo c. simeticone d. magnesio idrossido 20. Indicate quale fra i seguenti farmaci può causare osteomalacia: a. l omeprazolo b. la cimetidina c. il sodio bicarbonato d. l alluminio idrossido edizione di COLOFON Anno 1 Numero 3 Periodico mensile Edizione originale approvata dall American Council on Pharmaceutical Education Editore Medical Education s.r.l. Direttore responsabile e Publisher Paolo Sciacca Revisione Scientifica Dr. Ralf Zahn, Dr. Alessandro Nobili Traduzione International Service Redazione Diletta Pria Amministrazione e abbonamenti Medical Education s.r.l., Via Boscovich, Milano, tel 02/ fax 02/ Progetto grafico e videoimpaginazione Francesca Tedoldi Stampa Cierre Grafica, Via Verona 16, Caselle di Sommacampagna (VR). Copyright 2004 by Medical Education, Milano. La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati, etc. pubblicati su Obiettivo Farmacista deve essere preventivamente autorizzata dall Editore. This program is reprinted by permission of U.S. Pharmacist, a publication of Jobson Publishing, L.L.C. U.S. Pharmacist is not responsible for the translation of this article nor any errors in the translation from English to Italian. Il trattamento dei dati personali che la riguardano viene svolto nell'ambito della banca dati dell'editore e nel rispetto di quanto stabilito dal D. Lgs.196/03 sulla tutela dei dati personali. Il trattamento dei dati, di cui le garantiamo la massima riservatezza, è effettuato al fine di aggiornarla su iniziative e offerte della società. I suoi dati non saranno comunicati o diffusi a terzi e per essi lei potrà richiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione, scrivendo al resposabile del trattamento dei dati a questo indirizzo: Medical Education S.r.l. Via Boscovich, Milano. 16