(si invitano i richiedenti a compilare il modulo in forma chiara e completa di tutti i dati richiesti) DIPARTIMENTO CORSO DI STUDIO ANNO DI CORSO

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1 Via della Traspontina Roma MOD. 1 (Studente inserito nella famiglia d origine) pag. 3 MOD. 2 (Studente coniugato) pag. 3 MOD. 3 (Studente disabile) pag. 14 MOD. 4 (Studente indipendente famiglia di origine) pag. 15 MOD. 5 (Studente Straniero) pag. 9 MOD. 6 (Studente appartenente a Comunità Religiose) pag. 16 (si invitano i richiedenti a compilare il modulo in forma chiara e completa di tutti i dati richiesti) DIPARTIMENTO CORSO DI STUDIO ANNO DI CORSO AUTOCERTIFICAZIONE DELLO/A STUDENTE AI FINI DELLA DETERMINAZIONE DELLA FASCIA DI REDDITO/PATRIMONIO E DELL'EVENTUALE ESONERO PARZIALE O TOTALE DA TASSE E CONTRIBUTI PER L'ANNO ACCADEMICO 2014/2015 (D.P.R. n.445 del 28 Dicembre 2000 art.46 e successive modificazioni)....l... sottoscritt... :.. Cognome e nome nato/a il luogo di nascita provincia residente a prov. indirizzo c. a.p indirizzo per recapito corrispondenza (se diverso da residenza) Recapito telefonico Cellulare Studente CODICE FISCALE.. Stato civile Preso atto delle norme relative alla determinazione della fascia di reddito/patrimonio dichiara di essere consapevole che la presente dichiarazione è soggetta al controllo della veridicità del suo contenuto da parte dell Amministrazione Universitaria in collaborazione con gli organi della Polizia Tributaria e dell'amministrazione Finanziaria. Dichiara di essere consapevole che nel caso la dichiarazione risultasse mendace, saranno applicate a suo carico le pene stabilite dagli artt. 483 e 495 del Codice Penale, le sanzioni disciplinari previste dall'art. 16 del R.D.L. 20/06/1935 n sino all'esclusione temporanea dall'università, nonché il pagamento del doppio dell'eventuale esonero ottenuto (legge 390/91 e successive modificazioni), oltre all'integrazione di tasse e contributi. Dichiara sotto la propria responsabilità che i seguenti dati relativi ai componenti il nucleo familiare corrispondono a verità. Firma dello/a studente

2 DOCUMENTO DA CONSULTARE PER COMPILARE CORRETTAMENTE LA PRESENTE AUTOCERTIFICAZIONE 1. Modelli di dichiarazione fiscali CUD UNICO UNICO MINI -730/2014 riferiti ai redditi conseguiti nell anno (Chi possiede fabbricati censiti, compresa la casa di abitazione, deve conoscere perfettamente: la rendita catastale rivalutata - la categoria catastale - l uso dell immobile - la quota di possesso importo dell eventuale canone versato) Nucleo familiare dello/a studente Indicare tutti i componenti il nucleo familiare di appartenenza e provenienza, compresi i parenti ed i conviventi, anche se non legati da vincoli di parentela, facenti parte del nucleo stesso. Comunque vanno presentati i redditi dei componenti della famiglia di origine anche se non conviventi con lo studente (escluso studente indipendente dalla famiglia di origine o coniugato) cognome e nome dello studente firma dello studente Cognome e nome Data di nascita Grado di Parentela Stato civile Attività svolta (1) (1) Indicare se: lavoro dipendente lavoro autonomo - pensionato - datore di lavoro - studente - universitario - disoccupato - militare - religioso. RESIDENZA DEL NUCLEO FAMILIARE Comune di residenza Prov. Indirizzo C.A.P. L abitazione del nucleo familiare/studente indipendente dal nucleo familiare è di proprietà? SI NO Se la risposta è NO indicare le generalità del proprietario ed il titolo di occupazione dell abitazione se preso in affitto, o ad uso gratuito: Località, via e numero civico Generalità del proprietario Comune, via e n civico Grado Parentela Affitto Uso grat. Importo del canone annuo

3 STUDENTE INSERITO NEL NUCLEO DELLA FAMIGLIA DI ORIGINE STUDENTE CONIUGATO Mod.1 Mod.2 NOTIZIE RELATIVE ALLA FAMIGLIA Numero dei componenti (compreso lo/a studente)... Numero dei percettori di reddito (compreso lo/a studente se percettore)... Altri componenti studenti universitari: (prevista la riduzione del 20% sul contributo speciale per altri componenti della famiglia iscritti in corso alla LUMSA nel caso di più di due iscritti lo sconto si applica su entrambi) 1 ) cognome e nome luogo e data di nascita facoltà... anno d iscrizione 2 ) cognome e nome luogo e data di nascita.. facoltà..... anno d iscrizione 3

4 REDDITI PERCETTORE N Cognome e nome nato/a il luogo di nascita provincia residente a prov. indirizzo c.a.p domiciliato/a a (se diverso da residenza)... Recapito telefonico CODICE FISCALE Gli importi da inserire sono desumibili dai quadri dei modelli di dichiarazione fiscale Unico, Unico Mini, 730, CUD, o altra dichiarazione presentata all'agenzia DELLE ENTRATE che si riferisce all anno 2013 da tutti i componenti il nucleo familiare dello studente. Indicare ciascuna voce di reddito inserendo il valore riportato nella dichiarazione fiscale. RIEPILOGO REDDITI DEL PERCETTORE N. 1 Tipo di reddito Mod. Unico 2014 riferito redditi 2013 Mod. Unico mini 2014 riferito redditi 2013 Mod riferito redditi 2013 Mod. CUD 2014 riferito redditi 2013 Dominicali Mod. Unico: Quadro RA, rigo RA 11, col. 11 Mod. Unico Mini: Quadro RA, rigo RA 11, col. 11 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 1, colonna 1 e 2 Agrari Mod. Unico: Quadro RA, rigo RA 11, col. 12 Mod. Unico Mini: Quadro RA, rigo RA 11, col. 12 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 2, colonna 1 e 2 Fabbricati Mod. Unico: Quadro RB, rigo RB 10, col col. 17 Mod. Unico Mini: Quadro RB, rigo RB 10, col col. 17 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 3 colonna 1 e 2 + rigo 147 col. 1 + col. 2 Imponibile cedolare secca Reddito abitazione principale e pertinenze (non soggetto a IMU) Mod.Unico: Quadro RB rigo RB 10 colonna 14 e 15 Mod. Unico Mini: Quadro RB rigo RB 10 colonna 14 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 6, colonna 1 e 2 Mod. Unico: Quadro RB rigo RB 10 col col. 18 Mod. Unico Mini: Quadro RB rigo RB 10 col col. 18 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 7, colonna 1 e 2 Lavoro dipendente Mod. Unico: Quadro RC, sez. 1, rigo RC 5, col. 3 + sez. 2 rigo RC 9 Mod. Unico Mini: Quadro RC rigo RC 5 + rigo RC 7 col. 2 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 4, colonna 1 e 2 Mod.CUD: Parte B, punto 1 e punto 2 Lavoro autonomo Mod. Unico: Quadro RE, rigo RE 25 Reddito di impresa (n...dipendenti) Mod. Unico: Quadro RF, rigo RF 101 Quadro RG, rigo RG 36 Quadro LM, rigo LM6 Reddito 4

5 Impresa familiare Mod. Unico: Quadro LM, rigo LM8.,. Partecipazione Mod. Unico: Quadro RH, sezione III, rigo RH 14 col. 2 + RH 17 + RH18 colonna 1 Capitale Mod. Unico: Quadro RL, sezione I-A, rigo RL 3 col.2 Quadro RL, sezione I-B, rigo RL 4 col.2., Diversi Mod. Unico: Quadro RL, sezione II-A, rigo RL 19 + sezione II-B, rigo RL 22 col.2 + sezione III, rigo RL 30., Mod. Unico Mini: Quadro RL rigo RL19 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 5, col. 1 e 2 Redditi di Allevamento Produzione Vegetali Altre Attività Agricole Mod. Unico: Quadro RD, sezione IV, rigo RD 16., Tassazione separata Mod. Unico: Quadro RM, sezione VI, rigo RM 15, col. 1., ALTRI REDDITI PER CUI NON E PRESCRITTO L OBBLIGO DI DICHIARAZIONE. Redditi di terreni e/o fabbricati di importo non superiore a. 185,92 Redditi esenti da imposte (redditi esteri, rendite inail, ecc.) Entrate occasionali (Regalie, sussidi, aiuti di parenti) Redditi derivanti da obblighi di mantenimento (dichiarare l importo lordo annuo stabilito dalla sentenza di separazione/divorzio). Borse di studio in denaro Redditi derivanti da società per quota parte.,.., ,..,.,., TOTALE REDDITO A., NOTE:.. 5

6 PROPRIETA UTILIZZATA COME ABITAZIONE PRINCIPALE DEL NUCLEO FAMILIARE/STUDENTE INDIPENDENTE Località:. Via e n civico:... Tel: Categoria Catastale:.... Uso: Rendita catastale rivalutata*..... Intestatari della proprietà: UNICO PROPRIETARIO: Cognome e Nome PIU PROPRIETARI: Cognome e Nome quota possesso grado di parentela con lo studente Cognome e Nome quota possesso grado di parentela con lo studente Cognome e Nome quota possesso grado di parentela con lo studente *La rendita catastale rivalutata è pari alla rendita catastale aumentata del 5% FABBRICATI DI PROPRIETÀ DEL PERCETTORE N. 1 (Indicare gli immobili di proprietà escludendo la casa di abitazione) Località Via e n civico Quota di possesso Giorni di Possesso Categoria catastale Uso (*) Rendita catastale rivalutata* (indicare la rendita nella misura corrispondente alla quota di possesso) * Dichiarare se : (1) uso proprio, (2) residenza secondaria, (3) affittato a terzi; (4) ecc. 6

7 PATRIMONIO: VALORE CATASTALE E INVESTIMENTI FINANZIARI: per i fabbricati censiti esclusa la casa di abitazione e per gli investimenti finanziari: FABBRICATI categoria A, e C (escluso A10 e C1) moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 6) per 120 FABBRICATI categoria B moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 6) per 140 se la casa di abitazione ha una delle seguenti categorie catastali: A1 A8 A9: moltiplicare la rendita catastale rivalutata per 110 il risultato diviso due. FABBRICATI categoria A10 e D moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 6) per 60 FABBRICATI categoria C1 e E moltiplicare la rendita catastale rivalutata (vedi pag. 6) per 40,8 per i terreni agricoli: moltiplicare la rendita dominicale rivalutata del 25% (come da certificato catastale) per 90 per i terreni edificabili: Valore venale......,......, Obbligazioni per un valore di Azioni per un valore di Fondi di investimento per un valore di Titoli di stato per un valore di Depositi bancari/postali con valore al 31/12/2013 TOTALE PATRIMONIO B TOTALE REDDITO A (pag. 5).., % DEL TOTALE PATRIMONIO B..,.. = TOTALE PERCETTORE N. 1..., Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che i dati di reddito e patrimonio del percettore n. 1 corrispondono a verità Data... Firma dello studente 7

8 REDDITI PERCETTORE N Cognome e nome nato/a il luogo di nascita provincia residente a prov. indirizzo c.a.p domiciliato/a a (se diverso da residenza)... Recapito telefonico CODICE FISCALE Gli importi da inserire sono desumibili dai quadri dei modelli di dichiarazione fiscale Unico, Unico Mini, 730, CUD, o altra dichiarazione presentata all'agenzia DELLE ENTRATE che si riferisce all anno 2013 da tutti i componenti il nucleo familiare dello studente. Indicare ciascuna voce di reddito inserendo il valore riportato nella dichiarazione fiscale. RIEPILOGO REDDITI DEL PERCETTORE N. 2 Tipo di reddito Mod. Unico 2014 riferito redditi 2013 Mod. Unico mini 2014 riferito redditi 2013 Mod riferito redditi 2013 Mod. CUD 2014 riferito redditi 2013 Dominicali Mod. Unico: Quadro RA, rigo RA 11, col. 11 Mod. Unico Mini: Quadro RA, rigo RA 11, col. 11 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 1, colonna 1 e 2 Agrari Mod. Unico: Quadro RA, rigo RA 11, col. 12 Mod. Unico Mini: Quadro RA, rigo RA 11, col. 12 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 2, colonna 1 e 2 Fabbricati Mod. Unico: Quadro RB, rigo RB 10, col col. 17 Mod. Unico Mini: Quadro RB, rigo RB 10, col col. 17 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 3 colonna 1 e 2 + rigo 147 col. 1 + col. 2 Imponibile cedolare secca Reddito abitazione principale e pertinenze (non soggetto a IMU) Mod.Unico: Quadro RB rigo RB 10 colonna 14 e 15 Mod. Unico Mini: Quadro RB rigo RB 10 colonna 14 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 6, colonna 1 e 2 Mod. Unico: Quadro RB rigo RB 10 col. 16+ col. 18 Mod. Unico Mini: Quadro RB rigo RB 10 col col. 18 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 7, colonna 1 e 2 Lavoro dipendente Mod. Unico: Quadro RC, sez. 1, rigo RC 5, col. 3 + sez. 2 rigo RC 9 Mod. Unico Mini: Quadro RC rigo RC 5 + rigo RC 7 col. 2 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 4, colonna 1 e 2 Mod.CUD: Parte B, punto 1 e punto 2 Lavoro autonomo Mod. Unico: Quadro RE, rigo RE 25 Reddito di impresa (n...dipendenti) Mod. Unico: Quadro RF, rigo RF 101 Quadro RG, rigo RG 36 Quadro LM, rigo LM6 Reddito 8

9 Impresa familiare Mod. Unico: Quadro LM, rigo LM8.,. Partecipazione Mod. Unico: Quadro RH, sezione III, rigo RH 14 col. 2 + RH 17 + RH18 colonna 1 Capitale Mod. Unico: Quadro RL, sezione I-A, rigo RL 3 col.2 Quadro RL, sezione I-B, rigo RL 4 col.2., Diversi Mod. Unico: Quadro RL, sezione II-A, rigo RL 19 + sezione II-B, rigo RL 22 col.2 + sezione III, rigo RL 30., Mod. Unico Mini: Quadro RL rigo RL19 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 5, col. 1 e 2 Redditi di Allevamento Produzione Vegetali Altre Attività Agricole Mod. Unico: Quadro RD, sezione IV, rigo RD 16., Tassazione separata Mod. Unico: Quadro RM, sezione VI, rigo RM 15, col. 1., ALTRI REDDITI PER CUI NON E PRESCRITTO L OBBLIGO DI DICHIARAZIONE. Redditi di terreni e/o fabbricati di importo non superiore a. 185,92.,. Redditi esenti da imposte (redditi esteri, rendite inail, ecc.) Entrate occasionali (Regalie, sussidi, aiuti di parenti) Redditi derivanti da obblighi di., , mantenimento (dichiarare l importo lordo annuo stabilito dalla sentenza di separazione/divorzio)..., Borse di studio in denaro Redditi derivanti da società per quota parte.,. TOTALE REDDITO A., NOTE:... FABBRICATI DI PROPRIETÀ DEL PERCETTORE N. 2 (Indicare gli immobili di proprietà escludendo la casa di abitazione) Località Via e n civico Quota di possesso Giorni di Possesso Categoria catastale Uso (*) Rendita catastale rivalutata* (indicare la rendita nella misura corrispondente alla quota di possesso) * Dichiarare se : (1) uso proprio, (2) residenza secondaria, (3) affittato a terzi; (4) ecc. 9

11 REDDITI PERCETTORE N Cognome e nome nato/a il luogo di nascita provincia residente a prov. indirizzo c.a.p domiciliato/a a (se diverso da residenza)... Recapito telefonico CODICE FISCALE Gli importi da inserire sono desumibili dai quadri dei modelli di dichiarazione fiscale Unico, Unico Mini, 730, CUD, o altra dichiarazione presentata all'agenzia DELLE ENTRATE che si riferisce all anno 2013 da tutti i componenti il nucleo familiare dello studente. Indicare ciascuna voce di reddito inserendo il valore riportato nella dichiarazione fiscale. RIEPILOGO REDDITI DEL PERCETTORE N. 3 Tipo di reddito Mod. Unico 2014 riferito redditi 2013 Mod. Unico mini 2014 riferito redditi 2013 Mod riferito redditi 2013 Mod. CUD 2014 riferito redditi 2013 Dominicali Mod. Unico: Quadro RA, rigo RA 11, col. 11 Mod. Unico Mini: Quadro RA, rigo RA 11, col. 11 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 1, colonna 1 e 2 Agrari Mod. Unico: Quadro RA, rigo RA 11, col. 12 Mod. Unico Mini: Quadro RA, rigo RA 11, col. 12 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 2, colonna 1 e 2 Fabbricati Mod. Unico: Quadro RB, rigo RB 10, col col. 17 Mod. Unico Mini: Quadro RB, rigo RB 10, col col. 17 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 3 colonna 1 e 2 + rigo 147 col. 1 + col. 2 Imponibile cedolare secca Reddito abitazione principale e pertinenze (non soggetto a IMU) Mod.Unico: Quadro RB rigo RB 10 colonna 14 e 15 Mod. Unico Mini: Quadro RB rigo RB 10 colonna 14 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 6, colonna 1 e 2 Mod. Unico: Quadro RB rigo RB 10 col. 16+ col. 18 Mod. Unico Mini: Quadro RB rigo RB 10 col col. 18 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 7, colonna 1 e 2 Lavoro dipendente Mod. Unico: Quadro RC, sez. 1, rigo RC 5, col. 3 + sez. 2 rigo RC 9 Mod. Unico Mini: Quadro RC rigo RC 5 + rigo RC 7 col. 2 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 4, colonna 1 e 2 Mod.CUD: Parte B, punto 1 e punto 2 Lavoro autonomo Mod. Unico: Quadro RE, rigo RE 25 Reddito di impresa (n...dipendenti) Mod. Unico: Quadro RF, rigo RF 101 Quadro RG, rigo RG 36 Quadro LM, rigo LM6 Reddito 11

12 Impresa familiare Mod. Unico: Quadro LM, rigo LM8.,. Partecipazione Mod. Unico: Quadro RH, sezione III, rigo RH 14 col. 2 + RH 17 + RH18 colonna 1 Capitale Mod. Unico: Quadro RL, sezione I-A, rigo RL 3 col.2 Quadro RL, sezione I-B, rigo RL 4 col.2., Diversi Mod. Unico: Quadro RL, sezione II-A, rigo RL 19 + sezione II-B, rigo RL 22 col.2 + sezione III, rigo RL 30., Mod. Unico Mini: Quadro RL rigo RL19 Mod.730: Quadro riepilogo dei redditi, rigo 5, col. 1 e 2 Redditi di Allevamento Produzione Vegetali Altre Attività Agricole Mod. Unico: Quadro RD, sezione IV, rigo RD 16., Tassazione separata Mod. Unico: Quadro RM, sezione VI, rigo RM 15, col. 1., ALTRI REDDITI PER CUI NON E PRESCRITTO L OBBLIGO DI DICHIARAZIONE. Redditi di terreni e/o fabbricati di importo non superiore a. 185,92.,. Redditi esenti da imposte (redditi esteri, rendite inail, ecc.) Entrate occasionali (Regalie, sussidi, aiuti di parenti) Redditi derivanti da obblighi di., , mantenimento (dichiarare l importo lordo annuo stabilito dalla sentenza di separazione/divorzio)..., Borse di studio in denaro Redditi derivanti da società per quota parte.,. TOTALE REDDITO A., NOTE:... FABBRICATI DI PROPRIETÀ DEL PERCETTORE N. 3 (Indicare gli immobili di proprietà escludendo la casa di abitazione) Località Via e n civico Quota di possesso Giorni di Possesso Categoria catastale Uso (*) Rendita catastale rivalutata* (indicare la rendita nella misura corrispondente alla quota di possesso) * Dichiarare se : (1) uso proprio, (2) residenza secondaria, (3) affittato a terzi; (4) ecc. 12

14 QUADRO RISERVATO A : STUDENTE DIVERSAMENTE ABILE Mod. 3 Cognome. Nome. La Lumsa esonera totalmente dal pagamento delle tasse e dei contributi, gli studenti che presentino una disabilità con riconoscimento di handicap ai sensi dell art. 3, comma 1, della legge 5 febbraio 1992, n. 104 o con un invalidità pari o superiore al sessantasei per cento (66%) certificata dalle autorità di competenza. Grado di invalidità: % (Indicare il grado di invalidità riconosciuta) Altro (descrivere in forma sintetica il proprio handicap) Per attestare il riconoscimento dell invalidità vengono presentati i seguenti documenti: Firma dello studente..... (o di chi ne fa le veci) 14

15 QUADRO RISERVATO A : Mod. 4 STUDENTE INDIPENDENTE DALLA FAMIGLIA D ORIGINE: Il d.p.c.m. del 09/04/2001 definisce lo studente indipendente dalla famiglia di origine, lo studente che possiede entrambi i seguenti requisiti al momento dell immatricolazione/iscrizione: Residenza esterna dall unità abitativa del nucleo familiare in alloggio non di proprietà della famiglia origine da almeno due anni. Data residenza esterna. Reddito derivante esclusivamente da lavoro autonomo o dipendente fiscalmente dichiarato da almeno due anni non inferiore a 7.500,00. Indicare la data di inizio dell attività lavorativa. Indicare le generalità del datore di lavoro.. Compilare il modello di autocertificazione valorizzando i dati di reddito e patrimonio personali dello studente come indicato a pag. 4 dell autocertificazione. Lo studente è residente in ITALIA Lo studente è residente all ESTERO Mod. 5 QUADRO RISERVATO A: STUDENTE STRANIERO Regolamento tasse e contributi a.a. 2014/2015 studenti stranieri I cittadini comunitari e non comunitari, residenti in Italia devono corrispondere tasse e contributi in base alle norme del presente regolamento, presentando la documentazione fiscale necessaria per la determinazione della fascia di appartenenza. Compilare i quadri dei percettori di reddito (pag. 8 e succ.). Per i cittadini comunitari e non comunitari, residenti in Italia, non in possesso della documentazione fiscale, debbono richiedere la traduzione consolare del reddito della famiglia di origine all estero. Gli studenti comunitari e non comunitari residenti all estero corrisponderanno tasse e contributi per un importo totale di 3.220,00, più la tassa regionale per il diritto allo studio. 15

16 Mod. 6 QUADRO RISERVATO A: STUDENTE APPARTENENTE AD ORDINI RELIGIOSI Libera Università Maria Ss. Assunta Via della Traspontina, Roma...l... sottoscritt... DIPARTIMENTO CORSO DI LAUREA ANNO DI CORSO DICHIARAZIONE Cognome e nome nato/a il luogo di nascita provincia residente a prov. indirizzo c.a.p..... domiciliato/a a (se diverso da residenza) Recapito telefonico CODICE FISCALE Dichiaro di essere membro effettivo della Congregazione: città...indirizzo La suddetta congregazione provvede al mio completo mantenimento SI NO Dichiaro inoltre di non svolgere nessuna attività lavorativa e di non possedere alcun patrimonio personale. SI NO Data Firma del responsabile della comunità Firma dello/a studente N. B. Compilare anche i quadri dei percettori di reddito se lo studente non è a carico della congregazione o se possiede patrimoni propri. 16

17 SPAZIO PER L'AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA DELLO/A STUDENTE (Firma autenticata sulla base della normativa vigente - art. 21, 46, 47 e 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 e successive modificazioni) Consapevole delle responsabilità penali derivanti dall'aver prodotto dichiarazione mendace, non veritiera o contenente dati non più rispondenti a verità, richiamate dall art.76 del D.P.R.445/2000, sottoscrivo il presente questionario affermando, in fede, che quanto in esso dichiarato corrisponde al vero.(art.21 e 47 DPR 445/2000 e successive modificazioni). Ai sensi del D.lgs n. 196/2003 (T.U. in materia di privacy), il sottoscritto esprime consenso alla tenuta, elaborazione e gestione - anche sotto forma di aggregati statistici - dei dati e delle informazioni fornite con il presente modulo alla Libera Università Maria ss. Assunta e alla Regione Lazio Assessorato Scuola, Formazione e Politiche per il Lavoro, per la concessione dei servizi propri della Lumsa. Il sottoscritto dichiara, altresì, che in rinuncia agli studi o di trasferimento ad altra università, non è esonerato dal pagamento dell intero ammontare delle tasse e contributi per l A.A. 2014/2015. di essere a conoscenza delle norme contenute nel regolamento per le iscrizioni relative all anno accademico 2014/2015. Data... Firma dello/a studente... Ai sensi dell articolo 21 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, attesto che la firma è stata apposta in mia presenza dal : Sig./ra la cui identità personale è stata accertata mediante n. emesso in data. da... e previa ammonizione sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace. Data. L impiegato incaricato. A V V E R T E N Z E: 1. Il Regolamento tasse e contributi è parte integrante delle norme contenute nel presente modulo. 2. Senza la presentazione del presente modulo - entro i termini stabiliti - l iscrizione che si riferisce all anno accademico 2014/2015 non può essere considerata valida. 3. La fascia di reddito può essere considerata definitiva soltanto dopo il visto di controllo degli uffici amministrativi. Riservato agli uffici amministrativi La fascia di reddito attribuita allo studente:. Matr. N....è: Visto di controllo: Roma... Firma... 17